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Situación actual del consenso sobre
alternativas a la transfusión de sangre
alogénica: Update Documento Sevilla
H
S E
H H
S E
H H
S E
H
www.awge.org
Declaración de Conflicto de intereses
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010, 2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag
-Astra-Tech de Aztra Zeneca
-Sanofi Aventis/Esteve
-Cobe-Caridian/Roche Oncología
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS
Agradecimientos
Dr. Santiago Ramón Leal Noval
Servicio Cuidados Criticos. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.
Prof. Manolo Muñoz Gómez
GIEMSA. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga
Dr. Manolo Quintana Díaz
Servicio de Medicina Intensiva. Coordinador del Servicio Urgencias
Generales. HULP Madrid
Dr. Jorge Cuenca Espiérrez
Department of Orthopaedic Surgery
University Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Prof. Antonio Herrera Rodríguez
Cátedra Department of Orthopaedic Surgery
University Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Dra. Elvira Bisbe
Department of Anaesthesiology. University Hospital Mar-Esperança,
Barcelona
Update Documento de Sevilla
ATSA
Seville’s document update
Transfusión de Sangre Alogénica (TSA)
Objetivos de la TSA
• Incrementar el consumo de oxígeno en pacientes
con débito tisular de oxígeno de origen anémico.
• Mejorar el resultado clínico de los pacientes
anémicos.
 Se ha demostrado que la TSA aumenta los niveles de
hemoglobina, pero rara vez se ha documentado que la TSA
aumente el consumo de oxígeno.
 La TSA se relaciona más frecuentemente con un peor
resultado clínico que con un mejor resultado clínico.
AABT
Seville’s document update
Objetivos de las ATSAs
• Disminuir la exposición de los pacientes anémicos
a la TSA, mediante el aumento de la masa
eritrocitaria o la disminución de las pérdidas
sanguíneas.
 Las ATSAs también se han asociado a efectos adversos
en en determinados escenarios clínicos.
 Las ATSAs pueden no reducir la exposición a TSA.
Alternativas a la TSA (ATSA)
AABT
Seville’s document update
Transfusión Sangre Alogénica
(TSA)
• Es frecuente que los médicos y
gestores sanitarios asuman que la
TSA es barata, está libre de riesgo y
es coste-efectiva, a pesar de que:
– Su eficacia es cuestionable
– Se describen continuamente nuevos
riesgos de la TSA
Alternativas a la TSA
(ATSA)
• Es frecuente que los médicos y
gestores sanitarios asuman que las
ATSAs son caras, presentan riesgos y
no son coste-efectivas
Transfusión Alogénica o Alternativas?
AABT
Seville’s document update
Creencia popular:
La anemia siempre se corrige más rápido, más
eficientemente y con menor coste con la transfusión
alogénica que con cualquier alternativa a la
transfusión .…
 Existe una alta variabilidad en el uso de TSA y ATSA
entre:
 Médicos.
 Especialidades.
 Hospitales.
Transfusión Alogénica o Alternativas?
ATSA
Actualización Documento Sevilla
¿Por qué una actualización del DS?
 Las ATSAs están en continua evolución, y en los últimos años:
 Se han comercializado nuevos fármacos (e.g., carboximaltosa de
hierro) y dispositivos médicos (e.g., Sangvia)
 Se ha evaluado el papel de fármacos antiguos (e.g, concentrado de
complejo protrombínico).
 Se han reevaluado algunas ATSAs (e.g., donación preoperatoria,
criterios restrictivos de transfusión)
 Algunos fármacos han sido retirados (e.g., aprotinina) o han visto
modificadas sus indicaciones (e.g., AEEs).
 El uso de la metodología Delphi presenta limitaciones:
 Enlaza directamente el grado de evidencia al nivel de recomendación.
 Las recomendaciones se formulan siempre en positivo.
ATSA
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Sociedades Médicas y Miembros del Panel
HEMATOLOGÍA Y
HEMOTERAPIA
Enric Contreras
José A. García Erce
José A. Páramo
Carmen Fernández
Carmen Paniagua
María L. López-Fernández
Víctor Jiménez Yuste
Ramón Salinas Argente
FARMACIA HOSPITALARIA
Auxiliadora Castillo Muñoz
Bruno Montoro Ronsano
José A. Romero Garrido
Fco. Javier Bautista Paloma
Mónica Izuel Rami
Eduardo López-Briz
José Antonio Martín Conde
OBSERVADORES
Presidentes de las Sociedades
CUIDADOS
INTENSIVOS
Ramón Leal
Manuel Muñoz
Manuel Quintana
Abelardo G. de Lorenzo
José L. Bóveda
Juan Carlos Ruiz
Pablo Torrabadella
Enrique Fdez. Mondéjar
Carmen Ferrándiz
ANESTESIOLOGÍA
Marisol Asuero
Victoria Moral
Juan V. Llau
Elvira Bisbe
Carmen Gomar
Aurelio Gómez
Calixto Sánchez
María J. Colomina
Misericordia Basora
SEDAR SEFH
H
S E
H H
S E
H H
S E
H
ATSA
Actualización del Documento Sevilla
Objetivos del Documento
Población objetivo:
Pacientes quirúrgicos y críticos con riesgo de recibir transfusión.
Pregunta:
¿Cómo reducir la tasa de transfusión y/o el volumen de la misma?
Intervenciones propuestas:
Uso de alternativas farmacológicas y no farmacológicas a la
transfusion de sangre alogénica.
Variable objetivo:
Reducción de la tasa de transfusión y/o del volumen de la misma.
GRADE Working Group. BMJ 2004;328:1490-7.
Recomendaciones basadas en la evidencia
ATSA
Actualización Documento Sevilla
GRADE
Grades of Recommendation Assessment,
Development and Evaluation
Metodología
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Metodología GRADE
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Ventajas de la metodología GRADE
• Separación clara entre la calidad de la evidencia y el grado
de recomendación.
