exposicion a mal de altura aguda

1. Patología de la exposicion
aguda a la altura
1. Contra-indicaciones a la exposicion a las grandes alturas
2. La intolerancia a la altura
3. Consecuencias de la estadia en las grandes alturas
J-P Richalet

2. Contra-indicationes a permanecer
a grandes alturas
1. Cardiovasculares :
- hipertension arterial pulmonar
- insuficiencia coronaria inestable, arteritis
- hipertension arterial sistémica no equilibrada
- transtornos del ritmo y/o conduccion
- malformaciones congénitas
2. Pulmonares :
- insuficiencia respiratoria de cualquier etiologia
- antecedente de edema agudo de pulmon
3. Hematologicas :
- anemia (parasitosis, ferripriva, talasemia, drepanocitosis, etc...)
- antecedente de trombosis
4. Neurologicas :
- epilepsia
- transtornos neuro-psiquiatricos mayores
5. Metabolicas :
- diabetes
- obesidad

3. Intolerancia a la altura
1. Factores determinantes de la susceptibilidad individual
a la hipoxia
- sensibilidad de los quimioreceptores ?
- otros ?
2. Es congénita o adquirida ?
3. Es posible de detectarla ?
- anamnesis : intolerancia a la altura
- test de respuesta ventilatoria y cardiaca a la hipoxia
4. Qué métodos existen para combatirla ?
- aclimatacion a la altura, estrategia de ascenso y descenso
- entrenamiento fisico ?
- medicamentos : acetazolamida, bloqueadores del Ca,
sildenafil
- modificacion artificial del medio ambiente

4. Consecuencias de la exposicion a la altura
1. Exposicion aguda :
- mal agudo de montana ("soroche", "puna") de grados
diversos
2. Exposicion intermitente :
- mejoria (adaptacion)
o disminucion de la tolerancia (desadaptacion) a la altura,
sobretodo al esfuerzo
3. Exposicion cronica :
- poliglobulia y sus consecuencias
- trombosis

5. Patología de las grandes alturas
Mal agudo de montaña benigno (MAM)
Edema localizado de la altura (ELA)
Mal de montaña complicado
- Edema agudo de pulmón de la altura (EAPA)
- Edema cerebral de altura (ECA)
Enfermedades hemorrágicas y tromboembólicas en la altura
- Hemorragias retinianas de las grandes alturas
- Accidentes tromboembólicos
Poliglobulia crónica de la altura (Enfermedad de Monge)

6. Frecuencia del MAM en funcion de la altura
0
20
40
60
80
100
1000 2000 3000 4000 5000 6000
Altura (m)
r = 0.85

7. Les différentes
phases
d ’adaptation
à la haute altitude
… en fonction
de l ’altitude.

8. Mal agudo de montaña
Circunstancias de aparición
- altura variable según los individuos: 1800-3500 m
- lapso de tiempo: entre 4 a 8 horas de la llegada
- evolución: durante 3 a 4 días
más intenso por la noche y al despertarse
MAM

9. Mal agudo de montaña
Signos clínicos
- cefalea
- naúsea o anorexia 1 punto
- insomnio
- vértigos
- cefalea resistente a la
aspirina, paracetamol. 2 puntos
- vómitos
- disnea de reposo
- cansancio anormal o muy intenso 3 puntos
- disminución de la diuresis
Entre 1 y 2 puntos : MAM discreto.
Entre 4 y 6 puntos : MAM moderado.
Más de 6 puntos : MAM severo.
MAM

10. MAM – edema localisado de altura

11. Mal agudo de montaña
Factores favorizantes
- altura elevada
- desnivel importante
- ejercicio intenso
- deshidratación (diarrea)
- ansiedad ?
Factores predisponentes
- pobre quimio-sensibilidad a la hipoxia
- edad (< 18 años)
- sexo (femenino más sensible al MAM discreto,
menos al MAM severo).
- obesidad
MAM

12. Mal agudo de montaña
Tratamiento preventivo
- aclimatación mediante un ascenso progresivo
< 400 m de desnivel / noche
durante 2 días consecutivos
por encima de 3000m
- acetazolamida : 125 mg x 2 / día desde la víspera:
en individuos "malos respondedores" a la hipoxia
si la aclimatación progresiva es imposible
MAM

13. Mal agudo de montaña
Tratamiento curativo
- antiálgicos simples (aspirina, paracetamol)
- reposo
- descenso / cámara de recompresión si MAM severo
- (acetazolamida: 250 mg x 2 / día).
a evitar: sedativos, alcohol, "oxigenadores"
a prohibir : furosemida
MAM

14. EAPA Edema agudo de pulmón de altura
Principales características (Schoene, 1985)
- Puede ser fatal
- Ocurre en jóvenes sanos
- Existe una gran susceptibilidad individual
- La remisión es rápida con tratamiento.
- Nadie debería morir de EAPA

15. EAPA Edema agudo de pulmón de altura
Factores favorizantes
- altura elevada
- desnivel importante
- ejercicio intenso, frío
- deshidratación (diarrea)
Factores predisponentes
- pobre quimio-sensibilidad a la hipoxia
- exagerada respuesta presora pulmonar a la hipoxia
- edad (< 18 años)

16. EAPA Edema agudo de pulmón de altura
Signos clínicos
iniciales :
- disnea anormal, intensa astenia
- tos seca
- MAM asociado a veces
fase de constitución :
- cianosis
- disnea de reposo
- estertores pulmonares
- taquicardia
- fiebre
- expectoración típica
evolución :
- deceso en 44% de casos no tratados
- curación rápida y sin secuelas si el descenso
se efectúa rápidamente

17. EAPA Edema agudo de pulmón de altura
Circunstancias de aparición
- altura variable entre 2000 y 7000 m
- durante los 3 primeros días en 63% de casos
- entre el 4° y 10° días en 25 %
- después de 10 días en 12%
- a menudo al atardecer o por la noche después
de un intenso ejercicio .

18. Edema pulmonar de altura 1
Chamonix, J+0
Chamonix, J+2

19. Edema pulmonar de altura 2
La Plagne, J+0
La Plagne, J+2

20. Edema pulmonar de altura 3
Tignes, J+0
Tignes, J+4

21. Edema pulmonar de altura 4
Ladakh, J+0
Ladakh, J+2
Ladakh, J+4

22. EAPA Edema agudo de pulmón de altura
Tratamiento preventivo
- detectión de los sujetos " malos respondedores" a la hipoxia
- ascenso progresivo en la altura
- evitar los ejercicios intensos durante la fase de aclimatación.
eventualmente :
- acetazolamida (250 mg / 12 horas)
- bloqueadores del calcio :
nifedipina (10-20 mg SL + 20 mg LP, luego 20 mg / 6 horas),
nicardipina, isradipina.
- dexametasona 4 mg /6 horas.
- sildenafil: 100 mg /dia

23. EAPA Edema agudo de pulmón de altura
Exámenes complementarios
- gases en sangre : hipoxemia
- ECG : sobrecarga derecha
- Rx pulmonar : opacidades alveolares difusas
("patchy distribution")
- Hemodinámica : P cap bloqueada normal
aumento de la PAP
Sin insuficiencia ventricular izquierda
- Lavado bronco-alveolar : proteínas +++
glóbulos blancos
leucotrienos,tromboxano
fragmentos del Complemento
= edema de permeabilidad

24. EAPA Edema agudo de pulmón de altura
Diagnóstico diferencial
- Insuficiencia cardiaca izquierda y edema de orígen cardiaco
- individuos jóvenes, auscultación asimétrica, Pcap normal
- Infecciones pulmonares bacterianas o virales
TODO SIGNO RESPIRATORIO IMPORTANTE QUE ACONTECE EN
LA ALTURA DEBE SER CONSIDERADO COMO EL INICIO DE UN
EAPA Y TRATADO COMO TAL

25. EAPA Edema agudo de pulmón de altura
Formas clínicas
- formas subagudas
- formas crónicas
- formas asociadas a ECA
- edema de "re-ingreso"
- edema de medianas alturas

26. EAPA Edema agudo de pulmón de altura
Tratamiento curativo :
- DESCENSO precoz
- De lo contrario : oxigenoterapia
bolsa de recompresión portable
ventilación a presión positiva al
final de la espiración CPAP / PEEP
- Medicamentos : bloqueadores del calcio: nifedipina 20 mg / 8 h
corticoides dexametasona 4mg / 6 horas
sildenafil 50 mg/ 8 horas

27. Camara de recompresion portatil CERTEC
-220 mbar
4,8 kg

28. Utilización de NO en el tratamiento del EAPA?
Interés :
– potente vasodilatador pulmonar
– inactivado por la hemoglobina, sin acción sistémica.
Inconveniente :
– administrado mediante inhalación: dificultades prácticas
– determinación de la posología delicada.
(Vollenweider et al. Lake Louise, 1995)

29. Transferencia de fluides dentro de los pulmones
Capilar
Alvéolo
CE
P II
Limfaticos
Alvéolo
EAPA - Fisiopatologia

30. Effect of hypoxia on pulmonary vascular leak in rats
0
1
2
3
Saline
Normoxia
Saline DEX
0.005
DEX
0.05
DEX
0.5
n = 13 n = 13 n = 13 n = 9 n = 4
* * *
Hypoxia ( Pb 380 / 48h )
Redrawn from Stelzner et al. J. Clin. Invest. 82 : 1840-47, 1988
* = p < 0.05 from
saline hypoxia
mg.kg -1
Proteinleakindex

31. Epithélium alvéolaire et transports ioniques
AA
Na Na
Pi
ATP
Ouabaïne K K
ATP
K K
Na Na
Na
Na
H2O
Amiloride
Interstitium
H
Alvéole
membrane
basolatérale
membrane
apicale

32. **
**
*
12 24 48
300
200
100
0
Exposure time (hours)
* p < 0.05
** p < 0.01
Normoxia
Hypoxia 5 % O2
TIME-DEPENDENT EFFECT OF HYPOXIC EXPOSURE
ON Na,K-ATPASE ACTIVITY
Ouabain-sensitiveRbinflux
(nmoles/mgprot/10min)

33. EFFECT OF NIFEDIPINE ON HYPOXIA-INDUCED
DECREASE OF Na,K - ATPASE ACTIVITY
0
100
200
300
0 1 10
Nifedipine (µM)
*
Normoxia
Hypoxia 24 h
5 % O2
Ouabain-sensitiveRbinflux
(nmoles/mgprot/10min)

34. 250
125
0
0 60 120
Time following hypoxia (min)
Normoxic cells + normoxic cells supernatant
Hypoxic cells + Hypoxic cells supernatant
Normoxic cells + Hypoxic cells supernatant
Hypoxic cells + Normoxic cells supernatant
TIME COURSE OF RECOVERY AFTER A
24 HOURS HYPOXIC EXPOSURE
Ouabain-sensitiveRbinflux
(nmoles/mgprot/10min)

35. Aumento de la
Hipoxia
alveolar, tisular
Inhibición
Na,K ATPasa
del PII
Aumento de
la presión
hidrostática
transvascular
Aumento de la
permeabilidad
epitelial
Edema intersticial
Mayor
perfusión
de algunas
áreas
permeabilidad
endotelial
HIPOXIA
Liberación de
mediadores
Ruptura
al estiramiento
Activación
de células
endoteliales
Vasoconstricción
pulmonar
inhomogénea
HVR baja
Ejercicio
Sueño
Obstrucción
local,
trombosis
ALTURA
Edema alveolar
Ejercicio Infeccion
VAS

36. PAPPAP
SAPSAP
*
**
***
*
12.512.5 2525 5050
00
--1010
--4040
--3030
--2020
--5050
--6060
%ChangeinPAPorSAP%ChangeinPAPorSAP
Sildenafil [mg]Sildenafil [mg]

37. BaselineBaseline BaselineBaselinePlaceboPlacebo SildenafilSildenafil
Sa0Sa022 (%) :(%) : 99.1±199.1±1 62±11.262±11.2 62±11.262±11.2
00
1010
2020
3030
4040
5050
Systolic SystolicSystolic Systolicmean mean mean mean
**
**
PulmonaryPulmonaryarterialarterialpressure(pressure(mmHgmmHg))
99.1±199.1±1

38. Edema cerebral de alturaECA
Circunstancias de aparición
Dos tipos de circunstancias (Clarke, 1988) :
- fase de aclimatación (3500-5000 m)
- a grandes alturas, después de la aclimatación
(6000-7000 m)
Factores favorizantes y predisponentes :
idem EAPA
Evolución :
- deceso en 60% de los casos con pérdida de conocimiento
- recuperación total si DESCENSO precoz y rápido

39. Edema cerebral de alturaECA
Signos clínicos
MAM que se agrava fundamentalmente con :
- signos neuro-psiquiátricos
- cuadro de hipertensión intracraneana
A veces :
- cambios de humor: irritabilidad / entorpecimiento
- diplopía, transtornos de la elocución, convulsiones,
parálisis.
Examen clínico :
- Ataxia cerebelosa, estado de ebriedad
- Transtornos de la consciencia

40. Edema cerebral de alturaECA
Tratamiento curativo
- DESCENSO precoz
- De lo contrario : - oxigenoterapia
- bolsa de recompresión portable
- ventilación a presión positiva al final de la
espiración CPAP / PEEP
- Medicamentos: corticoides
- COMA : intubación y ventilación si posible

41. Edema cerebral de altura
Népal, J+3
Népal, J+24

42. Edema cerebral de alturaECA
Tratamiento preventivo
- detectión de los sujetos " malos respondedores" a la hipoxia
- ascenso progresivo en la altura
- evitar los ejercicios intensos durante la fase de aclimatación.
eventualmente
- acetazolamida (250mg / 12 horas)
- dexametasona 4 mg / 6 horas.

43. Hemorragias retinianas de altura

44. Accidentes isqemicos transitorios

45. Emboli theoryEmboli theoryVasoconstriction theoryVasoconstriction theory
HH
YY
PP
OO
CC
AA
PP
NN
II
AA
TRANSCIENTTRANSCIENT
CEREBRALCEREBRAL
ISCHEMIAISCHEMIA
HighHigh intrathoracicintrathoracic
pressure in effortspressure in efforts
withwith blocked glottisblocked glottis
Decrease in
segmented
brain blood
flow,
migraine
Decrease
in global
brain
blood
flow
PathophysiologyPathophysiology ofof transienttransient neurologicalneurological disordersdisorders
ShuntShunt
Gas Emboli
(quick variation
of pressure)
Pulmonary hypertensionPulmonary hypertension
Clot emboli
High hematocrit
Mitral
valve
prolapse
Persistent
foramen
ovale
LeftLeft
atriumatrium
RightRight
atriumatrium