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Fístulas abdominales

Fistulas abdominales, colostomia, ileostomia

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FÍSTULAS ABDOMINALES
COLOSTOMÍA E
ILEOSTOMÍA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
FRANCISCO DE MIRANDA
GRUPO 2
COORD. GIOKONDA
MALDONADO
TUTOR: Dra. Yeuejer
Derwiche
FÍSTULAS ABDOMINALES
 Es una comunicación
anormal entre dos
superficies epitelizadas,
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órganos huecos o bien
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piel.
Congreso Argentino de Cirugía 2011; Manejo de fístulas enterocutáneas, Dr. Sung
FÍSTULAS ABDOMINALES
Orificio de fuga
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descarga
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Esofágicas, gástricas,
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FÍSTULAS ABDOMINALES
A. De acuerdo con el número de orificios de fuga
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  • 1. FÍSTULAS ABDOMINALES COLOSTOMÍA E ILEOSTOMÍA UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL FRANCISCO DE MIRANDA GRUPO 2 COORD. GIOKONDA MALDONADO TUTOR: Dra. Yeuejer Derwiche
  • 2. FÍSTULAS ABDOMINALES  Es una comunicación anormal entre dos superficies epitelizadas, es decir entre dos órganos huecos o bien un órgano hueco y la piel. Congreso Argentino de Cirugía 2011; Manejo de fístulas enterocutáneas, Dr. Sung
  • 3. FÍSTULAS ABDOMINALES Orificio de fuga Orificio de descarga Trayecto Esofágicas, gástricas, duodenales, intestinales o colorrectales Interna o Externa Simples, complejos. Agudos, crónico Largo o corto, ancho o angosto Enciclopedia Cirugía Digestiva Cap. III Fístulas Enterocutáneas.
  • 4. FÍSTULAS ABDOMINALES A. De acuerdo con el número de orificios de fuga  Único  Múltiple B. De acuerdo con su ubicación en relación con el ángulo de Treitz: Proximales Distales
  • 5. FÍSTULAS ABDOMINALES C. Por su Trayecto: Simples Complejas Sin trayecto Congreso Argentino de Cirugía 2011; Manejo de fístulas enterocutáneas, Dr. Sung
  • 6. FÍSTULAS ABDOMINALES D. Por los órganos involucrados: a) Puros: solo está comprometido el órgano dónde se asienta el orificio de fuga. b) Mixtos: junto con el tubo digestivo puede haber otros órganos comprometidos. E. Por su ubicación: a) Terminales b) Laterales c) Cabos divorciados Congreso Argentino de Cirugía 2011; Manejo de fístulas enterocutáneas, Dr. Sung
  • 7. FÍSTULAS ABDOMINALES F. Por su profundidad con respecto a la piel: a) Profundas: existen estructuras interpuestas entre el orificio de salida intestinal y la piel. En general se acompañan de trayectos largos. b) Superficiales: no existen estructuras interpuestas. Pueden tener trayectos cortos o no tenerlo. Este último caso se denominan enteroatmosféricas. Congreso Argentino de Cirugía 2011; Manejo de fístulas enterocutáneas, Dr. Sung
  • 8. FÍSTULAS ABDOMINALES G. Por el compromiso con la pared abdominal: a) Abdomen cerrado: el orificio de fuga en el no es visible. No hay asas expuestas y el orificio de descarga es la única solución de continuidad en la pared abdominal y la piel. b) Abdomen abierto: hay asas de intestino u otros órganos expuestos, que pueden estar cubiertos de tejido de granulación o no. Congreso Argentino de Cirugía 2011; Manejo de fístulas enterocutáneas, Dr. Sung
  • 9. FÍSTULAS ABDOMINALES ETIOLOGÍA El 75 – 90% se presentan como una complicación postoperatoria con una incidencia de 0,8 – 2% de las cirugías abdominales. Espontánea • Procesos inflamatorios. • Infecciones crónicas. • Procesos neoplásicos malignos. Traumáticas • Traumatismos cerrados. • HAB • HAF • Fx óseas. Postoperatorias • Intervenciones efectuadas en órganos con procesos inflamatorios o neoplásicos. • Secundarios a lesiones viscerales que han pasado desapercibidos en el acto quirúrgico. • Dehiscencia de sutura.Revista Argentina de Cirugía; Fístulas digestivas externas abdominales; Dr. Juan B.
