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BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure o Presión Positiva Binivel en la
Vía Aérea).
Consiste en aplicar una presión en la vía aérea a dos niveles, uno inspiratorio y
otro espiratorio, siendo la diferencia entre ambos la presión de soporte
ventilatorio.

Modo de asistencia ventilatoria no invasiva mixta que combina los atributos de
las respiraciones obligatorias y espontáneas.
Las respiraciones obligatorias están siempre controladas por presión, mientras
que las respiraciones espontáneas pueden pueden asistirse con soporte de
presión.
Establece dos niveles de presión positiva de las vías respiratorias, como si
tuviera dos niveles de PEEP, los cuales son especificados por el operador.
BiLevel controla los volúmenes corrientes obligatorios y espontáneos de forma
separada
El paciente tiene plena libertad para iniciar respiraciones espontáneas en los
dos niveles de PEEP.
   En el curso de un intervalo de respiración, el modo BiLevel
    provoca que el ventilador conmute entre los dos niveles PEEP
    (PEEPH y PEEPL ). Las duraciones de PEEPH y PEEPL se
    definen mediante las variables TH y TL. El modo BiLevel
    intenta sincronizar la transición de un nivel de PEEP a otro con
    el patrón de respiración del paciente.
   Una vez comenzada la respiración, estos intervalos pueden
    alargarse o acortarse para sincronizarlos con los esfuerzos
    inspiratorio y espiratorio del paciente. Para sincronizar el
    modo BiLevel con la respiración del paciente, tanto TH como
    TL están divididos en intervalos espontáneos y síncronos
 El ventilador cicla de EPAP a IPAP en
  respuesta al esfuerzo del paciente o a un
  tiempo específico determinado por la
  frecuencia establecida
 Cicla de IPAP a EPAP cuando el flujo
  inspiratorio disminuye por debajo de un
  umbral determinado por el fabricante o a
  un tiempo fijado dependiendo del
  tiempo inspiratorio establecido
 Modo  S (spontaneous): la unidad cicla entre
 IPAP y EPAP siguiendo el ritmo respiratorio
 del paciente. Dicho de otra forma, el
 respirador le envía la embolada de aire
 sólo si el paciente es capaz de activar el
 trigger, de tal forma que es siempre el
 paciente el que marca la frecuencia
 respiratoria.
   Modo S/T (spontaneous/timed): la unidad cicla como
    el modo S pero si el paciente es incapaz de iniciar
    una respiración en un tiempo predeterminado la
    máquina ciclará a IPAP (iniciará una respiración).
    Por tanto la frecuencia será la del paciente o la del
    respirador (si el paciente no llega a la frecuencia
    mínima de seguridad).
   Modo T (timed): la unidad cicla entre IPAP y EPAP en
    base a la frecuencia respiratoria programada por el
    respirador y la proporción de tiempo inspiratorio
    seleccionado.
   Si establece los valores de PEEPH , TH y frecuencia
    respiratoria (f) cerca de los valores normales del paciente, el
    modo BiLevel será muy semejante al modo A/C.
   A medida que disminuya el parámetro f, el modo BiLevel se
    parecerá más al modo SIMV con respiraciones espontáneas
                              ,
    después de respiraciones obligatorias.
   Si establece f entre 4 y 8 respiraciones por minuto y reduce el
    valor de TL para que sea sólo lo suficientemente larga como
    para permitir una espiración completa o casi completa, el modo
    BiLevel se parecerá a una ventilación con relajación de la
    presión de las vías respiratorias (APRV).
Spontaneous Breaths
         PH

                                    Pressure Support
P   PL



         Synchronized Transitions


         T
PEEPH           PEEPHigh Pressure Support


                                                Pressure Support
P
            PEEPL




    T
Spontaneous Breath




P



    Synchronized Transition

    T
 Disminuye  el trabajo respiratorio
 Mejora la ventilación
 Aumenta el vol. Corriente
 Disminuye la pCO2
 Aumenta la pO2