• Criterios explicitos y compreensivos para bajar o subir la
puntuación de la calidad de la evidencia.
• Proceso transparente de traslado de la evidencia a las
recomendaciones.
• Reconocimiento explícito de valores y preferencias.
• Clasificación clara y prágmatica de las recomendaciones en
fuertes o débiles, que facilita su interpretación por clínicos,
pacientes y proveedores de servicios de salud, así como su
utilización en el desarrollo de guías de práctica clínica.
Guyatt et al. BMJ 2008; 336: 924-926
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Metodología GRADE
Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation
Jaeschke et al. BMJ 2008; 337: 327-330
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Metodología GRADE
Factores que pueden
disminuir la calidad de la
evidencia basada en estudios
aleatorizados y controlados.
• Baja calidad en la planificación e
implementacion de los EAC
disponibles que sugiera una alta
probabilidad de sesgo.
• Inconsistencia de los resultados.
• Evidencia indirecta.
• Evidencia dispersa.
Guyatt et al. Chest 2006; 129: 174-181
Factores que pueden
aumentar la calidad de la
evidencia basada en estudios
observacionales.
• Gran magnitud del efecto.
• Efecto reducido cuando se corrige
por todos los factores de
confusión plausibles.
• Efecto dosis-dependiente.
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Metodología GRADE
Alta calidad— La realización de más estudios es improbable
que cambie nuestra confianza en la estimación del efecto.
Calidad moderada— Es probable que futuros estudios
tengan un impacto importante sobre nuestra confianza en la
estimación del efecto y puedan cambiar dicha estimación.
Baja calidad— Es muy probable que futuros estudios tengan
un impacto importante sobre nuestra confianza en la estimación
del efecto y cambien dicha estimación.
Muy baja calidad— Cualquier estimación del efecto es muy
incierta.
Calidad de la evidencia y definiciones
Guyatt et al. BMJ 2008; 336: 924-926
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Metodología GRADE
Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation
Jaeschke et al. BMJ 2008; 337: 327-330
ATSA
Actualizacíon Documento Sevilla
Metodología GRADE
Factores que el panel ha de tener en consideración a
la hora de formular una recomendación fuerte o débil
• La calidad metodológica de la evidencia que apoya la
estimación de un posible beneficio.
• El riesgo de transfusión (paciente y procedimiento).
• La magnitud del efecto del tto. (absoluto y relativo).
• La precisión en la estimación del efecto del tto.
(Protocolo de transfusión).
• Riesgos, cargas de trabajo y costes asociados con la
intervención.
• Valores variables (preferencias del paciente).
Modified from Guyatt et al. Chest 2006; 129: 174-181
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Metodología GRADE
Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation
Jaeschke et al. BMJ 2008; 337: 327-330
Actualización Documento Sevilla
Grados de recomendación
Guyatt et al. Chest 2006; 129: 174-181
ATSA
Recomendaciones fuertes
Recomendación fuerte
Evidencia de alta calidad1A
Recomendación fuerte
Evidencia de calidad
baja o muy baja
1C
Recomendación fuerte
Evidencia de calidad
moderada
1B
Actualización Documento Sevilla
Grados de recomendación
Recomendaciones débiles
Guyatt et al. Chest 2006; 129: 174-181
ATSA
Recommendación débil
Evidencia de alta calidad2A
Recomendación débil
Evidencia de calidad
baja o muy baja
2C
Recomendación débil
Evidencia de calidad
moderada
2B
Actualización Documento Sevilla
Grados de recomendación
Guyatt et al. Chest 2006; 129: 174-181
 Cuando se hace una recomendación fuerte, el panel utiliza la
terminología “Recomendamos …” o “No recomendamos…”
 Cuando se hace una recomendación débil, el panel utiliza una
terminología menos definitiva, tal como “Sugerimos …”
 Para mayor claridad, se define la población de pacientes a quienes a
va dirigida y, siempre que sea posible, se indica como debe
implementarse la alternativa recomendada.
 Para algunas intervenciones, no es posible establecer una
recomendación basada en la evidencia (Recomendación 0).
Enunciado de las recomendaciones
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Temas abordados en la actualización del DSATSA
Hb <7-8 g/dL
Protocolos restrictivos
de transfusión
Reducción del
sangrado
perioperatorio
Tranexámico
CCP
Fibrinógeno
rFVIIa
Corrección
de la anemia
perioperatoria
Hierro, folato,
B12, EPO
Alternativas
a la transfusión
alogénica
Uso de sangre
autóloga
Donación preoperatoria
Hemodilución normovolémica
Recuperación perioperatoria
GUÍAS NACIONALES
www.awge.org
www.sets.es
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
GUÍAS NACIONALES
www.awge.org www.sets.es
CRITERIOS TRANSFUSIONALES
Problemas de la TSA
12. Patients should be informed of the known risks and
benefits of blood transfusion and/or alternative
therapies and have the right to accept or refuse the
procedure. Any valid advance directive should be
respected.
Principle of patient’s autonomy
15. Genuine clinical need should be the only basis for
transfusion therapy.