  • 10. FISIOPATOLOGÍA  La cantidad de líquido perdido  La persistencia o no del tránsito intestinal.  El tipo de fístula  La existencia o no de íleo u obstrucción en la parte distal  La composición química del líquido. Pérdida de líquidos, electrolitos, y proteínas que son tomados del medio interno. Las alteraciones que se producen ante la presencia de una fístula van a estar en relación con: Revista Argentina de Cirugía; Fístulas digestivas externas abdominales; Dr. Juan B.
  • 11. Los principales electrolitos componentes del líquido perdido a través de la fístula son: Na, Cl, K, HCO3 Fístulas gástricas: Cl y H Fístulas pancreáticas: Na y HCO3 Fístulas yeyunales: K, Na y HCO3 Este líquido es irritante para la piel y la herida de la pared. Estas lesiones cutáneas van a depender de que tan ácido o alcalino sea el líquido que se vierte a través de la fístula. FISIOPATOLOGÍA Revista Argentina de Cirugía; Fístulas digestivas externas abdominales; Dr. Juan B.
  • 12. Peritonitis Irritativa y difusa. P. Bacteriana La serosa produce líquido con contenido electrolítico y proteico. Que primero lo secuestra del sector intersticial y luego del vascular. Disminución del espacio extracelular. Alteración del equilibrio hemodinámico, iniciando un estado de shock. FISIOPATOLOGÍA Todo líquido fistuloso es un jugo digestivo que de acuerdo al lugar de dónde proceda tendrá mayor o menor acción proteolítica. El jugo pancreático es el de mayor acción sobretodo cuando va acompañado de otras secreciones (biliar y duodenal)
  • 13.  SEGÚN SU DEBITO: DEBITO ALTO • Mayor a 500 ml/dia DEBITO MODERADA • Entre 200 y 500 ml/dia DEBITO BAJO • Menor a 200 ml/dia Revista Argentina de Cirugía; Fístulas digestivas externas abdominales; Dr. Juan B. FÍSTULAS ABDOMINALES CLASIFICACIÓN
  • 14. FÍSTULAS ABDOMINALES  SEGÚN CIERRE ESPONTÁNEO Medicina Intensiva; Dr. Carlos Lovesio. Editorial El Ateneo, Buenos Aires CLASIFICACIÓN
  • 15. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Es difícil establecer un cuadro clínico general que englobe la totalidad de los síntomas de una fístula.  Malestar general  Fiebre  Vómitos, dolor abdominal  Diarrea.  Alteraciones hidroelectrolíticas  Drenaje hacia el exterior.  Secreción:  Características. Color. Olor. Volumen  Irritación de la piel y escoriaciones Galindo y colab. FISTULAS Enciclopedia Cirugía Digestiva F. CAPITULO III-255 2002 Desequilibrio hidroelectrolítico Sepsis Desnutrición
  • 16. DIAGNÓSTICO  HISTORIA CLINICA  EXAMEN FISICO.  IMAGENES  Fistulografía:  Sitio de origen  Continuidad intestinal  Obstrucción distal  Estado del intestino alrededor de la fístula  Cavidad abscedada asociada  TAC  Ecografía Rodrigo D, Jose C. Beatriz R. Manejo diagnostico de fistulas CONGRESO SEDIA
  • 17. FISTULOGRAFÍA Se canaliza el orificio con una sonda de Foley 14F (flecha gruesa blanca) y se instila contraste iodado no iónico isoosmolar. Se observan múltiples trayectos fistulosos donde destaca uno que comunica con colédoco (flecha fina blanca) y rellena la segunda porción duodenal (flecha fina negra) y un trayecto hacia el espacio peritoneal inframesocólico derecho delimitado por el músculo psoas derecho (flecha gruesa negra). Rodrigo D, Jose C. Beatriz R. Manejo diagnostico de fistulas CONGRESO SEDIA
