Este documento describe el proceso de destete ventilatorio. Resume los criterios para iniciar el destete, como la mejoría de la falla respiratoria y la estabilidad hemodinámica. Explica los métodos de destete como la prueba de tubo en T y los modos de ventilación como SIMV, PSV y CPAP. Finalmente, cubre el monitoreo durante el destete y el protocolo para la extubación.

1. DESTETE VENTILATORIO Lic. María Elena Moreno Rodríguez Enfermera intensivista UCI - HVLE

3. DEFINICIÓN Terminología: Destete - Weaning – Liberación Transición desde la ventilación mecánica hasta la ventilación espontánea Destete exitoso  Cuando se mantiene la ventilación espontánea más de 48h después de haber retirado la ventilación mecánica.

4. Fisiopatología de la dependencia del VM Desequilibrio entre la Carga y la Capacidad del sistema respiratorio para afrontar una ventilación espontánea neurológico - humoral - mecánico Pulmón Músculo Corazón Espira CO2 Inspira O2 Producción CO2 Consumo O2 Transporta Metabolismo – medio interno

5. Fisiopatología de la dependencia del ventilador FALLA VENTILATORIA DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD INCREMENTO DE LA CARGA Depresión del CR Demanda ventilatoria Neuropatía Cargas resistivas Trastornos musculares Cargas elásticas Pared anormal Ventilador, tubo ET

6. Condiciones para iniciar el destete ventilatorio Que la falla respiratoria haya mejorado en un nivel suficiente para permitir un intercambio gaseoso aceptable. Hemodinamicamente estable: PAM ≥65mmHg FC < 100 x´ Gasto cardiaco adecuado Diuresis > 0,5 mL/Kg/h Hb > 10 g/dL Score de Glasgow ≥ 7

7. Condiciones para iniciar el destete ventilatorio Estabilidad cardiovascular Ausencia de drogas vasoactivas Dopamina < 5 μg/Kg No fiebre. Sepsis o infección controlada Equilibrio metabólico Nutrición aceptable Integridad neurológica Condiciones psicológicas

10. Factores a verificar antes de iniciar el destete Patrón respiratorio Solución de la condición patológica por la que requirió VM Complacencia estática > 25 ml/cmH2O Presencia de auto PEEP Tamaño de la vía aérea > 7mm (diámetro interno) Sensorio alerta, impulso respiratorio adecuado. Reflejos de deglución, tos, y expectoración deben estar intactos antes de extubar. Estabilidad hemodinámica Aporte óptimo de O2, [Hb] adecuada y nivel aceptable de GC.

11. Factores a verificar antes de iniciar el destete Estado de fluidos balanceado, hidratación adecuada Balance hidroelectrolítico, Na, K, Ca, Mg y PO4- Estado ácido base aceptable Nutrición adecuada, evitar sobrealimentación No fiebre, infección u otro estado hipermetabólico. Sueño adecuado Fuerza muscular general adecuada Dolor y ansiedad en control Estado psicológico óptimo

12. Objetivo del destete ventilatorio Se considera los siguientes puntos: PO2 ≥ 60 torr en FiO2 ≤ 50% PaCo2 en el nivel normal o 10 torr sobre el valor inicial pH  7.3 – 7.45 FR ≤ 35 rpm FC ≤ 130 lpm PAS > 90mmHg Si estos parámetros se mantienen por más de 48h  Destete exitoso

13. Métodos de destete ventilatorio Ensayo de tubo en T. Ensayo espontáneo en ventilador (CPAP) Ventilación presión soporte (PSV) SIMV + PSV Extubación + ventilación no invasiva

14. PRUEBA DE TUBO EN T El paciente debe estar consciente del procedimiento (evitar generar situaciones de ansiedad) Reposo semisentado (favorecer motilidad óptima diafragma) Conectar a circuito de Tubo en T (TT): corrugado-fuente de O2-humidificador intercalado-TT. FiO2 10% más del que usa en ventilación mecánica Duración suficiente de la prueba de TT: 30 minutos Los periodos de tubo en T pueden iniciarse con 5min e irlos incrementando progresivamente

16. VENTILACION SINCRONIZADA INTERMITENTE MANDATORIA (SIMV) Y SIMV + PS SIMV + PS SIMV Permite una fácil transición entre el soporte respiratorio total y el destete.

17. VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (PSV) Presión Flujo Modo ventilatorio parcial que apoya el esfuerzo inspiratorio espontáneo del paciente con el empleo de presión positiva previamente seleccionada, se mantiene constante durante la fase inspiratoria y cesa cuando el umbral del flujo mínimo es alcanzado.

18. MODO CPAP Modo de respiración espontánea. La presión pico, el volumen tidal y flujo son determinados por el esfuerzo del paciente.

19. Monitoreo durante el destete

20. Criterios para interrumpir el destete

21. Puntos a recordar durante el destete Determinar el momento adecuado para realizar el destete. Desarrollar un plan de destete para c/ paciente y en equipo. Preparar psicológicamente al paciente y explicar el procedimiento El destete debe iniciarse siempre durante el día Para iniciar el destete el paciente debe encontrase en posición semisentada y encontrase confortable. Realizar la evaluación basal inmediatamente después de iniciado el destete

22. Puntos a recordar durante el destete La evaluación del paciente durante el destete debe ser estricta y debemos permanecer junto al paciente. Permitir al paciente que tenga periodos adecuados de reposo, no forzar el destete. Brindar apoyo psicológico durante este periodo. Asegurarse que el paciente haya tenido un sueño adecuado la noche anterior. Verificar la vía aérea permeable y adecuada

24. EXTUBACION CONCEPTO Retirada de la vía aérea artificial CONDICIONES PARA LA EXTUBACION Prueba de ventilación espontánea exitosa Buen nivel de conciencia Permeabilidad de la VAS ausencia de edema u obstrucción por secreciones conservación de los reflejos tusígeno, nauseoso y deglutorio

25. Protocolo de extubación Realizar el procedimiento durante el día Explicar el procedimiento al paciente Elevar la cabeza y el tronco a 40 – 90° Comprobar la situación clínica basal (FV – AGA) Preparar el equipo para intubación Disponer de una fuente de O2 con humedificador Aspirar el tubo endotraqueal y orofarinfe para evitar que las secresiones ingresen a la vía aerea una vez que se desinfla el balón

26. Protocolo de extubación Instruir al paciente que respire profundamente y tosa cuando se le indique. Hacer que el paciente tome una respiración profunda, desinflar el balón y retirar el tubo cuando el paciente tosa. Nebulización. Comprobar signos vitales y gases sanguíneos, vigilar la aparición de edema laringeo. Reintubar en caso de hipoxemia progresiva, hipercapnea, acidosis o laringeo espasmo que no responde al tto médico.

27. GRACIAS !!!