Presión de soporte: IPAP Presión positiva
 fase inspiratoira - EPAP
 Contraresta  el peep intrinseco
 Eleva CFR, recluta pulmon
 Disminuye precarga y postcarga
 Limita el colapso dinamico de la via
  aerea
 Apnea  obstructiva del sueño de
  moderada a severa
 Enfermedad restrictiva pulmonar
 Sindrome de Obesidad- hipoventilacion
 ICC-Edema pulmonar cardiogénico
 EPOC
 Destete-postextubacion
 Saturación de O2: ≥ 90%
 FIO2 < 60%
 Paciente tranquilo
 Pico de presión < 30CMS ( para evitar la
  sobredistension gástrica
 F.R. < 25RPM
 V.C. < 7CMS /KG-P
 Mínima perdida de aire.
 Revise el manual de servicio de su
  equipo
 EPAP   O CPAP   0 -15 CMS DE AGUA

 IPAP            8 -20 CMS DE AGUA

Habitualmente:
                  EPAP DE 3 CMS DE AGUA
                  IPAP DE 5 CMS DE AGUA)
   Informar y explicar al paciente en que consiste la técnica, tranquilizarlo, darle confianza y
    bajar la ansiedad.
   Colocar al enfermo en posición semisentado, con la cabeza a 45º sobre la cama.
   Monitorizar frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y la SatO2 por pulsioximetría.
   Escoger la máscara facial adecuada y conectarla al aparato.
   Encender el ventilador, silenciar las alarmas y establecer el programa básico de inicio.
Parámetros de comienzo:
   IPAP de 8 cm H2O
   EPAP de 4 cm H2O
   4-8 respiraciones mandatorias
   flujo de O2 a 6-12 L/min o
   FiO2 de 0,40 o la necesaria para una SaO2 >90%.
   Aplicar suavemente la máscara sobre la cara hasta que el paciente se encuentre cómodo y
    sincronizado con el ventilador. En individuos muy angustiados se puede dejar que el mismo
    se aplique la mascarilla hasta que pierda el temor.
   Proteger el puente nasal con un áposito hidrocoloide para evitar las erosiones o las úlceras
    por presión.
    Fijar la máscara con el arnés para mínima fuga posible. Entre la máscara y la cara debe
    pasar al menos 1-2 dedos del operador.
   Subir IPAP de 2 en 2 cm H2O hasta obtener un volumen corriente (Vc) > 7 mL/kg, una
    frecuencia respiratoria (Fr) < 25 rpm, menor disnea, no uso de los músculos accesorios y
    confortabilidad.
   Regular la EPAP de 2 en 2 cm H2O para que no haya inspiraciones fallidas, lo cual indicaría
    que la PEEP intrínseca (PEEPi) o auto-PEEP está compensada. (en EPOC agudizada)
   Activar las alarmas del monitor y del ventilador.
    Si hipoxemia: aumentar la EPAP de 2 en 2 cm H2O (máximo 12 cm H2O) hasta SaO2 > 90%.
    si persiste incrementar flujo de O2.
   Si hipercapnia: subir IPAP hasta pH normal (máximo 25 cm H2O).
   Si desadaptación:
   a) Contracción del esternocleidomastoideo (aumento de la carga inspiratoria): subir IPAP.
   b) Contracción abdomen (espiración activa): bajar IPAP.
   c) Inspiraciones fallidas: subir EPAP para compensar la auto-PEEP (máximo 8 cm H2O).
   d) Si el Vc es bajo: ajustar máscara, evitar presión pico mayor de 30 cm H2O, permitir fugas
    si el volumen espirado es adecuado.
   Preguntar frecuentemente al enfermo por sus necesidades (posición de la máscara, dolor,
    incomodidad, fugas molestas, deseo de expectorar) o posibles complicaciones (más
    disnea, distensión abdominal, náuseas, vómitos).
   Realizar 1 hora después de instaurada la VNI gasometría arterial o venosa si la SaO2 es
    fiable y > 90%.
   Si en 2-4 horas no hay una respuesta positiva clínica o gasométrica después de haber
    efectuado todos los ajustes y correcciones, considerar cambiar el modo de VNI y la
    intubación endotraqueal y ventilación mecánica invasiva.
   ¿Es correcto el tratamiento para la enfermedad de base?
    Comprobar el tratamiento médico prescrito y su correcta administración.
    Considerar fisioterapia para la retención de secreciones.
   Descartar posibles complicaciones
       Neumotórax, broncoaspiración, neumonía. etc.
   Persiste elevación PaCO2
       Descartar flujo excesivo de O2.
   Ajustar FIO2 para mantener SaO2 entre 88 y 90%.
   Descartar exceso de fugas.
   Comprobar la adaptación a la máscara.
   Si mascara nasal, considerar sujetamentón o máscara oronasal.
   Comprobar el montaje del circuito y respirador.
   Descartar fugas en el circuito.
   Revisar todas las conexiones del circuito.