  • 18. TAC TC en plano de corte axial. Se aprecia fístula entero-cutánea tras introducir contraste diluido por orificio cutáneo. Rodrigo D, Jose C. Beatriz R. Manejo diagnostico de fistulas CONGRESO SEDIA
  • 19. Suprimir la ingesta oral y colocar al intestino en reposo. Colocar una sonda nasogástrica y administrar inhibidores de la secreción gástrica. Proteger adecuadamente la Piel. Aspirar y cuantificar el debito. Si existen manifestaciones de sepsis por peritonitis difusa o abscesos. Se deben corregir los trastornos Hidroeléctricos y nutricionales. Administración de antibiótico terapia de amplio espectro. GUYOT M, En Encic. Méd.Chir.(Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris). Tecnicas quirurgicas-Aparato digestivo TRATAMIENTO:TARZANI Y COL
  • 20. 1) Tratamiento Local. 2) Alimentación parenteral. 3) Restablecimiento del peristaltismo normal. 4) Control de la infección General 5) Psicoterapia. GUYOT M, En Encic. Méd.Chir.(Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris). TRATAMIENTO
  • 21.  Aplicación de pasta de aluminio y las siliconadas 1. Para cuidar la piel: 2. Alimentación Parenteral:  Reposición de líquidos y regularizar el desequilibrio hidroeléctrico que las perdidas producen.  Desnutrición (pacientes con fistulas de Debito alto > 500 cm3 Fístulas altas). Sufren Síndrome de «Depleción» TRATAMIENTO GUYOT M, En Encic. Méd.Chir.(Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris).
  • 22. 3. Restablecimiento del peristaltismo normal: Somatostatina: Inhibe las secreciones gástricas, y disminuye la motilidad intestinal, como resultado reduce el volumen y contenido enzimático de las secreciones digestivas Octreotidos: Disminuye la secreción endógena y aumenta la absorción de agua y electrolitos Sonda de Levino: Para realizar la aspiración, Cuando se logran evacuar los líquidos digestivos retenidos, y comienza el peristaltismo intestinal es momento de inducir la evacuación natural. TRATAMIENTO GUYOT M, En Encic. Méd.Chir.(Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris).
  • 23. 4 Control de la infección General:  La infección a veces es responsable de la producción de dehiscencias tanto en órganos profundos.  Aplicación de antibióticos de amplio espectro. 5, Psicoterapia:  En pacientes en estado de postración, para evitar episodios de depresión. TRATAMIENTO GUYOT M, En Encic. Méd.Chir.(Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris).
  • 24. 6, Tratamiento quirúrgico: a) La intervención temprana puede tener diferentes objetivos . b) En Pacientes que han sido tratado con medicamentos anteriormente y no muestran un progreso satisfactorio. c) Cuando hay una obstrucción distal que impide el restablecimiento del transito intestinal. TRATAMIENTO GUYOT M, En Encic. Méd.Chir.(Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris).
