Fístulas abdominales: clasificación y tratamiento

FÍSTULAS ABDOMINALES
COLOSTOMÍA E
ILEOSTOMÍA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL
FRANCISCO DE MIRANDA
GRUPO 2
COORD. GIOKONDA
MALDONADO
TUTOR: Dra. Yeuejer
Derwiche

 Es una comunicación
anormal entre dos
superficies epitelizadas,
es decir entre dos
órganos huecos o bien
un órgano hueco y la
piel.
Congreso Argentino de Cirugía 2011; Manejo de fístulas enterocutáneas, Dr. Sung

Orificio de fuga
Orificio de
descarga
Trayecto
Esofágicas, gástricas,
duodenales, intestinales o
colorrectales
Interna o Externa
Simples, complejos.
Agudos, crónico
Largo o corto, ancho o
angosto
Enciclopedia Cirugía Digestiva Cap. III Fístulas Enterocutáneas.

A. De acuerdo con el número de orificios de fuga
 Único
 Múltiple
B. De acuerdo con su ubicación en relación con el ángulo de
Treitz:
Proximales
Distales

C. Por su Trayecto:
Simples Complejas Sin trayecto

D. Por los órganos involucrados:
a) Puros: solo está comprometido el órgano dónde se asienta el
orificio de fuga.
b) Mixtos: junto con el tubo digestivo puede haber otros órganos
comprometidos.
E. Por su ubicación:
a) Terminales
b) Laterales
c) Cabos divorciados

F. Por su profundidad con
respecto a la piel:
a) Profundas: existen estructuras
interpuestas entre el orificio de salida
intestinal y la piel. En general se
acompañan de trayectos largos.
b) Superficiales: no existen estructuras
interpuestas. Pueden tener trayectos
cortos o no tenerlo. Este último caso se
denominan enteroatmosféricas.

G. Por el compromiso con la
pared abdominal:
a) Abdomen cerrado: el orificio de fuga en
el no es visible. No hay asas expuestas y
el orificio de descarga es la única
solución de continuidad en la pared
abdominal y la piel.
b) Abdomen abierto: hay asas de intestino
u otros órganos expuestos, que pueden
estar cubiertos de tejido de granulación o
no.

FÍSTULAS ABDOMINALES ETIOLOGÍA
El 75 – 90% se presentan como una complicación postoperatoria con una incidencia
de 0,8 – 2% de las cirugías abdominales.
Espontánea
• Procesos
inflamatorios.
• Infecciones
crónicas.
• Procesos
neoplásicos
malignos.
Traumáticas
• Traumatismos
cerrados.
• HAB
• HAF
• Fx óseas.
Postoperatorias
• Intervenciones
efectuadas en
órganos con
procesos
inflamatorios o
neoplásicos.
• Secundarios a
lesiones viscerales
que han pasado
desapercibidos en el
acto quirúrgico.
• Dehiscencia de
sutura.Revista Argentina de Cirugía; Fístulas digestivas externas abdominales; Dr. Juan B.

FISIOPATOLOGÍA
 La cantidad de líquido perdido
 La persistencia o no del tránsito intestinal.
 El tipo de fístula
 La existencia o no de íleo u obstrucción en la parte
distal
 La composición química del líquido.
Pérdida de líquidos, electrolitos, y proteínas que son tomados
del medio interno.
Las alteraciones que se producen ante la presencia de una
fístula van a estar en relación con:
Revista Argentina de Cirugía; Fístulas digestivas externas abdominales; Dr. Juan B.

Los principales electrolitos componentes del
líquido perdido a través de la fístula son: Na,
Cl, K, HCO3
Fístulas gástricas: Cl y H
Fístulas pancreáticas: Na y HCO3
Fístulas yeyunales: K, Na y HCO3
Este líquido es irritante para la piel y la herida
de la pared. Estas lesiones cutáneas van a
depender de que tan ácido o alcalino sea el
líquido que se vierte a través de la fístula.
FISIOPATOLOGÍA

