vacunas. actualització. abordatge multidisciplinar_

Abordatge multidisciplinar del HPV
Actualització vacunes
Elena Álvarez Castaño
Hospital de Palamós
a.d. V Nonas Martias ab urbe condita MMDCCLXVI

El virus: descripción y oncogénesis
Carga de enfermedad asociada al HPV
HPV: cánceres de cabeza y cuello, ano, cérvix
verrugas genitales, papilomatosis laríngea
Vacunación:
Cobertura
Documento Consenso Sociedades Científicas Españolas 2011
Situaciones especiales:
Embarazo y lactancia
Inmunodepresión
Antecedentes CIN2+ y condilomas
Vacunación hombres
Eficacia, Efectividad, Seguridad
Inmunoterapia
Vacuna nonavalente EÁC
Abordatge multidisciplinar del HPV. Actualització vacunes

El virus, descripción y oncogénesis
EÁC

EÁC
Herald Zur Hausen
Premio Nobel de Medicina 2008
(ex aequo con Françoise Barré-Sinoussi y Luc Montaigner)
El virus, descripción y oncogénesis

EÁC
Carga de enfermedad asociada a HPV

EÁC
El virus, descripción y oncogénesisHPV: Cánceres cabeza y cuello
Incidencia estandarizada por edad
HPV+ y -
EÁC

El virus, descripción y oncogénesisHPV: Cánceres de cabeza y cuello
EÁC

EÁC

EÁC
http://www.cancerresearchuk.org/cancer-info/cancerstats/

El virus, descripción y oncogénesisHPV: Cáncer anal
EÁC

El virus, descripción y oncogénesisHPV: Verrugas genitales
EÁC
Los tipos de VPH 6 y 11 causan el 90% de las verrugas genitales:
La verrugas genitales es la ITS más prevalente y común en la actualidad y
EN AUMENTO
El riesgo de transmisión después de un contacto sexual es de 60-70%
Son tumores benignos recidivantes no comprometen el pronóstico vital
Repercusión importante en la vida psicoafectiva y en la calidad de vida
Recidivas tras tratamiento 20 al 30%

EÁC
0
50
100
150
200
250
300
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-74 74
El coste anual global en España
se estima en 106,6 millones de €:
47 millones de € (perspectiva SNS)
+ 59,6 millones de € (perspectiva social)
Edad
CARGA DE ENFERMEDAD ASOCIADA A LAS VERRUGAS GENITALES EN ESPAÑA X CASTELLSAGUÉ1, póster AEV 2008
Castellsagué X et al EJPH 2009
CERCA DE 60.000 CASOS DE VG/AÑO EN ESPAÑA
Incidencia Específica por Edad de Verrugas
Genitales en la Población Femenina Española
Alta tasa de fallos del tratamiento local

EÁC
Estudio con 16.155 hombres y 32.933 mujeres realizado con datos del Danish National Patient Register con
datos de diagnostico de verrugas genitales desde el año 1978 al 2008
Se calcularon las proporciones de incidencia estandarizada (SIR) como estimaciones del riesgo relativo de
cánceres específicos en sitios específicos.
Los riesgos se mantuvieron elevados durante más de 10 años tras el diagnóstico de
verrugas genitales
El riesgo relativo de tener un cáncer fue en ♂ de 7,2 (5,5-9,2)
♀ de 2,8 (2,4-3,1)
Está fuertemente relacionado con:
Anal ♂ 21,5 (14,4-30,9) Cabeza y Cuello ♂ 3,5 (2,2-5,5)
♀ 7,8 (5,4-11,0) ♀ 4,8 (2,7-8,0)
Pene ♂ 8,2 (4,4-14,6) Cervical ♀ 1,5 (1,3-1,8)
Vaginal ♀ 5,9 (2,2-12,9) Vulvar ♀ 14,8 (11,7-18,6)
Blomberg M et al JID 2012

El virus, descripción y oncogénesisHPV: Papilomatosis laríngea
EÁC
Inicio infancia: transmisión vertical (transplacentaria, canal del parto),
perinatal o postnatal
Riesgo transmisión RN muy bajo
Descritos casos tras cesárea
En muestras de LA se ha detectado DNA HPV en 65% casos
Edad adulta

HPV: Cáncer de cérvix y lesiones precursoras
EÁC
La prevalencia de HPV en mujeres de 18-25 años es del 28,8%
J Med Virol 2012 Jun;84(6):947-56
La prevalencia global de HPV en mujeres españolas es del 14%

EÁC

EÁC
The moderate decrease in invasive cervical cancer incidence rates in
Spain (1980-2004): limited success of opportunistic screening?
25 años de estudio
8.855 casos de cáncer invasivo de cérvix
13 registros poblacionales de cáncer
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
epidermoide
adenocarcinoma
otras
inespecificado

EÁC
Tasas de incidencia
Número de casos/100.000 mujeres/año
1980-
1984
1985-
1989
1990-
1994
1995-
1999
2000-
2004
Total 8.79 8.85 8.71 8.61 7.69
<25 años 0.15 0.12 0.15 0.07 0.05
25-44 años 6.87 8.61 9.78 10.39 9.03
45-64 años 19.00 18.03 16.28 15.89 14.60
 65 años 18.74 17.12 16.78 15.45 13.59
Edad media al
diagnóstico
57.5 56.3 55.6 55.0 55.2

EÁC
7
7,2
7,4
7,6
7,8
8
8,2
8,4
8,6
8,8
9
1980-
1984
1985-
1989
1990-
1994
1995-
1999
2000-
2004
53,5
54
54,5
55
55,5
56
56,5
57
57,5
1980-
1984
1985-
1989
1990-
1994
1995-
1999
2000-
2004
Tasas de incidencia
Casos/100.000 mujeres/año
Edad media al diagnóstico

EÁC
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1980-
1984
1985-
1989
1990-
1994
1995-
1999
2000-
2004
Cel.escamosas
Adenocarcinoma
Epidermoide:
1980-1989  2%/año
1990-2004  2%/año
Adenocarcinoma:
<45 años desde 1994  4%/año
 45 años desde 1998  10%/año

EÁC
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Any diagnòstic
TBper100,000dones-any
TB_invasiu TB_in situ
Taxa bruta d´incidència del càncer de cèrvix a la Regió Sanitaria de Girona
Unitat d´Epidemiologia i Registre de Càncer de Girona
8,28 10,95 8,43

EÁC
0,00
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
120,00
0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 més 85
edat
TEEper100,000dones-any
TEE_Invasiu TEE_Insitu
Taxes d´incidència específiques per edat del càncer de cèrvix a la Regió Sanitaria de Girona
Unitat d´Epidemiologia i Registre de Càncer de Girona
Dones 25-59 anys 1994-2004
CanGir 2003-2004
0 500 1000 1500
Tiroïdes
Coll d´úter
Cos d´úter
Colorrectal
Mama

Vacunación HPV: Cobertura
EÁChttp://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones
Es prioritario mejorar la
cobertura ya que el porcentaje
actual es demasiado bajo para la
obtención de un impacto
adecuado en la salud pública
Moreno Pérez D.
Coordinador del Comité Asesor de Vacunas de la AEP
IV Foro Español de Actualización en Virus del Papiloma Humano
Sevilla 26-10-2012

Vacunación HPV: Cobertura
EÁChttp://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones

EÁC
Vacunación HPV: Documento consenso 2011

EÁC
Vacunación HPV: Documento consenso 2011
Valoración individualizada de vacunación
con Gardasil ® de varones entre 9-26 años
de edad para la prevención de verrugas
genitales
Calidad de la evidencia B
Recomendación débil a favor
Consenso interno O
Recomendación de vacunación con
Gardasil®de varones de 9-26 años de edad
para la prevención de neoplasia anal
Calidad de la evidencia B
Recomendación débil a favor
Consenso interno E
Recomendaciones en hombres
Recomendación GRADO

EÁC
Vacunación HPV: Situaciones especiales
1.- Embarazo
Vacunas recombinantes VLP-L1, no virus vivos
Datos de seguridad limitados  no recomendada
Tranquilizar si alguna dosis ha sido administrada:
FUTURE II exposición 1.053 mujeres  no anomalías atribuibles a la vacuna
FUTURE II Study Group. Quadrivalent vaccine against human papillomavirus to prevent high-grade cervical lesions.
N Engl J Med 2007;356:1915
Completar vacunación tras parto
Comunicar la exposición (ambas vacunas registro de exposición durante embarazo)
2.- Lactancia
Segura
Centers of Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2010:59:626
http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr56e312.pdf
3.- Inmunosupresión
Estudios que demuestran la inmunogenicidad y seguridad de las vacunas en pacientes
HIV+
Datos de eficacia en este subgrupo de pacientes aún limitados

EÁC
3.- Inmunosupresión

EÁC
4.- Antecedentes de CIN-condilomas
No efecto terapéutico
No población naïve  menor efectividad