  • 26. FISIOLOGÍA S O L U T O S INTESTINO DELGADO Intestino Delgado: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap. 28
  • 27. AGUA Y ELECTROLITOS Ingreso: 8-9 l/día Constitución: (secreciones)  Salivales  Gástricas  Biliares  Pancreáticas  Intestinales Absorción en ID: 80 % 1.5 l pasan al colon Intestino Delgado: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap. 28
  • 28. AGUA Y ELECTROLITOS ABSORCIÓN DE AGUA  Gradientes osmóticos creados por la absorción transepitelial de Na+ SECRECIÓN DE AGUA  Gradientes osmóticos generados por la secreción transepitelial de Cl-  Transporte de agua VÍA TRANSCELULAR  Epitelio intestina se expresan aguaporinas (canales de agua) Intestino Delgado: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap. 28
  • 29. DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE CARBOHIDRATOS  45% del consumo de energía FUENTES:  Leche (lactosa)  Frutas y verduras (fructosa, glucosa y sacarosa)  Azucares purificados de caña de azucar o betabeles (sacarosa)  Alimentos procesados (fructosa, oligosacaridos, polisacaridos) Intestino Delgado: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap. 28
  • 30. DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE CARBOHIDRATOS  Absorción vía transcelular Glucosa y Galactosa Unión SGLT1 Borde en cepillo (enterocito) Fructosa Unión GLUT5 difusión facilitada membrana basolateral difusión facilitada Difunden a las venulas Sistema Venoso Porta
  • 31. DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE PROTEÍNAS  10-15% consumo energético FUENTES:  Dieta  Endógenas (secreciones)  Salivales  Gastrointestinales  Células epiteliales descamadas Intestino Delgado: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap. 28
  • 32. DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE PROTEÍNAS DIGESTIÓN:  Estómago (pepsinas)  Duodeno (peptidasas pancreáticas) Intestino Delgado: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap. 28
  • 33. Digestión y Absorción de Grasas 95% grasa dietética en forma de TG 5% lecitina, ácidos grasos, colesterol, vitaminas liposolubles Lipolisis TG formas ácidos grasos y monoglicéridos inicia en el estómago por activación de lipasa gástrica, su sitio de acción es intestino proximal (lipasa pancreática) Ácidos biliares actúan como detergentes formando micelas con los productos de la lipolisis para que se puedan solubilizar en agua Intestino Delgado: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap. 28
  • 34. DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE GRASAS Intestino Delgado: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap. 28
  • 35. ABSORCIÓN DE VITAMINAS Y MINERALES Vitamina B12 Se une a la proteína r en la saliva En duodeno la enzima pancreática hidroliza la proteína R La cobalamina libre se une al factor intrínseco Llega a ileon terminal que tiene receptores para factor intrínseco Entra al enterocito por translocación Intestino Delgado: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap. 28
  • 36. ABSORCIÓN DE VITAMINAS Y MINERALES  VITAMINAS LIPOSOLUBLES A,D,E Se absorben por difusión pasiva  VITAMINAS HIDROSOLUBLES Se absorben por transportador Acido ascórbico, folato, tiamina, riboflavina, ácido pantoténico y biotina  VITAMINA K Difusión pasiva y captación mediada por transportador Intestino Delgado: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap. 28
  • 37. ABSORCIÓN DE VITAMINAS Y MINERALES  CALCIO  Se absorbe por transporte transcelular (duodeno) y difusión paracelular (ID)  Calbindina proteína de unión de calcio que se encuentra en el enterocito, media el transporte transcelular de Ca  HIERRO Y MAGNESIO  Absorción vía transcelular y paracelular Intestino Delgado: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap. 28
  • 38. UNCIONES DE BARRERA E INMUNITAR Diferenciar entre antígenos patógenos e inocuos, como proteínas alimenticias y bacterias comensales. Resistir la invasión de microorganismos patógenos. factores que contribuyen a la defensa epitelial: inmunoglobulina A (IgA), las mucinas y la impermeabilidad relativa del borde en cepillo de la membrana. Intestino Delgado: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap. 28
  • 39. MOTILIDAD Origina peristalsis de ID Ocasiona acortamiento intestinal Estrechamient o luminal Contribuyen a la motilidad de la mucosa o las vellosidades, pero no peristalsis Intestino Delgado: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap. 28
  • 41. INTERCAMBIO DE LÍQUIDOS Y ELECTRÓLITOS principal sitio de absorción de agua e intercambio de electrólitos. Cerca de 90% del agua que contiene el líquido ileal se absorbe en el colon (1 000 a 2 000 ml/día). puede absorber hasta 400 meq de sodio por día. El H2O acompaña al Na transportado (a. pasivo a lo largo de un gradiente osmótico). El K+ se secreta de manera activa hacia la luz del colon y se absorbe por difusión pasiva. Cada día pueden absorberse hasta 5 000 ml de líquido. El cloruro se absorbe de forma activa (intercambio de cloruro y bicarbonato) Intestino Grueso: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap. 29 Pág.