Manual 16 de la SEPAR. 2008
   Comprobar colocación y permeabilidad de la válvula espiratoria.
   Considerar aumento EPAP
   ¿Existe sincronía Paciente-Respirador?
   Observar al enfermo (ansiedad, confort).
   Ajustar frecuencia resp y/o la relación I:E
   Ajustar trigger inspiratorio (si es ajustable).
   ¿Es adecuada la ventilación?
   Observar expansión torácica.
   Aumentar la Presión de Soporte (subir IPAP).
   Valorar aumentar tiempo inspiratorio.
   Valorar aumento frecuencia respiratoria (para aumentar volumen
    minuto).
   Considerar cambiar modo ventilatorio o el respirador.
   Mejora la hipercapnia pero persiste hipoxemia
       Aumentar flujo O2 / FIO2. Aumentar EPAP.

Manual 16 de la SEPAR. 2008
  No mejoría del estado mental
  No mejoría de la disnea / trabajo
  respiratorio.
 No mejoría gasométrica en la 1ª-2ª hora
  desde el inicio.
 Intolerancia del paciente.
 Inestabilidad hemodinámica.
 Si no se pueden corregir las causas del
  fracaso o la situación clínica lo requiere
 Valorar IOT e ingreso en la unidad de
  cuidados intensivos.

Manual 16 de la SEPAR. 2008
No existe un protocolo fijo, dependerá del tipo de paciente, la
  patología a tratar y la respuesta y tolerancia.
 Por regla general en situaciones de insuficiencia respiratoria
  hipercápnica se aplicará ventilación contínua durante las primeras
  12-24 horas o hasta la corrección de la acidosis respiratoria.
 Durante este tiempo emplearemos periodos de descanso cada 4-5
  horas por 15-30 minutos si el estado del paciente lo permite. En
  estos periodos de descanso mantendremos al paciente con O2 en
  gafas nasales o mascarilla tipoVenturi .




Manual 16 de la SEPAR. 2008
   Posteriormente los periodos de descanso más largos
    hasta mantener la ventilación sólo en horas de sueño.
   Retirada cuando: la situación que condujo al fracaso
    respiratorio haya revertido o mejorado y se mantenga
    alerta, eupneico, confortable y sin entrar en acidosis
    respiratoria tras un periodo mínimo de 8 horas sin
    ventilación mecánica.
   Debemos valorar siempre la posible indicación de
    ventilación mecánica a largo plazo/domiciliaria.




Manual 16 de la SEPAR. 2008
   Frecuencia Respiratoria = 8 BPM
   P – Alta (P1) = 10 cmH2O
   Fácil Exhalación = Off
   P – Baja = 5 cmH2O
   Tiempo Ascenso = 0.5 seg
   Tiempo Inspiración = 1.5 seg
   Terminación Pico Flujo = 40%
   Triggering = -2 cmH2O de presión y “Off “(apagado)
    para Flujo activado trigger.
   Rango: de 1 a 50 BPM dependiendo del I-Time seleccionado
   FiO2: 21% a 100%
   Tiempo de Elevación 0.5 a 1.5 seg. Nota: El tiempo de elevación
    no puede exceder el tiempo de inspiración.
   P-Alta: 2 a 60 cmH2O; con indicación preventiva a 41 cmH2O. Nota:
    La presión alta no puede ser debajo de la presión baja +2.
   P- Baja 0 a P-Alta minimo 2 o Máximo 30 cmH2O
   Triggers Presión: -0.5 a -20 y OFF (por defecto -2)
   Flujo: 1 a 20 y OFF (por defecto OFF). Terminos en % 10% a 90%
    (por defecto 40%) Volumen Pico
   Tiempo Inspiración 0.5 a 3 seg; con indicador de precausion a 2.0
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Bi level ventilation support

