1. ASMA DIFICIL
Colegio de Medicina Interna de León. 2012
DR. CARLOS ADRIÁN
JIMÉNEZ GONZÁLEZ
FACULTAD DE
MEDICINA
UNIVERSIDAD
AUTÓNOMA
DE SAN LUÍS POTOSÍ
C. Jiménez

2. Carga individual y en la
población de Asma en Latino
América: hay discusión de las causas del
aumento del Asma a nivel Mundial…
C. Jiménez

3. Global Asthma Insights and Reality Surveys
AIRCEE AIRC
AIRKSA
AIRA
AIRNZ
C. Jiménez

4. ¿Cuál es el tratamiento en Latino
América?
Neffen H, et al. J PAHO 2005.
2005.
C. Jiménez

5. ¿Cuál es la carga de asma en Latino
América?
° Un promedio de 73.2% del costo anual en asma de
los cuidados de salud para los 10 países se debe a
visitas no programadas.
° Los gastos en visitas no programadas son mayores
entre los niños y adultos con asma severa
persistente (US $558 y US $769, respectivamente).
° Los adultos y niños con asma leve intermitente
también tuvieron un alto costo en vistas no
programadas (US $204 y US $215,
respectivamente).
Neffen H, et al. J Invest Allergol Clin Immunol 2011.
2011.
C. Jiménez

6. COSTO DEL ASMA POR
SEVERIDAD EN USA 1990
1. Muy leve
2. Leve
3. Moderado
4. Severo
5. Muy
severo
C. Jiménez

7. ¿Cuál es la carga de asma en Latino América?
Neffen H, et al. J Invest Allergol Clin Immunol 2011.
2011.
C. Jiménez

8. DENTRO DE
LO MALO,
LOS
ASMÁTICOS
CASI NO SE
MUEREN
C. Jiménez

9. Meta de GINA: reducir hospitalizaciones
Fitzgerald JM, et al. ERJ 2011.
C. Jiménez

10. OPORTUNIDADES MASCULINAS DE GANAR UNA
DISCUSION
60
50
PERIODO DE MATRIMONIO
40 YA
COMPROMETIDO
30
20
NOVIAZGO
10
0
TIEMPO (AÑOS)
C. Jiménez

11. ES COMO EN EL AMOR…
C. Jiménez

12. Ocho metas del tratamiento del asma en
GINA -1985:
in o mínimos síntomas crónicos, incluyendo
despertares nocturnos
xacerbaciones mínimas o infrecuentes
in visita a urgencias
in o mínima necesidad de β2 agonista
in limitaciones en actividades (incluyendo ejercicio)
Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO
Workshop Report, US National Heart, Lung and Blood Institute and the World Health Organization,
ariación circadiana de flujómetro < 20% C. Jiménez

13. Seis metas el tratamiento de asma GINA
-2011:
lcanzar y mantener el control de los
síntomas
antener nivel de actividades normales
antener la función pulmonar lo más cerca
de lo normal posible
revenir las exacerbaciones de asma
Global Initiative forir mortalidad por asma. Global Strategy for Asthma Management and
Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report, US National Heart, Lung and Blood Institute and the
World Health Organization, J anuary, 1985.; updated in 2011. C. Jiménez

14. C. Jiménez

15. LA MEDICINA ESTA
PROTOCOLIZADA
(afortunadamente)
Si cada quien
hiciera lo que
quisiera…
… Atente a las
consecuencias
C. Jiménez

16. MANEJO DEL ASMA
 Tratamiento basado en evidencias
– Régimen para control óptimo
C. Jiménez

17. LO ÚNICO QUE NO MIENTE ES LA EVIDENCIA:
C. Jiménez

18. LOS PASOS DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DEL ASMA Y SU SENTIDO
www.ginasthma.com C. Jiménez

19. EL “SENTIDO” DE LAS GLORIETAS
4
5
3
2
1
C. Jiménez

20. Pero…
C. Jiménez

21. NO SE RESULEVE CON EL INGENIO, NI
SIQUIEREA “EL INGENIO DEL MEXICANO”
C. Jiménez

22. EL FALTAR AL “SENTIDO” DE LAS GLORIETAS
4
5
3
2
1
C. Jiménez

23. LA IMPORTANCIA DE LOS
DISPOSITIVOS
INHALADORES
C. Jiménez

24. 4 Pasos:
1. El paciente debe recoger/comprar y usar
su inhalador
2. El paciente debe de usarlo correctamente
3. El dispositivo debe funcionar en forma
confiable
4. La dosis debe ser entregada en el sitio de
acción
C. Jiménez