  • 42. ÁCIDOS GRASOS DE CADENA CORTA Los AGCC (acetato, butirato y propionato) se producen por fermentación bacteriana de carbohidratos de la dieta. AGCC son una fuente importante de energía para la mucosa del colon El metabolismo por los colonocitos proporciona energía para procesos como el transporte activo de sodio. La ausencia en la dieta para producir AGCC o la derivación de la corriente fecal ocasionan con frecuencia atrofia de la mucosa y “colitis por derivación”. Intestino Grueso: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap. 29 Pág.
  • 43. MICROFLORA DEL COLON Y GAS INTESTINAL Las bacterias representan hasta 30% del peso fecal seco. Los anaerobios son la clase predominante de microorganism os y los más comunes son los Bacteroides. Escherichia coli es el aerobio más numeroso La microflora endógena es crucial para el metabolismo . también son necesarias para la producción de vitamina K. suprimen el surgimiento de microorganis mos patógenos, como Clostridium difficile. es posible que la carga bacteriana alta del colon contribuya a la septicemia.
  • 44. MICROFLORA DEL COLON Y GAS INTESTINAL El gas intestinal proviene del aire deglutido, difusión de la sangre y producción intraluminal. Los componentes de gas intestinal son: nitrógeno, oxígeno, dióxido de carbono, hidrógeno y metano. El nitrógeno y el oxígeno del aire deglutido. El dióxido de carbono se produce por la reacción de iones bicarbonato e hidrógeno. Las bacterias del colon forman el hidrógeno y el metano. -100 y 200 ml de gas. -Se liberan como flatos 400 a 1 200 ml Intestino Grueso: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap. 29 Pág.
  • 45. MOTILIDAD  el colon no posee la actividad motora cíclica. Contracciones de amplitud baja Las contracciones de amplitud baja, de corta duración, ocurren en brotes y al parecer desplazan el contenido del colon en sentidos anterógrado y retrógrado. Se piensa que estos brotes de actividad motora retrasan el tránsito en el colon y por consiguiente aumentan el tiempo disponible para la absorción de agua e intercambio de electrólitos. Contracciones de amplitud alta Las contracciones de amplitud alta ocurren en una forma más coordinada y suscitan “movimientos en masa”. Con frecuencia tienen lugar asimismo brotes de “complejos motores rectales» Intestino Grueso: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap. 29 Pág.
  • 46. DEFECACIÓN elevación de las presiones intraabdominal y rectal Mecanismo coordinado complejo Incluye el movimiento en masa del colon relajación del piso pélvico La defecación prosigue: • coordinación de la presión IA creciente a través de la M.Valsalva. • de la contracción del recto. • relajación del músculo puborrectal. • abertura del conducto anal. Intestino Grueso: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap. 29 Pág.
