Revisión de nuestra R4 de lo más relevante para infecciones relaciones con prótesis articulares

1. ALBA MARTOS ROSA
R4 FARMACIA HOSPITALARIA
HOSPITAL DE PONIENTE
ALMERIA
14-01-2016

2. Principales complicaciones de las prótesis articulares:
aflojamiento aséptico y séptico
luxación
fracturas periprotésica
Infecciones osteoarticulares complicación más importante en la
implantación de una prótesis.
Escasa mortalidad
Alta morbilidad
Incrementan la estancia hospitalaria, las pruebas
diagnósticas y el uso de antibióticos.
Incidencia de infección 3% en cadera y 4% en rodilla.
F. Jaéna, M.I. Sanz-Gallardoa, M.P. Arrazolaa, A. García de Codes, A. de Juanes y C. Resines, Grupo de Trabajo INCLIMECC de la Comunidad de
Madrid. Estudio multicéntrico sobre la incidencia de infección en prótesis de rodilla. Rev esp cir ortop traumatol. 2012;56(1):38-45

3. Origen de la infección
Contaminación
Bacteriemia
¿Cómo se produce esa infección?
Contaminación
Bacteriemias
Implantación directa desde un medio diagnóstico
Infección quiescente en el hueso previa al implante
Javier Ariza, Gorane Euba, Oscar Murillo. Infecciones relacionadas con las prótesis articulares. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(6):380-90.

4. Patogenia: Biocapas bacterianas
•Impermeabilidad a los antimicrobianos
•Alteración del crecimiento y multiplicación bacteriana (“fase
estacionaria”)
•Inactivación de los antibióticos en el microambiente
•Transferencia de información genética mediante plásmidos entre
diferentes bacterias
Resistencia fenotípica a los antimicrobianos:
Se requieren dosis mayores
Limitación de los antibiogramas
Las bacteria recuperan la sensibilidad cuando se desprenden de la
biocapa.
Vila J et al. Bases moleculares de la adherencia microbiana sobre materiales protésicos. Papel de las biocapas en las infecciones asociadas a los
materiales protésicos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(1):48-55.

5. Factores predisponentes/ de riesgo para desarrollar infección:
Vila J et al. Bases moleculares de la adherencia microbiana sobre materiales protésicos. Papel de las biocapas en las infecciones asociadas a los
materiales protésicos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(1):48-55.
Asociados a cirugía:
artroplastia simultánea
bilateral, tiempo
prolongado de cirugía (>2,5
horas), transfusiones de
sangre, complicaciones de
la piel (hematomas,
infecciones superficiales),
postquirúrgicas (FA, IAM,
ITU, bacteriemia)
Al paciente:
infecciones previas, tabaco,
la obesidad, la artritis
reumatoide, neoplasias,
inmunosupresión, uso
prolongado de corticoides
sistémicos y DM, IR.
**En presencia de material extraño, el inóculo necesario para producir infección
es muy bajo (< 100 UFC/g).

6. Cocos G+ Staphylococcus spp 60% 70%
SCN 35%
Staphylococcus aureus
25%
Otros (Streptococcus spp,
Enterococcus spp)
Bacilos G- Enterobacterias 10-15%
Pseudomonas aeruginosa
Anaerobios Propionibacterium acnes >5%
Polimicrobianas >10%
Cultivos negativos 10-15%
Etiología de la infección:
Infecciones relacionadas con protesis articulares. Guias clínicas Sociedad española de Enfermedades infeciosas y microbiologia clinica.

7. Formas clínicas: clasificación de
Tsukayama
- Infección postquirúrgica precoz (IPP)  35%
- Infección crónica tardía (ICT)  50%
- Infección hematógena aguda (IHA)  10%
- Cultivos intraoperatorios positivos (CIOP)  5%
Tsukayama DT, Estrada R, Gustilo RB. Infection after total hip arthroplasty. A study of the tratment of one hundred and six infections. J Bone
Joint Surg Am 1996;78:512-523.