Peritonitis Irritativa y
difusa.
P. Bacteriana
La serosa produce
líquido con contenido
electrolítico y proteico.
Que primero lo
secuestra del sector
intersticial y luego del
vascular.
Disminución del espacio
extracelular.
Alteración del equilibrio
hemodinámico,
iniciando un estado de
shock.
FISIOPATOLOGÍA
Todo líquido fistuloso es un jugo digestivo que de acuerdo al lugar de dónde proceda
tendrá mayor o menor acción proteolítica. El jugo pancreático es el de mayor acción
sobretodo cuando va acompañado de otras secreciones (biliar y duodenal)

 SEGÚN SU DEBITO:
DEBITO
ALTO
• Mayor a 500 ml/dia
DEBITO
MODERADA
• Entre 200 y 500 ml/dia
DEBITO
BAJO
• Menor a 200 ml/dia
FÍSTULAS
ABDOMINALES CLASIFICACIÓN

FÍSTULAS
ABDOMINALES
 SEGÚN CIERRE ESPONTÁNEO
Medicina Intensiva; Dr. Carlos Lovesio. Editorial El Ateneo, Buenos Aires
CLASIFICACIÓN

MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
Es difícil establecer un cuadro clínico
general que englobe la totalidad
de los síntomas de una fístula.
 Malestar general
 Fiebre
 Vómitos, dolor abdominal
 Diarrea.
 Alteraciones hidroelectrolíticas
 Drenaje hacia el exterior.
 Secreción:
 Características. Color. Olor.
Volumen
 Irritación de la piel y escoriaciones
Galindo y colab. FISTULAS Enciclopedia Cirugía Digestiva F. CAPITULO III-255 2002
Desequilibrio
hidroelectrolítico
Sepsis
Desnutrición

DIAGNÓSTICO
 HISTORIA CLINICA
 EXAMEN FISICO.
 IMAGENES
 Fistulografía:
 Sitio de origen
 Continuidad intestinal
 Obstrucción distal
 Estado del intestino alrededor de la fístula
 Cavidad abscedada asociada
 TAC
 Ecografía
Rodrigo D, Jose C. Beatriz R. Manejo diagnostico de fistulas CONGRESO SEDIA

FISTULOGRAFÍA
Se canaliza el orificio con una sonda
de Foley 14F (flecha gruesa blanca)
y se instila contraste iodado no iónico
isoosmolar. Se observan múltiples
trayectos fistulosos donde destaca
uno que comunica con colédoco
(flecha fina blanca) y rellena la
segunda porción duodenal (flecha
fina negra) y un trayecto hacia el
espacio peritoneal inframesocólico
derecho delimitado por el músculo
psoas derecho (flecha gruesa negra).

TAC
TC en plano de
corte axial. Se
aprecia fístula
entero-cutánea tras
introducir contraste
diluido por orificio
cutáneo.

Suprimir la ingesta oral
y colocar al intestino
en reposo.
Colocar una sonda
nasogástrica y
administrar
inhibidores de la
secreción gástrica.
Proteger
adecuadamente la Piel.
Aspirar y cuantificar el
debito.
Si existen
manifestaciones de
sepsis por peritonitis
difusa o abscesos.
Se deben corregir los
trastornos
Hidroeléctricos y
nutricionales.
Administración de
antibiótico terapia de
amplio espectro.
GUYOT M, En Encic. Méd.Chir.(Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris).
Tecnicas quirurgicas-Aparato digestivo
TRATAMIENTO:TARZANI Y
COL

1) Tratamiento Local.
2) Alimentación
parenteral.
3) Restablecimiento
del peristaltismo
normal.
4) Control de la
infección General
5) Psicoterapia.
GUYOT M, En Encic. Méd.Chir.(Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS,
Paris).
TRATAMIENTO

 Aplicación de pasta de aluminio y las
siliconadas
1. Para cuidar la
piel:
2. Alimentación
Parenteral:
 Reposición de líquidos y regularizar el
desequilibrio hidroeléctrico que las
perdidas producen.
 Desnutrición (pacientes con fistulas de
Debito alto > 500 cm3 Fístulas altas).
Sufren Síndrome de «Depleción»
TRATAMIENTO
Paris).