25. Estudios de la base de datos de GB del control de asma
con en uso de Inhaladores de Polvo Seco (DPI) e
Inhaladores Dosis Medida (pMDI)
Mejor control y Mejor control y
menos menos
exacerbaciones exacerbaciones
con pMDI con DPI
comparado con comparado con
DPI pMDI
Price D et al. Journal of Asthma and
Price D et al. Respiratory Medicine
Allergy 2011;4: 37–47
2011;105: 1457-1466
C. Jiménez

26. Evaluando el depósito del medicamento
Flujo Inspiratorio
Resistencia del Masa de partículas
Dispositivo finas
C. Jiménez

27. Adherencia
“El dispositivo más eficaz en la
práctica es seguramente el que el
paciente usa regularmente y que
está en concordancia con las
recomendaciones de las
autoridades de salud”
Barry, O’Callaghan, Adv. Drug Del. Rev., 2003, 55, 879 - 923
C. Jiménez

28. Manejo de los dispositivos inhaladores
en la vida real (estudio observacional)
Número de errores que comprometen la eficacia del
tratamiento:
Menos de 30 años
De 31 a 64 años
65 años y más
Aerolizer Autohaler Diskus MDI Turbuhaler
Molimard et al, J. Aer. Med. 2003, vol 16, 249 – 254
C. Jiménez

29. Manejo de los dispositivos inhaladores
en la vida real (estudio observacional)
Número de errores que comprometen la eficacia del
tratamiento:
Menos de 30 años
26% De 31 a 64 años
24% 65 años y más
Niños (5-18 años)
Arch. de Ped. 2007;14:1190
9% 8% 6%
Aerolizer Autohaler Diskus MDI Turbuhaler
Tasa de error clínico (al menos 1 error)
Malot et al, Arch ded Paed. 2007, vol 14, 1190 - 1195
Molimard et al, J. Aer. Med. 2003, vol 16, 249 – Jiménez
C. 254

30. Conclusiones
 Los dispositivos son diferentes en
términos de credibilidad de liberación del
medicamento
 El mismo medicamento en un dispositivo
diferente probablemente signifique
diferente eficacia
 Todos los dispositivos para inhalar
requieren entrenamiento para todos los
pacientes (y rechecar periódicamente)
C. Jiménez

31. ASMA DIFICIL
C. Jiménez

32. DEFINICION
 No controlado en paso 4 o 5
 Mala ventilación o cerca de estar mal
C. Jiménez

33. FACTORES EN EL POBRE CONTROL DEL
ASMA
 Asma difícil
 Otras enfermedades en asociación con
asma
 Factores psicológicos
 Factores de Adherencia
C. Jiménez

34. ¿ES ASMA?
NO ES ASMA ASMA MAS
 EPOC  Bronquiectasias
 Bronquiectasias  Enfermedad de vías
 Enfermedad de vías aéreas superiores
aéreas superiores  Reflujo gastroesofágico
 Reflujo gastroesofágico  Asma Ocupacional
 Tumor central  AINE y asma
 Cuerpos extraños  Síndrome de Churg-
 Hiperventilación Strauss
 Hiperventilación
C. Jiménez

35. HALLAZGOS QUE AUMENTAN LA
POSIBILIDAD DE ASMA
 Más de uno de los siguientes síntomas:
sibilancias, disnea y tos particularmente si
los síntomas:
– Empeoran en la noche y madrugada
– Ocurren cuando hay exposición a alergeno,
ejercicio o aire frío
– Después de aspirina o β bloqueador
 Historia personal de enfermedad atópica
C. Jiménez

