Conceptos sobre Cirugía Metabólica

1. CIRUGIA
“METABOLICA”
MAYO
–
2017
www.etoconcepcion.cl
Gabriel
Astete
A.
M.S.C.Ch.
–
Dpto.
Cirugía
Bariátrica
y
Metabólica

2. Sumario
1. Hechos
claves
que
llevaron
a
desarrollar
este
concepto.
2. Estado
actual
de
la
Patología
“Metabólica”
asociada
a
la
Obesidad.
3. Posición
actual
de
las
Sociedades
CienEficas.
4. Qué
falta
para
una
incorporación
definiKva
de
la
Cirugía
Metabólica
a
las
alternaKvas
actuales
de
esta
patologías.

3. 1.
Hechos
claves
que
llevaron
a
desarrollar
este
concepto.
Desde
la
década
de
los
60`,
con
el
desarrollo
de
la
Cirugía
por
(y
para)
la
Obesidad,
aparecieron
disKntas
técnicas
quirúrgicas
que
buscaban
la
“baja
de
peso”.
El
trabajo
de
numerosos
grupos
de
médicos
desembocó
en
un
primer
(y
único)
gran
consenso
en
relación
al
tema.

4. NIH
Conference
(1991)
• En
este
primer
y
único
gran
consenso,
se
establecieron
estándares
en
relación
a
qué
Kpo
de
pacientes
podían
ser
someKdos
a
lo
que
se
denominó
Cirugía
Bariátrica.
• Se
definió,
de
acuerdo
al
índice
de
masa
corporal
(IMC)
una
nomenclatura
para
los
Kpos
o
clases
de
Obesidad
y,
de
acuerdo
a
esto,
las
indicaciones
para
la
Cirugía.
• Además
se
establecieron
los
lineamientos
generales
de
los
Equipos
MulKdisciplinarios,
que
debían
llevar
a
cargo
el
proceso
de
la
cirugía
bariátrica.
• Si
bien,
respecto
de
la
Obesidad,
la
gran
mayoría
de
los
conceptos
siguen
vigentes,
respecto
de
lo
que
ha
llegado
a
llamarse
“cirugía
metabólica”,
los
expertos
consideran
que
este
consenso
es
anKcuado,
en
cuanto
a
definir
indicaciones
solo
por
el
IMC
*.
• Ref.
– NIH
Conference:
GastrointesCnal
surgery
for
severe
obesity.
Consensus
Development
Conference
Panel.
Ann
Intern
Med
1991;
115:
956–961.
*:
La
definición
de
optar
a
la
cirugía
bariátrica
por
IMC
es
la
vigente
para
gran
parte
del
sistema
de
salud
privado
en
Chile.

5. Definición
Clásica
de
Obesidad
1991
(por
IMC)
*
Definición
Rango
de
IMC
Kg/m2
Indicaciones
de
C.
Bariátrica
Desnutrición.
<17,9
Normopeso.
18
–
24,9
Sobrepeso.
25
–
29,9
TTO.
Médico.
Obesidad
Grado
I
u
Obesidad
Leve.
30
–
34,9
TTO.
Médico
Obesidad
Grado
II
u
Obesidad
Severa.
35
–
39,9
Cirugía
Bariátrica
si
cumple
con
Comorbilidades.
Obesidad
Grado
III
u
Obesidad
Mórbida.
>
40
Cirugía
Bariátrica.
*
NIH
Conference:
GastrointesCnal
surgery
for
severe
obesity.
Consensus
Development
Conference
Panel.
Ann
Intern
Med
1991;
115:
956–961.

