caso clinico visto en hcvd de la universidad Santo Tomas, trata sobre un hallazgo de hernia diafragmatica en una paciente felina dispuesta a OH

1. UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS
FACULTAD DE RECURSOS NATURALES Y
MEDICINA VETERINARIA
ESCUELA DE MEDICINA VETERINARIA
CASO CLÍNICO:
LEONA, HERNIA DIAFRAGMATICA
INTERNADO DE CLÍNICA:
CICLO QUIRURGICO
ALUMNOS: ANA BELEN BASTIAS
RICHARD CLAUSSEND
CECILIA DOMINGUEZ
VICTOR MUÑOZ
SOFIA SALINAS
PROFESOR ENCARGADO: DRA. MARISOL AGURTO
TALCA, CHILE
2014

2. I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre: Leona
Especie: Felino
Sexo: Hembra entera
Raza: DPC
Color: Bicolor azul
Edad: 1 año
Vive con otros animales (4 Gatos)
Reclusión: Indoor/outdoor
Alimentación: comercial
“Mastercat” (ad libitum)
Vacunas: sin vacunas
Desparasitasiones int/ext: sin desparasitaciones
Fecha ingreso: 09 de Julio 2014
i. ANAMNESIS REMOTA:
La paciente fue adoptado a los dos meses de edad, no presentó ninguna
anormalidad durante su crecimiento, sin embargo en el invierno del año 2013 los
dueños indican que padeció de un resfriado. Posterior a este cuadro no presento
mayor complicación, siempre se mantuvo dentro del hogar y fue una mascota
cariñosa.
En el mes de diciembre del año 2013 quedó preñada pariendo el 24 de febrero del
presente año, posterior a este evento el paciente no volvió a ser el mismo, los
dueños comentan que comenzó a comportarse extraño, se volvió más pasiva y
decaída, pero a su vez agresiva con sus cachorros y con sus amos, también
presento defecación y micción en lugares inadecuados. Por estos eventos los
dueños deciden sacarla del hogar aumentando su porcentaje de reclusión outdoor.

3. ii. MOTIVO DE CONSULTA:
Control sano, vacunación y revisión previa para esterilización (Forma parte del
proyecto de vinculación con la comunidad)
iii. ANAMNESIS ACTUAL:
Durante los últimos meses los dueños notan que está mucho más delgada y
comentan que esto ha sido de forma paulatina ya que se alimenta cada vez con
menos frecuencia, además de mantener la agresividad, el decaimiento y la
micción inadecuada.
II. EXAMEN FÍSICO
Peso: 2,5 kg
CC: 1,5/5
T°C: 38,1
FC: 136/min
FR: 48/min
Pulso: concordante
Deshidratación: 5%
Mucosas: rosadas
TLLC: <2
Linfonodos: normales
i. OBSERVACIONES:
No se presentan alteraciones en los sistemas observados durante la consulta
clínica, por ende no existe lista de problemas, prediagnósticos y diagnósticos de
alguna patología.

4. III. DESTINO DEL PACIENTE
El paciente es derivado sin problemas a cirugía para la realización de una
ovariohisterectomía, además durante la consulta se ponen al día los tratamientos
preventivos. Se aplica: Vacuna Antirrábica, desparasitación interna por medio de
Galgovet (Prazicuantel, Pirantel y Febantel) y desparasitación externa con Fipronil
0,25%.
i. TRATAMIENTO:
Por la actitud de agresividad y micción inadecuada, y por petición de los
responsables, se receta:
Rescue Remedy:(Flores de bach para niños): Aplicar en el lóbulo de la oreja cada
8 horas por 30 días.
ii. CONTROL:
Se fija un control con el paciente para la aplicación de la vacuna triple felina, por
petición del propietario.
IV. CONTROL
Este control se realiza el día 24/07/14
i. EXAMEN FÍSICA:
Peso: 2,7 kg
CC: 2/5
T°C: 38,5
FC: 200/min
FR: 40/min
Pulso: concordante
Deshidratación: 5%

5. Mucosas: rosadas
TLLC: <2
Linfonodos: normales
ii. OBSERVACIONES:
Paciente sin antecedentes de enfermedad a la revisión clínica, es vacunada con la
vacuna Triple Felina.
Posterior a la atención clínica es fijada la fecha para la ovariohisterectomía.
(13/08/14)
iii. EXAMENES SOLICITADOS:
Como exámenes complementarios se ofrece: Perfil Bioquímico, Hemograma con
frotis y Panel de coagulación.
V. RESULTADO DE LOS EXÁMENES
No se realizaron exámenes.
VI. RECEPCIÓN DEL PACIENTE PREVIO A CIRUGÍA
El paciente es ingresado al Hospital el día 13/08/14, para la preparación previa a
la cirugía, este viene en ayuno. Se realiza examen físico.
i. EXAMEN FÍSICO:
Peso: 2,6 kg
T°C: 38,8
FC: 200/min
FR: 44/min
Deshidratación: 5%
Mucosas: rosadas
TLLC: <2

6. Observaciones: en la auscultación se identifica dificultad respiratoria asincrónica,
con una sibilancia inspiratoria, y estertores húmedos en la zona caudal del
hemitórax derecho, que podrían ser coincidentes con sonidos gastrointestinales.
ii. LISTA DE PROBLEMAS:
1. Dificultad respiratoria.
2. Ruidos agregados a nivel pulmonar.
VII. DAMNVITP
Degenerativo: No.
Adquirido / Congénito:
Ducto Arterioso Persistente: patología congénita en la que el paciente
puede presentarse tanto asintomáticamente, como también con signología
de Insuficiencia cardiaca congestiva con tos, disnea, taquipnea, crepitación
y un soplo continuo en la zona alta de la base cardiaca, en el lado izquierdo
(Morgan, 2004). Son característicos los pulsos arteriales hipercinéticos
(Couto, 2010).
Hernia Diafragmática Congénita: la hernia pericardio peritoneal congénita
se origina por un defecto en la porción ventral del diafragma, lo que permite
el libre paso de vísceras, como hígado, intestino, estomago, omento y
ligamentos, desde la cavidad abdominal hacia el espacio pericárdico. En
algunas situaciones solo corresponde a un hallazgo ya que no se presentan
signos clínicos, al contrario de cuando estos signos si están presentes,
pudiendo ser tanto de índole digestiva como respiratoria, encontrándose
más frecuentemente taquipnea, tos, disnea, vómitos y anorexia, con latidos
apagados o desplazados (Ettinger, 2007).
Metabólico:
Hipertiroidismo: suele afectar a felinos domésticos de pelo corto. Se
observa pérdida de peso acompañada de polifagia y con episodios
intermitentes de inapetencia y letargo. Puede cambiar su comportamiento y

7. tornarse agresivo, lo que sería notificado por el propietario, al igual que el
posible aumento de volumen en la región tiroídea. Puede presentarse
signología respiratoria como jadeo y disnea, además de signos cardiacos
como taquicardias y arritmias (Ettinger, 2007).
Nutricional / Neoplasia:
Linfoma Mediastinal: las neoplasias suelen presentarse a los 2 años
aproximadamente, generalmente cuando son positivos al virus leucemia. El
siguiente pico de presentación se observa sobre los 10 años de edad. La
signología puede ser inespecífica como pérdida de peso, anorexia y letargo,
acompañado de tos por una posible compresión de los linfonodos que
obstruyan el drenaje linfático o por un derrame pleural significativo (Ettinger,
2007), además de disnea y regurgitación. Se presentan sonidos
broncovesiculares y desplazamiento hacia caudo dorsal de los sonidos
pulmonares normales (Couto, 2010).
Vascular:
Insuficiencia Cardiaca: cuando el corazón no es capaz de suplir las
necesidades orgánicas, se presentan signos como intolerancia al ejercicio
por una mala perfusión musculoesquelética, síncope por el bajo aporte de
glucosa y oxígeno al cerebro, edema pulmonar que a su vez generaría tos,
taquipnea, disnea, aumento del esfuerzo respiratorio, crepitación pulmonar,
arritmias y congestión venosa.
Infeccioso, Inflamatorio, Inmunomediado, Iatrogenico:
Leucemia: Los signos que se pueden observar son pérdida de peso,
letargia, anorexia, fiebre persistente, cojera intermitente. Con menor
frecuencia se podrían observar signos neurológicos, linfoadenopatia leve
generalizada (Couto, 2010).
VIF: suele presentarse más en gatos outdoor. Se presenta anorexia,
pérdida de peso y depresión. Puede estar asociado al virus de la leucemia
felina (Couto, 2010).

8. PIF: afecta gatos jóvenes menores de 2 años, o adultos de más de 10 años
y genera signos inespecíficos como fiebre, anorexia, depresión. Se produce
disnea restrictiva por la ascitis y vasculitis (Rossel, 2014).
Complejo Respiratorio Felino: afecta a gatos pequeños no vacunados. Los
agentes provocan signología respiratoria, generando letargo, secreción
oculonasal, anorexia, fiebre y estornudos pudiendo llegar hasta neumonía o
bronconeumonía (Morgan, 2004).
Trauma:
Hernia por fractura costal: las fracturas de costillas pueden perforar y
lacerar el diafragma (Archibald, 1965).
Parasitario: NO
VIII. PREDIAGNÓSTICOS
Tomando como guía el DAMNVITP que se ha realizado, la lista de
Prediagnósticos sería la siguiente:
Hernia Diafragmática Congénita:
En este caso el prediagnóstico se condice con los signos del paciente, ya que
presenta problemas tanto gastrointestinales (pérdida de peso por bajo consumo de
alimento) como respiratorios, con tos, disnea, intolerancia al ejercicio, taquicardia y
taquipnea en reposo, ruidos cardiacos apagados y borborigmos respiratorios,
incluso con signos de insuficiencia cardiaca congestiva como ascitis o tos
(Morgan, 2004).
Linfoma mediastinal:
Tampoco se puede descartar, ya que provoca signos coincidentes como dificultad
respiratoria por la compresión, lo que es el signo característico en este paciente.
Sin embargo, los gatos con linfoma mediastinal presentan con frecuencia poliuria y
polidipsia y a la percusión se identifican sonidos mate en la región ventral torácica
y mediastino anterior no compresible (Couto, 2010). Además puede observarse

9. secreción nasal serosanguinolenta y deformación facial con mucosas pálidas y
anemia (Ettinger, 2007).
PIF:
Como signo característico, en el caso de ser húmedo se encuentra depresión y
dificultad respiratoria, puesto que hay acumulación de líquido proteinaceo en
cavidades y ascitis. Sin embargo, también podría existir la presentación
neurológica que puede generar paresia o tetraparesia, marcha en círculos o
anisocoria. Además como signos asociados podríamos encontrar vómitos, diarrea,
anemia, icetericia y vísceras irregulares por lesiones piogranulomatosas (Rossell,
2014), lo que no se presenta en este paciente.
Complejo Respiratorio Felino:
Los signos más característicos corresponden a las secreciones oculonasales
serosas o mucopurulentas con ulceraciones en las mucosas oral y conjuntival
(Couto, 2010), pero por afectar el sistema respiratorio de lleno no se puede
descartar en su totalidad.
Se recomienda la realización de una laparotomía exploratoria previo a la
ovariohisterectomía, para descartar o aprobar la hernia diafragmática, y el PIF si
se encontrara en fase granulomatosa. Además se recomienda la realización de
ecografía y toma de muestra del líquido torácico.
IX. TRATAMIENTOS INICIALES
Posterior a la revisión clínica se dejan como tratamiento los siguientes fármacos,
que se expresan en la tabla n°1.
TABLA N°2: tabla resumen de los fármacos utilizados en el tratamiento del
paciente.
Fármaco Dosis Vía de Ritmo Fecha

10. administración Horario inicio termino
Tramadol 2 mg/kg EVL C/6 horas 13/08
Cefazolina 15 mg/kg EVL C/8 horas 13/08
Ranitidina 1 mg/kg EVL C/12 horas 13/08
X. LAPAROTOMÍA EXPLORATORTICIA
El paciente se somete a una laparotomía exploratoria el día miércoles 13 de
agosto a las 15:05 horas. Este examen exploratorio se realiza para examinar el
compromiso y el estado de las vísceras en la cavidad abdominal, además de la
evaluación del diafragma por sospecha de hernia a este nivel.
i. ANESTESIA:
El paciente es ASA 2, Tubo endotraqueal n°3,5.
Preanestesia:
Ketamina (EV)
Diazepam (EV)
Analgesia:
Ketamina (EV)
Lidocaína (EV)
Inducción:
Propofol (EV)
Mantención:
Isofluorano (Vía Aérea)
ii. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO:
La cirugía comienza a las 15:05 hrs. Y finaliza a las 16:25 hrs.
Al estar el paciente sedado se realizó una tricotomía en toda la zona abdominal
ventral, se preparó asépticamente toda la zona del abdomen ventral, desde el
xifoides hasta el pubis, luego se realizó la embrocación en toda la zona rasurada.
Se colocó un tubo endotraqueal de 3,5”, se posiciono al paciente de cubito supino,
posteriormente se realizó una incisión desde el proceso xifoides hasta el pubis, se
elevó la línea alba con una pinza quirúrgica y se hace una incisión lo

11. suficientemente grande como para poder explorar con el dedo, posteriormente se
prolongó la incisión con tijeras mayo hacia el proceso xifoides, y luego se procedió
a explorar de forma sistemática y completa toda la zona abdominal poniendo
énfasis en la zona de unión del abdomen con el diafragma, buscando rupturas y
tejido dañado, en la cual se pudo observar ruptura diafragmática y adherencias
intestinales y hepáticas dentro de la caja torácica, esta ruptura comunicaba
directamente la cavidad abdominal con la cavidad torácica.
A las 15:20 hrs. El paciente cae en un paro cardiorrespiratorio, se logra sacar de
este estado en dos oportunidades realizando manejo farmacológico y masaje
cardiaco directo. A las 16:25 hrs. El paciente fallece.
iii. RESULTADO DE LA LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA:
Este procedimiento arroja como diagnóstico definitivo hernia diafragmática.
XI. OTROS EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
Se recomienda realizar exámenes imagenlógicos y de laboratorio para este
diagnóstico.
i. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN:
Según Jiménez (2013) la vista radiográfica lateral es la más útil para llegar a un
diagnostico pero la vista dorso ventral es la menos estresante para nuestros
pacientes. Además, se puede observar pérdida parcial de la línea diafragmática
del 67 al 97% de los casos (esto no es patognomónico y debe analizarse en
conjunto a otros hallazgos), la silueta cardíaca desplazada o oscurecida / borrosa,
dorsal o el desplazamiento lateral de los bordes de pulmón, la presencia de gas en
el intestino delgado (61% de los casos) o estómago, difícil visualizar el hígado o el
estómago en la cavidad abdominal, además de un colapso en lóbulos pulmonares
(20%) y derrame pleural (31%) los cuales resulta difícil identificar en una vista
dorso ventral.

12. Fossum (2009) recomienda la toracocentesis antes de las radiografías cuando
existe una efusión pleural muy importante, además, agrega la pérdida de línea
diafragmática, ausencia de la silueta cardiaca, desplazamiento dorsal o lateral de
los campos pulmonares, presencia de gas u observación del estómago o los
intestinos llenos de bario en la cavidad torácica (cuando se realiza la vista con
contraste), derrame pleural o incapacidad para observar el estómago o el hígado
en el abdomen. En las hernias diafragmáticas, donde solo una pequeña porción
del hígado esta herniada puede dificultar su diagnóstico. El estudio ecográfico
resulta útil cuando la hernia no es observable radiológicamente (que no se
observe herniación o derrame pleural), si existen contusiones pulmonares graves,
que incluso puedan cambiar su estructura radiográfica, podría dificultar la
ecografía ya que podría ser confundido con tejido hepático, o si lo herniado es
epiplón o si existen adherencias entre tejido hepático y pulmón. Además se debe
tener especial cuidado con los artefactos normales de la radiología, como podría
ser el efecto en espejo observado normalmente como parénquima hepático
evidente en el lado torácico de la línea diafragmática.
Con respecto a las radiografías, según Nelson y Couto (1998) son una muy
buena herramienta diagnostica, o por lo menos sugerente de hernia diafragmática
peritoneopericardica, las imágenes radiográficas más comunes son:
agrandamiento de la silueta cardiaca, desplazamiento traqueal dorsal,
superposición de los bordes cardiaco diafragmático y densidades anormales de
grasa o gas dentro de la silueta cardiaca. Generalmente se observa un pliegue
pleural, con extensión con la sombra cardiaca caudal y el diafragma en ventral de
la vena cava caudal en la incidencia lateral. También se pueden observar asas
intestinales llenas de gas dentro de la cavidad pericardipericárdicado disminuido
de tamaño y poca cantidad de órganos en cavidad abdominal también es
apreciable.

13. Morgan (2004), es más claro en su visión con respecto al diagnóstico de las
hernias diafragmáticas a través de la radiografía, separando los signos o patrones
esperables en hernias congénitas y hernias por traumatismo:
 Hernias congénitas:
o Aumento de silueta cardiaca, aspecto esférico o globoso.
o Opacidad alterada en el interior del pericardio (gas o grasa).
o Perdida de apreciación del borde ventral del diafragma en ausencia
de una cantidad considerable de líquido pleural.
o Persistencia de restos mesoteliales dorsales situados entre la silueta
cardiaca y el diafragma.
o Restos mesoteliales habitualmente ventrales o superpuestos a la
vena cava caudal en la proyección lateral.
o Restos mesoteliales que representan el borde dorsal de la hernia.
o Hígado pequeño o desplazamiento craneal del estómago.
o En gatos, masa de tejido blando en tórax caudal.
 Hernias traumáticas:
o Perdida de continuidad de la línea diafragmática, a lo que suele
contribuir el líquido pleural.
o Presencia de contenidos abdominales en el tórax.
o Desplazamiento de los campos pulmonares y del corazón en
dirección craneal y/o lateral.
o Desplazamiento craneal de viseras abdominales, sobre todo
estomago e intestinos.
o Otras manifestaciones de traumatismo, incluyendo daño de costillas,
ortopédicos o de tejidos blandos.
Morgan (2004)
Nelson y Couto (1998), también agregan que la ecocardiografía es una
herramienta muy útil para confirmar el diagnóstico en cuadros ambiguos. Una

14. serie de exámenes usando abrió como medio de contraste dolo resultaría útil si
existen asas intestinales o parte del estómago en cavidad pericárdica.
Si solo se a herniado la grasa falciforme o parte del hígado, la fluoroscopia, la
angiografía no selectiva son muy útiles, además, la celiografia o
neumopericardiografía también sirven para el diagnóstico.
La celiografia a contraste positivo puede ser una herramienta útil en el diagnóstico
de esta patología, para esto, la forma de realizarlo sería:
 Usando como medio de contraste un fármaco yodado e hidrosoluble,
previamente entibiado en cavidad peritoneal.
 La dosis de uso seria 1,1 mg/kg (duplicando la dosis si hay presencia de
ascitis).
 Luego se gira suavemente de lado a lado al paciente, o se eleva la pelvis.
Los criterios que deben considerarse en la interpretación de estas imágenes
deben incluir la presencia del medio de contraste en cavidad pleural, la ausencia
de una silueta lobular hepática normal en el abdomen y la visualización incompleta
de la superficie abdominal del diafragma. Se debe tomar precaución al interpretar
estas imágenes ya que el epiplón y posibles adherencias fibrosas podrían llegar a
cerrar el defecto, provocando un falso negativo.
(Fossum, 2009)
Jiménez (2013) agrega que se podría usar bario de transito como medio de
contraste, pero es estresante y arriesgó en pacientes con disnea, da información
sólo en la sistema gastrointestinal.
El ECG es poco determinante; a veces puede haber reducción de la amplitud de
los complejos y desvíos del eje causados por variaciones posicionales del
corazón.
Nelson y Couto (1998)

15. A la ecografía Morgan (2004) agregan que:
 En caso de hernia congénita peritoneopericardica, la ecografía puede
revelar la presencia de grasa, intestinos o del hígado en saco pericárdico.
 Las hernias traumáticas pueden reconocerse bien por discontinuidad
diafragmática (mediante evaluación transhepatica del diafragma) o si se
aprecian tejidos blandos abdominales adyacentes a la silueta cardiaca.
Las imágenes especulares pueden dar pie errores diagnósticos, por ejemplo que
el hígado aparezca a ambos lado del diafragma.
La ecografía no se ve afectada por la presencia de líquido pleural, lo que es una
ventaja frente la radiografía.
ii. HALLAZGOS DE LABORATORIO:
En las hernias diafragmáticas es raro encontrar alteraciones a nivel de las pruebas
de laboratorio, no obstante, puede existir un aumento de la enzima alanina
aminotransferasa y fosfatasa alcalina, esto a la posible herniación de hígado hacia
tórax.
(Fossum, 2009)
En pacientes con obstrucción del flujo gástrico podrían llegar a presentar alcalosis
metabólica e hipopotasemia al perfil bioquímico.
(Morgan, 2004)
XI. DIAGNÓSTICO Y TRATMIENTO
i. HERNIA DIAFRAGMÁTICA:
La hernia diafragmática se define como una protrusión de las vísceras
abdominales a través del diafragma (Archibald, 1965). Esto se produce cuando
hay una interrupción en la continuidad del diafragma (Fossum, 2009) la cual se
puede producir de forma congénita o adquirida. Las hernias diafragmáticas