  • 1.
  • 2. BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure o Presión Positiva Binivel en la Vía Aérea). Consiste en aplicar una presión en la vía aérea a dos niveles, uno inspiratorio y otro espiratorio, siendo la diferencia entre ambos la presión de soporte ventilatorio. Modo de asistencia ventilatoria no invasiva mixta que combina los atributos de las respiraciones obligatorias y espontáneas. Las respiraciones obligatorias están siempre controladas por presión, mientras que las respiraciones espontáneas pueden pueden asistirse con soporte de presión. Establece dos niveles de presión positiva de las vías respiratorias, como si tuviera dos niveles de PEEP, los cuales son especificados por el operador. BiLevel controla los volúmenes corrientes obligatorios y espontáneos de forma separada El paciente tiene plena libertad para iniciar respiraciones espontáneas en los dos niveles de PEEP.
  • 3. En el curso de un intervalo de respiración, el modo BiLevel provoca que el ventilador conmute entre los dos niveles PEEP (PEEPH y PEEPL ). Las duraciones de PEEPH y PEEPL se definen mediante las variables TH y TL. El modo BiLevel intenta sincronizar la transición de un nivel de PEEP a otro con el patrón de respiración del paciente.  Una vez comenzada la respiración, estos intervalos pueden alargarse o acortarse para sincronizarlos con los esfuerzos inspiratorio y espiratorio del paciente. Para sincronizar el modo BiLevel con la respiración del paciente, tanto TH como TL están divididos en intervalos espontáneos y síncronos
  • 4.  El ventilador cicla de EPAP a IPAP en respuesta al esfuerzo del paciente o a un tiempo específico determinado por la frecuencia establecida  Cicla de IPAP a EPAP cuando el flujo inspiratorio disminuye por debajo de un umbral determinado por el fabricante o a un tiempo fijado dependiendo del tiempo inspiratorio establecido
  • 5.  Modo S (spontaneous): la unidad cicla entre IPAP y EPAP siguiendo el ritmo respiratorio del paciente. Dicho de otra forma, el respirador le envía la embolada de aire sólo si el paciente es capaz de activar el trigger, de tal forma que es siempre el paciente el que marca la frecuencia respiratoria.
  • 6. Modo S/T (spontaneous/timed): la unidad cicla como el modo S pero si el paciente es incapaz de iniciar una respiración en un tiempo predeterminado la máquina ciclará a IPAP (iniciará una respiración). Por tanto la frecuencia será la del paciente o la del respirador (si el paciente no llega a la frecuencia mínima de seguridad).  Modo T (timed): la unidad cicla entre IPAP y EPAP en base a la frecuencia respiratoria programada por el respirador y la proporción de tiempo inspiratorio seleccionado.
  • 7. Si establece los valores de PEEPH , TH y frecuencia respiratoria (f) cerca de los valores normales del paciente, el modo BiLevel será muy semejante al modo A/C.  A medida que disminuya el parámetro f, el modo BiLevel se parecerá más al modo SIMV con respiraciones espontáneas , después de respiraciones obligatorias.  Si establece f entre 4 y 8 respiraciones por minuto y reduce el valor de TL para que sea sólo lo suficientemente larga como para permitir una espiración completa o casi completa, el modo BiLevel se parecerá a una ventilación con relajación de la presión de las vías respiratorias (APRV).
  • 8.
  • 9. Spontaneous Breaths PH Pressure Support P PL Synchronized Transitions T
  • 10. PEEPH PEEPHigh Pressure Support Pressure Support P PEEPL T
  • 11. Spontaneous Breath P Synchronized Transition T
  • 12.  Disminuye el trabajo respiratorio  Mejora la ventilación  Aumenta el vol. Corriente  Disminuye la pCO2  Aumenta la pO2 Presión de soporte: IPAP Presión positiva fase inspiratoira - EPAP
  • 13.  Contraresta el peep intrinseco  Eleva CFR, recluta pulmon  Disminuye precarga y postcarga  Limita el colapso dinamico de la via aerea