6. 1.
Hechos
claves
que
llevaron
a
desarrollar
este
concepto.
Se
reconoce
a
los
meta
análisis
del
Dr.
Buchwald
(2004*)
como
un
factor
determinante
en
consolidar
la
siguiente
observación:
• La
gran
mayoría
de
pacientes
operados
de
C.
Bariátrica,
tenían
lo
que
se
denominó
Comorbilidades.
Es
decir,
enfermedades
asociadas
a
la
obesidad,
tales
como:
diabetes,
hipertensión
arterial,
dislipidemia,
y
muchas
otras.
• Estas
patologías
mejoraban
de
manera
notoria,
ya
sea
con
la
remisión
de
ellas
o
la
disminución
intensa
del
uso
de
fármacos
para
poder
controlarlas,
tras
la
realización
de
una
cirugía
bariátrica,
y
muchas
veces,
esto
ocurría
antes
de
lograr
una
baja
de
peso
intensa.
• Esto
llevó
a
pensar
en
la
existencia
de
otros
factores,
independientes
del
peso,
que
se
modificaban
tras
este
Kpo
de
cirugías.
(*)
Buchwald
H,
Avidor
Y,
Braunwald
E,
Jensen
MD,
Pories
W,
Fahrbach
K,
Schoelles
K:
Bariatric
surgery:
a
systemaKc
review
and
metaanalysis.
JAMA
2004;
292:
1724–1737.

7. Comorbilidades
Principales
• CardiopaEa
• Diabetes
Mellitus
• Hígado
Graso

8. 2.
Estado
actual
de
la
Patología
“Metabólica”
asociada
a
la
Obesidad.
• La
principal
causa
de
muerte
en
el
mundo
desarrollado,
y
eso
incluye
a
Chile,
son
las
Patologías
Cardiovasculares.
• Una
de
las
patologías
crónicas
más
importantes,
relacionada
con
las
anteriores,
y
en
progresivo
aumento,
es
la
Diabetes
Mellitus-­‐II.
Además,
es
una
de
las
patologías
más
frecuentes
en
el
Adulto
Mayor,
población
que,
por
lo
demás,
esta
aumentando
considerablemente.
• La
llamada
“epidemia
de
obesidad”
y
la
Incidencia
de
Diabetes
a
nivel
mundial
siguen
una
“imagen
en
espejo”.
Veamos
un
ejemplo.

11. OBESIDAD
2008
2008
DIABETES
MELLITUS
Imagen
en
Espejo

12. Hígado
Graso
y
Etapas
• El
hígado
graso
está
asociado
a
la
obesidad
y
la
diabetes.
Su
frecuencia
actual
está
alcanzando
proporciones
enormes
hoy
en
día.
Tiene
3
etapas:
• Comienza
con
el
hígado
graso
simple.
Esto
significa
la
acumulación
de
grasa
en
las
células
del
hígado,
sin
la
presencia
de
inflamación
o
cicatrices
en
el
órgano
(fenómeno
también
llamado
fibrosis
hepáKca).
• La
etapa
siguiente
en
grado
de
severidad
es
la
esteatohepa@@s
no
alcohólica
(sigla:
EHNA).
Aquí,
las
células
inflamatorias
pueden
dañar
o
destruir
las
células
del
hígado
(necrosis
hepatocelular).
• Tercera
etapa:
Cirrosis.
Esto
significa
que
la
EHNA
puede
conducir
en
úlKma
instancia
a
que
ocurran
cicatrices
en
del
hígado
(que
resultan
de
la
muerte
de
las
células
de
este
órgano)
y
se
progrese
entonces
a
una
fase
avanzada
e
irreversible,
en
la
que
el
hígado
Kene
extensas
cicatrices,
se
endurece
y
no
puede
funcionar
normalmente.
La
cirrosis
puede
dar
origen
a
complicaciones
graves
que
incluyen
el
cáncer
de
hígado
y
pueden
determinar
la
necesidad
de
un
trasplante.
Fuente:
hpp://higadograso.cl

13. Importancia
del
Hígado
Graso
• El
EHNA
es
la
patología
de
Hígado
más
frecuente
en
los
países
occidentales.
Afecta
entre
un
17
–
46%
de
los
adultos.
Incluso
se
encuentra
en
7%
de
las
personas
con
peso
normal.
• Un
3%
de
los
pacientes
con
Hígado
Graso
No
Alcohólico
pueden
llegar
a
tener
Cirrosis
por
esta
causa.
EASL–EASD–EASO
Clinical
PracKce
Guidelines
for
the
management
of
non-­‐alcoholic
fapy
liver
disease.
J
Hepatol
(2016),
hpp://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2015.11.004

