Les comparto material sobre prescripción y fisiología peritoneal

1. Diálisis Peritoneal Adaptada.
Personalizando la prescripción
Dr Gustavo L. Moretta
XVI Congreso Peruano de Nefrología
4 Noviembre 2018.

2. Declaración de Intereses
Pueden encontrar este material en
https://classroom.google.com/c/MjU5ODkzODIxMDRa?hl=
es
Muchas Gracias por la
invitación!
2

3. Diálisis Peritoneal
Adaptada
◉ Desde la mecánica «simple» ( volumen /
tiempo de permanencia) de la prescripción DP
…..hasta el reclutamiento de poros pequeños
en membrana peritoneal para mejorar el
control de volumen.
3

4. Ampliar el concepto
de Adecuación.
◉ No solo el control de solutos pequeños (Kt / V urea)
sino también control de volumen y eliminación del
sodio.
○ Tolerancia: tiempo de sesión, volumen de llenado,dialisis
incremental a DPA , etc.
○ Optimizar recursos: una realidad, «más eficiente» por el
mismo costo.
4

5. Aumento de volumen de llenado y del Kt/v urea + 30% en adultos ¿impacto?
sin mejora de mortalidad / morbilidad Kcreat 60 vs 45 y Kt / V 2.1 vs 1.6
R. Paniagua et al., JASN, 2002 5
Estudio Ademex

6. EuroBCM
◉ Estado de hidratación en pacientes con DP: cohorte del
estudio europeo de control de la composición corporal
◉ 639 pacientes con DP de 28 centros,6 países.
○ 40% de normovolemia
○ 7% deshidratado
○ 53% sobrehidratado (15% SH grave)
W. Van Biesen y otros PLOS ONE 2011; 6 (2): E17148; 2011
6

7. EuroBCM
7
◉ PA y Sobrecarga Hidrica
no estaba directamente
relacionados.
◉ Importancia del peso
seco / UF «prescripción
de agua» y del balance
de sodio /eliminación
dialítica versus dieta.
Variación sobrecarga Hidrica en litros
VariaciónTA(mmHg)

8. EuroBCM
8
◉ HTA Volumen dependiente
Prescripción de UF (agua y / o agua y
sodio)
◉ HTA Volumen no dependiente
¿Reactividad vascular?
○ Situación compleja
■ Más que una prescripción de
«pérdida de peso / agua»,
■ Importancia del balance de
sodio, (nutrición, sodio no
osmótico)
W. Van Biesen y otros PLOS ONE
2011; 6 (2): E17148; 2011

9. European APD
Outcome Study ◉ Impacto de la cantidad
de UF (ml) para para el
resultado de los
pacientes
◉ Kaplan Meier patient
survival according to
baseline UF of >750 ml/d
(▤) and <750 ml/d (---) P
= 0.0048.
9
De Brown EA et al. J Am Soc Nephrol 2003

10. Remoción de Na
y resultados ◉ I : <130 mmol/d
◉ II :130 a 181 mmol/d
◉ III:181 a 232 mmol/d
◉ IV:> 232 mmol/d
10
De Brown EA et al. J Am Soc Nephrol 2003

11. “
Agua y Sodio
los «asesinos».
Importancia de la «calidad» de la UF:
no solo agua libre (AQ1)
sino también unida a sal .
(sodio y agua por poros pequeños)
11
El ignoto

12. Ultrafiltración Neta :
“ El Agua”
UFTC-
12
PIP=UFN = ELA
UFTC : Ultrafiltración Transcapilar

13. Modelo de los tres
poros
◉ Poros ultra pequeños
○ Acuaporinas: radio <3 Å
○ Selectividad del agua, agua libre
○ Vía transcelular mas numerosa
○ Células endoteliales
○ 50% de UF: efectividad de la
glucosa (ósmosis cristaloide)
○ Explica el tamizado de sodio
(inmersión en NaD)
13

14. Modelo de los tres
poros
◉ Poros pequeños: radio 30-50 Å
○ Agua + solutos: agua
acoplada)
○ 1/10 000 AQ1, vía
paracelular (hendiduras
interendoteliales)
○ 50% de UF: hidrostática
+ fuerzas osmóticas
coloides / oncóticas
14

15. Modelo de los tres
poros
◉ Poros grandes: poros
muy raros,
○ Restringida UF.
○ Grandes solutos
(número aumenta
con inflamación)
15
Ultrafiltración transcapilar

16. Ultrafiltración Neta :
“ El Agua”
16
PIP=UFN = ELAUFTC-
ELA : Absorción linfática efectiva

17. Modelo de los tres
poros
◉ Reabsorción de
liquidos
○ Absorción Linfatica
efectiva. (ELA)
○ Diseminación agua
tejido Interticial.
○ Retrofiltración
17
Absorción Linfática efectiva