36. HALLAZGOS QUE PUEDEN AUMENTAR LA
PROBABILIDAD DE ASMA Continuación
 Historia familiar de asma/enfermedad
atópica
 Sibilancias en la auscultación
 FEV1 o flujómetro bajos sin explicación
 Eosinofilia sanguínea sin explicación
C. Jiménez

37. HALLAZGOS QUE DISMINUYEN LA POSIBILIDAD
DE ASMA
 Mareo importante, cefalea leve, parestesias
periféricas
 Tos productiva en ausencia de sibilancias o disnea
 Exploración normal repetidamente cuando hay disnea
 Cambios de voz
 Síntomas únicamente con catarros
 Historia significativa de tabaquismo (>20
paquetes/año)
 Enfermedad cardiaca
 Flujómetro o FEV1 normales cuando hay síntomas
C. Jiménez

38. FACTORES EN ASMA POBREMENTE
CONTROLADO
 Asma difícil
 Otras enfermedades en
asociación con asma
 Factores psicológicos
 Factores de adherencia
C. Jiménez

39. Fase abierta para pacientes que no
alcanzaron CONTROL TOTAL
Fase I 8- semanas de evaluación del control
Seretide 50/500 y
Fase II 4- semanas de evaluación del control Prednisona oral
Seretide 50/500
o FP 500
Seretide 50/250
o FP 250 Paso 3
Seretide 50/100
o FP 100 Paso 2
Paso 1
Visita 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Semana –4 0 4 12 24 36 48 52 56
Estudio GOAL
C. Jiménez

40. CONTROL TOTAL
EFECTO DE AGREGAR ESTEROIDES ORALES
Seretide y esteroides orales
Pacientes (%)
FP Fase II Seretide Fase II
80
FP Fase I Seretide Fase I
60 +5%
+6%
40
+5%
20
0
Sin esteroides (S1) Dosis bajas de CEI (S2) Dosis moderadas de CEI (S3)
Estudio GOAL
C. Jiménez

41. ESTUDIO ENFUMOSA
 12 Centros Europeos
 Edad 17 - 65 años
 Diagnóstico < 45 años
 Asma bien documentada
 < 5 paquetes/años de tabaquismo
 Sin otra enfermedad respiratoria crónica
ERJ 2003;22:470-7
C. Jiménez

42. ESTUDIO ENFUMOSA
DISEÑO
Asma
bien definida
Asma severa
Leve a moderada
>1200µcg CEI
<1000µcg CEI
Cuando menos una exacerbación
Sin exacerbaciones en el último año
en el último año
ERJ 2003;22:470-7
C. Jiménez

43. ESTUDIO ENFUMOSA
TRATAMIENTO
Controlado Severa
Dosis media de 666 1773
CEI µcg
% con 24.7 95.5
broncodilatador de
acción larga
% con teofilina 2.5 45.5
Esteroides orales 0/158 53/163
ERJ 2003;22:470-7
C. Jiménez

44. ESTUDIO ENFUMOSA
DEMOGRAFIA
Controlados Severos Controlados
vs severos
Sujetos 158 163
Edad en años 40.9 42.4 ns
Duración del 20.2 20.8 ns
asma
Femenino : 1.6:1 4.4:1 p < 0.001
masculino
Atopia IgE 148 108 p < 0.05
ERJ 2003;22:470-7
C. Jiménez

45. FACTORES RELACIONADOS AL POBRE
CONTROL DEL ASMA
 Asma difícil
 Otras enfermedades en
asociación con asma
 Factores psicológicos
 Factores de adherencia
C. Jiménez

46. ASPERGILOSIS BRONCOPULMONAR
ALERGICA
 Bronquiectasias centrales
 Pruebas cutáneas positivas para
Aspergillus
 Evidencia de beneficio con itraconazol
C. Jiménez

47. ENFERMEDAD DE VIAS AEREAS
SIPERIORES
 Asma y rinitis y/o sinusitis que
frecuentemente coexisten
 Los síntomas se pueden confundir con
asma
 Tratar la rinitis y sinusitis no parece
mejorar al asma
C. Jiménez

48. REFLUJO
 Es la causa más común de tos sin causa
aparente
 Ocurre con asma y hay que pensar en el
cuando la tos es excesiva
 No siempre se acompaña de dispepsia
 El tratamiento mejora la tos pero no al
asma
C. Jiménez