16. adquiridas por trauma son comunes en el perro y el gato (Archibald, 1965), en
cambio las hernias congénitas rara vez se diagnostican en animales jóvenes, ya
que estos nacen muertos o mueren al poco tiempo (Fossum, 2009), sin embargo
se describe la ocurrencia de hernias congénitas crónicas, donde el paciente puede
presentar signos clínicos por extensos periodos de tiempo que van desde 1 día
hasta 7 años con una media de 16 semanas (Minihan y col, 2004)
i.1. ETIOPATOGENIA:
Las hernias congénitas se desarrollan cuando las porciones del diafragma no se
desarrollan completamente y no se fusionan, esto ocurre principalmente en las
porciones costales o esternales, cuando esto ocurre en la porción ventral y central
del diafragma la hernia que se genera se denomina peritoneopericardica
(Archibald, 1965), esta se presenta en forma concomitante con anormalidades
cardiacas y deformaciones esternales (Fossum, 2009). En el perro se producen
hernias del hiato esofágico en las cuales parte del estómago pasa hacia el
mediastino caudal, (Archibald, 1965).
Las hernias adquiridas se producen, principalmente, debido a traumas, tanto en el
gato como en el perro. La hernia se produce por el incremento de la presión
abdominal que se genera al momento del golpe, esto conlleva a que los pulmones
se desinflen rápidamente y esto a su vez produce un elevado gradiente de presión
pleuroperitoneal causando el desgarro del diafragma (Fossum, 2009),
generalmente en la porción muscular. Otra causa de hernia de origen traumático
es por fractura costal, donde la costilla lesionada puede penetrar o lacerar el
diafragma, (Archibald, 1965).
Las hernias congénitas inducidas traumáticamente o hernias crónicas se producen
cuando ya existe una hernia la cual no genera signología por ser de pequeño
tamaño pero que debido a algún trauma se extienden y generan complicaciones,
(Minihan y col, 2004)

17. i.2. SIGNOS CLINICOS:
En el caso de hernias diafragmáticas de origen traumático los pacientes se
pueden presentar en estado de shock, esto puede incluir membranas mucosas
pálidas o cianóticas, taquipnea, taquicardia y/o oliguria, (Fossum, 2009). Se
pueden presentar otros signos dependiendo del órgano que esté herniado. Si la
hernia permite el paso libre de vísceras entre el abdomen y el tórax se puede
producir disnea intermitente y movimientos paradójicos de los músculos
abdominales (Archibald, 1965), el hígado es el órgano que se ve más afectado, si
se estrangula con la hernia se produce oclusión de vasos sanguíneos y un
consiguiente hidrotórax (Fossum, 2009).
Las hernias congénitas pequeñas producen signología de cólicos en animales
jóvenes, esto se produce especialmente cuando se da alimento sólido. Los signos
más comunes son vómito, dolor abdominal y diarrea hemorrágica. En algunos
caso se puede observar disnea, (Archibald, 1965). Estas hernias pueden producir
la muerte del animal en caso de estrangulamiento de vísceras o en caso de que se
sometan a cirugía sin tener conocimiento de la hernia, (Archibald, 1965).
Los signos clínicos atribuibles a las hernias crónicas incluyen tos, taquipnea,
disnea, vómitos o pérdida de peso, generalmente se puede atribuir a algún trauma
ocurrido semanas o meses antes de la aparición de estos signos (Minihan y col,
2004). Quirúrgicamente, se consideran signos de cronicidad la ausencia de
hematomas en la pared torácica o diafragma, ausencia de sangre en las
cavidades torácica o abdominal, presencia de adherencias maduras entre los
tejidos de los órganos herniados y/o presencia de fibrosis en los bordes de la
hernia, (Minihan y col, 2004)
ii. TRATAMIENTO:
Existen dos tipos de tratamientos para esta patología.

18. ii.1. TRATAMIENTO MEDICO
En pacientes disneicos se debe suministrar oxígeno y posicionarlos en decúbito
esternal con los miembros anteriores elevados para facilitar la respiración. En
casos de hernias de origen traumático se debe esperar a que el paciente se
estabilice para pasar al tratamiento quirúrgico. Si se presenta efusión pleural se
debe realizar una toracocentesis, (Fossum, 2009).
ii.2. TRATAMIENTO QUIRURGICO
Consideraciones preoperatorias:
Se requerirá fluidoterapia y antibióticos profilácticos previos a la cirugía. Se
pueden utilizar corticoides para evitar el edema pulmonar. Debe realizarse un ECG
en todos los pacientes traumatizados previo a la cirugía, (Fossum, 2009).
Consideraciones anestésicas:
Considerando que los pacientes se presentan en shock o disneicos se recomienda
que se mantengan con anestésicos inhalatorios como el isofluorano, ya que
permiten una recuperación más rápida y un mejor control de la profundidad
anestésica, (Fossum, 2009). Es importante que el paciente se intube rápidamente
y que se disponga de un ventilador a presión positiva intermitente, sobre todo en
caso donde los pulmones no son capaces de expandirse en su totalidad, como lo
es en hernia diafragmática, (Fossum, 2009).
Es importante administrar una premedicación con analgésicos que no produzcan
depresión respiratoria.
Protocolo Recomendado:
- Premedicación: Diazepam 0,2 mg/kg/EV ; Tramadol 1 mg/kg/EV
- Inducción: Propofol 4 mg/kg/EV
- Mantención: Isofluorano

19. - Analgesia intraoperatoria: Lidocaína 2 mg/kg/EV + ketamina 1 mg/kg/EV
Anatomía Quirúrgica:
Es un musculo aplanado que separa la cavidad abdominal de la torácica.
Corresponde al musculo respiratorio más importante, ya que, al contraerse general
el vacío necesario para la inspiración. Se forma a partir de tendones que se
originan en las vértebras L3 y L4 y se insertan en el arco costal y proceso xifoides,
(Concha, 2012).
Se compone de 3 porciones musculares:
- Porción Lumbar (pars lumbaris): son dorsales y constituyen los pilares del
diafragma, estos se separan lateralmente de la porción costal y forman los
arcos lumbocostales, lugar donde se insertan la pleura y el peritoneo.
- Porción costal (pars costalis): porciones laterales, derecha e izquierda.
- Porción esternal (pars sternalis): porción única y ventral, (Concha, 2012).
Además, el diafragma posee una porción tendinosa y central, llamada centro
tendinoso, este posee una convexidad craneal denominada cúpula diafragmática,
(Concha, 2012).
Hiatos.
El diafragma posee 3 aberturas que permiten el paso de elementos desde y hacia
la cavidad abdominal, estos son:
- Hiato aórtico: es el más dorsal y se relaciona con los pilares del diafragma,
como su nombre indica permite el paso a la aorta hacia la cavidad
abdominal.
- Hiato esofágico: abertura central, se desplaza lateralmente hacia la
izquierda y dorsal al centro tendinoso.

20. - Agujero vena cava caudal: es el más ventral, se desplaza lateralmente
hacia la derecha y perfora el centro tendinoso, (Concha, 2012).
Esquema de la anatomía del diafragma, (Fossum, 2009)
Técnica Quirúrgica:
El paciente debe posicionarse en decúbito dorsal, siempre vigilado ya que durante
el posicionamiento aumentan las posibilidades de insuficiencia respiratoria,
(Fossum, 2009). Se debe preparar asépticamente todo el abdomen y dos tercios o
la mitad del tórax, (Fossum, 2009).
Técnica de abordaje por abdomen, (Fossum, 2009):
1.- Realizar una incisión en la línea media ventral del abdomen, esta incisión se
puede extender hacia craneal, a través del esternón en caso de que se necesite
una mayor exposición.

21. 2.- Una vez dentro de la cavidad abdominal reubicar los órganos abdominales con
delicadeza, en caso de que el defecto en el diafragma no lo permita, se puede
ampliar
Se observa defecto en diafragma a través de una incisión en línea media ventral
de abdomen, (Archibald, 1965).
3.- En caso de adherencia dentro del tórax los tejidos deben ser disecados con
delicadeza tratando de evitar el sangrado excesivo
4.- Se debe debridar el borde del defecto en caso de que la hernia sea crónica y
éste se haya fibrosado.
5.- Afrontar los bordes del defecto y suturar con patrón simple discontinuo
6.- Si se produce avulsión diafragmática (separación del diafragma desde la pared
costal) se puede incluir una costilla en la sutura para aumentar la resistencia
7.- Extraer el aire desde la cavidad pleural después de cerrado el defecto y, en
caso necesario (Neumotórax o efusión), colocar un tubo torácico para drenaje.

22. Patrón de sutura donde se incluye una costilla en casos de avulsión diafragmática,
(Fossum, 2009)
Técnica de abordaje por tórax, (Archibald, 1965):
1.- Realizar una incisión desde el proceso lateral de la vértebra hasta el esternón
en el 8vo espacio intercostal
2.- Una vez expuesta la cavidad torácica, reubicar las vísceras abdominales a
través del defecto del diafragma mediante manipulación.
3.- En caso de que la reubicación se dificulte se puede ampliar el defecto en el
diafragma.
4.- Afrontar los bordes del defecto con ayuda de pinzas Allis y suturar con patrón
colchonero horizontal.
5.- Suturar una segunda capa con patrón simple continuo para producir un cierre
hermético.