14. DiagnósKco
de
H.
Graso
No
OH.
El
principal
indicador
es
la
presencia
de
Factores
de
Riesgo,
donde
el
principal
es
la
Obesidad.
Además,
se
asocia
a
Diabetes,
a
Resistencia
a
la
Insulina,
a
Síndrome
Metabólico,
enfermedades
cardíacas
e
hipertensión
arterial,
y
alteraciones
del
Colesterol.
Ante
la
sospecha,
se
debe
hacer
una
Ecograua
Abdominal
y
medición
de
“enzimas
hepáKcas”.
Luego
pueden
seguir
estudios
más
específicos
y
de
ser
necesario,
hasta
la
biopsia
hepáKca.
El
principal
pilar
del
tratamiento
es
lograr
un
peso
adecuado,
acKvidad
usica
y
cambio
en
los
esKlos
de
vida,
a
esKlos
saludables.
EASL–EASD–EASO
Clinical
PracKce
Guidelines
for
the
management
of
non-­‐alcoholic
fapy
liver
disease.
J
Hepatol
(2016),
hpp://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2015.11.004

15. Cambios
en
Hígado
Graso
tras
Cirugía
Bariátrica
The
effect
of
bariatric
surgeries
on
nonalcoholic
fapy
liver
disease.
Saudi
J
Gastroenterol
2014;20:270-­‐8.
La
Cirugía
Bariátrica,
en
diversos
Kpos
de
técnicas,
ha
sido
evaluada
en
función
de
mejorar
esta
condición,
y
sus
resultados
son
posiKvos,
al
llevar
a
un
peso
adecuado
y
control
de
las
otras
comorbilidades.

16. Cirugía
Bariátrica
y
CardiopaEa
El
estudio
Sueco
de
los
Sujetos
Obesos
(SOS)
es
un
estudio
prospecKvo,
en
Suecia,
con
2010
obesos
en
tratamiento
médico,
y
2037
pacientes
que
se
someKeron
a
cirugía
bariátrica
simultáneamente
(entre
1987
y
2001),
con
un
seguimiento
medio
de
14,7
años.
En
comparación
con
la
atención
habitual
(tratamiento
médico),
la
cirugía
bariátrica
se
asoció
con
la
reducción
del
número
de
muertes
cardiovasculares
y
menor
incidencia
de
eventos
cardiovasculares,
en
adultos
obesos.
JAMA.
2012;307(1):56-­‐65

17. 3.
Posición
actual
de
las
Sociedades
CienEficas.

18. 3.
Posición
actual
de
las
Sociedades
CienEficas.
• Primero
de
manera
Emida,
y
luego
con
mucha
potencia,
a
parKr
del
2004
se
inició
un
intenso
trabajo
en
relación
a
demostrar
dos
hechos:
– La
uKlidad
de
la
Cirugía
Bariátrica
en
el
control
de
condiciones
más
bien
metabólicas
(como
la
diabetes
mellitus,
hígado
graso,
dislipidemia,
etc.)
– Elegir
a
a
pacientes,
considerando
otros
factores,
más
allá
de
solo
tener
un
IMC
>
35
Kg/m2.
Y,
derechamente,
ampliar
la
cirugía
al
grupo
de
pacientes
con
IMC
entre
30
y
34,9
Kg/m2.

19. …A
par@r
del
2007,
los
conceptos
“Cirugía
de
la
Diabetes”
o
“Cirugía
Metabólica”
ha
sido
rela@vamente
aceptados
en
círculos
académicos…
David
E.
Cummings,
MD
University
of
Washington
XI
Congreso
de
Cirugía
Bariátrica
y
Metabólica
de
Mendoza
2017

20. Roma
–
2007
• En
Roma,
el
año
2007
se
realizó
la
primera
cumbre
de
Cirugía
de
la
Diabetes
(DSS).
Las
sociedades
que
modificaron
o
agregaron
el
término
“
de
cirugía
metabólica”
a
parKr
de
entonces
fueron:
– Sociedad
Americana
de
Cirugía
Metabólica
y
Bariátrica.
– Sociedad
Brasileña
de
Cirugía
Bariátrica
y
Metabólica.
– Sociedad
Italiana
de
Cirugía
de
la
Obesidad
y
Enfermedades
Metabólicas.
– Sociedad
Venezolana
de
Cirugía
Bariátrica
y
Metabólica.
– Sociedad
India
de
Cirugía
de
la
Obesidad
y
Metabólica.
– Federación
Internacional
de
Cirugía
de
la
Obesidad
y
Alteraciones
Metabólicas
(IFSO).
– Sociedad
Asia-­‐Pacífico
de
Cirugía
Bariátrica
y
Metabólica.

21. Londres
2015
• En
Londres,
el
año
2015,
se
realizó
la
segunda
cumbre
de
Cirugía
de
la
Diabetes
(DSS).
52
sociedades
se
sumaron
a
las
conclusiones.
• Aquí,
las
asociaciones
más
importantes
relacionadas
con
Diabetes
formaron
parte
de
la
organización:

22. Diabetes
Care
–
2016
• En
Junio
de
2016
se
presenta
el
primer
algoritmo,
en
una
revista
especializada
en
Diabetes,
que
incluye
la
Cirugía
como
una
opción
terapéuKca.
• En
términos
generales,
es
una
puede
ser
considerada
para
el
tratamiento
de
la
Diabetes
Mellitus
Tipo-­‐II,
en
pacientes
con
IMC
>
30
Kg/
m2,
y
en
población
AsiáKca
27,5
Kg/m2.
Diabetes
Care
2016
Jun;
39(6):
861-­‐877.
hpps://doi.org/10.2337/dc16-­‐0236

23. hpp://care.diabetesjournals.org/
content/39/6/861

24. Diabetes
en
Asia
• La
explicación
de
por
qué
el
IMC
aceptado
para
Cirugía
Metabólica
es
más
bajo
en
Asia,
se
debe
a
que
el
mayor
número
de
pacientes
afectados
de
Diabetes
en
USA
y
Europa
se
ubica
en
el
rango
de
IMC
entre
30
–
35
Kg/m2.
• En
cambio,
en
Asia,
el
mayor
grupo
de
diabéKcos
se
ubica
entre
el
IMC
24
y
30
Kg/m2.
Menos
del
2%
de
los
diabéKcos
Kene
un
IMC
>
35.
• Así,
si
se
considera
un
límite
de
IMC
estándar,
en
el
caso
de
Asia,
quedarían
millones
de
pacientes
fuera
de
la
opción.
De
ahí
la
necesidad
de
usar
un
valor
más
bajo,
para
este
grupo.

25. Diabetes
en
Chile
• En
la
actualidad,
hay
1.513.410
personas
con
diabetes
en
Chile,
lo
que
representa
el
12,32%
de
la
población
adulta
entre
20
y
79
años.
• De
todas
las
personas
diagnosKcadas
con
diabetes,
el
34,3%
cumple
con
el
objeKvo
de
control
de
glucosa
en
la
sangre
(HbA1c
<7).
• De
todas
las
personas
con
diabetes,
sólo
el
1,7%
cumple
también
con
los
tres
objeKvos
de
control
de:
glucemia,
presión
arterial
y
colesterol.
Gobierno
de
Chile.
Metas
2011-­‐2020,
Elige
vivir
sano,
ESTRATEGIA
NACIONAL
DE
SALUD
Para
el
cumplimiento
de
los
ObjeKvos
Sanitarios
de
la
Década
2011-­‐2020,
2011.
hpp://www.novonordisk.cl/content/dam/Chile/AFFILIATE/www-­‐novonordisk-­‐cl/
Commons/Documents/Compendio%20de%20Diabetes_Chile_2015_es.pdf

26. 4-­‐
Qué
falta
para
una
incorporación
definiKva
de
la
Cirugía
Metabólica
a
las
alternaKvas
actuales
de
esta
patologías.
• Conocer
su
impacto
en
el
control
glicémico
y
Remisión
de
la
Diabetes.
• Las
complicaciones
asociadas
al
procedimiento
quirúrgico.
• Costo-­‐eficiencia.

27. Una
Historia
de
discordias
Dos
de
los
pioneros
en
Cirugía
Metabólica
son
los
Drs.
Walter
Pories
y
Nicola
Scopinaro.
En
1995,
el
Dr.
Pories
publicó
un
trabajo
Ktulado:
“Who
Would
Have
Thought
It?
An
OperaCon
Proves
To
Be
the
Most
EffecCve
Therapy
for
Adult-­‐Onset
Diabetes
Mellitus”
(Ann
Surg
1995;222:339-­‐352)
donde
demostraba
la
normalización
de
la
glicemia
y
reKro
del
uso
de
Insulina,
24
horas
después
de
un
Bypass
Gástrico.
El
Dr.
Pories,
además
de
cirujano,
consumado
caricaturista,
“Incendió”
un
poco
la
di`cil
relación
de
la
Cirugía
Metabólica
con
los
Endocrinólogos
de
la
época.
Con
el
Cempo,
se
exigió
un
rigor
ciencfico
mucho
mas
intenso
a
esta
observación
inicial,
llegando
a
los
consensos
de
hoy
en
día.

28. Bariatric
Surgery
versus
Intensive
Medical
Therapy
in
Obese
PaKents
with
Diabetes
• El
año
2012,
Philip
R.
Schauer
publica
el
estudio
de
una
serie
de
pacientes
diabéKcos,
en
que
compara
el
tratamiento
médico
v/s
dos
técnicas
de
C.
Bariátrica
(Bypass
Gástrico
y
G.
En
Manga).
Esta
misma
serie
es
seguida
por
5
años,
y
la
publica
nuevamente
el
2017.
• Los
resultados
a
cinco
años,
manKenen
una
significaKva
diferencia
a
favor
de
las
técnicas
quirúrgicas,
por
sobre
el
tratamiento
médico.
Se
establecen
criterios
para
considerar
la
remisión
de
la
Diabetes.
• A
los
5
años,
los
pacientes
que
logran
ese
criterio,
en
cada
grupo:
– Tratamiento
Medico:
5
%
– Bypass
Gástrico:
29
%
– Gastrectomía
en
Manga:
23
%
N
Engl
J
Med
2012.
This
arCcle
(10.1056/NEJMoa1200225)
was
published
on
March
26,
2012,
at
NEJM.org.
N
Engl
J
Med
2017;376:641-­‐51.

29. Tasas
de
Remisión
de
Diabetes-­‐II
con
Cirugía
Metabólica
• Remisión
de
Diebetes
Mellitus
Tipo-­‐II:
– En
pacientes
con
IMC
<
35
=
72
%
– En
pacientes
con
IMC
>
35
=
71
%
• La
Cirugía
causa,
además,
reducción
del
IMC,
Hemoglobina
Glicosilada,
Hipertensión,
LDL
y
Triglicéridos.
• Los
Resultados,
con
un
mejor
control
de
la
Diabetes,
con
la
cirugía
v/s
el
tratamiento
médico
convencional,
se
manKenen
a
5
años;
de
manera
similar
para
pacientes
operados
con
IMC
<
35
o
>
35
(observaciones
entre
5
y
15
años).
David
E.
Cummings,
MD.
XI
Congreso
de
Cirugía
Bariátrica
y
Metabólica
de
Mendoza
2017

30. Morbi-­‐mortalidad

31. Mortalidad
Quirúrgica
General
• Colecistectomía:
– Total
(cualquier
vía):
0,16
%
– Por
Laparotomía
(“Abierta”):
0,39%
– Laparoscópica:
0,07
%
• Apendicectomía:
– Inicial:
0,3
%
– Perforada:
1,7%
• Bypass
Gástrico
en
Y
de
Roux
Lap.:
0,1%
–
0,3%
Rev.
Chilena
de
Cirugía.
Vol
64
-­‐
Nº
6,
Diciembre
2012;
pág.
555-­‐559
Clinical
Evidence
2011;01:408
Diabetes
Obes
Metab.
2015
Feb;17(2):198-­‐201

32. Qué
tan
segura
es
la
Cirugía
Bariátrica
en
pacientes
diabéKcos.
Diabetes
Obes
Metab.
2015
Feb;17(2):198-­‐201
En
un
estudio,
que
abarca
los
años
2007
a
2012,
66.678
operaciones
y
específicamente
16.509
pacientes
operados
de
Bypass
Gástrico
en
Y
de
Roux
(LRYGB);
la
Morbilidad
es
3,4%
para
el
Bypass,
comparable
a
colecistectomía
o
histerectomía
laparoscópica.
En
cuanto
a
la
Mortalidad,
esta
se
sitúa
en
0,3%
(3
en
1.000),
comparable
a
la
cirugía
artroscópica
de
rodilla.

33. ¿Costo
Eficiente?

34. ¿
Es
costo
efecKva
?
• Cirugía
Bariátrica
USA
:
US
$
3.200
–
6.300
• Diálisis
USA:
US
$
50.000
• El
año
2012,
Fonasa
desKnó
solo
al
pago
de
diálisis
en
centros
privados:
$
103.000
MM
(millones)
para
14.706
pacientes
($
7.000.000
por
paciente).
• Chile
Kene
la
mayor
prevalencia
de
diabetes
en
América
del
Sur.
En
el
2010,
19.493
personas
se
someKeron
a
terapia
de
reemplazo
renal.
El
costo
de
cada
caso
de
terapia
de
reemplazo
renal
varió
de
7,8
a
20
millones
de
pesos
chilenos
(US
$
11.560
a
US$
29.650),
dependiendo
de
la
opción
de
terapia
elegida.
• En
Concepción
(Chile),
un
Bypass
Gástrico:
US
$
6.500
–
13.000
Picot
J.
et
al.
Health
Technol
Assess
13:1-­‐357
(2009)
hpp://www.latercera.com/noKcia/mas-­‐del-­‐80-­‐de-­‐dialisis-­‐auge-­‐se-­‐derivan-­‐al-­‐sistema-­‐privado/#
hpp://www.novonordisk.cl/content/dam/Chile/AFFILIATE/www-­‐novonordisk-­‐cl/Commons/
Documents/Compendio%20de%20Diabetes_Chile_2015_es.pdf

35. ¿
Cuál
es
la
Cirugía
Ideal
?

36. Cirugía
Bariátrica
Ideal
• Hace
unos
años,
en
un
entrenamiento
en
Brasil,
donde
se
realizan
miles
de
cirugías
bariátricas
anuales,
le
consulté
a
un
colega
cuál
era
la
cirugía
ideal.
Su
respuesta
fue:
la
que
no
se
hace.
• No
existe
una
técnica
ideal
en
cirugía
bariátrica.
Lo
ideal
sería
no
haber
llegado
a
requerirla.
Todas
las
técnicas
requieren
cambios
en
los
EsKlos
de
Vida,
y
todas
ellas,
más
o
menos,
modulan
o
ayudan
a
lograr
estos
cambios,
toda
vez
que
el
paciente
ponga
esfuerzo
en
ello.
• Ciertamente,
un
mejor
“efecto
metabólico”
de
algunas,
el
consecuente
reflujo
gastroesofágico,
la
recidiva
de
aumento
de
peso,
y
la
capacidad
del
cirujano
de
realizar
una
u
otra
técnica,
son
hoy
en
día
los
factores
principales
que
deciden
su
uso.

37. Cirugía
“Metabólica”
Ideal
• Si
no
hay
consenso
en
la
técnica
ideal
en
C.
Bariátrica,
menos
lo
hay
en
esta
nueva
área
de
la
cirugía.
• Si
bien
es
sabido
que
las
técnicas
malabsorKvas
intensas
(ejemplo
Switch
Duodenal)
son
la
mejor
opción
para
remiKr
la
Diabetes,
su
calidad
de
vida
post-­‐operatoria
es
cuesKonable.
• En
trabajos
actuales,
el
Bypass
Gástrico
resulta
levemente
mejor
que
la
Gastrectomía
en
Manga
en
el
control
de
Diabetes,
y,
entre
ellas
la
principal
diferencia
la
plantea
la
mayor
posibilidad
de
generar
Reflujo
Gastroesofágico
y
Reganancia
de
Peso
más
precoz,
que
Kene
la
técnica
de
G.
en
Manga.
• Nuevamente,
la
baja
de
peso
y
el
cambio
de
esKlo
de
vida
determina
un
mejor
control
de
todas
las
comorbilidades.
En
los
pacientes
con
IMC
menor
a
35
kg/m2,
no
se
ha
reportado
un
impacto
nutricional
adverso,
o
una
baja
de
peso
excesiva,
con
cualquiera
de
estas
dos
técnicas.