Ethical principles of beneficence and justice
 Legislación vigente
Actualización Documento Sevilla
Temas abordados en la actualización del DSATSA
Hb <7-8 g/dL
Protocolos restrictivos
de transfusión
Corrección
de la anemia
perioperatoria
Hierro, folato,
B12, EPO
Uso de sangre
autóloga
Donación preoperatoria
Hemodilución normovolémica
Recuperación perioperatoria
Reducción del
sangrado
perioperatorio
Tranexámico
CCP
Fibrinógeno
rFVIIa
Alternativas
a la transfusión
alogénica
VENTAJAS
Transfusión y mortalidad en pacientes críticos
AABT
Criterios restrictivos de transfusiónATSA
Transfusión y supervivencia en pacientes críticos
e
e
RESTRICTIVO
Umbral Hb <7g/dL
Objetivo: Hb 7-9 g/dL
LIBERAL
Umbral: Hb <10g/dL
Objetivo: Hb 10-12 g/dL
Supervivencia(%)
Días
TSA: 67%
2.6 ± 4.1 U/pte
TSA: 100%
5.6 ± 4.1 U/pte
P<0.01
Hebert y cols. NEJM 1999; 340:409-417
Transfusión y mortalidad en críticos pediátricos
VENTAJAS
AABT
0
10
20
30
40
50
Control group Study group
P = 0.005
P = 0.842
Intraoperative Postoperative
%ofpatients
A. Transfusión perioperatoria B. Complicaciones postoperatorias
Complications, n (%)
Study
Group
(n=212)
Control
group
(n=216)
Atrial arrhytmia
Ventricular arrhytmia
Myocardial infraction
Neurologic déficit
Pulmonary complications
Renal failure
Infection
30 (14)
13 (6)
1 (0.5)
11 (5)
57 (27)
8 (4)
5 (2)
40 (19)
9 (4)
0 (0)
9 (4)
64 (30)
5 (2)
3 (1)Control group: Hb <9 g/dL
Study group: Hb <8 g/dL
Criterios restrictivos de transfusiónATSA
Diseño:
• Estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado.
• 260 pacientes PTC o PTR, sin evidencia de isquemia miocárdica.
• Criterio de transfusión restrictivo (Hb <8 g/dL) o liberal (Hb <10 g/dL).
• ECG ambulatorio continuo (Holter) desde 12h preOP hasta 72h postOP.
Conclusiones:
La aplicación de un criterio restrictivo de transfusión:
• No se asoció a una mayor incidencia de isquemia subendocárdica.
• No incrementó la duración de la estancia hospitalaria.
• Redujo significativamente la tasa de transfusión.
Criterios restrictivos de transfusiónATSA
The FOCUS study
Carson y cols. NEJM 2011; 365: 2453-62
• 2016 pacientes ancianos con Hb <10 g/dL tras cirugía por fractura de cadera
• Antecedentes o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
• Criterio liberal: transfundir si Hb < 10 g/dL
• Criterio restrictivo: transfundir si síntomas de anemia o Hb < 8 g/dL
Pacientes(%)
TSA: CR 41% vs. CL 96%
IAM
Angina inestable
FCC
Infección
Mortalidad hospital
FACIT-Fatiga 60d
No deambulación 60d
Mortalidad 60d
Liberal Restrictivo
2.3% 3.8%
0.2% 0.3%
2.7% 3.5%
8.3% 5.9%
2.0% 1.4%
41.8±7.3 42.3±7.4
40.9% 43.8%
5.2% 4.3%
Efectos adversos postoperatorios
Criterios restrictivos de transfusiónATSA
Clinical Guidelines
Red Blood Cell Transfusion:
A Clinical Practice Guideline
rom the AABBy L. Carson, MD;  Brenda J. Grossman, MD, MPH;  Steven Kleinman, MD;  Alan T. Tinmouth, MD;  Marisa B. Marques, MD;  Mark K. Fung,
John B. Holcomb, MD;  Orieji Illoh, MD;  Lewis J. Kaplan, MD; Louis M. Katz, MD; Sunil V. Rao, MD;  John D. Roback, MD, PhD;
Shander, MD;  Aaron A.R. Tobian, MD, PhD;  Robert Weinstein, MD; Lisa Grace Swinton McLaughlin, MD; and Benjamin Djulbegovic, MD,
  for the Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB*
La evidencia existente apoya el uso de criterios restrictivos de
transfusión en la mayoría de los pacientes incluidos aquellos con
enfermedades cardiovasculares preexistentes.
En general, 39% menos de pacientes recibieron transfusiones en el
grupo restrictivo.
Las estrategias restrictivas de transfusión se asociaron con una
reducción estadísticamente significativa en la mortalidad hospitalaria
(RR 0.77, IC 95%: 0,62-0.95)
Actualización Documento Sevilla
ATSA Transfusión de sangre alogénica
En pacientes críticos, politraumatizados y/o quirúrgicos, sin
afectación cardiológica y/o del Sistema Nervioso Central
recomendamos la transfusión de CH para mantener cifras de
hemoglobina entre 7 y 9 g/dL, con objeto de disminuir la tasa
transfusional.
1A
Concentrado de hematíes (CH)
En pacientes críticos, politraumatizados y/o quirúrgicos, con
afectación cardiológica y/o del Sistema Nervioso Central
recomendamos la transfusión de CH para mantener cifras de
hemoglobina entre 8 y 10 g/dL, con objeto de disminuir la
tasa transfusional.
1A
Actualización Documento Sevilla
ATSA Criterios restrictivos de transfusión
Adecuada reposición de volumen
Aceptación de la anemia normovolémica
• Expansión de volumen
• Perfusión tisular
• Aporte de oxígeno
• Cristaloides y Coloides
Actualización Documento Sevilla
Cristaloides y Coloides
ATSA
Actualización Documento Sevilla
ATSA Reposición de la volemia
Soluciones de cristaloides y coloides
Recomendamos el tratamiento inicial con fluidos
(cristaloides y/o coloides) para disminuir la tasa
transfusional, en pacientes con pérdidas de sangre leves o
moderadas.
1C
• Los pacientes con hemorragia leve ó moderada (< 30% de la volemia
ó <1.300 mL), sin datos de sangrado adicional, pueden ser
manejados con cristaloides y generalmente no necesitan TSA.
• La adecuada reposición del volumen circulante, y por tanto del gasto
cardiaco, permite el mantenimiento del aporte de oxígeno a los
tejidos.
• Los coloides se reservarán para los pacientes con inestabilidad
hemodinámica a pesar de la infusión de cristaloides.
Actualización Documento Sevilla
ATSA Reposición de la volemia
Soluciones de cristaloides y coloides
Recomendamos el tratamiento inicial con fluidos
(cristaloides y/o coloides) para disminuir la tasa
transfusional, en pacientes con pérdidas de sangre graves.
1C
• Los pacientes con hemorragia grave (pérdida del 30-40% de la
volemia) pueden ser manejados inicialmente con cristaloides.
• Se ha recomendado la infusión de bajos volúmenes de Ringer Lactato,
para mantener una presión arterial sistólica de 80 – 90 mm Hg
(hipotensión controlada ó permisiva).
• Parece justificado añadir coloides y/o drogas vasoactivas, tras la
reanimación inicial con cantidades moderadas de cristaloides.
• Una vez restablecida la volemia, se valorará la necesidad de TSA
según pruebas complementarias y pérdidas estimadas.
Actualización Documento Sevilla
ATSA Reposición de la volemia
Soluciones de cristaloides y coloides
Sugerimos el tratamiento inicial con fluidos (cristaloides y/o
coloides), seguido de la transfusión de hemocomponentes y
derivados plásmaticos, para disminuir la tasa transfusional,
en pacientes con sangrado crítico.
2B
• Para los pacientes con hemorragia crítica (> 40% de la volemia), que
no responden a la infusión inicial de 2 litros de fluidos, presentan
sangrado grave con deterioro hemodinámico, ó una pérdida de sangre
de 150 ml por minuto, se recomienda la transfusión inmediata de
hemoderivados.
• Estudios recientes han documentado que hasta un tercio de los
pacientes presentan coagulopatía en el momento de la admisión, antes
de la infusión de fluidos. La presencia de coagulopatía se asocia a mal
pronóstico y debe corregirse adecuadamente.
Actualización Documento Sevilla
ATSA Criterios restrictivos de transfusión
Adecuada reposición de volumen
Aceptación de la anemia normovolémica
• Expansión de volumen
• Perfusión tisular
• Aporte de oxígeno
• Cristaloides y Coloides
 Emulsiones de PFC
 Soluciones de Hb
 Tolerancia aumentada
Actualización Documento Sevilla
Transportadores de oxígeno
ATSA
Actualización Documento Sevilla
ATSA Transportadores de oxígeno
Perfluorocarbonos (PFC)
• Only a few trials have been published, most reporting increased rates
of adverse events.
• Perftoran Clinical Trial in cardiac surgery (Mexico). This study which
included only 30 patients, found no statistically significant differences in
ABT rates.
• No yet approved for medical use
Until safety issues have not been clarified, no recommen-
dation can be made on the use of perfluorinated emultions
to reduce the requirements for ABT.
0
Actualización Documento Sevilla
ATSA Transportadores de oxígeno
Soluciones de hemoglobina
• Hemopure: Clinical trial in 688 orthopedic surgery. Reduction of allogeneic
blood transfusions. Increase of adverse effects.
• PolyHeme: Some benefits in extreme circumstances and not availability of
human blood. A recent clinical trial has not found differences in transfused RBC.
Increase of adverse effects.
• Hemospan: Clinical trial designed as a safety study, did not find important
adverse effects.
• Not yet approved for medical use.
Until safety issues have not been clarified, no recommen-
dation can be made on the use of hemoglobin-based
oxygen carriers to reduce the requirements for ABT.
0
Hb <7-9 g/dL
Protocolos restrictivos
de transfusión
Reducción del
sangrado
perioperatorio
Tranexámico
CCP
Fibrinógeno
rFVIIa
Corrección
de la anemia
perioperatoria
Hierro, folato,
B12, EPO
Alternativas
a la transfusión
alogénica
Programas de ahorro de sangre
Uso de sangre
autóloga
Donación preoperatoria
Hemodilución normovolémica
Recuperación perioperatoria
Actualización Documento Sevilla
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Uso de sangre autóloga
Donación preoperatoria
de sangre autóloga
(DPSA)
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Donación autóloga preoperatoria
 Modalidad de autotransfusión que consiste en la extracción y el
almacenamiento de la sangre del paciente para su posterior
transfusión, durante o después de la cirugía.
 Puede realizarse mediante donación convencional o mediante
procedimiento de aféresis.
 La frecuencia de extracciones, tipo de componente, tipo de bolsa
y volumen de extracción serán establecidos por el banco de
sangre local de manera individualizada.
 Única modalidad legalmente regulada en la UE.
Directiva Europea 2002/98/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo
REAL DECRETO 1088/2005, de 16 de septiembre
Definiciones:
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Donación autóloga preoperatoria
Indicaciones e inconvenientes:
 No hay límite de edad
 Ancianos (Gandini, 2001)
 Niños (García-Erce, 2004)
 Riesgo de transfusión >20 – 30 %
 Características del paciente
 Características del centro
 Pacientes con Hb preoperatoria
 11-14.5 g/dl hombres
 13-14.5 g/dl mujeres
 11-13 g/dl mujeres: tto adicional EPO
 Sobrecolección
 Anemización
 Sobretransfusión
 Programación
 Coordinación
 Efectos adversos
Perioperative blood transfusion for elective surgery,
www.sign.ac.uk, 2004
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Donación autóloga preoperatoria
Recomendaciones:
Recomendamos el uso de la DPSA en cirugía ortopédica
compleja que usualmente requiera ≥ 3 unidades de TSA,
preferiblemente con tratamiento con hierro y AEEs.
1C
No recomendamos el uso rutinario de la DPSA en cirugía
ortopédica que requiera ≤ 2 unidades de TSA 1B
Sugerimos la recolección de 2 unidades de DPSA en
procedimientos de cirugía cardíaca con circulación
extracorpórea.
2A
Sugerimos el uso de la DPSA en pacientes sometidos a cirugía
electiva para la resección potencialmente curativa de tumores
sólidos.
2B
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Donación autóloga preoperatoria
Sumario:
 La DPSA reduce el riesgo de exposicíon a TSA en pacientes
programados para diversos tipos de cirugía. Su eficacia mejora
con el tratamiento coadyuvante con hierro y AEEs.
 Solo debe indicarse en pacientes con alto riesgo de recibir TSA
(Hb <14.5 g/dL), así como en aquellos con Ac frente a Ag
eritrocitarios públicos, para los cuales es difícil conseguir sangre
compatible.
 La DPSA NO se asocia a un incremento del riesgo de morbilidad
o mortalidad ni a un aumento de la estancia hospitalaria.
 Solo debe implementarse en aquellos centros en los que la fecha
de ingreso esté garantizada.
 La DPSA está regulada legalmente en Europa
(Directiva 2002/98/CE).
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Uso de sangre autóloga
Hemodilución Normovolémica Aguda
(HNA)
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Hemodilución Normovolémica Aguda
Definiciones:
 La NHA moderada consiste en la extracción y anticoagulación de
un volumen determinado de sangre y su sustitución simultánea por
cristaloides y/o coloides para mantener normovolemia, hasta
alcanzar un hematocrito del 25-30%.
 Se realiza generalmente inmediatamente después de la inducción
anestésica y antes de la fase hemorrágica de la cirugía mayor.
 Las indicaciones y contraindicaciones de la HN se basan
únicamente en conceptos fisiológicos y en la opinión de expertos.
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Hemodilución Normovolémica Aguda
Recomendaciones:
• Esta recomendación se deriva del análisis de 48 RCTs.
• En general, no hay evidencia de que el uso de la HNA aumente el
riesgo de complicaciones postoperatorias.
• No obstante, la HNA podría emplearse en combinación con otras
ATSAs en pacientes seleccionados, o en aquellos centros en los que
no estén disponibles otras ATSAs.
No recomendamos el uso de la HNA como técnica única de
ahorro de sangre en pacientes sometidos a cirugía mayor
sangrante.
1B
No podemos formular ninguna recomenda-ción
sobre el uso de otras técnicas de hemo-
dilución para reducir la exposición a TSA.
0
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Uso de sangre autóloga
Recuperación perioperatoria
de sangre autóloga
(RSA)
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Recuperación perioperatoria
CATS (Fresenius)
Cell Saver 5
(Haemonetics)
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Recuperación perioperatoria
COBE BRAT 2
(Sorin Group)SELECTA
(Sorin Group)
SEQUESTRA 1000
(Medtronic)
AUTOLOG
(Medtronic)
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Recuperación perioperatoria
Definiciones:
 La RSA puede efectuarse en diversas intervenciones quirúrgicas
que producen un sangrado significativo.
 En el periodo intraoperatorio, la RSA se realiza utilizando
dispositivos que aspiran, anticoagulan, lavan y concentran la
sangre vertida en el campo quirúrgico, retornándola al paciente en
forma de concentrado de hematíes en suero salino.
 En el periodo postoperatorio, la RSA consiste en recolección y
reinfusión de la sangre procedente de los drenajes postoperatorios,
lavada o filtrada.
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Recuperación perioperatoria
OrthoPAT
(Haemonetics)
BelloVac ABT
(Astra-Tech)
ConstaVac CBC II
(Stryker)
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Recuperación perioperatoria
Recomendaciones:
Recomendamos el uso de la RSA con sangre lavada o filtrada
en pacientes sometidos a cirugía protésica de rodilla o cadera,
tanto primaria como de revisión.
1B
Recomendamos el uso de la RSA, dentro de un programa
multimodal de ahorro de sangre, en pacientes intervenidos de
cirugía de escoliosis o cirugía compleja de columna
(>3 niveles) por procesos degenerativos.
1C
Recomendamos el uso de la RSA en procedimientos de
cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (campo
quirúrgico + reservorio ± drenaje postoperatorio).
1B
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Recuperación perioperatoria
Recomendaciones:
Recomendamos el uso de la recuperación intraoperatoria en
cirugía electiva y no electiva para la reparación de aneurismas
de aorta abdominal.
1B
Sugerimos el uso de la recuperación intraoperatoria de sangre
autóloga (lavada y filtrada) en cirugía de transplante hepático,
trauma abdominal, cesárea o embarazo ectópico.
2C
Sugerimos el uso de la recuperación intraoperatoria de sangre
autóloga (lavada + filtrada ± irradiada) en la cirugía de
resección de tumores hepáticos o urológicos.
2C
ATSA
Actualización Documento Sevilla
Temas abordados en la actualización del DSATSA
Hb <7-9 g/dL
Protocolos restrictivos
de transfusión
Corrección
de la anemia
perioperatoria
Hierro, folato,
B12, EPO
Uso de sangre
autóloga
Donación preoperatoria
Hemodilución normovolémica
Recuperación perioperatoria
Reducción del
sangrado
perioperatorio
Tranexámico
CCP
Fibrinógeno
rFVIIa
Alternativas
a la transfusión
alogénica
Actualización Documento Sevilla
ATSA Reducción del sangrado perioperatorio
Fármacos antifribrinoíticos
ATSA Reducción del sangrado perioperatorio
Antifibrinolíticos: Recomendaciones
Actualización del Documento Sevilla 2010
• El ácido tranexámico reduce el número de unidades
transfundidas y/o el porcentaje de pacientes
transfundidos en:
• Cirugía cardíaca (Recomendación +1A)
• Transplante hepático (Recomendación +1B)
• Cirugía ortopédica mayor (Recomendación +1B)
• Fractura de cadera (Recomendación -1C)
• Trauma sangrante (Recomendación +1A).
• No existe evidencia clara de la utilidad del ácido
epsilón-animocapróico en cirugía cardíaca o no
cardíaca (Recomendación +2B)
ATSA Reducción del sangrado perioperatorio
Antifibrinolíticos: meta-análisis
ATSA Antifibrinolíticos
Cirugía cardíaca: eficacia y seguridad
ATSA
Fergusson et al. NEJM 2008; 358: 2319-2331
Antifibrinolíticos
Cirugía cardíaca: eficacia y seguridad
APT (781) TXA (770) EACA (780)
Sangrado masivo, n (%) 74 (9.5%) 93 (12.1%) 94 (12.1%)
RR*
[IC 95%]
---
---
0.79
[0.59-1.05]
0.79
[0.59-1.05]
Mortalidad a 30d, n (%) 47 (6.0%) 30 (3.9%) 31 (4.0%)
RR*
[IC 95%]
---
---
1.55
[0.99-2.46]
1.52
[0.98-2.36]
Estudio aleatorizado y controlado comparando aprotinina (APT) vs. ácido
tranéxamico (TXA) vs. ácido épsilon-aminocaproico (EACA) en 2331
pacientes sometidos a cirugía cardiaca de alto riesgo (Estudio BART).
* APT vs. TXA o EACA
ATSA Antifibrinolíticos
Cirugía hepática: eficacia y seguridad
Molenaar et al. Am J Transplant 2007; 7: 185-94
Transplante hepático
• Meta-análisis de 23 estudios incluyendo 1407 pacientes.
• APT y TXA redujeron significativamente TSA.
• No incremento del riesgo de trombosis de la arteria hepática,
tromboembolismo venoso o mortalidad perioperatoria.
Gurusamy et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (4):CD008085.
Resección hepática
• Meta-análisis de 6 estudios incluyendo 849 pacientes.
• APT y TXA redujeron significativamente TSA.
• No disminución de la morbilidad perioperatoria ni mejora de la
supervivencia a largo plazo.
ATSA Ácido tranexámico
Sukeik M, et al. J Bone Joint Surg Br 2011; 93B: 39-46
(n= 350) TXA reduce sangrado (300 mL) y tasa de transfusión (20%)
Alshryda S, et al. J Bone Joint Surg Br 2011; 93B: 1577-1585
(n= 930) TXA reduce sangrado (600 mL) y tasa de transfusión (25%)
Trauma sangrante: eficacia y seguridad
ATSA Ácido tranexámico
Trauma sangrante: TXA y Mortalidad
ATSA Ácido tranexámico
Actualización Documento Sevilla
ATSA Reducción del sangrado perioperatorio
Desmopresina
Desmopresina
Actualización del Documento Sevilla
No recomendamos el uso sistemático de desmopresina para
reducir el sangrado y/o las transfusiones sanguíneas en
pacientes sometidos a cirugía mayor, cardíaca o no cardíaca
- Cirugía cardíaca / cirugía general
• La desmopresina ha demostrado ser eficaz para reducir el
sangrado y/o las transfusiones sanguíneas en pacientes con
enfermedad de Von Willebrand, pero fuera de este contexto
su eficacia no ha sido probada.
ATSA Reducción del sangrado perioperatorio
1A
Actualización Documento Sevilla
ATSA Reducción del sangrado perioperatorio
Concentrado de
Complejo Protrombínico
Concentrado de complejo protrombínico
Actualización del Documento Sevilla
Sugerimos la administración de CCP a dosis individualizadas,
en lugar de plasma fresco congelado, para la reversión urgente
de la anticoagulación (INR ≥1,5) en pacientes sangrantes o
programados para cirugía u otros procedimientos invasivos.
• Esta recomendación se fundamenta en los resultados de diversos
estudios observaciones, incluyendo solo unos 500 pacientes.
• No obstante, la mayoría de la Guías Internacionales otorgan un
grado de recomendación similar.
• Muy recientemente, se ha publicado en primer ensayo aleatorizado
comparando PFC y CCP en cirugía cardiaca.
ATSA Reducción del sangrado perioperatorio
2B
Concentrado de complejo protrombínico
Actualización del Documento Sevilla
Recomendamos la administración de CPT para disminuir el
sangrado en pacientes en tratamiento con AVK y hemorragia
intracraneal.
• En un modelo animal, la reducción en el hematoma cerebral
provocado por el tratamiento con AVK fue significativamente superior
en el grupo tratado con CPT que en el tratado con placebo.
• En pacientes tratados con CPT, la corrección del INR y el control del
sangrado se alcanzan de forma más eficaz que en aquéllos con PFC.
• La mortalidad y las secuelas permanecen invariablemente alta
independientemente del tratamiento elegido.
ATSA Reducción del sangrado perioperatorio
1C
Concentrado de complejo protrombínico
Actualización del Documento Sevilla
Sugerimos la administración de CPT para disminuir el
sangrado en pacientes no tratados con AVK, con coagulopatía
y hemorragia incoercible ó insuficiencia hepática aguda.
• El CPT podría aportar grandes cantidades de factores de forma más
rápida y precoz.
• El CPT (1500 - 2000 UI/paciente) ha sido utilizado con éxito en dos
series pequeñas de pacientes con sangrado perioperatorio no
relacionado con tratamiento con AVK.
• Por último, un solo estudio observacional que el CPT podría ser útil
en el sangrado o la profilaxis del sangrado, de pacientes con déficits
de factores hepato-dependientes secundario a insuficiencia hepática
aguda [26].
