ejemplo de estudio de caso para realizar hipotetico

1. Ejemplo Estudio de Caso
CASO CLINICO
PRACTICA PEDIATRIA
PROF. SHANY CARRASQUILLO
Objetivos
Definir la enfermedad por lo que fue admitido el paciente.
Identificar los medicamentos recetados por el pediatra al paciente.
Explicar las alteraciones en los distintos laboratorios realizados al paciente.
Introducción
En la práctica de enfermería en el Hospital Municipal nos asignaron un caso de un
paciente pediatrico hospitalizado. En este trabajo estaré presentándole y explicando
detalladamente el estudio clínico del paciente asignado. Siempre tomando en cuenta su
historial clínico, los medicamentos recetados y los laboratorios realizados. Tambien como
va su evolución y su mejora después de su admisión.

2. Unidad Clínica:pediatria EdPerfil del Paciente
Iniciales del paciente: M.T.S Sexo:Femenino
Hora de Admisión: 11:00 am Fecha: 02/ 20/ 2020
Signos y Síntomas: fiebre dolor de garganta y dificultad para respirar
Edad: 7
Nacionalidad: Puertorriqueña Estado Civil:n/a
Total de miembros en la familia: 5
Peso: 25kg Estatura: 91.44 cm
Actividad Religiosa: Evangélica
No ingiere bebidas alcohólicas
No Fuma
Escala de dolor: 3
s/v:
B/P:-95/61
P:121
R:26
T:37.1
SAT:100
Historial de Enfermedades

3. •  asma
Comportamiento
- Alerta
- Consciente
- Cooperador
Patrón Nutricional - Ultimas 24 horas
Desayuno - si Almuerzo -
si Cena -
Si Meriendas -
si
- Consume 2 botellas de Agua daría
- Apetito Regular
Dentadura: En buen estado
- Lava sus dientes por las mañanas
Hábitos de Eliminación
Orina: Normal
Fecal: Normal
Sueno y Descanso
Actividad Física: Poca
Sueño: 8 horas
Visión: normal
Locomoción: normal
Limitación de Aprendizaje: No
Diagnostico medico
Neumonía por micoplasma
La neumonía es una inflamación o hinchazón del tejido pulmonar debido a una infección
por gérmenes.

4. La neumonía por micoplasma es causada por la bacteria Mycoplasma pneumoniae (M.
pneumoniae).
Este tipo de neumonía también se conoce como neumonía atípica debido a que los
síntomas son diferentes de los de la neumonía que es causada por otras bacterias
comunes.
Causas
La neumonía por micoplasma generalmente afecta a personas menores de 40 años. Las
personas que viven o trabajan en áreas de hacinamiento, como escuelas y hogares de
personas abandonadas tienen una mayor probabilidad de padecer esta afección. Sin
embargo, muchas personas que la contraen no presentan ningún factor de riesgo
conocido.
Síntomas
Los síntomas a menudo son leves y aparecen en un período de 1 a 3 semanas. En
algunas personas pueden volverse más graves.
Entre los síntomas comunes están los siguientes:
Dolor de pecho
Escalofríos
Tos con frecuencia seca y sin sangre
Sudoración excesiva
Fiebre (puede ser alta)
Dolor de cabeza
Dolor de garganta
Otros síntomas menos comunes son:
Dolor de oído
Irritación o dolor en los ojos
Dolores musculares y rigidez articular
Protuberancia en el cuello
Respiración rápida
Erupción o lesiones en la piel
Pruebas y exámenes
Las personas que posiblemente padezcan neumonía deben someterse a una evaluación
médica completa. Puede ser difícil para su proveedor de atención médica diferenciar si
usted tiene neumonía, bronquitis u otra infección respiratoria, por lo que puede ser
necesaria una radiografía de tórax.
Según la gravedad de sus síntomas se pueden hacer otros exámenes, que incluyen:

5. Conteo sanguíneo completo (CSC)
Exámenes de sangre
Broncoscopia (se necesita en pocas ocasiones)
Tomografía computarizada del tórax
Medición de los niveles de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre (gasometría arterial)
Muestra de nariz o garganta para verificar la presencia de bacterias
Biopsia pulmonar abierta (solo se hace en casos de enfermedades muy serias cuando el
diagnóstico no puede hacerse a partir de otras fuentes)
Cultivo de esputo para verificar la presencia de las bacterias micoplasma
En muchos casos, no es necesario hacer un diagnóstico específico antes de empezar el
tratamiento.
Tratamiento
Para sentirse mejor puede tomar estas medidas de cuidados personales en casa:Controle
la fiebre con ácido acetilsalicílico (aspirin), medicamentos antinflamatorios no esteroides
(AINES, como ibuprofeno o naproxeno) o paracetamol.
Medicamentos
1. solumedrol
Nombre genérico: methylprednisolone (injection)
Nombre comercial: A-Methapred, DEPO-Medrol, SOLU-Medrol
Vías de Administración: IV
Presentación: es un esteroide que previene la liberación de sustancias en el cuerpo que
causan inflamación.
Indicaciones: se usa para tratar muchas condiciones inflamatorias diferentes como artritis,
lupus, psoriasis, colitis ulcerativa, trastornos alérgicos, trastornos de las glándulas
(endocrinos), y condiciones que afectan la piel, los ojos, los pulmones, el estómago, el
sistema nervioso, o las células de la sangre.
Efectos Secundarios: visión borrosa, falta de aire, dolor de estomacal, dolor en la
extremidades, convulsiones…

6. Consideraciones de enfermería: Vigilar por la aparición de efectos secundarios. Utilizar los
7 correctos y tener una orden médica para administrarlo.
2. acetaminophen
Nombre genérico:ACETAMINOPHEN
Nombre comercial: TYLENOL, PANADOL
Vías de Administración: PO
Presentación: El acetaminofeno se usa para aliviar el dolor leve a dolor
moderadodesdedolores de cabeza, dolores musculares, períodos menstruales,resfriados y
dolores de garganta, dolor de muelasdolores de espaldareacciones a las
vacunas(vacunas), y para reducir fiebre.
DOSIS: 5ML,
Efectos Secundarios: piel roja, descamada, o con
ampollas,Erupción,urticaria,picazón,inflamación de la cara, garganta, lengua, labios, ojos,
manos, pies, tobillos o pantorrillas,ronquera,dificultad para respirar o traga
Consideraciones de enfermería: Vigilar por la aparición de efectos secundarios. Utilizar los
7 correctos y tener una orden médica para administrarlo. Orientar al paciente sobre el
medicamento y los posibles efectos secundarios.
3. albuterol 0.083
Nombre genérico: albuterol inhalation
Nombre comercial: ProAir HFA, ProAir RespiClick, Proventil HFA, Ventolin HFA
Vías de Administración: INHALADO
Presentación: es un broncodilatador que se usa para el tratamiento o prevención del
broncoespasmo en las personas con enfermedad obstructiva reversible de las vías
respiratorias. Albuterol también se usa para evitar el broncoespasmo causado por el
ejercicio
Dosis:0.083 ML
Indicaciones:
Efectos Secundarios: dolor de pecho, palpitaciones cardíacas rápidas o
fuertes;mareo;sentirse tembloroso o nervioso;dolor de cabeza, dolor de espalda, dolores
del cuerpo; o tos, dolor de garganta, dolor de sinusitis, nariz mocosa o congestionada.
Consideraciones de enfermería: Vigilar por la aparición de efectos secundarios. Utilizar los
7 correctos y tener una orden médica para administrarlo. Orientar al paciente sobre el
medicamento y los posibles efectos secundarios.
Laboratorios

7. Muestra indicador Valor Normal Resultados Del
Paciente
micoplasma
60-100 112
BMP
275-295
GLUCOSE
OSMOLALITY
267
CBC 130-400
PLAQUETAS 440
CRP 0.3-1.0
4.2
PLACA DE PECHO
NORMAL NORMAL
ALTERACIONES:
CRP: ALTERADOS-El análisis de proteína C reactiva (CRP, por sus siglas en inglés) se
usa para detectar si hay inflamación e infección en su cuerpo. Se realiza midiendo la
cantidad de CRP en su sangre. ... Es posible que los niveles en la sangre sean más altos
si usted tiene una inflamación o una infección.
CBC PLAQUETAS ALTERADAS: Las plaquetas (trombocitos) son el tipo más pequeño de
célula sanguínea. Son importantes en la coagulación de la sangre. Cuando hay sangrado,
las plaquetas se hinchan, se aglomeran y forman un tapón pegajoso que ayuda a detener
el sangrado. Si hay una cantidad demasiado baja de plaquetas, el sangrado sin control
podría ser un problema. Si hay una cantidad excesiva de plaquetas, existe la posibilidad de
que se forme un coágulo de sangre en un vaso sanguíneo. Además, las plaquetas podrían
contribuir al endurecimiento de las arterias ( aterosclerosis ).
U/A Valor Normal Resultados Del
Paciente
Color Yellow Yellow
Turbidez Valor normal Resultados de
paciente
PH 4.5 – 7.5 5.5
Gravedad Especifica 1.002 – 1.030 1.017
Proteína Negative negative
Glucosa Negative 500
Cetona Negative Negative
Examen Microscópico
• RBC
• WBC
• Bacteias/yeast
• Casts
0-5
0 – 5
Not present
0
1
Not present

8. Plan de cuidado
problema Dx de enfermeria planificacion intervencion evaluacion
•  Fiebre
•  Pulso
elevado
•  Dolor
de garganta y
tos
• 
Dificult
ad
respiratoria
con
retraccion
Alteracion al
sistema cardio
respiratorio
relacionado a
pulso elevado y
baja saturacion
manifestado con
tos frcuente
frecuencia
respiratoria elevad
a con mucosidad
nasal y
temperatura
corporal elevada
se le
colocara a
paciente
oxigenacion,
se
realizaran
muestras de
sangre y
orina,CBC
BMP CRP,
micoplasma y
gases
arteriales,se
mediran
signos vitales
cda 2 hrs, se
refirira a
paciente con
terapia
respiratoria,
se
administraran
medicamentos
segun orden
medica
(solumedrol).
Acetaminophe
n para bajar
niveles de
temp.
Se le coloca a
paciente
mascarilla de
oxigeno, se
realizo
muestras de
sangre y de
orina,
cbc,bmp,
crp,micoplasm
a y gases
arteriales.
Se miden
signos vitales
cda 2 hrs, se
refiere a
paciente a
terapia resp.
se administran
medicamentos
segun orden
medica.
Paciente
disminuye la
frecuencia
respiratoria a
22 por mnt.
Se evalua
temperatura
a paciente
despues de
30 mnts
disminuye la
temp a 36.6
Se continuara
con el
tratamiento
segun orden
medica
Notas de Enfermería

9. FECHA/HORA FOCO NOTA DE CUIDADO DE
ENFERMERIA
2/22/ 2020
2:00 pm
Dificultad respiratoria por
micoplasma
D: Pte Femenina de 7
años. Se observa alerta
y orientada. se observa
con dificultad respiratoria
y retracción y tos . Pte
llega caminando. Pte
refiere sentir dolor de
garganta y al tragar.
Madre refiere que la niña
padece de asmá y que
toma claritin con
singulear.
A: Se miden signos
vitales B/P 97/67, P: 90,
R:19, T:37.3. Sele
administran
medicamentos según
orden médica. Se le
realiza un Dextro:
90mg/dl. Se le realiza
prueba de laboratorios
de CBC,BMP, CRP,
gases arteriales U/A por
orden médica. Se orienta
al paciente sobre los
tratamientos a seguir
R: paciente refiere
disminución de dolor y
fiebre,se observa
disminución en la
frecuencia respiratoria.
.
Conclusión:
En este trabajo aprendí como manejar un caso clínico con un paciente
pediatrico que padece de problemas respiratorios. Sus tratamientos a
seguir y como continuar con la reevaluacion auscultando las
respiraciones y siempre vigilando por cambios de temperatura o
alergias… siempre orientando a familiar sobre los procedimientos
aseguir con el paciente.