  • 14.  Apnea obstructiva del sueño de moderada a severa  Enfermedad restrictiva pulmonar  Sindrome de Obesidad- hipoventilacion  ICC-Edema pulmonar cardiogénico  EPOC  Destete-postextubacion
  • 15.  Saturación de O2: ≥ 90%  FIO2 < 60%  Paciente tranquilo  Pico de presión < 30CMS ( para evitar la sobredistension gástrica  F.R. < 25RPM  V.C. < 7CMS /KG-P  Mínima perdida de aire.  Revise el manual de servicio de su equipo
  • 16.  EPAP O CPAP 0 -15 CMS DE AGUA  IPAP 8 -20 CMS DE AGUA Habitualmente: EPAP DE 3 CMS DE AGUA IPAP DE 5 CMS DE AGUA)
  • 17. Informar y explicar al paciente en que consiste la técnica, tranquilizarlo, darle confianza y bajar la ansiedad.  Colocar al enfermo en posición semisentado, con la cabeza a 45º sobre la cama.  Monitorizar frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y la SatO2 por pulsioximetría.  Escoger la máscara facial adecuada y conectarla al aparato.  Encender el ventilador, silenciar las alarmas y establecer el programa básico de inicio. Parámetros de comienzo:  IPAP de 8 cm H2O  EPAP de 4 cm H2O  4-8 respiraciones mandatorias  flujo de O2 a 6-12 L/min o  FiO2 de 0,40 o la necesaria para una SaO2 >90%.  Aplicar suavemente la máscara sobre la cara hasta que el paciente se encuentre cómodo y sincronizado con el ventilador. En individuos muy angustiados se puede dejar que el mismo se aplique la mascarilla hasta que pierda el temor.  Proteger el puente nasal con un áposito hidrocoloide para evitar las erosiones o las úlceras por presión.  Fijar la máscara con el arnés para mínima fuga posible. Entre la máscara y la cara debe pasar al menos 1-2 dedos del operador.  Subir IPAP de 2 en 2 cm H2O hasta obtener un volumen corriente (Vc) > 7 mL/kg, una frecuencia respiratoria (Fr) < 25 rpm, menor disnea, no uso de los músculos accesorios y confortabilidad.  Regular la EPAP de 2 en 2 cm H2O para que no haya inspiraciones fallidas, lo cual indicaría que la PEEP intrínseca (PEEPi) o auto-PEEP está compensada. (en EPOC agudizada)  Activar las alarmas del monitor y del ventilador.
  • 18. Si hipoxemia: aumentar la EPAP de 2 en 2 cm H2O (máximo 12 cm H2O) hasta SaO2 > 90%. si persiste incrementar flujo de O2.  Si hipercapnia: subir IPAP hasta pH normal (máximo 25 cm H2O).  Si desadaptación:  a) Contracción del esternocleidomastoideo (aumento de la carga inspiratoria): subir IPAP.  b) Contracción abdomen (espiración activa): bajar IPAP.  c) Inspiraciones fallidas: subir EPAP para compensar la auto-PEEP (máximo 8 cm H2O).  d) Si el Vc es bajo: ajustar máscara, evitar presión pico mayor de 30 cm H2O, permitir fugas si el volumen espirado es adecuado.  Preguntar frecuentemente al enfermo por sus necesidades (posición de la máscara, dolor, incomodidad, fugas molestas, deseo de expectorar) o posibles complicaciones (más disnea, distensión abdominal, náuseas, vómitos).  Realizar 1 hora después de instaurada la VNI gasometría arterial o venosa si la SaO2 es fiable y > 90%.  Si en 2-4 horas no hay una respuesta positiva clínica o gasométrica después de haber efectuado todos los ajustes y correcciones, considerar cambiar el modo de VNI y la intubación endotraqueal y ventilación mecánica invasiva.
  • 19. ¿Es correcto el tratamiento para la enfermedad de base?  Comprobar el tratamiento médico prescrito y su correcta administración.  Considerar fisioterapia para la retención de secreciones.  Descartar posibles complicaciones Neumotórax, broncoaspiración, neumonía. etc.  Persiste elevación PaCO2 Descartar flujo excesivo de O2.  Ajustar FIO2 para mantener SaO2 entre 88 y 90%.  Descartar exceso de fugas.  Comprobar la adaptación a la máscara.  Si mascara nasal, considerar sujetamentón o máscara oronasal.  Comprobar el montaje del circuito y respirador.  Descartar fugas en el circuito.  Revisar todas las conexiones del circuito. Manual 16 de la SEPAR. 2008