  • 47. Es la consecuencia quirúrgica de abocar al exterior una porción del intestino, para poder excretar residuos orgánicos que por diferentes alteraciones no pueden ser expulsados por los orificios naturales.  Características de un estoma sano:  Color  Humedad  No es doloroso  No es una herida Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva; Tomo III Enfermedades de Colon, Recto y Ano. Cap. Ostomías Pág.. 309 OSTOMA COLOSTOMÍA
  • 48. Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva; Tomo III Enfermedades de Colon, Recto y Ano. Cap. Ostomías Pág.. 309 Entéricas: • Cecostomía • Colostomía • Duodenostomía • Ileostomía • Yeyunostomía • Apendicostomía • Urostomía • Nefrostomía • Uterostomía • Vesicostomía (cistostomía) TIPOS DE OSTOMIA • Esofagostomía • Gastrostomía • Colescistostomía • Coledocostomía • Toracotomía • traqueotomía
  • 49. COLOSTOMÍA Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva; Tomo III Enfermedades de Colon, Recto y Ano. Cap. Ostomías Pág.. 309
  • 50. CLASIFICACIÓN DE LAS COLOSTOMÍAS: 1. De acuerdo a su morfología:  Terminales o laterales 2. Posibilidad de restablecer transito colónico:  Transitorias o definitivas 3. Procedimiento quirúrgico empleado:  Maduradas o no maduradas Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva; Tomo III Enfermedades de Colon, Recto y Ano. Cap. Ostomías Pág.. 309
  • 51. 1. DE ACUERDO A SU MORFOLOGÍA Laterales o en asa:  Por lo general de carácter temporario  No se interrumpe totalmente la continuidad del intestino Terminales:  De carácter definitivo en la mayoría de los casos  Tiene por objeto derivar todo el contenido intestinal Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva; Tomo III Enfermedades de Colon, Recto y Ano. Cap. Ostomías Pág.. 309
  • 52. Temporarias 2. POSIBILIDAD DE RESTABLECER TRANSITO COLONICO Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva; Tomo III Enfermedades de Colon, Recto y Ano. Cap. Ostomías Pág.. 309 Definitivas
  • 53. COLOSTOMÍA  Indicaciones:  La obstrucción de colon sigue siendo una de las causas mas frecuentes, ya sea por patología benigna o maligna  La perforación de colon  Traumatismos de colon  Otras. Resección del recto en su totalidad en continuidad con el aparato esfinteriano  Anastomosis coloanal Ostomias. Manual de patología quirúrgica; Pontificia Universidad Católica de Chile
  • 54. COLOSTOMÍA  Elección del sitio del ostoma:  Debe ser visible para el paciente  Zona plana del abdomen de aproximadamente 8cm de diámetro  Estar alejado del ombligo, cicatrices pliegues, prominencias óseas Complicaciones:1. Hemorragias 2. Edema 3. Prolapso 4. Evisceración 5. Necrosis 6. Retracción 7. abscesos pericolostomicos y fistu 8. Diarrea y dermatitis Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva; Tomo III Enfermedades de Colon, Recto y Ano. Cap. Ostomías Pág.. 309
  • 55. GUYOT M, En Encic. Méd.Chir. (Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris). Técnicas quirúrgicas-Aparato digestivo Definición Función ILEOSTOMÍA
  • 56. GUYOT M, En Encic. Méd.Chir.(Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris). Definición Históricamente. Brown (1879) Sebastián Mayd (1883 siglo xx) ILEOSTOMÍA
  • 57. GUYOT M, En Encic. Méd.Chir.(Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris). ILEOSTOMÍA INDICACIONES
  • 58. TIPOS:ILEOSTOMIA DE BROOKE GUYOT M, En Encic. Méd.Chir.(Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris).
  • 59. TIPOS:ILEOSTOMIA DE BROOKE GUYOT M, En Encic. Méd.Chir.(Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris).
  • 61. Isquemia o necrosis. Dehiscencia o separación mucocutánea Hundimiento del estoma INMEDIATAS GUYOT M, En Encic. Méd.Chir.(Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris).
  • 62. Fistula Hemorragias INMEDIATAS GUYOT M, En Encic. Méd.Chir.(Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris).
  • 63. Estenosis del Estroma Herniación Prolapso TARDÍAS GUYOT M, En Encic. Méd.Chir.(Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris).
  • 64. Retracción o hundimiento Mala posición del estoma Tumoraciones Irritación de piel periestomal TARDÍAS GUYOT M, En Encic. Méd.Chir.(Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris).