Apoyo docencia-reconstruccion transito-cd-baja-ucsc

Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl
Reconstrucción del Tránsito
Intestinal
Aspectos Quirúrgicos
Cirugía Digestiva Baja
Prof. Gabriel Astete A.
M.S.C.Ch.

Cirugía Digestiva
 La Cirugía Digestiva, del
Tracto Gastrointestinal,
se divide en Alta y Baja.
 El límite es el Angulo de
Treitz.
22

Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 33
• Leer previo Parte I (C. Digestiva
Alta).
• Explicar algunos aspectos de la
reconstrucción del tránsito
intestinal, tras cirugías resectivas,
en distintos niveles del Tracto
Gastro Intestinal (TGI).
Objetivos Parte II (*):
(*) Enfocado a la enseñanza de pre-grado en Medicina, UCSC

Reconstitución / Anastomosis
 La resección de Intestino Delgado (ID) o Colon (IG)
tiende a ser simple. Se secciona el segmento patológico,
quedan un cabo proximal y un cabo distal. Así puede
ocurrir que la anastomosis sea entre ID-ID, entre IG-IG o
entre ID-IG. Se denominan de manera genérica:
 Yeyuno-yeyuno anastómosis.
 Yeyuno-ileo anastómosis.
 Ileo-ileo anastómosis.
 Ileo-colo anastómosis (ejemplo: ileo-transverso anastomosis).
 Colo-colo anastómosis.
 Colorecto anastómosis.
 Ileo-recto anstómosis.

Condiciones Anatómicas
 Las múltiples resecciones y anastomosis del
Intestino son posibles a una condición
anatómica: la rica irrigación del Intestino, y que
a través de vasos colaterales o arcos, la
irrigación de un segmento intestinal esta
asegurada por más de un origen vascular, como
también su drenaje.
 Es lo que se llama Arcos Vasculares
Mesentéricos.
55

Vascularización
 A. Mesentérica superior:
 Ramas Colaterales:
 Colaterales del segmento
inicial
(pencreáticoduodenales)
 A. Yeyunoileales.
 A. Cólicas (derecho y
transverso)
 Ramas Terminales:
 Rama Izquierda
 Rama Derecha
(Ileocecoapendículocólica)
 A. Mesentérica superior:
 Ramas Colaterales:
 Colaterales del segmento
inicial
(pencreáticoduodenales)
 A. Yeyunoileales.
 A. Cólicas (derecho y
transverso)
 Ramas Terminales:
 Rama Izquierda
 Rama Derecha
(Ileocecoapendículocólica)

Arteria Mesentérica Inferior
 Arteria:
 origen en cara anterolateral
izquierda de la Aorta (L3-L4), por
debajo de la testicular u ovárica y
a 3-4 cm por sobre la bifurcaión
de la aorta. Por detrás de la 3a
porción del duodeno.
 Relaciones.
 Ramas colaterales: Cólica
Izquierda Superior, Inferior y
Media.
 Rama Terminal: Arteria Rectal
Superior.
 Arteria:
 origen en cara anterolateral
izquierda de la Aorta (L3-L4), por
debajo de la testicular u ovárica y
a 3-4 cm por sobre la bifurcaión
de la aorta. Por detrás de la 3a
porción del duodeno.
 Relaciones.
 Ramas colaterales: Cólica
Izquierda Superior, Inferior y
Media.
 Rama Terminal: Arteria Rectal
Superior.

ARCOS MESENTERICOS

Flujo Colateral entre AMS y AMI
Se encuentran tres vías anastomóticas
principales entre las arterias mesentéricas
superior e inferior:
 Arteria Marginal de Drummond (Ileocólica
- Colicas derecha, media e izquierda).
 en el espesor del mesocolon y origina los
vasos rectos.
 Arco de Riolano (Cólicas media e izquierda)
 en mesocolon, de localización más central.
 Arteria mesentérica tortuosa o errante
(inconstante).
Se encuentran tres vías anastomóticas
principales entre las arterias mesentéricas
superior e inferior:
 Arteria Marginal de Drummond (Ileocólica
- Colicas derecha, media e izquierda).
 en el espesor del mesocolon y origina los
vasos rectos.
 Arco de Riolano (Cólicas media e izquierda)
 en mesocolon, de localización más central.
 Arteria mesentérica tortuosa o errante
(inconstante).

Intestino Delgado
 Las resecciones de ID pueden ser
amplias o por segmentos (ver el
concepto Intestino Corto, para saber el
mínimo de ID compatible con la vida).
 Las uniones se denominan Entero-
entero anastomosis. Pueden ser:
 Cabo a Cabo (A. Termino-
Terminal)
 Lado a lado (A. Latero-Lateral)
 Un cabo al lado de otro (A.
Termino-Lateral).
 Pueden ser realizadas con material de
sutura convencional (Suturas
Manuales) o con corchetes (Suturas
Mecánicas, como en el dibujo).
1010

Resecciones de Colon
 Las resecciones de colon, y su reconstrucción,
plantean un problema adicional: la enorme carga
bacteriana de su contenido.
 El lado izquierdo, sigmoides y recto en
especial contienen una de las mayores
cargas de gérmenes anaerobios del cuerpo
humano.
 Por este motivo si la cirugía es o no de
urgencia, y por ende si hubo tiempo de
limpiar el colon, incidirá en las decisiones
sobre el tipo de reconstrucción.
 Esta limpieza se conoce como: Colon
Preparado.
 En situaciones de urgencia, en colon no
preparado, muchas veces se recurre a la
opción de derivar el cabo proximal al exterior
(llamado colostomía).
1111

 Cuando la resección de un segmento de colon
puede ser seguida de una reconstitución del
tránsito en forma inmediata (es decir en un colon
preparado) se denomina resección y
reconstitución primaria.
 Cuando fue necesaria una colostomía (colon no
preparado) y se planifica hacerlo más adelante
(meses o años), una vez cumplido el plazo de
cicatrización adecuada y con un colon
preparado, se denomina: resección más ostomía
con reconstitución en un segundo tiempo o
reconstitución secundaria.
 Las cirugías de urgencia con resección de colon
derecho permiten generalmente la reconstitución
primaria. Las de urgencia en colon izquierdo
terminan por lo general con colostomía y
reconstitución en un segundo tiempo.
1212

Microbiología Colon
 Concentración bacteriana del cuerpo:
Sitio Bacterias /ml (10*(X)) Aneorbio:Aaerobio
Boca 10(8) – 10(9) 1:1
Estómago 10(2)-10(5) 1:1
Yeyuno 10(2)-10(5) 1:1
Colon 10(11) – 10(12) 1000:1
Vagina 10(8) – 10(9) 3-5:1

 Estas se denominan clásicamente
de acuerdo al segmento:
 Hemicolectomía Derecha
 Hemicolectomía Izquierda
 Sigmoidectomía
 Resección de Recto
 Pancolectomía o Colectomía
Total
 Panproctocolectomía
1414

Operación Tipo Hartmann
 El Dr. Henry Hartmann (francés) presento en 1921 una técnica que revolucionó la
morbimortalidad en cirugía de tumores de sigmoides.
 Hasta entonces, la obstrucción intestinal por tumor del sigmoides determinaba una
resección de sigmoides y reconstrucción primaria, con una elevada morbi-
mortalidad asociada a dehiscencias, filtraciones y complicaciones sépticas
derivadas. El Dr. Hartmann decidió cambiar el enfoque, y planteo un cambio, que
redujo de manera drástica esta morbimortalidad:
 Resección del segmento sigmoides (con el tumor).
 Cierre y abandono del cabo distal (recto) llamado muñón rectal.
 Colostomía Terminal del colon izquierdo.
 Reconstrucción en un segundo tiempo, con colon preparado.
 Si bien hoy en día hay alternativas a esta técnica, sigue siendo muy usada en
contextos de urgencia y/o pacientes inestables. Al difundirse para otras lesiones
de colon sigmoides (ej. Trauma, Diverticulosis complicada, etc.) pasó de llamarse
Op. De Hartmann a Op. Tipo Hartmann.
2323

Definiciones a saber en Reconstitución del
Tránsito
 Tiempo Quirúrgico:
 Primaria (inmediata)
 Segundo Tiempo (en otro acto quirúrgico, requiere derivación)
 Tipo:
 Término-Terminal.
 Latero-Lateral.
 Combinaciones.
 Con Sutura Manual v/s Mecánica
 Derivación requerida (ostomias):
 Ileostomía v/s Colostomía.
 Transitoria v/s Definitiva
 Terminal v/s Lateral (incompleta)
 Concepto de “Fístula Mucosa”

Ileostomía
 Se aboca el Intestino Delgado a la
superficie cutánea, para eliminar por
ahí en contenido intestinal. A este
nivel funcional no son precisamente
Deposiciones, es más bien contenido
fluido o semifluido.
 Las principales complicaciones son
de orden metabólico (por
deshidratación y pérdida de
electrolitos) y locales por ser un
contenido muy irritante a la piel.
 Los pacientes deben aprender un
manejo de dieta y cuidados locales.
 Si son definitivas o transitorias
depende de la causa que motivaron
su construcción.
2727

Colostomía
 Se aboca el Intestino Grueso, el cabo
proximal, para permitir la eliminación de
deposiciones.
 Mientras más segmento de colon izquierdo
sea, más contenido tipo fecaloídeo y menos
repercusión metabólica.
 Si son permanentes o transitorias depende
de la causa de origen.
 Por lo general son permanentes ante
resecciones totales de recto-ano o causas
que impiden reconstruir el tránsito
(anatómicas o funcionales).
 Su uso hoy en día es muy amplio y
abundante, siendo necesario el apoyo de
Grupos específicos que trabajen en esta
temática.
2828

Fístula Mucosa
 Se denomina al abocamiento del cabo de colon
distal (el proximal es colostomía). A simple vista
puede ser indistinguible de una colostomía.
 Se usa en condiciones en que no fue posible
cerrar el cabo distal, o se prefiere dejar
abocado para poder acceder a él, ya sea para
limpieza o exploración endoscópica de ese
lumen.
 Por lo general se usan en situaciones
transitorias, en que se piensa que más adelante
se podrá reconstruir el tránsito. Obviamente hay
excepciones, por ejemplo el haberla hecho de
necesidad por una cirugía de urgencia o
complicaciones anatómicas.
2929
COLOSTOMIA
FISTULA
MUCOSA

Colostomía en Asa
 Se denomina al abocamiento de un asa de
colon, dejando bajo el asa un puente que
impide que reingrese de manera espontánea al
abdomen. A ese puente se le llama bagueta.
 Se abre un orificio en una de las tenias,
quedando así comunicado el lumen con el
exterior, hacia ambos canales: proximal y distal.
 Su uso es mayoritario en situaciones de
urgencia.
 En definitiva es una forma de hacer una
Colostomía y Fístula Mucosa.
 (este concepto, ostomía en asa, puede ser
utilizado también en ID, es decir, existen las
Ileostomías en Asa).
3030

Colostomía en Asa
3131
El resultado final, una vez que pasen los días, de una colostomía en asa será la
identificación de un lumen proximal (colostomía) y un lumen distal (fístula
mucosa).

Preparación de Colon
 Al igual que para un estudio endoscópico
de colon (Colonoscopía), la cirugía
electiva de colon plantea un esquema de
preparación que conduzca a un limpieza
de bacterias, ya sea por medios
mecánicos como el uso de antibióticos.
 Se presenta ejemplos de esta situación.
3232

Generalidades en Preparación de
Colon
 Dieta Vegetariana la semana previa.
 Dieta líquida los dos días previos (sopa, te, jalea, agua).
 Sin ingesta a partir de la noche anterior al procedimiento.
 Preparación por arrastre:
 Oral: uno o dos días previos.
 Enema: el día previo o días previos.
 Decidir el uso de antibióticos:
 ¿Se usan?
 ¿Orales?
 ¿Parenterales?
 No olvidar control electrolítico después de los enemas y
reponer pérdidas por vía parenteral, en especial en
pacientes lábiles (adultos mayores, patologías crónicas,
etc.)

Limpieza mecánica de Colon
 Por arrastre mecánico, oral o por enema.
 El enema es muy útil en lavado del recto y sigmoides; y su efecto
en la motilidad completa del colon es más tardío.
 Ejemplo: Fosfato de Sodio (Fleet enema ® ):
 Envase de 133ml, diseñado para uso rectal.
 Ingesta de soluciones que por su composición y/o volumen
producen aumento del tránsito colónico:
 Fosfato de Sodio (Fleet Oral ® ):
 Envase de 45ml. Se diluye en tres partes, en vaso de 200ml; completando
el volumne con bebidas carbonatadas “blancas” (Ginger ale, 7UP; etc).
Tomar cada 2 a 4 horas.
 Tiene por inconveniente causar irritación de la mucosa colónica.
 Polietilenglicol.
 Solución que actúa por efecto osmótico (no irritante) y su dosis es de 4 litros
por vía oral (aprox 1 a 1,2 Litros por hora).

Ejemplos en Cirugía Electiva:
 Esquema A:
 El día previo a la cirugía; Neomicina 1gr vo + eritromicina 1 gr vo a
las 13hrs; repetir a las 14hrs. A las 15hrs ingestión de solución
isotónica, hasta obtener limpieza de colon. A las 23hrs, tercera
dosis de los antibioticos.
 Esquema B:
 El día previo; aseo intestinal con solución isotónica oral, desde las
13 a 18hrs. Luego, 2gr de neomicina vo más 2 gr de metronidazol
(MTZ) vo; a las 19 y 23 hrs.
 Esquema C:
 El día previo a la cirugía, una combinación oral/parenteral:
neomicina 1gr c/6 hrs vo + MTZ 500mg c/8hrs vo. Más ingesta de
soluciones isotónicas y enemas evacuantes en la noche, hasta
obtener contenido libre de fecas; más hidratación parenteral y
control de ELP a partir de las 20-21hrs; usando además,
metronidazol 500mg/8hrs ev y aminoglicósido o cefalosporina de
3ra generación, según corresponda a edad y patologías previas.

Ejemplos en Cirugía de Urgencia
 Uso parenteral de:
 Esquema A:
 Cloranfenicol 1gr ev; o Clindamicina 600mg; o Metronidazol
500mg EV; más
 Gentamicina 80mg ev en el momento de la inducción
anestésica.
 En cirugías prolongadas se sugiere repetir las dosis en 2-4
horas; y hasta por 48 horas.
 Esquema B:
 Amikacina 1gr, monodosis día, ev + Clindamicina 600mg ev
c/8hrs; o Metronidazol 500mg c/8 ev. Se puede reemplazar
amikacina por Gentamicina 240mg/día monodosis ev o
Ceftriaxona 2gr monodosis día. El suso en cirugía por
trauma o en urgencia se prefiere por 7 a 1º días.

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