EÁC
Mujeres que han sido tratadas por enfermedad relacionada con VPH (CIN,
VIN, VaIN o VG) están en elevado riesgo de desarrollar nueva enfermedad
Con la vacunación podría reducirse la incidencia de “nueva” enfermedad
Mujeres que han sido tratadas previamente por CIN, VIN, VaIN o VG
podrían beneficiarse de la vacunación frente a VPH
Vacunación HPV: Situaciones especiales, antecedentes CIN, condilomas

EÁC
%Diseasereduction
46.2% 48.3%
64.9
73.5%
63.0%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Any
disease
CIN 1+ CIN2+ CIN 3+ GW
64.9%
NG
45/475 30/474 8/474 3/474 7/474
NP
94/593 65/592 26/592 13/592 22/589
All results presented are statistically significant; Mean follow up = 1.3 years; n(placebo) = 763;
n(GARDASIL®) = 587
Any disease includes : CIN, VIN, VaIN and GW; CIN = cervical intraepithelial neoplasia; VIN =
vulvar intraepithelial neoplasia ; VaIN = vaginal intraepithelial neoplasia; GW = genital warts
NG= No of women with lesions vaccinated with GARDASIL®
NP= No of women with lesions vaccinated with Placebo
Joura E et al. Br Med J 2012
Impacto de la vacuna tetravalente en la incidencia de nueva enfermedad por
HPV tras cirugía por lesión cervical

EÁC
%Diseasereduction
NG
6/475 2/474
NP
33/593 21/589
All results presented are statistically significant
Mean follow up = 1.3 years; n(placebo) = 763; n(GARDASIL®) = 587
Any disease includes : CIN, VIN, VaIN and GW; CIN = cervical intraepithelial neoplasia; VIN =
vulvar intraepithelial neoplasia ; VaIN = vaginal intraepithelial neoplasia; GW = genital warts
NG= No of women with lesions vaccinated with GARDASIL®
NP= No of women with lesions vaccinated with Placebo
HPV tras cirugía por lesión cervical
79.1%
(95%CI: 49.4, 92.8)
Any
disease
89.0%
(95%CI: 54.9, 98.7)
GW

EÁC
%Diseasereduction
64.4%
(95%CI: 41.6, 79.3)
71.8%
(95%CI: 39.5, 88.5)
60.4%
(95%CI: 19.1, 82.3)
Any
Disease
CIN 1+ GW
NG
20/211 8/210 10/209
NP
84/422 44/421 39/413
All results presented are statistically significant; Mean follow up = 1.2 years;
n(placebo) = 475; n(GARDASIL®) = 229; Any disease includes : CIN, VIN, VaIN and GW
CIN = cervical intraepithelial neoplasia; VIN = vulvar intraepithelial neoplasia ; VaIN =
vaginal intraepithelial neoplasia; GW = genital warts; NG= No of women with lesions
vaccinated with GARDASIL®; NP= No of women with lesions vaccinated with Placebo
HPV tras tratamiento de condilomas, VIN, VAIN

EÁC
Objetivos:
Determinar si la vacunación con Gardasil
después de procedimiento de escisión
electroquirúrgica (LEEP) de una neoplasia
cervical intraepitelial de alto grado es eficaz
en la prevención de la recurrencia de CIN2/3.
Métodos:
737 pacientes diagnosticados con CIN2/3 fueron tratados por LEEP
• 370 pacientes fueron vacunados después de LEEP (G.vacunación)
• 377 pacientes fueron seguidos sin vacunación (G. no vacunación)
El G. vacunación recibió la 1ª dosis en 1 semana después de LEEP
Seguimiento post-LEEP fue realizada en 3, 6, 9, 12, 18 y 24 meses durante
los primeros 2 años y anualmente después.

EÁC
RESULTADOS
Independientemente del tipo de HPV causal,
4.9% de los pacientes desarrollaron recurrencia
Recurrencias:
2,5% en el vacunado
7,2% en el no vacunado
Recurrencias en los infectados inicialmente
16 y/o 18 después de LEEP:
2,5 % en el vacunado
8,5 % en el no vacunado
En un análisis multivariante la hazards ratio (HR), el riesgo de recurrencia fue más
elevado para el grupo que no se vacunó después de LEEP
Vacunación (no vacunados vs vacunados): HR = 2.840; 95% IC, 1.335–6.042; P< 0.01)
Margen del Cono (Positiva vs negativa): HR = 4.869; 95% IC, 2.365–10.221; P< 0.01)
Citología endocervical (Positiva vs negativa): HR = 3.102; 95% IC, 1.363–7.062; P< 0.01)

