Este documento describe las complicaciones infecciosas comunes en pacientes inmunodeprimidos. Explica que las infecciones son más frecuentes en pacientes con neutropenia debido al tratamiento de quimioterapia. Detalla los principales agentes infecciosos como bacterias grampositivas y gramnegativas, virus como el herpes y hongos como Candida. También describe los síntomas y manifestaciones clínicas más comunes de las infecciones y el enfoque de diagnóstico y tratamiento para estos pacientes.

1. COMPLICACIONES EN
PACIENTES
INMUNODEPRIMIDOS
II
GEMMA GONZALO HERNANDEZ
HELENA MORA MARTINEZ
R2 – C.S. TORRERO LA PAZ

2. ÍNDICE
INTRODUCCION
DEFINICION
FISIOPATOLOGIA
- FACTORES DESENCADENANTES
- PATOGENIA
ETIOLOGIA
- INFECCIONES BACTERIANAD
- INFECCIONES VIRICAS
- INFECCIONES FUNGICAS
CLINICA
- SIGNOS Y SINTOMAS
- MANIFESTACIONES PULMONARES
- APARATO DIGESTIVO
- ACCESOS INTRAVASCULARES
- PIEL Y PARTES BLANDAS
DIAGNOSTICO
- HISTORIA CLINICA COMPLETA
- EXAMEN FISICO
- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
- ANALITICA
- ESTUDIO RADIOLOGICO
DIAGNOSTICO
- CRITERIOS DIAGNOSTICOS
- EVALUACION DEL RIESGO
TRATAMIENTO
PACIENTES EN TRATAMIENTO CON INMUNOTERAPIA
BIBLIOGRAFIA

3. COMPLICACIONES EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS
PACIENTE INMUNODEPRIMIDO Y FIEBRE
1. INTRODUCCION
Las complicaciones infecciosas son la causa más frecuente de morbilidad en los
pacientes con cáncer, sobre todo en aquellos con neutropenia secundaria al
tratamiento quimioterápico. En el paciente no neutropénico las infecciones son
producidas por los mismos microorganismos que en los pacientes sin enfermedad
neoplásica, aunque hay que tener en cuenta aspectos como la mucositis y el ser
portador de dispositivos como catéter venoso central de inserción periférica o Port-a-
Cath®.
2. DEFINICIÓN
Según la Infectious Disease Society of America (IDSA) y la Food and Drug
Administration (FDA), se considera fiebre una única elevación de la temperatura oral ≥
38 ºC durante al menos 1 hora. Hay que tener en cuenta que pacientes ancianos o en
tratamiento con corticoides pueden no presentar fiebre en el transcurso de una
infección. Ante un paciente neutropénico con deterioro clínico, hipotensión o
hipotermia se debe sospechar la presencia de una infección oculta.
La neutropenia se define como un recuento absoluto de neutrófilos menor de 500
células /mm3 o 1.000 células/mm3 si se prevé un descenso en las siguientes 48 horas
de al menos de 500 células/mm3.
3. FISIOPATOLOGÍA
Factores desencadenantes
La infección es consecuencia de un desequilibrio entre los mecanismos de defensa del
huésped y la virulencia del agente infeccioso. En los pacientes con cáncer hay una
alteración de dichos mecanismos, no solo por la enfermedad en sí, sino también por el
tratamiento. La mayoría de los fármacos quimioterápicos producen una disminución
de la proliferación de células hematopoyéticas y, al igual que la radioterapia, producen
alteraciones en su función.
El riesgo de infección en los pacientes neutropénicos está determinado por la
intensidad y la duración de la neutropenia. Casi el 50 % de estos pacientes con fiebre
tienen infección. El riesgo es máximo en los pacientes con menos de 100
neutrófilos/mm3, de los cuales el 10-20 % presentarán una bacteriemia. Respecto a la

