Este documento discute las infecciones en cirugía. Explica que las infecciones del sitio quirúrgico ocurren debido a la contaminación microbiana durante la cirugía y el desarrollo bacteriano después del cierre de la incisión. Clasifica las heridas quirúrgicas en cuatro clases según el riesgo de infección, y analiza los factores que contribuyen a la fiebre postoperatoria y el enfoque para diagnosticar su causa.

1. Dr. Julio Brambilla G.

2. Infecciones en Cirugía
 Corresponde al conjunto de cuadros anatomoclínicos
resultantes de la invasión del organismo por bacterias,
hongos y virus, que determinan procesos inflamatorios
localizados o generalizados y que son pasibles casi
siempre de un tratamiento combinado
medicoquirúrgico.

3. Sitio Operatorio
 Se define al sitio quirúrgico como el lugar anatómico
que involucra la intervención quirúrgica desde la
incisión en la piel hasta el órgano y los tejidos vecinos
donde se efectúa la cirugía propiamente dicha.

4. Mecanismo
 La propensión de una herida quirúrgica a convertirse
en infectada está determinada por varios factores:
magnitud del inoculo y tipo de microorganismos
contaminantes, y actividad de las defensas locales y
sistémicas del huésped.
 La infección de la herida ocurre como consecuencia de
la contaminación microbiana durante el curso de la
cirugía y se completa con el desarrollo bacteriano
después del cierre de la incisión.

5. Herida operatoria

6. Clasificación según la H.O
 Clase 1 limpia: cirugía electiva, cerrada en forma primaria y sin
drenajes, no se entra en los tractos respiratorio, genitourinario y
gastrointestinal, bajo riesgo de contaminación endógena, sin ruptura
de la técnica aséptica, no traumática y sin inflamación presente.
 Clase 2 limpia contaminada: cirugía no traumática, contacto con
mucosas de los aparatos mencionados, con mínima contaminación,
mínimos errores en la técnica aséptica, sin evidencias de inflamación o
infección en los tejidos involucrados.
 Clase 3 contaminada: contacto con mucosas con amplia
contaminación, fallas importantes en la técnica, herida traumática
reciente (menos de 4 horas de evolución), inflamación presente.
 Clase 4 sucia: heridas traumáticas de más de 4 horas de evolución, con
retención de tejidos desvitalizados, presencia de cuerpos extraños o
contaminación fecal. Incluye a las operaciones de vísceras perforadas o
de órganos inflamados con presencia de pus, o cuando se seccionan
tejidos limpios para tener acceso a una colección de pus.

7. Incidencia
 La incidencia esperada de infección de herida es
relativamente baja (1-4 %) para clase 1.
 Levemente alta (4-10 %) para clase 2 y muy alta (> 10-
35 %) para clases 3 y 4.

8. Infección del Sitio Operatorio

9.  Los microbios que contaminan la herida quirúrgica y
pueden provocar infección provienen de distintos
lugares:
 1) superficie externa del huésped, piel o mucosa,
donde se efectúa la herida superficial.
 2) microflora autóctona de la viscera correspondiente.
 3) contaminación exógena del ambiente o personal
quirúrgico debido a una ruptura de la técnica
quirúrgica aséptica.
 4) combinación de esos lugares.

10. Gérmenes :
 La infección quirúrgica subsecuente a las heridas tipo 1, en las
cuales las visceras no son comprometidas, es causada por
microflora de la piel (Staphylococcus aureus, S. epidermidis,
Streptococcus pyogenes y otros estreptococos).
 Gérmenes gramnegativos, como Escherichia coli, son
responsables de un pequeño número de estas infecciones.
 En los casos de infecciones de la clase 2, los gérmenes
recuperados son de ambos tipos (75 a 85 %), aunque más
frecuentemente corresponden a los de la viscera en cuestión.
 Por ejemplo, operaciones efectuadas sobre el íleon o el colon
están asociadas con un alto porcentaje de infección de herida,
comparada con cirugía limpia. Gérmenes entéricos
gramnegativos aerobios como E. coli y Klebsiella pneumoniae, y
anaerobios como Bacteroides fragilis, Bacteroides spp u otros
anaerobios aislados son los responsables de esas infecciones.

