Proceso de Atencion de Enfermería ENFERMERIA EN LA SALUD DE ADULTOS I ENF203A

1. UNIVERSIDAD DE PANAMÁ
FACULTAD DE ENFERMERÍA
LIC. EN CIENCIAS DE ENFERMERÍA
CURSO: ENFERMERÍA EN SALUD DE ADULTOS I – Enf 203a –
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Rotación N°2- Sala de Cirugía – Hospital Santo Tomás
ESTUDIANTE: MELVIN A. BARRÍA
CÉDULA: 9-764-1003
GRUPO N° 1 – SEGUNDO AÑO
DIAGNOSTICO MÉDICO: Dolor Abdominal
Prof. Catedrática: Dra. Lydia de Isaacs
Prof.ª (s) de Rotación: Lcdas. Yarkeliz Cortez y Laurys Pérez.
FECHA DE EXPOSICIÓN: 20 de mayo de 2015.

2. DESCRIPCIÓN DEL CASO
 Se trata del paciente con iniciales M.U., masculino de 50 años de edad, proveniente de
la provincia de Veraguas, del corregimiento Las Frías de Vuelta Larga, Santa Fé. Soltero,
fue admitido el 7 de abril del 2015 a las 3:40 p.m. procedente del cuarto de Urgencias
del Hospital de Veraguas, Chicho Fábrega, con diagnóstico de admisión: dolor
abdominal. Para preparación de cirugía: laparotomía exploradora + hemicolectomia
izquierda + colostomía de transverso medio + Apendicectomía + drenaje de
hemoperitoneo izquierda. Niega alergias. Paciente refiere no tener ninguna otra
afección patológica. Refiere en sus hábitos ilícitos, que comenzó a fumar a los 32 años,
un cigarro por día e indica que termino de fumar a los 36 años; refirió que comenzó a
ingerir bebidas alcohólicas a los 26 años de edad. Refirió que trabaja en su propia casa
o trabajaba en lugares donde lo buscaran para trabajos en el campo. Refirió tener
responsabilidad sobre su cuidado de su propia salud después de la operación. Refiere
tener apoyo por parte de sus hermanas que lo visitan periódicamente y lo animan. La
operación se realizó el 24 de abril del 2015.

3. Al momento de la valoración física me encuentro con un paciente orientado en tiempo,
lugar y espacio, lo recibo en posición supina, entre barandales, comunicativo, cooperador,
con voz débil, somnoliento, con facies de tranquilidad, cabello distribuido parcialmente,
pupilas isocoras de 1 mm, normo reactivas, mucosa hidratada, cuello cilíndrico no doloroso
a la palpación, sin presencia de masas, corazón rítmico con 80 pulsaciones por minuto, se
auscultan pulmones con buena entrada y salida de aire sin presencia de sonidos
adventicios, abdomen doloroso a la palpación EVA= 4/10 con herida quirúrgica en línea
media abdominal con puntos de sutura, colostomía en flanco derecho a bolsa colectora
funcional con pocas heces de color amarillo, diuresis espontanea, con venopunción en
miembro superior izquierdo. S.V. T°= 37.7°C , F.C= 80x’, R= 20x’, P.A 110/80 mmHg.
Presentaba:
 Alimentación: Liquida
 Actividad: Deambulación Asistida.
 Higiene: Asistida.
 Signos Vitales: c/t

4. NECESIDADES INTERFERIDAS DEL PACIENTE
Al paciente M.U. se le identificaron las siguientes necesidades interferidas:
 NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO:
Dolor Agudo: Expresión verbal del dolor en el abdomen, utilización de escala de
medida (EVA=4), observación de evidencias del dolor relacionado a factores
biológicos (intervención quirúrgica)
 NECESIDAD DE HIGIENE Y PIEL:
Deterioro de la integridad cutánea: Destrucción de la capa de la piel, alteración
de la superficie de la piel, Relacionado a factor biológico (intervención quirúrgica).