4. duración de la neutropenia, se considera de bajo riesgo la que dura menos de 7 días,
de riesgo intermedio de 7-14 días y de alto riesgo aquella que se mantiene más de 14
días.
La duración y la intensidad de la neutropenia dependen de varios factores: del tipo de
enfermedad, del tipo de tratamiento recibido y del estado de control de la enfermedad
de base.
Patogenia
La quimioterapia y la radioterapia, además de alterar la función y proliferación de las
células hematopoyéticas, producen una serie de cambios en la piel, mucosas y flora
habitual que favorecen la invasión por microorganismos.
Además del tratamiento específico de la enfermedad, hay situaciones que facilitan
determinados tipos de infección como el uso de catéteres intravenosos de larga
duración, el tratamiento en dosis elevadas y durante un largo período de tiempo con
corticoides, el tratamiento previo con fines profilácticos o terapéuticos de antibióticos,
ya que puede alterar la flora habitual y seleccionar microorganismos resistentes. El
riesgo de infección también depende de la neoplasia subyacente y de los trastornos en
la inmunidad humoral y celular que conlleven.
4. ETIOLOGÍA
En décadas pasadas los microorganismos gramnegativos eran la causa más frecuente
de infección. A partir de la década de los años 1980, los microorganismos
grampositivos se han convertido en los microorganismos más frecuentemente
aislados.
Los factores que pueden haber influido en este cambio son la utilización de los
catéteres intravenosos de larga duración, la antibioticoterapia empírica contra
Pseudomonas aeruginosa, el uso profiláctico de antibióticos (quinolonas) contra
gérmenes gramnegativos y el empleo de quimioterapia más agresiva que producen
mucositis más intensa del tracto digestivo.
A pesar de ello, es necesario cubrir siempre la posibilidad de infección por
gramnegativos debido a su mayor virulencia y frecuencia de instauración de cuadros
sépticos. Es importante conocer los datos de vigilancia microbiológica de cada
institución, ya que existe una gran variabilidad entre los diferentes centros.
La identificación microbiológica del agente causal de una infección en un paciente
neutropénico se lleva a cabo en el 20-30 % de los individuos.
Infecciones bacterianas

5. Dentro de los patógenos bacterianos grampositivos predominan los estafilococos
coagulasa-negativa (aunque S. aureus también es un patógeno frecuente),
Streptococcus viridans y los Enterococcus spp. Los gram negativos más comúnmente
aislados son los patógenos de la flora gastrointestinal, como Escherichia coli, Klebsiella
spp y P. aeruginosa. Las infecciones por anaerobios son poco frecuentes.
Infecciones víricas
Las infecciones víricas más frecuentes en el paciente neutropénico son las ocasionadas
por los virus del herpes simple (VHS) tipo 1 y 2. En el paciente inmunodeprimido el
virus del herpes zóster (VHZ) a menudo se presenta de forma generalizada y puede
asociar afectación pulmonar. También es común la infección por los virus de la gripe, el
virus respiratorio sincitial, la infección por citomegalovirus (CMV) y el virus de Epstein-
Barr (VEB).
Infecciones fúngicas
El riesgo de infección fúngica invasiva se incrementa con la duración y gravedad de la
neutropenia. Son pacientes de alto riesgo aquellos con neutropenias prolongadas,
receptores de trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos con enfermedad
de injerto contra huésped (EICH) y en tratamiento con corticoide. Otros factores
predisponentes son el uso previo de antibióticos de amplio espectro, la presencia de
catéteres y que el tumor primario no esté controlado. En el paciente neutropénico las
infecciones fúngicas más frecuentes son las causadas por Candida spp y Aspergillus
spp.
5. CLÍNICA
Signos y síntomas
Un paciente neutropénico con fiebre puede no presentar ningún síntoma ni signo de
infección dada la alteración de la respuesta inflamatoria. Excepcionalmente, incluso
puede faltar la fiebre y aparecer alteraciones inespecíficas como ansiedad, hipotensión
y, en los casos graves, inestabilidad hemodinámica. En el mayor porcentaje de casos la
fiebre en el paciente neutropénico no tiene foco clínico y solo en un 20-30 % de los
casos se acompaña de aislamiento microbiológico.
Manifestaciones pulmonares
Los pulmones son el lugar de infección con mayor morbimortalidad en el paciente
neutropénico. Los síntomas pueden ser mínimos con tos y disnea y auscultación
respiratoria normal. En el 30 % de los casos la radiografía de tórax es también normal
al inicio y puede ser necesaria realizar una tomografía computarizada (TC) de alta
resolución. En líneas generales, las lesiones focales orientan hacia etiología bacteriana,

6. las nodulares son indicativas de una infección por hongos y un cuadro difuso
intersticial es sugestivo de una neumonía por CMV, entre otros.
Aparato digestivo superior
Es difícil diferenciar la mucositis inducida por fármacos de la provocada por
infecciones. Son muy frecuentes las infecciones orofaríngeas en pacientes con
leucemia aguda en la fase de inducción. Se suele apreciar enrojecimiento de la
mucosa, ulceraciones e incluso lesiones ulceronecróticas. La clínica esofágica cursa con
disfagia, odinofagia y dolor retroesternal. Los microorganismos que más
frecuentemente la ocasionan son los VHS y algunas especies de Candida spp, aunque
las bacterias gramnegativas y anaerobias también pueden intervenir.
Aparato digestivo inferior
La enteritis manifestada como diarrea es difícil de distinguir de la mucositis por
quimioterapia. La infección por Clostridium difficile se asocia sobre todo a tratamiento
previo con antibióticos.
La tiflitis o enterocolitis neutropénica es un síndrome potencialmente mortal que se da
sobre todo en el contexto de un paciente con leucemia o sometido a quimioterapia
intensiva. Se localiza en el ciego y cursa con dolor abdominal (vacío y fosa ilíaca
derecha), fiebre, diarrea, disminución de ruidos intestinales y, en ocasiones, signos de
irritación peritoneal. El diagnóstico se hace mediante TC. Los gérmenes más frecuentes
implicados son C. septicum, P. aeruginosa, gramnegativos entéricos, anaerobios y
menos por C. difficile, por lo que el tratamiento antibiótico inicial debe incluir
metronidazol. Se precisa reposo digestivo y puede presentar complicaciones (sepsis,
hemorragia digestiva y perforación). La infección perirrectal se produce sobre todo en
pacientes con leucemia aguda. Los síntomas más frecuentes son fiebre y dolor rectal
persistente y con la defecación. Está contraindicado el tacto rectal. La etiología más
frecuente es por gramnegativos (P. aeruginosa y E. coli).
Accesos intravasculares
La infección es una complicación habitual de los accesos intravasculares. Las
infecciones en el punto de entrada pueden ser tratadas eficazmente con antibióticos
sin necesidad de retirar el catéter y las del túnel del catéter requieren el inicio
inmediato de tratamiento antibiótico empírico que incluya cobertura frente S. aureus y
su retirada.
Piel y partes blandas
Las infecciones de piel y partes blandas se asocian con frecuencia a fiebre en el
contexto de una neutropenia. En el caso de una celulitis pueden estar presentes los
signos característicos de eritema, calor, dolor e inflamación. En la piel pueden aparecer
manifestaciones de infecciones sistémicas como la ectima gangrenosa (ulceraciones
necróticas que manifiestan una infección hematógena por gramnegativos, sobre todo
P. aeruginosa).

7. 6. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
Historia clínica completa
La evaluación de un paciente neutropénico con fiebre debe incluir un interrogatorio
exhaustivo en busca de síntomas. Es importante conocer si ha tenido infecciones
previas, medicación concomitante, el tipo de quimioterapia recibida y la fecha de la
última administración para poder estimar el grado y la duración de la neutropenia.
Examen físico
El paciente neutropénico tiene escasa respuesta inflamatoria, por lo que los signos y
síntomas de infección pueden estar enmascarados. La exploración física incluirá piel y
uñas (puede ser la puerta de entrada), cavidad oral y orofaringe en busca de mucositis,
región perianal, exploraciones pulmonar, abdominal y neurológica, catéteres y heridas
quirúrgicas.
Merece especial atención la afectación del estado general y de las constantes vitales,
ya que la presencia de estupor mental, taquicardia desproporcionada en relación con
la fiebre, taquipnea, hipotensión y oliguria pueden estar indicando la instauración de
un shock séptico.
Exploraciones complementarias
Una infección inadvertida y no tratada en un paciente neutropénico puede ser
rápidamente mortal. Por esta razón, la valoración del enfermo ha de ser cuidadosa y
debe buscar el más mínimo signo de infección.
Dicha valoración ha de ser diaria y continua, sobre todo mientras persista la fiebre y la
neutropenia, ya que estos pacientes pueden sufrir múltiples complicaciones
infecciosas. Además, según se prolonga la duración de la neutropenia, aumenta el
riesgo de micosis invasoras (Candida spp y Aspergillus spp).
Al final solo el 35 % de los pacientes con neutropenia febril tendrán algún dato clínico
o microbiológico que permita identificar la infección.
Analítica y toma de muestras para cultivo
Se solicitarán hemograma y bioquímica con pruebas de función renal y hepática.
Gasometría arterial con equilibrio ácido-básico si se sospecha shock séptico. Al menos,
se deben realizar dos hemocultivos incluyendo uno de vena periférica y, si tiene
catéter venoso central, uno de cada luz del mismo.
También se hará urinocultivo, frotis nasofaríngeo, toma de muestras de cualquier
lesión cutánea sospechosa y muestra de heces si presenta diarrea (y para toxina de C.
difficile). La punción lumbar no es necesaria a no ser que haya sospecha de meningitis.
Estudio radiológico

8. La radiografía de tórax es útil tanto para el diagnóstico como para el control evolutivo
del paciente. La realización de otras pruebas como TC dependerá de la clínica y de la
evolución. La TC tiene mayor rendimiento que la radiografía convencional cuando se
sospecha una sinusitis o neumonía.
7. DIAGNÓSTICO
Criterios diagnósticos
Un paciente en tratamiento quimioterápico presenta una fiebre neutropénica cuando
se objetiva fiebre asociada a un recuento absoluto de neutrófilos menor de 500 células
por mm3 o menor de 1.000 células por mm3, pero previendo un rápido descenso en
las siguientes 48 horas. Hay que tener en cuenta que en pacientes ancianos o en
tratamiento con corticoides pueden no presentar fiebre en el transcurso de una
infección. Ante un paciente neutropénico con deterioro clínico, hipotensión o
hipotermia se debe sospechar la presencia de una infección oculta.
Evaluación del riesgo
Se han desarrollado diferentes modelos para predecir el riesgo de complicaciones
graves y mortalidad asociada en los pacientes con neutropenia febril. Uno de los más
utilizados es la clasificación de Multinational Association for Supportive Care in Cancer
(MASCC) (Tabla 5.6-1), que permite identificar a los pacientes de bajo riesgo de
complicaciones, lo cual es importante a la hora de planificar el tratamiento antibiótico
inicial.
8. TRATAMIENTO
Tras la evaluación del riesgo, se debe considerar ante cuál de los siguientes supuestos
se está para elegir el esquema antibiótico más adecuado:

9. - Fiebre sin foco. En este caso lo más frecuente es que la fiebre se produzca por el paso
a través de la mucosa digestiva de un pequeño número de bacterias (carga bacteriana
baja) pertenecientes a la flora gastrointestinal, por lo que está indicado iniciar el
tratamiento con un carbapenem, piperacilina-tazobactam o cefalosporina con
actividad antipseudomónica en monoterapia.
- Fiebre con foco infeccioso. Es poco frecuente en esta fase de neutropenia el hallazgo
de una neumonía o una infección de orina, aunque, si así se produce, se deberían
administrar biterapia con dos antibióticos y añadir un aminoglucósido al fármaco que
se hubiera elegido en el punto anterior.
- Si el paciente presenta fiebre y es portador de un catéter venoso central o presenta
mucositis grave, a la monoterapia habría que añadirle un glucopéptido, con el objeto
de cubrir la posibilidad de infección por estreptococos o estafilococos coagulasa
negativa que normalmente colonizan la piel y la mucosa oral.
- Fiebre y dolor abdominal, sobre todo en la fosa ilíaca derecha o en la región perineal.
En este caso, sería importante cubrir la posibilidad de infección por anaerobios con
fármacos como carbapenem, piperacilina tazobactam o metronidazol.
- Fiebre y signos de sepsis grave o shock séptico. En este caso, aparte de las medidas
de soporte habituales el tratamiento antibiótico debería incluir tres antibióticos
(carbapenem, aminoglucósidos y glucopéptido).

10. 9. PACIENTES EN TRATAMIENTO CON INMUNOTERAPIA
La inmunoterapia, también denominada terapia biológica, es un tipo novedoso de
tratamiento para el cáncer que estimula las defensas naturales del cuerpo a fin de
combatir las células cancerígenas. Utiliza sustancias producidas por el propio
organismo o sintetizadas en un laboratorio para modificar la función del sistema
inmunitario. La inmunoterapia que más se ha desarrollado en los últimos años para el
trata- miento de las enfermedades neoplásicas son los anticuerpos monoclonales.
Los anticuerpos monoclonales que se usan para el tratamiento del cáncer tienen
diferentes mecanismos de acción. Algunos anticuerpos monoclonales se usan para
bloquear una proteína anormal en una célula cancerosa. Otros anticuerpos se unen a
proteínas específicas de las células cancerosas con el fin de señalarlas al sistema
inmune para que pueda detectarlas y destruirlas.
Los anticuerpos monoclonales que más se están investigando en la actualidad son los
que funcionan liberando los frenos del sistema inmunitario a fin de que este pueda

11. destruir las células cancerosas. Las vías PD-1/PD-L1 y CTLA-4 son cruciales para la
capacidad del sistema inmunitario de controlar el crecimiento del cáncer. Estas vías a
menudo se denominan «puntos de control inmunitarios» (immune checkpoints).
Muchos tipos de cáncer utilizan estas vías para evadir el sistema inmunitario. Este
responde al cáncer bloqueando estas vías con anticuerpos específicos denominados
inhibidores de los puntos de control inmunitarios. Una vez que el sistema inmunitario
es capaz de encontrar y responder al cáncer, puede detener o desacelerar su
crecimiento.
Los efectos secundarios del tratamiento con anticuerpos monoclonales no se conocen
en profundidad, ya que son fármacos que se han empezado a usar recientemente. Se
sabe que dado que el objetivo es que el sistema inmunitario del paciente se
«desinhiba» y actúe contra las células cancerosas los efectos secundarios más
frecuentes tienen que ver con esta «desinhibición». Por ejemplo, se han notificado
cuadros clínicos compatibles con liberación masiva de citocinas, fenómenos de
autoinmunidad, como hepatitis y neumonitis y reacciones cutáneas que son similares a
las reacciones alérgicas.
En cualquier caso, ante un paciente con una enfermedad hematooncológica y que esté
recibiendo inmunoterapia, se debe plantear que las manifestaciones que presente
sean efectos secundarios del tratamiento y establecer con el hematólogo o el oncólogo
de guardia cuál es el tratamiento más adecuado.
10. BIBLIOGRAFIA
De Nauois J, Novitzky-Basso I, Gill MJ et al; ESMO Guidelines Wotking Group.
Managment of febrile neutropenia: ESMO CLinical Practice Guidelines. Ann Oncol.
2012;21:Suppl 5:v252-6
Mensa J, Gatell JM, Jimenez MT et al. Guia de terapeutica antimicrobiana 2016.
Editorial Masson, Barcelona.