12.  La infección de la herida ocurre como consecuencia de la
contaminación microbiana durante el curso de la cirugía y
se completa con el desarrollo bacteriano después del cierre
de la incisión.
 Para que esto ocurra, una multivariedad de factores
promueven el desarrollo bacteriano dentro de la herida, los
cuales comienzan a actuar desde el preoperatorio
(abrasiones de la piel por rasurado inadecuado
preoperatorio, tiempo operatorio prolongado, excesiva
pérdida de sangre durante la operación, formación de
hematomas, infección concomitante en un sitio distante a
la herida quirúrgica, etc.)

13. Fiebre en el postoperatorio
 Al iniciar la evaluación del paciente febril en el postoperatorio debe observarse
el tipo y el momento de aparición de la fiebre.
 Cuando es en picos, en particular si se asocia con escalofríos, es más sugestiva
de infección invasiva en actividad acompañada de bacteriemia.
 Por el contrario, la febrícula sugiere un proceso inflamatorio de evolución más
lenta, tal vez no vinculado con ninguna causa bacteriana.
 La fiebre de la infección en sí se debe a ciertos agentes de la pared bacteriana
(lipopolisacáridos) que producen pirógenos al incubarlos con leucocitos en
vivo.
 Estos pirógenos circulantes alteran el registro del termostato hipotalámico y la
fiebre ocurre al elevarse la temperatura central como consecuencia del cambio
de la regulación térmica.
 Por lo tanto, la fiebre del postoperatorio es un signo temprano y significativo de
anormalidad fisiológica que exige una evaluación atenta inmediata.

14. Fiebre en el postoperatorio
 El diagnóstico diferencial de la fiebre en el postoperatorio
es un aspecto importante en el seguimiento del paciente
operado, porque diversos trastornos son capaces de suscitar
una respuesta febril y su corrección requiere distintos
procedimientos terapéuticos.
 Un enfoque esquemático pero útil en la investigación de
este problema podría resumirse de la siguiente manera:
 ¿El paciente recibe drogas a las cuales podría ser o se sabe
alérgico? ¿Recibe drogas que suelen producir fiebre?
 ¿Cuándo comenzó?

15.  La fiebre en las primeras 48 horas sugiere un origen
pulmonar; en cambio, la que comienza al tercer día del
postoperatorio tiende más a deberse a una infección de las
vías urinarias, en particular si se ha cateterizado al paciente
o si todavía tiene colocada la sonda vesical.
 La que empieza después del quinto día obliga a descartar
una infección de la herida quirúrgica. ¿Ha recibido una
transfusión de sangre en las ultimas 12 horas? Es necesario
verificar el ingreso y egreso de líquidos, ya que la fiebre
puede estar asociada a deshidratación.

16. Fiebre
 El examen físico ordenado y sistemático puede revelar datos de
interés.
 Las sondas nasogástricas pueden inflamar y bloquear la trompa
de Eustaquio y producir otitis media.
 El examen de la boca y las fauces puede evidenciar moniliasis u
otra infección local. La parotiditis produce dolor y fiebre.
 Deben inspeccionarse las extremidades en busca de dolor o
inflamación en el sitio de una venopuntura actual o reciente, así
como también, y especialmente en las inferiores, indicios de
trombosis venosa profunda.
 Se recabará información acerca de cuidados de catéteres
utilizados para alimentación intravenosa.
 Debe efectuarse semiología respiratoria orientada al diagnóstico
de atelectasia o neumonitis.

17. Exámenes Complementarios
 Los exámenes complementarios básicos que se deben
realizar en un paciente febril en el postoperatorio son
hemograma, eritrosedimentacion, radiografía de tórax,
ecografía de abdomen y pelvis, cultivo y antibiograma
de orina, hemocultivos, cultivo de herida, retiro de
catéteres endovenosos y cultivo de la punta.

18. Muchas Gracias!