5. PLANES DE CUIDADO DE ENFERMERÍA
Dx ENF REAL: Dolor Agudo: Expresión verbal del dolor en el abdomen, utilización
de escala de medida (EVA=4), observación de evidencias del dolor relacionado a
factores biológicos (intervención quirúrgica)
Explicación Científica: El dolor agudo se percibe en una clara relación causal
(causa-efecto) con el daño tisular, como se da en el dolor por traumatismo, o en el
dolor post operatorio. Puede asociarse directamente con el padecimiento, ser
resultado del tratamiento (en este caso la intervención quirúrgica). El dolor agudo
indica la ocurrencia de un daño. (Tapia y Muñoz, pág. 13; Brunner y Suddarth, pág.
251)
 NOC: El paciente expresará reducción de su dolor dentro de 1 hora.
 NIC: Atención Integral del dolor.

6. Intervenciones de Enfermería Explicación Científica
Evaluar de forma regular el dolor(p.ej. cada 2h durante
12h)
Puede que no siempre sea posible eliminar el dolor;
sin embargo, los analgésicos deberían reducir el dolor
hasta hacerlo tolerable.
Doenges, pág. 805
Valorar el dolor, anotar la localización, sus
características e intensidad.
Ayuda a evaluar el grado de malestar y la eficacia de
la analgesia o puede revelar la manifestación de
complicaciones. Como el dolor abdominal remite
normalmente de manera gradual hacia el tercer o cuarto
dia posoperatorio, un dolor continuado o creciente puede
indicar un retraso en la cicatrización o irritación cutánea.
Doenges, Pág. 805
Darle medicamentos al paciente según se haya prescrito.
Los analgésicos disminuyen la percepción del dolor
Otto, Pág. 1805

7. Evaluación: : El paciente expresó sentir menos dolor, reduciendo a un EVA= 2/10 durante el
turno.
Ofrecer medidas de confort p. ej. Cuidado bucal, masaje
de espalda, cambio de postura. Tranquilizar al paciente
informándole que el cambio de postura no lesionara el
estoma.
Evita la sequedad de la mucosa bucal y la molestia
asociada. Reduce la tensión muscular, favorece la
relajación y puede aumentar las capacidades de
afrontamiento.
Doenges, Pág. 342
Ayudar al paciente con ejercicios de amplitud de
movimientos activos y animarle a que camine pronto.
Evitar la postura sentada prolongada.
Reduce la rigidez muscular. La ambulación permite la
recuperación de la posición normal de los órganos y
favorece la recuperación del grado funcional. La
ambulación y el cambio frecuente de postura reducen la
presión perineal.
Doenges, Pág. 342

8. Dx Enf REAL: Deterioro de la integridad cutánea: Destrucción de la capa de la piel,
alteración de la superficie de la piel, Relacionado a factor biológico (intervención
quirúrgica).
Explicación científica: Toda la superficie del cuerpo se halla cubierta de piel, por eso
es la primera defensa del cuerpo antes de que un microorganismo ingrese en él. Es una
superficie impermeable para la mayoría de los microorganismos gracias a la capa de
queratina, que actúa como barrera mecánica. Por esa razón, la piel debe mantenerse
limpia, sin cortes, heridas, sin suturas, abrasiones (rascado o arañazo) o laceraciones
(rasguño o desgarro del tejido cutáneo).
 NOC: El paciente mostrara una cicatrización progresiva durante su hospitalización.
 NIC: Cicatrización de la herida: Por primera intención.

9. Intervenciones de Enfermería Explicación Científica
Limpiar las incisiones a fondo alrededor de la estoma,
evitar usar jabón u alcohol que pueda causarle
inflamación al paciente.
Mantener la zona limpia favorece la cicatrización y el
bienestar. El jabón y otros agentes secantes pueden causar
irritación y posible inflamación del estoma.
Doenges, Pág. 163
Controlar la temperatura
La identificación precoz de una infección permite instaurar
rápidamente el tratamiento.
Doenges, Pág. 633
Recomendar la postura en decúbito lateral con la
cabeza levantada. Evitar estar sentado de manera
prolongada.
Una postura sentada prolongada aumenta la presión
perineal, reduciendo la circulación en la herida y puede
retrasar su cicatrización.
Doenges, Pág. 343

10. Vigilar todos los sitios en busca de signos de infección de las heridas,
por ejemplo: enrojecimiento anómalo, edema, dolor, exudados,
aumento de la temperatura.
Dificulta la cicatrización, que ya puede ser lenta debido a los cambios
provocados por los tratamientos.
Doenges, Pág. 163
Vigilar el color/temperatura de la piel y el llenado capilar en las zonas
de la operación
y de los injertos cutáneos.
La piel debe de estar de un color rosado o de un color similar a la que
la rodea. Los colgajos de injerto cutáneos deben estar rosados y
caliente y deben volverse blanco (cuando se aplica una suave presión
con el dedo) y retornar a su color anterior en segundos. La presencia
de cianosis y un tiempo de llenado capilar lento puede indicar
congestión venosa.
Doenges, pág. 162
Evaluación: El paciente mantuvo una buena integridad cutánea gracias al cuidado de su
herida quirúrgica durante el turno.

11.  NOMBRE GENERICO: Albendazol
 NOMBRE COMERCIAL: Zentel
 ACCIÓN: El ALBENDAZOL actúa uniéndose a un sitio específico de la tubulina del
parásito, inhibiendo así la polimerización de los micro túbulos, lo que causa
alteraciones degenerativas en las células del tegumento y del intestino, que impiden
el trafico normal de glucosa. Además, interfiere en la fumarato-reductasa que es una
enzima específica de las mitocondrias de los parásitos, lo cual disminuye aún más el
transporte de glucosa, especialmente en un ambiente bajo de NADH.
 EFECTO: Antihelmíntico.
 INDICACIONES:
 EFECTOS SECUNDARIOS:
 IMPLICACIONES DE ENFERMERÍA
FICHA FARMACOLOGICA

12. FICHA FARMACOLOGICA
 NOMBRE GENERICO: Ceftazidima
 NOMBRE COMERCIAL: Fortum
 ACCIÓN: Su acción bactericida es por inhibición de las enzimas responsables de la
síntesis de la pared celular de los microorganismos.
 EFECTO: Antibiótico.
 INDICACIONES
 EFECTOS SECUNDARIOS
 IMPLICACIONES DE ENFERMERÍA

13. ANALISIS CLÍNICOS DEL LABORATORIO
VALORES NORMALES – Rango –
13.0 – 17.0 g/dL
26 de abril del 2015 7.9 g/dL
26 de abril del 2015 8.4 g/dL
28 de abril del 2015 6.8 g/dL
Hemograma
VALORES NORMALES – Rango –
4.20-5.70 x 10^6 / µL
26 de abril del 2015 2.47 x 10^6 / µL
26 de abril del 2015 2.61 x 10^6 / µL
28 de abril del 2015 2.14 x 10^6 / µL
Rencuentro de Eritrocitos
Hemoglobina

14. VALORES NORMALES – Rango –
39.0- 50.0%
26 de abril del 2015 20.2%
26 de abril del 2015 23.3%
28 de abril del 2015 24.5%
Recuento de
Hematocritos
VALORES NORMALES – Rango –
17.0 – 40.0 %
26 de abril del 2015 8.5 %
26 de abril del 2015 7.4 %
28 de abril del 2015 10.5 %
Linfocitos

15. QUIMÍCA
PRUEBAS NITROGENO DE UREA CREATININA ÁCIDO URICO
Fechas de pruebas 25/4/15 25/4/15 25/4/15
Fechas de pruebas 26/4/15 26/4/15 26/4/15
Fechas de pruebas 28/4/15 28/4/15 28/4/15
RANGO 9- 20 mg/dL 0.7- 1.3 mg/dL 3.5- 8-5 mg/dL
Resultados
Resultado 1: 15
Resultado 2: 7
Resultado 3: 5
Resultado 1: 0.5
Resultado 2: 0.6
Resultado 3: 0.4
Resultado 1: --
Resultado 2: --
Resultado 3: 1.3
Interpretación de los
resultados
El resultado expresado demuestra
dos resultados bajos, ésta está
relacionada con la ingesta de
proteínas en la dieta. Al paciente
tener una dieta baja en proteínas y
alta en carbohidratos causan los
niveles bajos.
La disminución de la creatinina se
debe cuando la persona tiene una
masa muscular disminuida, en caso del
paciente por condición física cuando
realiza la ambulación, y además una
dieta inadecuada con proteínas.
El resultado demuestra una
disminución del ácido úrico , esta se
da por razones en que el paciente
tiene una dieta baja en purinas
(carne, mariscos) lo cual es un
factor relacionado; y a la vez si
presenta una disminución en
consumo de proteínas.