23. 6.- En caso de que el defecto sea demasiado grande se debe considerar el uso de
fascia o piel en forma de parche para reparar el defecto. Este parche puede ser
obtenido de la superficie lateral del muslo.
Sutura del defecto diafragmático en un abordaje a través del tórax derecho
(Archibald, 1965)
Posoperatorio:
En el posoperatorio se debe supervisar el porcentaje de oxigenación del paciente,
se puede administrar oxigeno con mascarilla o en una jaula cerrada. La principal
complicación postquirúrgica es el edema por reexpansión de los pulmones, para
esto se pueden administrar corticoides, además de proporcionar una correcta
analgesia, (Fossum, 2009)
Pronostico:
Las primeras 12 a 24 horas postquirúrgicas son críticas, si el paciente sobrevive a
ellas el pronóstico es excelente, con mínimos riesgos de recidiva si la técnica fue

24. correcta. La tasa de sobrevida de los pacientes con hernias diafragmáticas,
tratados con cirugía son del 75%, (Fossum, 2009)
XII. RESOLUCIÓN
La paciente ingreso a pabellón para ovariohisterectomía electiva sin diagnóstico
de hernia. Al momento de someterla a anestesia se observó un incremento de la
signología respiratoria (disnea) e incapacidad para expandir un lado del tórax. Se
decidió realizar una laparotomía exploratoria sospechando la presencia de una
hernia diafragmática. Al momento de ingresar a cavidad abdominal se pudo
observar que, efectivamente, existía esta lesión y que abarcaba aproximadamente
el 80% del diafragma, los bordes del defecto se encontraban cicatrizados, lo que
da a entender que no era una lesión reciente. Estomago e intestino delgado se
encontraban dentro de la cavidad torácica, muy distendidos, además de la mitad
del hígado, el cual se encontraba fuertemente adherido a la pared torácica. Se
realizó la OVH en espera de la autorización de los dueños para reparar la hernia,
en ese intertanto la paciente entró en paro cardiorrespiratorio, se realizó masaje
cardiaco por aproximadamente 20 minutos y manejo medicamentoso según
protocolo sin obtener respuesta por lo que se declaró a la paciente fallecida.

25. BIBLIOGRAFÍA
Archibald, J. 1965. Canine Surgery. Santa Bárbara, California. American
Veterinary Publications, Inc. 1024 p.
Concha, I. 2012. Anatomía del Perro. Santiago, Chile. Ediciones Universidad
Santo Tomás. 405 p.
Couto, C. 2010. Medicina Interna Veterinaria. 4° ed. España. Elsevier.
Ettinger, Stephen J., Feldman Edward C. 2007. Tratado de medicina interna
veterinaria Enfermedades del perro y el gato. 6ª ed. Madrid. Elsevier.
Fossum, T. W., Hedlund, C. S., Johnson, A. L., Schulz, K. S., Seim, H. B., Willard,
M. D., Bhard, A,. Carroll, G. L. 2009. Cirugía en pequeños animales. 3ª ed. Madrid.
Elsevier. 1632p.
Jiménez Peláez, Manuel. 2013. DIAPHRAGMATIC HERNIA REPAIR. En:
Proceedings of the Southern European Veterinary Conference and Congreso
Nacional AVEPA. (2013, Barcelona, España). Trabajos. Valencia. España. pp. 3-4.
Minihan, A. C., Berg, J., Evans, K. L. Chronic Diaphragmatic Hernia in 34 Dogs
and 16 Cats. Journal of the American Animal Hospital Association [en línea]. 1 de
enero de 2004, volumen 40. [Fecha de Consulta: 22 de Agosto de 2014].
Disponible en: < http://www.jaaha.org/content/40/1/51.short>
Morgan, Rhea V., Bright, Ronald M., Swartout, Margaret S. 2004. Clínica de
pequeños animales. 4º ed. Madrid. Elsevier.

26. Nelson, Richard W. y Couto, C. Guillermo. 2000. Medicina interna de los animales
pequeños. 2ª ed. Buenos Aires. Inter-Medica. Volumen 1. 601p.
Rossel D. 2014. Apuntes Medicina Felina. Universidad Santo Tomás, Talca.