18. Gradientes de presión a través del peritoneo
durante un intercambio DP.
18
Coester AM et al. NDT, 2009
P. H. Capilar
Retrofiltración Filtración
P. Oncotica
UF: TA / actividad vaso
UF: POsm. Cristaloide
Presión
Intraperitoenal
UF

19. ◉ PRO
○ PHC : +17 mmHg
○ Gradiente osmotico
transcapilar :
■ +24 ( 1,5%)
■ +42 ( 4,25%)
■ Desaparece al pasar el
tiempo de permanecia.
◉ CONTRA
○ Presión oncótica capilar
■ (-21 mmHg)
○ Presión intraperitoneal
■ PIP - 9/8 mmHg
19
UF - Gradientes de presión a través del
peritoneo durante un intercambio DP.
PRO +41 a 59 Total ( máximo) Contra - 30
+11 a + 29

20. Ultrafiltración Neta :
“ El Agua”
UFTC-
20
PIP=UFN = ELA
PIP : Presión Intraperitoneal

21. La PIP en la clínica
21VIP : Volumen residual + Volumen infundido+ UF

22. La PIP en la clínica
◉ UF: Principal factor que influye
sobre la PIP.
◉ Eleva 2,2 cmH2O/L sobre PIP vacío
◉ Elevación es regular entre
pacientes por una medida de PIP
con un VIP conocido se deduce
PIP con otros volúmenes.
◉ Gran variación individual (+10
cmH2O con el mismo volumen)
22
Twardowski ZJ, Prowant BF, Nolph KD,
Martı́nez AJ, Lampton LM. High volume, low
frequency continuous ambulatory peritoneal
dialysis. Kidney Int. 1983;23:64–70.

23. PIP
¿Como afecta a la
Eficacia de la diálisis?
23

24. Efectos PIP en la
eficacia de diálisis
◉ La reabsorción peritoneal es
proporcional al aumento de la PIP.
◉ 1 cm H2O 74 ml UF en 2hs.
◉ Se ha confirmado que el aumento
de PIP contrarresta la UF producida
por el gradiente osmótico.
◉ Efecto osmótico prevalece cuando
es intenso.
24
Durand PY, Chanliau J, Gamberoni J, Hestin D, Kessler
M. Intraperitoneal pressure, peritoneal permeability and
volume of ultrafiltration in CAPD. Adv Perit Dial.
1992;8:22

25. Efectos PIP en la
eficacia de diálisis
◉ ELA : 15-25% a la reabsorción total.
○ Cuanto mayor PIP, mayor flujo
linfático y menor la UF neta.
◉ Reabsorción tisular: la salida por
difusión a los tejidos circundantes,
como el músculo de la pared
abdominal parece ser el mecanismo
que condiciona la reabsorción más
importante al aumentar PIP y afecta
la P hidrostatica capilar.
25
Abensur H, Romao JE Jr, Brandao de Almeida
Prado E, Kakehashi E, Sabbaga E, Marcondes M.
Influence of the hydrostatic intraperitoneal pressure
and the cardiac function on the lymphatic
absorption rate of the peritoneal cavity in CAPD.
Adv Perit Dial. 1993;9:41

26. 26
Estimación de supervivencia de Kaplan-Meier libre de peritonitis cuando el día de IPP fue <o or13cm H2O (A) y
cuando la noche de IPP <o 14cm H2O (B). La supervivencia libre de peritonitis fue mejor en pacientes con IPP día
<13 cm H2O (P1⁄40.07) y IPP noche <14cm H2O (P 1⁄4 0.03)
La PIP en la clínica &
Peritontis
ntraperitoneal pressure in PD patients: relationship to
intraperitoneal volume, body size and PD-related
complications. Dejardin A, Robert A, Goffin E. Nephrol
Dial Transplant 2007;22(5):1437-44I

27. Fuerza osmótica : más intensa, única
con control deliberado.
PIP : Modulada por el VIP, propio
volumen de UF, postura, IMC, actividad
física.
Presión hidrostática capilar : modulada
grado de sobrecarga hídrica.
Presión oncótica capilar:proporcional a
la hipoalbuminemia
27
UF
NETA

28. “
Agua y Sodio
los «asesinos».
Importancia de la «calidad» de la UF:
no solo agua libre (AQ1)
sino también unida a sal .
(sodio y agua por poros pequeños)
28
El ignoto no actua solo

29. Funciones de las
Aquaporinas
◉ Los poros ultra pequeños, también
conocidos como canales de
acuaporina-1 endotelial (AQP-1), son
más abundantes y están involucrados
en el transporte de agua libre de
sodio impulsado por un gradiente
osmótico cristaloides creado por las
concentraciones de glucosa alta
dializado
29

30. Funciones del poro
pequeño
◉ Se manifiesta en la permeabilidad
de la membrana peritoneal, tal
como se analiza de forma rutinaria
a través del PET Clasico
◉ Facilitan el movimiento del agua
con soluto acoplado impulsado
por el transporte difusivo y
convectivo.
30
Prof. Dr Zbylut Twardowski