3. Restablecimiento del peristaltismo
normal:
Somatostatina: Inhibe las secreciones gástricas, y
disminuye la motilidad intestinal, como resultado reduce
el volumen y contenido enzimático de las secreciones
digestivas
Octreotidos: Disminuye la secreción endógena y
aumenta la absorción de agua y electrolitos
Sonda de Levino: Para realizar la aspiración, Cuando
se logran evacuar los líquidos digestivos retenidos, y
comienza el peristaltismo intestinal es momento de
inducir la evacuación natural.
TRATAMIENTO
Paris).

4 Control de la infección
General:
 La infección a veces es responsable de la
producción de dehiscencias tanto en órganos
profundos.
 Aplicación de antibióticos de amplio
espectro.
5, Psicoterapia:
 En pacientes en estado de postración, para
evitar episodios de depresión.
TRATAMIENTO
Paris).

6, Tratamiento quirúrgico:
a) La intervención temprana puede tener diferentes
objetivos .
b) En Pacientes que han sido tratado con
medicamentos anteriormente y no muestran un
progreso satisfactorio.
c) Cuando hay una obstrucción distal que impide el
restablecimiento del transito intestinal.
TRATAMIENTO
Paris).

FISIOLOGÍA
S
O
L
U
T
O
S
INTESTINO
DELGADO
Intestino Delgado: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap. 28

AGUA Y ELECTROLITOS
Ingreso: 8-9 l/día
Constitución: (secreciones)
 Salivales
 Gástricas
 Biliares
 Pancreáticas
 Intestinales
Absorción en ID: 80 %
1.5 l pasan al colon

AGUA Y ELECTROLITOS
ABSORCIÓN DE AGUA
 Gradientes osmóticos creados por la absorción
transepitelial de Na+
SECRECIÓN DE AGUA
 Gradientes osmóticos generados por la secreción
transepitelial de Cl-
 Transporte de agua VÍA TRANSCELULAR
 Epitelio intestina se expresan aguaporinas (canales de
agua)

DIGESTIÓN Y ABSORCIÓN DE
CARBOHIDRATOS
 45% del consumo de energía
FUENTES:
 Leche (lactosa)
 Frutas y verduras (fructosa, glucosa y sacarosa)
 Azucares purificados de caña de azucar o betabeles
(sacarosa)
 Alimentos procesados (fructosa, oligosacaridos,
polisacaridos)

CARBOHIDRATOS
 Absorción vía transcelular
Glucosa y Galactosa
Unión SGLT1
Borde en cepillo (enterocito)
Fructosa
Unión GLUT5
difusión facilitada
membrana basolateral
difusión facilitada
Difunden a las venulas
Sistema Venoso Porta

PROTEÍNAS
 10-15% consumo energético
FUENTES:
 Dieta
 Endógenas (secreciones)
 Salivales
 Gastrointestinales
 Células epiteliales descamadas

PROTEÍNAS
DIGESTIÓN:
 Estómago (pepsinas)
 Duodeno (peptidasas pancreáticas)

Digestión y Absorción de
Grasas
95% grasa dietética en forma de TG
5% lecitina, ácidos grasos, colesterol,
vitaminas liposolubles
Lipolisis TG formas ácidos grasos y
monoglicéridos inicia en el estómago por
activación de lipasa gástrica, su sitio de acción
es intestino proximal (lipasa pancreática)
Ácidos biliares actúan como detergentes
formando micelas con los productos de la
lipolisis para que se puedan solubilizar en agua

GRASAS

ABSORCIÓN DE VITAMINAS Y
MINERALES
Vitamina B12
Se une a la
proteína r en la
saliva
En duodeno la
enzima pancreática
hidroliza la proteína
R
La cobalamina libre
se une al factor
intrínseco
Llega a ileon
terminal que tiene
receptores para
factor intrínseco
Entra al enterocito
por translocación

MINERALES
 VITAMINAS LIPOSOLUBLES A,D,E
Se absorben por difusión pasiva
 VITAMINAS HIDROSOLUBLES
Se absorben por transportador
Acido ascórbico, folato, tiamina, riboflavina, ácido
pantoténico y biotina
 VITAMINA K
Difusión pasiva y captación mediada por transportador