  • 20. Comprobar colocación y permeabilidad de la válvula espiratoria.  Considerar aumento EPAP  ¿Existe sincronía Paciente-Respirador?  Observar al enfermo (ansiedad, confort).  Ajustar frecuencia resp y/o la relación I:E  Ajustar trigger inspiratorio (si es ajustable).  ¿Es adecuada la ventilación?  Observar expansión torácica.  Aumentar la Presión de Soporte (subir IPAP).  Valorar aumentar tiempo inspiratorio.  Valorar aumento frecuencia respiratoria (para aumentar volumen minuto).  Considerar cambiar modo ventilatorio o el respirador.  Mejora la hipercapnia pero persiste hipoxemia Aumentar flujo O2 / FIO2. Aumentar EPAP. Manual 16 de la SEPAR. 2008
  • 21.  No mejoría del estado mental  No mejoría de la disnea / trabajo respiratorio.  No mejoría gasométrica en la 1ª-2ª hora desde el inicio.  Intolerancia del paciente.  Inestabilidad hemodinámica.  Si no se pueden corregir las causas del fracaso o la situación clínica lo requiere  Valorar IOT e ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Manual 16 de la SEPAR. 2008
  • 22. No existe un protocolo fijo, dependerá del tipo de paciente, la patología a tratar y la respuesta y tolerancia.  Por regla general en situaciones de insuficiencia respiratoria hipercápnica se aplicará ventilación contínua durante las primeras 12-24 horas o hasta la corrección de la acidosis respiratoria.  Durante este tiempo emplearemos periodos de descanso cada 4-5 horas por 15-30 minutos si el estado del paciente lo permite. En estos periodos de descanso mantendremos al paciente con O2 en gafas nasales o mascarilla tipoVenturi . Manual 16 de la SEPAR. 2008
  • 23. Posteriormente los periodos de descanso más largos hasta mantener la ventilación sólo en horas de sueño.  Retirada cuando: la situación que condujo al fracaso respiratorio haya revertido o mejorado y se mantenga alerta, eupneico, confortable y sin entrar en acidosis respiratoria tras un periodo mínimo de 8 horas sin ventilación mecánica.  Debemos valorar siempre la posible indicación de ventilación mecánica a largo plazo/domiciliaria. Manual 16 de la SEPAR. 2008
  • 24.
  • 25.
  • 26.
  • 27. Frecuencia Respiratoria = 8 BPM  P – Alta (P1) = 10 cmH2O  Fácil Exhalación = Off  P – Baja = 5 cmH2O  Tiempo Ascenso = 0.5 seg  Tiempo Inspiración = 1.5 seg  Terminación Pico Flujo = 40%  Triggering = -2 cmH2O de presión y “Off “(apagado) para Flujo activado trigger.
  • 28. Rango: de 1 a 50 BPM dependiendo del I-Time seleccionado  FiO2: 21% a 100%  Tiempo de Elevación 0.5 a 1.5 seg. Nota: El tiempo de elevación no puede exceder el tiempo de inspiración.  P-Alta: 2 a 60 cmH2O; con indicación preventiva a 41 cmH2O. Nota: La presión alta no puede ser debajo de la presión baja +2.  P- Baja 0 a P-Alta minimo 2 o Máximo 30 cmH2O  Triggers Presión: -0.5 a -20 y OFF (por defecto -2)  Flujo: 1 a 20 y OFF (por defecto OFF). Terminos en % 10% a 90% (por defecto 40%) Volumen Pico  Tiempo Inspiración 0.5 a 3 seg; con indicador de precausion a 2.0 seg. o cuando la Configuración del rango I:E alcance 1:4

Notas del editor

  1. 15 15 15 15 15 This slide illustrates spontaneous breathing at PEEP H and PEEP L . It is possible to synchronize the transition from P H to P L with the patient’s respiratory cycle (i.e. the fall to P L synchronized with the patient’s expiratory phase. Also, notice at PEEP H that there is a spontaneous breath that is pressure supported Also notice at PEEP L that the spontaneous breath that is pressure supported.
  2. 16 16 16 16 16 The spontaneous breaths at both PEEP H and PEEP L can be Pressure Supported if the PS level is high enough to exceed PEEP H . As you wean, the delta P between PEEP H and PEEP L gets smaller which allows for more support of the spontaneous breaths at PEEP H .
  3. 18 18 18 18 18 This is a graphical representation of BiLevel/APRV. Again you see PEEP H and PEEP L and T H and T L . As you can see the difference is in the short release time or T L . Weaning is accomplished the same, by changing the Delta P and/or frequency.