49. FACTORES RELACIONADOS AL POBRE
CONTROL DEL ASMA
 Asma difícil
 Otras enfermedades asociadas
con asma
 Factores psicológicos
 Factores de adherencia
C. Jiménez

50. RECETAS Y UTILIZACION DE CUIDADOS
DE SALUD
Recetas
<50% ICT n=63 >50% ICT n=119 Valor de p
Sexo M/F 16/47 53/66 0.02
Admisiones en 25%=3 10%=3 0.02
los últimos 12
meses
5%=2 9%=2
18%=1 16%=1
52%=0 65%=0
Nebulizador 31(49%) 35(29%) 0.01
Total de 99 42 0.03
nebulizaciones
de SABA
Gamble et al AJRCCM 2009
C. Jiménez

51. ADHERENCIA A ESTEROIDE ORAL
No adherido n=23 Adherido n=26
Niveles plasmáticos ND 194+/-160
de prednisona µg/L
Niveles plasmáticos 212+/-116 ND
de cortisol νmol/L
Gamble et al AJRCCM 2009
C. Jiménez

52. OTROS FACTORES
 Tabaquismo
 Obesidad
C. Jiménez

53. GOAL por estatus de tabaquismo
C. Jiménez

54. CONTROL DEL ASMA E HISTORIA
DE TABAQUISMO
Bien Controlados Controlados Totalmente
80
% de pacientes
69%
60
56%
40
45%
37%
20 28%
19%
0
Nunca Ex- Fumadores Nunca Ex- Fumadores
fumaron fumadores actuales fumaron fumadores actuales
(n=2502) (n=606) (n=270) (n=2502) (n=606) (n=270)
C. Jiménez

55. OBESIDAD Y ASMA
 La obesidad aumenta el riesgo de asma
 La obesidad aumenta la severidad del
asma
 Bajar de peso aumenta el control del asma
 La apnea respiratoria al dormir es común
pero su tratamiento no mejora al asma
C. Jiménez

56. INVESTIGACION
C. Jiménez

57. FUNCION PULMONAR
 El flujómetro puede ser poco fiable
 FEV1 puede ser poco fiable
 Curva flujo volumen
 Considerar medir resistencias o
conductancia en un pletismógrafo
C. Jiménez

58. OTROS ESTUDIOS
 BH y diferencial
 ANCA
 Prueba cutánea de Aspergillus
 TAC AR
 Hospitalización para observación
 Broncoscopía
C. Jiménez

59. TRATAMIENTO
 Darle la importancia a la adherencia
 Quitar cualquier disparador
 Maximizar CEI y otros tratamientos
 Considerar omaluzimab
 Considerar un inmunosupresor
C. Jiménez

60. REDUCCION EN REQUERIMIENTOS DE
PREDNISONA ORAL EN PACIENTES CON
ASMA SEVERA
100 *
descontinuaron prednisona
90
80
*
% pacientes que
70
60
50
40
30
20
10
0
placebo FP 750µcg bdFP 1000µcg bd
* p<0.001
Noonan et al, 1995
C. Jiménez

61. CONCLUSION
 Revise que es asma
 Si es asma más otra enfermedad
 Evalúe adherencia
 Optimice el tratamiento convencional
 Considere inmunosupresores
C. Jiménez

62. www.ginasthma.com C. Jiménez

63. Haahtela T, et al. Thorax 2007.
C. Jiménez

64. PORQUE EL ASMA ES
UNA ENFERMEDAD
INFLAMATORIA C. Jiménez

65. Aumento de pacientes beneficiados por el costo del
medicamento y descenso de hospitalizaciones por asma y
EPOC
Kauppi P et al. Thorax doi:10.1136/thoraxjnl-2011-201028
C. Jiménez

66. ¿QUE VES?
C. Jiménez

67. LO QUE OCURRE FINALMENTE EN UN PACIENTE
GRAVE EN UTI:
C. Jiménez

68. Gracias …..
drcarlos_a_jimenez@prodigy.net.mx
C. Jiménez