ATSA Reducción del sangrado perioperatorio
2C
Actualización Documento Sevilla
ATSA Reducción del sangrado perioperatorio
Factor VIIa recombinante
rFVIIa en cirugía y trauma
Actualización del Documento Sevilla
Sugerimos el uso de rFVIIa para reducir la tasas transfusional
en pacientes con hemorragia refractaria a los procedimientos
quirúrgicos y de soporte hemoterápico.
• Diversos RCTs han demostrado que el uso off-label de rFVIIa es
efectivo para reducir el sangrado y los requerimientos de transfusión
en pacientes sometidos a cirugía, así como en traumatismos graves
(Dosis más frecuente ≥ 90 µg/kg).
• La incidencia de eventos trombóticos es variable (1% a 10%), pero
debe administrase con precaución en pacientes con daños arteriales.
ATSA Reducción del sangrado perioperatorio
2C
 Análisis de 35 RCTs (4468 sujetos) sobre el uso “off-label” de rFVIIA.
 Mayor incidencia de trombosis arterial (5.5% vs. 3.2%; p=0.003).
 Coronaria (2.9% vs. 1,1%; p=0.002).
 Mayor 65 años (9.0% vs. 3.8%; p=0.003).
 Mayor 75 años (10.8% vs. 4.1%; p=0.02).
 No diferencia en incidencia de trombosis venosa
(5.3% vs. 5.7%; p=NS).
ATSA Reducción del sangrado perioperatorio
Incidencia de trombosis según origen del sangrado
Estudios
Pacientes
5
1397
7
1244
3
837
3
267
1
97
1
39
6
228
Levi et al. N Engl J Med 2010; 363:1791-1800
P=0.04
P=0.09
P=0.36
P=0.45
ATSA Reducción del sangrado perioperatorio
Actualización Documento Sevilla
ATSA Reducción del sangrado perioperatorio
Concentrado de Fibrinógeno
Actualización Documento Sevilla
ATSA Reducción del sangrado perioperatorio
Reposición de Fibrinógeno
• Hay tres formas de aportar FBN:
• Plasma fresco congelado (PFC) (no el PFIAM)
• Crioprecipitado
• Concentrado de FBN.
• El compuesto más comúnmente usado en España es el
concentrado de FBN que también es un derivado del plasma.
• A diferencia del PFC y del crioprecipitado, el FBN no requiere
pruebas cruzadas y se administra rápidamente (hasta 6 g
pueden administrarse en menos de 3 minutos) .
Actualización Documento Sevilla
ATSA Reducción del sangrado perioperatorio
Fibrinógeno en trauma
Recomendamos la administración de FBN para disminuir el
sangrado y/o la tasa transfusional en pacientes con
traumatismos sangrantes.
1C
• Las guías europeas sobre sangrado en trauma recomiendan administrar
FBN en todos los casos de sangrado grave, siempre que el trombo-
elastograma muestre déficit de FBN y/o los niveles plasmáticos de FBN
sean inferiores a 2 g/L
• Revisiones recientes de estudios retrospectivos en pacientes sangrante
traumatizados concluyen que la administración de FBN, con/sin CCP y
guiada por tromboelastometría, reduce la tasa transfusional y mejora el
resultado clínico .
Actualización Documento Sevilla
ATSA Reducción del sangrado perioperatorio
Fibrinógeno en cirugía
Sugerimos la administración de FBN para disminuir el
sangrado y la tasa transfusional en pacientes quirúrgicos 2C
• En pacientes sometidos a cirugía cardiovascular, la infusión preoperatoria y
postoperatoria de altas dosis de FBN (6 g en 2 minutos) incrementó la
firmeza del coágulo y disminuyó significativamente el sangrado y los
requerimientos transfusionales.
• Un reciente RCT documentó que se debe administrar FBN y PFC para
restaurar eficazmente la hemostasia, en lugar de PFC solo.
• Un RCT que incluyó 20 pacientes sometidos a cistectomía radical,
documentó una disminución significativa de la tasa transfusional en el
grupo tratado con FBN.
Actualización Documento Sevilla
Temas abordados en la actualización del DSATSA
Hb <7-9 g/dL
Protocolos restrictivos
de transfusión
Corrección
de la anemia
perioperatoria
Hierro, folato,
B12, EPO
Uso de sangre
autóloga
Donación preoperatoria
Hemodilución normovolémica
Recuperación perioperatoria
Reducción del
sangrado
perioperatorio
Tranexámico
CCP
Fibrinógeno
rFVIIa
Alternativas
a la transfusión
alogénica
Actualización Documento Sevilla
ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
Siempre que sea clínicamente factible, en los pacientes
programados para cirugía recomendamos investigar la
presencia de anemia preoperatoria, preferiblemente al menos
30 días antes de la intervención, para realizar su diagnóstico
diferencial e instaurar el tratamiento adecuado, si procede.
1C
• Obviamente, aunque esta recomendación no es aplicable al paciente
sometido a cirugía no electiva ni al paciente crítico, la detección de la
anemia y su posterior diagnóstico diferencial deberían realizarse lo
más precozmente posible
Diagnóstico
Actualización Documento Sevilla
ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
Preparados de hierro
oral y parenteral
Actualización Documento Sevilla
ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
En pacientes programados para cirugía electiva sugerimos la
administración preoperatoria de hierro oral para mejorar el
nivel de hemoglobina preoperatoria y reducir el porcentaje de
pacientes que reciben TSA.
Tratamiento farmacológico: hierro
2B
No recomendamos la administración de hierro oral como
tratamiento de la anemia postoperatoria en pacientes sin
anemia ferropénica o ferropenia previas a la intervención.
1B
Actualización Documento Sevilla
ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
¡El hierro oral postoperatorio no aumenta la Hb!