8. Infección postquirúrgica precoz (IPP)
En el primer mes tras el implante.
Predominan los signos locales de inflamación:
•celulitis
•supuración de herida quirúrgica
•dolor articular
•tumefacción
En ocasiones puede aparecer fiebre y afectación sistémica.
Diagnóstico diferencial entre infección de herida e infección de prótesis.

9. Infección crónica tardía (ICT):
A partir del segundo mes tras la cirugía hasta 1-2 años después.
Inóculo intraoperatorio.
Predomina la clínica ortopédica: dolor de características mecánicas o
inflamatorias duradero.
•Escasos signos locales. Sin fiebre.
•Liquido articular purulento.
•Abcesos. Fistulización.
•Inflamación aguda del tejido periprotésico sin otra causa conocida.
Postoperatorio tórpido (infección de herida quirúrgica).
Diagnóstico diferencial con aflojamiento aséptico.

10. Infección hematógena aguda:
Asociada a bacteriemia (documentada o sospecha clínica).
Se caracteriza por aparición brusca de dolor, inflamación local y fiebre.
Diagnóstico claro en prótesis previamente indolora.
En ocasiones en paciente con dolor crónico y aflojamiento aséptico.
Hemocultivos positivos o cultivos positivos de la cavidad articular.

11. Cultivos intraoperatorios positivos
(CIOP):
En pacientes con sospecha de aflojamiento aséptico de la
prótesis.
Infección subclínica.
Prótesis sustituida por sospecha de movilización no
infecciosa: recambio en un tiempo.
Ausencia de signos visibles de infección en la cirugía.
Cultivos positivos de muestra extraída en QX.

12. Diagnóstico: Generalidades
 Fiebre: aparece en menos de la mitad de los casos. Es un signo muy
inespecífico.
Signos inflamatorios locales: eritema, calor, tumefaccion…tienen valor
cuando se presentan como una manifestación tardía no en el
postoperaotorio.
 Parametros de laboratorio: leucocitosis, PCR, VSG elevada.
(inespecificos)
 Artrocentesis: leucocitos, neutrófilos.
 Cultivo muestra tisular o LS: *retirar atb 2 semanas antes, 1 cultivo + (S.
aureus, Pseudomonas).
Examen histológico

13. • Muestras articulares preoperatorias
Cultivo exudado de la fístula
(fiabilidad dudosa).
Artrocentesis.
Cultivo de biopsia sinovial bajo control radioscópico.
• Muestras articulares quirúrgicas
Observación intraoperatoria de signos macroscópicos de infección
periprotésica.
Cultivo de muestras quirúrgicas (4- 6 muestras tomadas de diferentes
lugares). Sensibilidad 65-94%.
Recuento celular:
IPP: >27.800 leuc/mcL ó
>89 % de PMN
IPT: >1700-4200
leuc/mcL ó >65-84% de
PMN
Tinciçon de Gram
(sensibilidad <25%)

15. Bases del tratamiento:
La precocidad diagnóstica y terapéutica es esencial para salvar la
prótesis.
Indispensable la identificación del microorganismo.
Factores decisivos:
oDuración de los síntomas
oTiempo prótesis implantada
oEstabilidad de la prótesis
oEnfermedades subyacentes
oCalidad de tejidos periprotésicos
oExperiencia del equipo quirúrgico
oPreferencias del paciente
Tratamiento médico- QX + atb

16. 1. Tratamiento quirúrgico:
 Desbridamiento y retención de la prótesis.
 Retirada de prótesis: recambio protésico
Recambio protésico en un tiempo:
IPT de cadera con buenos tejidos blandos (no fístula),
infección por bacteria no virulenta.
Recambio protésico en dos tiempos:
Si fístula cutánea, malos tejidos blandos, bacterias de
mayor virulencia.
 Artroplastia de resección permanente: técnica de Girdlestone.
(cadera)
 Artrodesis. (rodilla)
 Amputación.