MINERALES
 CALCIO
 Se absorbe por transporte transcelular (duodeno) y difusión
paracelular (ID)
 Calbindina proteína de unión de calcio que se encuentra en el
enterocito, media el transporte transcelular de Ca
 HIERRO Y MAGNESIO
 Absorción vía transcelular y paracelular

UNCIONES DE BARRERA E INMUNITAR
Diferenciar entre
antígenos
patógenos e
inocuos, como
proteínas
alimenticias y
bacterias
comensales.
Resistir la
invasión de
microorganismos
patógenos.
factores que
contribuyen a la
defensa epitelial:
inmunoglobulina A
(IgA), las mucinas y la
impermeabilidad
relativa del borde en
cepillo de la
membrana.

MOTILIDAD
Origina
peristalsis de
ID
Ocasiona
acortamiento
intestinal
Estrechamient
o luminal
Contribuyen a
la motilidad de
la mucosa o
las
vellosidades,
pero no
peristalsis

INTERCAMBIO DE LÍQUIDOS Y
ELECTRÓLITOS
principal sitio de absorción de
agua e intercambio de electrólitos.
Cerca de 90% del agua que contiene el
líquido ileal se absorbe en el colon (1
000 a 2 000 ml/día).
puede absorber hasta
400 meq de sodio por
día. El H2O acompaña
al Na transportado (a.
pasivo a lo largo de un
gradiente osmótico).
El K+ se secreta de
manera activa hacia la
luz del colon y se
absorbe por difusión
pasiva.
Cada día pueden
absorberse hasta
5 000 ml de
líquido.
El cloruro se absorbe
de forma activa
(intercambio de cloruro
y bicarbonato)
Intestino Grueso: Schwartz; Principios de Cirugía 9ª edición F. Charles Brunicardi. Cap. 29 Pág.

ÁCIDOS GRASOS DE
CADENA CORTA
Los AGCC (acetato, butirato y
propionato) se producen por
fermentación bacteriana de
carbohidratos de la dieta.
AGCC son una fuente
importante de energía para la
mucosa del colon
El metabolismo por los
colonocitos proporciona
energía para procesos como
el transporte activo de sodio.
La ausencia en la dieta para
producir AGCC o la derivación
de la corriente fecal
ocasionan con frecuencia
atrofia de la mucosa y “colitis
por derivación”.

MICROFLORA DEL COLON Y GAS
INTESTINAL
Las
bacterias
representan
hasta 30%
del peso
fecal seco.
Los
anaerobios
son la clase
predominante
de
microorganism
os y los más
comunes son
los
Bacteroides.
Escherichia
coli es el
aerobio más
numeroso
La
microflora
endógena
es crucial
para el
metabolismo
.
también son
necesarias
para la
producción
de vitamina
K.
suprimen el
surgimiento
de
microorganis
mos
patógenos,
como
Clostridium
difficile.
es posible
que la carga
bacteriana
alta del
colon
contribuya a
la
septicemia.

MICROFLORA DEL COLON Y
GAS INTESTINAL
El gas intestinal
proviene del aire
deglutido, difusión de la
sangre y producción
intraluminal.
Los componentes de
gas intestinal son:
nitrógeno, oxígeno,
dióxido de carbono,
hidrógeno y metano.
El nitrógeno y el
oxígeno del aire
deglutido.
El dióxido de carbono
se produce por la
reacción de iones
bicarbonato e
hidrógeno.
Las bacterias del colon
forman el hidrógeno y
el metano.
-100 y 200 ml de gas.
-Se liberan como flatos
400 a 1 200 ml

MOTILIDAD
 el colon no posee la actividad motora cíclica.
Contracciones de
amplitud baja
Las contracciones de
amplitud baja, de corta
duración, ocurren en brotes y
al parecer desplazan el
contenido del colon en
sentidos anterógrado y
retrógrado.
Se piensa que estos brotes
de actividad motora retrasan
el tránsito en el colon y por
consiguiente aumentan el
tiempo disponible para la
absorción de agua e
intercambio de electrólitos.
Contracciones de
amplitud alta
Las contracciones de
amplitud alta ocurren en una
forma más coordinada y
suscitan “movimientos en
masa”.
Con frecuencia tienen lugar
asimismo brotes de
“complejos motores rectales»

DEFECACIÓN
elevación de las
presiones
intraabdominal y
rectal
Mecanismo coordinado
complejo
Incluye
el movimiento
en masa del
colon
relajación del
piso pélvico
La defecación prosigue:
• coordinación de la presión IA creciente a través de la M.Valsalva.
• de la contracción del recto.
• relajación del músculo puborrectal.
• abertura del conducto anal.

Es la consecuencia quirúrgica de abocar al exterior una
porción del intestino, para poder excretar residuos
orgánicos que por diferentes alteraciones no pueden ser
expulsados por los orificios naturales.
 Características de un estoma sano:
 Color
 Humedad
 No es doloroso
 No es una herida
Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva; Tomo III Enfermedades de Colon, Recto y
Ano. Cap. Ostomías Pág.. 309
OSTOMA COLOSTOMÍA

Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva; Tomo III Enfermedades de Colon, Recto
y Ano. Cap. Ostomías Pág.. 309
Entéricas:
• Cecostomía
• Colostomía
• Duodenostomía
• Ileostomía
• Yeyunostomía
• Apendicostomía
• Urostomía
• Nefrostomía
• Uterostomía
• Vesicostomía
(cistostomía)
TIPOS DE OSTOMIA
• Esofagostomía
• Gastrostomía
• Colescistostomía
• Coledocostomía
• Toracotomía
• traqueotomía

COLOSTOMÍA

CLASIFICACIÓN DE LAS
COLOSTOMÍAS:
1. De acuerdo a su morfología:
 Terminales o laterales
2. Posibilidad de restablecer transito colónico:
 Transitorias o definitivas
3. Procedimiento quirúrgico empleado:
 Maduradas o no maduradas

1. DE ACUERDO A SU
MORFOLOGÍA
Laterales o en asa:
 Por lo general de carácter temporario
 No se interrumpe totalmente la continuidad del intestino
Terminales:
 De carácter definitivo en la mayoría de los casos
 Tiene por objeto derivar todo el contenido
intestinal

Temporarias
2. POSIBILIDAD DE RESTABLECER
TRANSITO COLONICO
Definitivas

COLOSTOMÍA
 Indicaciones:
 La obstrucción de colon sigue siendo una de
las causas mas frecuentes, ya sea por
patología benigna o maligna
 La perforación de colon
 Traumatismos de colon
 Otras. Resección del recto en su totalidad en
continuidad con el aparato esfinteriano
 Anastomosis coloanal
Ostomias. Manual de patología quirúrgica; Pontificia Universidad Católica de Chile

COLOSTOMÍA
 Elección del sitio del ostoma:
 Debe ser visible para el paciente
 Zona plana del abdomen de aproximadamente 8cm de
diámetro
 Estar alejado del ombligo, cicatrices pliegues, prominencias
óseas
Complicaciones:1. Hemorragias
2. Edema
3. Prolapso
4. Evisceración
5. Necrosis
6. Retracción
7. abscesos pericolostomicos y fistu
8. Diarrea y dermatitis
Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva; Tomo III Enfermedades de Colon, Recto y
Ano. Cap. Ostomías Pág.. 309

GUYOT M, En Encic. Méd.Chir. (Editions Scientifiques et Medicales Elsevier SAS, Paris).
Técnicas quirúrgicas-Aparato digestivo
Definición Función
ILEOSTOMÍA

Paris).
Definición
Históricamente.
Brown (1879)
Sebastián Mayd
(1883 siglo xx)
ILEOSTOMÍA

Paris).
ILEOSTOMÍA INDICACIONES

TIPOS:ILEOSTOMIA DE BROOKE
Paris).

Isquemia o
necrosis.
Dehiscencia o
separación
mucocutánea
Hundimiento del
estoma
INMEDIATAS
Paris).

Fistula
Hemorragias
INMEDIATAS
Paris).

Estenosis del
Estroma
Herniación Prolapso
TARDÍAS
Paris).

Retracción o
hundimiento
Mala
posición
del estoma
Tumoraciones
Irritación de
piel
periestomal
TARDÍAS
Paris).

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