31. Funciones del poro
pequeño
◉ La eliminación de solutos
por difusión
determinados por :
○ El número de poros
pequeños presentes en la
membrana y reclutados
por el volumen de
permanencia
○ Gradiente de difusión
○ Tiempo de difusión
31

32. Area de Superficie Peritoneal
Reclutando poros
32

33. Volumen de
permanecia y la
eficacia
K = D / P x V
D, P concentraciones de dializado-plasma.
V : Volumen del intercambio /día, volumen drenado
◉ Correlación entre «V» depuración de urea.
◉ Mala correlación con el fosfato (y sodio)
(dependencia del tiempo)
33

34. Relación en entre el
ultraporo y el poro
pequeño
◉ Osmosis impulsa el transporte de agua
libre a través de los canales de AQP-1
◉ Contrarresta por la absorción de la
glucosa a través de los poros pequeños
pérdida dependiente del tiempo del
gradiente osmótico cristaloide.
◉ El proceso de difusión de la glucosa a
través de los pequeños poros el que
afecta la capacidad de AQP-1 para
producir agua libre.
34
Agua
Sodio
Urea
Agua
Glucosa
P.Osm.Crs.
¿Quien falta en el grafico?
Conductancia
Glucosa

35. Sodio
35
Soluciones de DP contienen
NaD de 132 a 134 mmol / l,
Gradiente de sodio entre la
sangre y el dializado es
variable en el tiempo de
permanencia,.

36. Pet de Sodio
36
Wim van Biesen1, Olof Heimburger2, Raymond Krediet3, Bengt Rippe4, Vincenzo La Milia5, Adrian
Covic6, Raymond Vanholder1 and for the ERBP working group on peritoneal dialysis
El movimiento del agua libre a
través de la AQ muy fuerte y diluye
la concentración de Na del líquido
de diálisis.
La concentración de Na tiende a
recuperarse hacia el final de unas 4
horas de permanencia

37. Remoción diaria de
sodio
◉ Por lo tanto, el tiempo de difusión
disponible para la eliminación de soluto
es de importancia: un corto tiempo de
permanencia favorece UF por el
movimiento del agua libre a través de
AQP-1 y la remoción de Sodio.
◉ RDS se puede calcular mediante la
determinación de la cantidad Na
drenado menos el Na infundido dia.
37

38. Mini Pet de Vicenzo La
Millia y la conductancia
de la Glucosa
38
◉ Intercambio de 1 hora con glucosa
4,5%, y consecutivamente un
intercambio de 1 hora con glucosa
1.5%
◉ Parámetros calculados
○ Transporte de agua libre usando
el transporte de sodio (Deep de
sodio)
○ Conductancia osmótica de la
glucosa ( COG)

39. 39
● Asi comenzo
todo …...con el
fallo de las
aquoporinas.

40. Adaptando solutos
40
¿A que tiempo
remuevo el 80%
del soluto?

41. Determinacion de
Apex Time y el PPT
41

42. Qué volumen de llenado para
qué objetivo?
◉ Tolerancia clínica:
○ volumen de llenado «pequeño»
◉ Capacidad de ultrafiltración:
○ volumen de llenado «pequeño»
(bajo PIP)
◉ Capacidad de purificación:
○ volumen de llenado «grande»
42

43. Qué tiempo de
permanencia para qué
objetivo?
◉ Ultrafiltración (gradiente
osmótico mantenido):
○ Permanecias «cortas» -
◉ Depuración (Creatinina /
fosfato):
○ Permanencias «largas»
43

44. Adaptando Solutos
Fosforo
Tener presente el
tiempo que
necesitamos para
remover el 85 % del
soluto .
Depende del tipo de
peritoneo pero
seguro es mas de 6
hs
Carga de Glucosa
No solo ver la
cantidad de glucosa
de las bolsas si no ver
la cantidad de
glucosa incorporada
en la dieta y unirlo a
el Efecto en la terapia
de gradiente
osmotico.
Calcio.
Tener presente que
en caso de alteración
de MOM debemos
aumentar la
remocion de calcio
con DP
Uso de Bolsas bajo
calcio
44

45. Gran Concepto
La importancia de variar
el tiempo de permanencia y el volumen de llenado para optimizar
el control de volumen y la eliminacion de Na en pacientes en DP
45

46. 46
Uso secuencial de ciclos
cortos y largos con bajo y alto
volumen.
Diálisis más efectiva tomando
en cuenta:
• Eficiencia en la UF: costo
metabólico de glucosa
(UF en ml por gramo de
glucosa absorvido)
• Capacidad dialítica para
remoción de fosfatos.
Pd Adapted (PD-a)

47. Siendo mas
Eficaces en la
terapia de DP
47

48. Alguna Pregunta?
Pueden encontrarme
◉ @
◉ gmoretta@gmail.com
◉ gmoretta@hersil.com.pe
Muchas Gracias
48