17. combinaciones
dosis elevadas
buena actividad frente a bacterias
en estado estacionario
poco tóxicas
2. Tratamiento antibiótico
Rifampicina:
inhibe bacterias de crecimiento lento del biofilm.(fase estacionaria).
Capacidad de difusión en biocapas
Rápido desarrollo de resistencias
Debe usarse combinado
Quinolonas: Levofloxacino y Ciprofloxacino
B-lactámicos
Glicopéptidos: Vancomicina
Linezolid
Otros: Daptomicina. Tigeciclina

18. Tratamiento antimicrobiano de la infección de prótesis articular
SASM Cloxacilina (2g/iv/6h) ó Cefazolina (2g/iv/8h)
+ Rifampicina (300-450 mg/iv o vo/12h) 2 semanas
 Rifampicina (600mg/vo/24h)+ Levofloxacino (750mg/vo/24h) ó
Ciprofloxacino (750mg/12h)
SARM
SCN (S. epidermidis CMI
vancomicina<2mcg/mL)
S Rifampicina Vancomicina (15-20mg/kg/iv/12h)
Alternativa: Daptomicina (6-8mg/kg/iv/24h) o linezolid
(600 mg/vo/12h)
+ Rifampicina (300-450 mg/iv o 600 mg vo/24h) 2
semanas
Clindamicina (450mg/vo/6-8h9+ rifampicina; TMP-
SMX +rifampicina; Linezolid+ rifampicina
*si S a quinolonas: Levofloxacino (750mg/vo/24h)+
rifampicina (600mg/vo/24h)
R Rifampicina Vancomicina (15-20mg/kg/iv/12h) 6 semanas
 TMP-SMX o linezolid (600 mg/vo/12h)
SARM ó CMI
vancomicina > 2mcg/mL o
alergicos a B-lactámicos
Linezolid (600mg/vo ó iv/12h) ó Daptomicina (6m/kg/iv/24h) +
Rifampicina 2 semanas
 Clindamicina+ rifampicina o Linezolid + rifampicina o TMP-SMX +
Rifampicina
Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, Lew D, Zimmerli W, Steckelberg JM, Rao N, Hanssen A, Wilson WR; Infectious Diseases Society of
America. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin
Infect Dis 2013; 56: e1-e25

19. Tratamiento antimicrobiano de la infección de prótesis articular (continuación)
Streptococo beta-
hemolítico (S. agalactiae)
Penicilina G sódica (4MU/iv/4h) o Ceftriaxona (1-2 g/iv o im/24h) 4 semanas
 Amoxicilina 1g/vo/8h
Enterococcus faecalis Ampicilina (2g/iv/6h) o Penicilina G sódica (4MU/iv/4h) ± Gentamicina
3mg/kg/día 2 semanas
 Amoxicilina 1g/vo/8h
Pseudomonas aeruginosa Cefepime (1g/iv/8h) o ceftazidima (2g7iv/8h) ± Amikacina 15mg/kg/día 2
semanas
 Ciprofloxacino 750mg/12h
Enterobacterias B-lactámico iv según antibioagrama 2 semanas
Ciprofloxacino 750mg/12h o B-lactámico vo.
Enterobacer spp. Piper-tazo o meropenem iv perfusión extendida 
Ciprofloxacino
Propionibacterium acnes Penicilina G sódica (4MU/iv/4h) o Ceftriaxona (1-2 g/iv o im/24h) o Clindamicina
(600mg iv/8h) 2-4 semanas
 Amoxicilina 1g/vo/8h o clindamicina 300-450 mg/vo/6-8h)
Otros anaerobios Metronidazol (500mg/iv/8h) o clindamicina (600mg/iv/8h) 2 semanas
 Metronidazol (500mg/vo/8h) o clindamicina (300mg/vo/6h)
Infecciones mixtas con
anaerobios
Cefalosporina + metronidazol o clindamicina
Alternativa: Pier-tazo o ertapenem o meropenem
Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, Lew D, Zimmerli W, Steckelberg JM, Rao N, Hanssen A, Wilson WR; Infectious Diseases Society of
America. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin
Infect Dis 2013; 56: e1-e25

20. Consideraciones especiales:
*Los pacientes > 65-70 años muestran con mayor frecuencia intolerancia a la
dosis alta de rifampicina (450 mg/12h). En este caso puede usarse una dosis
menor (300 mg/12h), con buena tolerancia y eficacia.
*Vancomicina: en infecciones causadas por SARM se debe intentar alcanzar un
valle entre 15-20 µg/mL. (cuando el tratamiento con vancomicina no vaya
acompañado de rifampicina). Si e usan espaciadores impregnados de
rifampicina o vancomicina es suficiente un valle ≥ 10 µg/mL.
Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, Lew D, Zimmerli W, Steckelberg JM, Rao N, Hanssen A, Wilson WR; Infectious Diseases Society of
America. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin
Infect Dis 2013; 56: e1-e25

21. Duración de síntomas < 3 semanas o
prótesis implantada < 1mes
Ausencia de fístula
Susceptibilidad de bacterias aisladas
en biofilm
si
no
Desbridamiento y retención
protésica
PTC
Buenos/malos tejidos blandos
m.o. buena susceptibilidad o dificil tratar
Ausencia de comorbilidades
si Recambio en 1-2 tiempos
no
Perdida ósea importante
Infeccion necrosante
Fracaso de partes blandas
Fracaso de reccion previa
Imposibilidad de tto atb
si
Considerar
resección/amputación
no
Existen comorbilidades
El paciente rechaza cirugía adicional
si
Tto atb
supresor
crónico

22. ARTRITIS SÉPTICA:
La artritis séptica o artritis infecciosa, representa la invasión directa del
espacio articular por diversos microorganismos que incluyen bacterias, virus
y hongos.
 Los factores de riesgo:
•edad superior a 65 años
•diabetes mellitus
•artritis reumatoide, cirugía articular previa, prótesis de rodilla y de
cadera, traumatismos abiertos, infecciones cutáneas, drogadicción
parenteral y, en menor medida, la infección por el VIH.
La principal consecuencia de la invasión bacteriana de la articulación es la
lesión del cartílago articular.

23. Etiología:
Niños menores de 5 años Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes
Streptococcus penumoniae
Haemophilus influenzae
Jovenes-adultos (<60 años) sin
inmunodepresión
Staphylococccus aureus
Streptococcus pyogenes
Streptococcus penumoniae
Adultos > 60 años, UDVP, IMD. Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Streptococcus spp.
SCN

24.  Etiologia fúngica:
Las artritis por Candida spp., tienden a producirse en IMD,
portadores de catéter venoso central, receptores de antibióticos de
amplio espectro y UDVP.
oCandida albicans
oCandida glabrata
oCandida tropicalis
diseminación hematógena
inoculación es exógena después de un traumatismo, inyección
intraarticular, procedimiento quirúrgico, UDVP.

25. Manifestaciones clinicas:
•fiebre (40-60% de los casos)
•dolor (75%)
•restricción de los movimientos en la articulación afectada
En la artritis puede afectarse cualquier articulación, pero se suelen afectar
más las grandes que las pequeñas articulaciones:
•Rodilla (50% de los casos)
•cadera (20%)
•hombro (8%)
•tobillo (7%)
•muñeca (7%)
Las otras articulaciones, codo, interfalángica, esternoclavicular y sacroilíaca se
afectan con menor frecuencia (1-4%).

26. Artritis
infecciosa
Tinción de Gram
+
Cocos G- Cefalosporina 3ª 
FQ
Cocos G+ Cloxacilina o cefazolina
± Gentamicina
SARM, alérgicos:
Vancomicina
Bacilos G- Cefalosporina 3ª ±
Amikacina
Tinción de Gram
-
Cloxacilina + Cefalosporina 3ª
Artritis
postinfecciosa
Uretritis Azitromicina ó Doxixlina
Enteritis Ciprofloxacino o cotrimoxazol

27. Y por último no confundir…
bursitis séptica, que afecta con mayor frecuencia al olécranon
y a la bolsa prerrotuliana, que cursa con inflamación y dolor, pero no
representa una verdadera infección de la articulación subyacente.