CONCLUSIONES
•Después de tratamiento las mujeres tienen riesgo de
recurrencia de la enfermedad
•La vacunación después de tratamiento reduce
significativamente la recurrencia de CIN2/3
•La no vacunación es un factor de riesgo independiente para la
recurrencia de CIN 2-3.
•La vacunación con la vacuna tetravalente, después de
tratamiento LEEP, puede ser considerada para la prevención de
la recurrencia de CIN2/3.
•Necesitamos definir el momento adecuado para administrar la
1ª dosis de vacuna después del LEEP para la mujer que está
perdiendo una oportunidad de vacunación antes de desarrollar
la enfermedad
EÁC

EÁC
Vacunas HPV: Inmunogenicidad
Los títulos de Ab fruto de la infección natural no previenen de nuevas
infecciones por el mismo virus
No hay umbral de nivel de Ab mínimo definido
Los títulos de Ab son más elevados con la vacuna bivalente que con la
tetravalente, lo que no implica que el grado de protección o la
duración de las misma sean mayores
Inmunogenicidad en varones ≈ mujeres (titulos de Ab con la vacuna
bivalente más altos que en mujeres)

EÁC
Vacunas HPV: Eficacia
CIN, VIN, VAIN: naïve 95-97%, no naïve 45-55%
Cáncer de cérvix, vagina y vulva
Verrugas genitales
AIN, cáncer anal
Cáncer orofaríngeo
Mayores de 26 años
Varones:
VG: naïve 90%, no naïve 66%
Infección persistente: naïve 86%, no naïve 48%
AIN en MSM: naïve 78%, no naïve 50%

EÁC
Vacunas HPV: Eficacia
Palefsky J. N Eng J Med 2011;365(17):1576

EÁC
Vacunas HPV: Efectividad
Cómo podemos medir el impacto de la vacunación HPV
Corto plazo (meses-años): prevalencia HPV
verrugas genitales
Medio plazo (años-décadas): lesiones precancerosas
Largo plazo (décadas): cáncer

EÁC
verrugas genitales

EÁC
Proporción de mujeres australianas con nuevo diagnóstico de VG,
por grupos de edad 2004-2011
Año
20
18
16
12
10
8
6
4
2
0
14
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
<21 Años (n=9,405)
21–30 Años (n=15,228)
>30 Años (n=10,246)
Periodo pre-vacunal Periodo vacunal
Ptrend <0.001
Ptrend <0.001
Ptrend=0.99
ProporciónconVG(%)
–72.6%
–92.6%
Introducción de la
vacuna t-VPH
Ptrend=0.23
Ptrend=0.89
Ptrend=0.07
Ali H et al. BMJ 2013;346:f2032.
verrugas genitales

EÁC
Vacunas HPV: Efectividad Corto plazo (meses-años): prevalencia HPV
verrugas genitales

EÁC
Vacunas HPV: Efectividad Medio plazo (años-décadas): lesiones precancerosas

EÁC
*Exposure odds ratio (ratio of exposure odds among other cases to exposure odds among controls).
†Exposure odds ratio (ratio of exposure odds among high grade cases to exposure odds among controls).
‡Adjusted for socioeconomic status, remoteness, year of birth, and quartile of follow-up times.
Cuatro años después del inicio del programa de vacunación rutinaria y de catch-up frente al VPH, la vacuna
tetravalente ha demostrado un 46% de protección frente a las anormalidades cervicales de alto grado confirmadas
histológicamente, y un 34% frente a otras anormalidades, en mujeres que no habían comenzado su cribado antes de
la vacunación.
Recientes estudios indican que aproximadamente el 52% de las anormalidades cervicales de alto grado se deben al
VPH 16 o al HPV 18.
Crowe et al. BMJ 2014, 348 g1458 doi 10.113
Medio plazo (años-décadas): lesiones precancerosas

EÁC
EEUU_ACIP
(MMWR_23/12/2011)
Recomendación Categoría A
(universal)
Australia_PBAC
(19/12/2011)
Recomendación positiva
Canada_NACI
(CCDR_Enero 2012)
Recomendación Grado A
Vacunación rutinaria para
Niños 11 a 12a
+ catch-up 13-21a
Programa escolar para Niños
12-13a
+ 2 años catch-up para 14-15a
Varones 9-26a (vacunación
rutinaria entre 9 y 13a)
Sobre toda enfermedad VPH &
incidencia de cáncer (incl HN)
Beneficios > posibles riesgos
Alta evidencia en eficacia frente a
AIN y VG (nivel 1) y prevención
cáncer anal (nivel 2)
Datos consistentes e importantes
frente a prevención de cánceres
en varones
HPV4 más coste-efectiva si se
previenen todas las
consecuencias asociadas a VPH &
considerando cobertura media
Prevención de verrugas
anogenitales (VAG)
Indicación para la prevención de
cáncer anal aprobada en paralelo +
conocimiento de que AIN2/3 es un
marcador previo al cáncer anal
Coste-eficacia aceptable comparado
con vacunación solo de mujeres
(alta cobertura)
Salud Pública & repunte de VAG
‘Buena’ evidencia (grado A) sobre
prevención en hombres de AIN,
cáncer anal y VAG
Política ‘Género neutral’ (universal)
para controlar adecuadamente la
enfermedad
Necesidad de análisis coste-efectivo
incluyendo parámetros específicos
canadienses (alta cobertura)
Vacunación HPV: vacunación hombres
También Austria recomienda la vacunación en niños
Y en Italia varias SSCC han publicado un consenso recomendando
la vacunación en niños

EÁC
Vacunación HPV: vacunación hombres
Vacunación de niños y niñas de 12 años de edad y niñas vs sólo
niñas, con una cobertura de vacuna asumida del 70% para ambos
y con la asunción de protección durante toda la vida
EU definition as : 26 countries (except
Greece, Hungary, Luxembourg, and
Romania) as well as 3 countries (Iceland,
Norway and Switzerland) outside the EU
Union
1.Marty et al. BMC Cancer 2013, 13:10 doi:10.1186/1471-2407-13-10

EÁC
HPV: Inmunoterapia
Resultados variables, las recombinantes virales han demostrado eficacia
clínica significativa y respuesta inmune celular específica, especialmente si se
administra directamente sobre las lesiones.
“Quinto pilar” del tratamiento del cáncer de cérvix : cirugía, Rt, Qt, inhibidores
de la angiogénesis

EÁC
HPV: Inmunoterapia
Oral vaccination against HPV E7 for treatment of cervical intraepithelial neoplasia
grade 3 (CIN3) elicits E7-specific mucosal immunity in the cervix of CIN3 patients
Kei Kawanaa, et al.
doi:10.1016/j.vaccine.2014.09.020
Lactobacillus casei atenuados que expresan HPV16 E7
10 pacientes CIN 3 HPV16
Valoración respuesta clínica/respuesta inmune celular local
Desaparición de la lesión en 7/10 pacientes en relación con la respuesta respuesta inmune celular local
Regression of high-grade cervical intraepithelial neoplasia with TG4001 targeted
immunotherapy
Jean-Luc Brun, Leveque J. et al.
Am J Obstet Gynecol 2011;204:169.e1-8
21 pacientes CIN 2-3 HPV16
TG4001/semanal sc. 3 dosis
Respuesta clínica: Regresión CIN 2-3 (citología, colposcopia, determinación DNA HPV 16, mRNA HPV16
Respuesta clínica 10/21

EÁC
HPV: Inmunoterapia
A pragmatic proof-of-concept trial of Lopimure (lopinavir/ritonavir) as a
treatment for HPV-related pre-invasive cervical cancer.
Hampson L.
HPV specific immunotherapy VGX-3100 induces potent T-cell responses and
regression of cervical intraepithelial neoplasia in a randomized phase IIB study.
Sardesai F.
HPV clearance following HPV targeted immunotherapy, tipapkinogen sovacivec,
in patients with high grade cervical intraepithelial neoplasia
Harper DM.
ProCervix, a new vaccine for HPV 16-18 infected women prior to development
of high grade cervical lesions: from phase Ib to phase II
Van Damme P.
Combined prophylactic and therapeutic vaccination strategies for HPV-HNSCC
Sara I. Pai

EÁC
El virus, descripción y oncogénesisVacuna nonavalente
Gardasil®: 6, 11, 16, 18
Cervarix®: 6, 11
Gardasil 9®: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58
0 20 40 60 80 100
16
+ 18
+ 45
+ 31
+ 33
+ 52
+ 58
+ 35
+ 59
+ 56
+ 59

vacunas. actualització. abordatge multidisciplinar_

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (6)

Similar a vacunas. actualització. abordatge multidisciplinar_

Similar a vacunas. actualització. abordatge multidisciplinar_ (20)

Más de formaciossibe

Más de formaciossibe (20)

Último

Último (20)

vacunas. actualització. abordatge multidisciplinar_