16. PRUEBAS SODIO POTASIO
Fechas de pruebas 25/4/15 25/4/15
Fechas de pruebas 26/4/15 26/4/15
Fechas de pruebas 28/4/15 28/4/15
RANGO 137-145 mmol/L 3.5- 5.1 mmol/L
Resultados Resultado 1: 131
Resultado 2: 130
Resultado 3: 131
Resultado 1: 3.7
Resultado 2: 2.9
Resultado 3: 3.0
Interpretación de los resultados Ciertas condiciones pueden causar la disminución
de sodio en la sangre. Entre algunas de las
razones por las cuales el paciente tiene un bajo
nivel de sodio es cuando está siendo medicado
con diuréticos, heparina (siendo la enoxaparina
una heparina de bajo peso molecular de tipo
anticoagulante).
Mayormente cuando el potasio tiene un nivel
considerado dentro de los rangos normales es
indicativo de un buen nivel de hemoglobina
con el potasio. Presenta una disminución si el
paciente toma algún diurético, y en estos
pacientes causa debilidad muscular.

17. PRUEBAS CALCIO MAGNESIO
Fechas de pruebas 25/4/15 25/4/15
Fechas de pruebas 26/4/15 26/4/15
Fechas de pruebas 28/4/15 28/4/15
RANGO 8.4-10.2 mg/dL 1.6- 2.3 mg/dL
Resultados
Resultado 1: 6.4
Resultado 2: 7.5
Resultado 3: 6.6
Resultado 1: 1.2
Resultado 2: 1.4
Resultado 3: 1.1
Interpretación de los resultados La disminución del calcio tiene factores
predeterminantes que lo enmarcan, entre esos
podemos mencionar cuando el paciente
anteriormente tomaba alcohol, el alcoholismo es un
factor enmarcado, cuando el paciente no tiene una
dieta rica en Vitamina D, y si esta la presencia de
algún tipo de leucemia, concentrando la
hemoglobina baja.
Los resultados mostrados en estas 3 pruebas
indican un bajo nivel de magnesio, cuando el
paciente no ingiere suficiente magnesio dentro de
su dieta, también medicamentos como algunos
antibióticos. Cuando no se tiene una dieta con
vitamina D influye en la disminución del magnesio,
además esto se refleja cuando el paciente
expresa dolores en la espalda y falta de fuerza y
equilibrio en la deambulación.

18. REFLEXIONES FINALES
Al realizarle la evaluación al paciente se puede notar como que aun la
persona aún no se acostumbra, aunque resaltaba que estaba procesando
todo lo ocurrido y expresaba sentir responsabilidad de su salud.
Al estar con mi paciente me llamo mucho la atención la forma en como
trataba de asimilar la operación, por su forma de expresión, y que además se
notaba y se podía ver ese apoyo familiar, las visitas de sus familiares eran
importante para mi paciente, expresaba sentirse bien con la visita, lo apoyan
en lo económico, en que tuviera sus implementos que requería en su
estancia hospitalaria. El personal de salud brinda unos buenos cuidados
durante la estadía hospitalaria del Sr. M.U el cual cumplían con sus
necesidades interferidas.
El paciente presenta un mejor estado de ánimo y disposición para participar en las
actividades

19. REHABILITACIÓN
 La educación del paciente y de su familiar sobre todos los procesos que se les
realice es importante hacer que vean la importancia.
 La rehabilitación es una parte muy importante después de alguna cirugía en la
zona abdominal, de tal modo que es necesario que el paciente regrese a su
actividad normal lo antes posible, o que dependiendo lo que se prescribe, que el
paciente sienta que puede volver a su vida normal. Este periodo de tiempo va a
depender de la extensión de la enfermedad, del tratamiento recibido y otros
factores, tales como la profesión habitual y el tipo de trabajo que desarrolle la
paciente.

20. ¡MUCHAS
GRACIAS!