 Sulfato ferroso (200 mg/d) 3 semanas
Mundy et al. JBJS 2005; 87-B: 213-7
 Sulfato ferroso (200 mg/d) 6 semanas
Sutton et al. JBJS 2004; 86-B: 31-3
 Gluconato ferroso (325 mg/d) 10 semanas
Weatherall et al. ANZ J Surg 2004; 74: 1049-51
 Sulfato ferroso (200 mg/d) 2 meses
Crosby et al. Heart Lung 1994; 23: 493-9
 Sulfato ferroso (200 mg/3xd) 4 semanas (+0.76g/dl)
Prasad et al. Injury 2009;
40:1073-6 Sulfato ferroso (200 mg/2xd) 6 semanas
Parker. JBJS Am 2010; 92: 265-9
Actualización Documento Sevilla
ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
Tratamiento farmacológico: hierro
En pacientes anémicos programados para cirugía mayor,
sugerimos la administración preoperatoria de hierro
intravenoso para reducir la tasa transfusional
2B
• Intolerancia a o contraindicación para hierro oral.
• Poco tiempo antes de la cirugía.
• Anemia preoperatoria moderada-grave.
• Uso de estimuladores de la eritropoyesis.
• Estado inflamatorio del paciente.
• Sangrado perioperatorio estimado moderado-alto.
Actualización Documento Sevilla
ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
Br J Anaesth 2011; 107: 477-478
Actualización Documento Sevilla
ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
Tratamiento farmacológico: hierro
• Este tratamiento puede conseguir una más rápida corrección de
la anemia postoperatoria.
• Igualmente sugerimos tratar los déficits de vitamina B12 y ácido
fólico, aún sin anemia.
En pacientes de cirugía mayor con alta probabilidad de
desarrollar anemia postoperatoria moderada o grave
sugerimos la administración de hierro endovenoso durante el
período perioperatorio o postoperatorio inmediato para
disminuir el porcentaje de pacientes expuestos a la TSA.
2B
Actualización Documento Sevilla
ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
Cuenca et al. Transfusion 2004; 44: 1447-52.
Cuenca et al. Arch Orthop Trauma Surg 2005; 125: 342-7.
Serrano-Trenas et al. Transfusion 2010 (E-pub 12 Julio)
11/61
(14%)*
18/50
(36%)
10/38
(26%)*
26/63
(41%)
Hb pre
> 12 g/dL
5/35
(14%)*
16/35
(46%)
3/20
(15%)*
21/57
(37%)
Fractura
subcapital
33/99
(33%)
41/97
(41%)
36/96
(37%)
78/159
(49%)
Total
Hierro IV
(600 mg)
ControlControl
Serrano-Trenas, 2010Cuenca, 2004, 2005
*P <0.05, hierro IV vs. control
Hierro IV
(200-300 mg)
Hierro IV y transfusión en fractura de cadera
Actualización Documento Sevilla
ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
Actualización Documento Sevilla
ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
Tratamiento farmacológico: hierro
Recomendamos el tratamiento con Fe IV para la corrección
de la anemia y la disminución de la tasa transfusional en
pacientes con anemia postparto moderada ó grave,
enfermedad inflamatoria intestinal y en pacientes
oncológicos que reciben quimioterapia/radioterapia
1B
La evidencia disponible no permite hacer recomendaciones
sobre el uso de hierro en pacientes críticos, siendo urgente
la realización de estudios sobre el uso de hierro oral y
parenteral en este colectivo de pacientes.
0
Actualización Documento Sevilla
ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
Agentes estimuladores
de la eritropoyesis
Actualización Documento Sevilla
ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
Tratamiento farmacológico: Eritropoyetina
Recomendamos la administración de rHuEPO como coad-
yuvante de la donación autóloga en pacientes a los que se
les solicita un predepósito de ≥3 unidades.
1A
Recomendamos la administración preoperatoria o
periperatoria de eritropoyetina recombinante humana
(rHuEPO) en los pacientes de cirugía ortopédica programada
con anemia (Hb entre 10 y 13 g/dL) y sangrado moderado-
alto para reducir la exposición a TSA.
1A
Actualización Documento Sevilla
ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
Tratamiento farmacológico: Eritropoyetina
Sugerimos el uso de rHuEPO en pacientes quirurgicos no
ortopédicos (e.g., cirugía cardíaca, cáncer de colon), para
reducir la tasa transfusional.
2A
• No obstante, hay que recordar que se trataría de un uso "off-label" de la
rHuEPO
• Algunos autores han cuestionado su seguridad en estos pacientes a pesar
de ser una terapia a corto plazo.
No recomendamos el uso de rHuEPO para el tratamiento de
la anemia en pacientes críticos que no tengan una indicación
previa para éste fármaco (e.g., insuficiencia renal crónica),
con la posible excepción de los pacientes ingresados por
traumatismos, especialmente con TCE grave.
1A
Actualización Documento Sevilla
ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
rHuEPO en cirugía por fractura de cadera
Pacientes con fractura de cadera pertrocantérica o subcapital,
con Hb < 13 g/dL al ingreso, e intervenidos 2-4 después del mismo.
Grupo 1: Hierro sacarosa 3 x 200 mg/48h (n=115)
Grupo 2: Hierro sacarosa 3 x 200 mg/48hn + rHuEPO 1 x 40.000 IU (n=81)
García-Erce et al. Vox Sanguinis 2009
Actualización Documento Sevilla
ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
Tratamiento farmacológico: Eritropoyetina
Seguridad:
• Los RCTs analizados sobre la seguridad de la administración de rHuEPO
en pacientes quirúrgicos y críticos, no han documentado que un aumento
de la tasa de trombosis venosa profunda y otros eventos trombóticos,
siempre que los pacientes recibieran profilaxis antitrombótica
farmacológica.
• No obstante, hay que recordar que, salvo en los pacientes de cirugía
ortopédica programada y los incluidos en un programa de donación
autóloga, el uso de la rHuEPO es una indicación "off-label".
• Por tanto los datos disponibles sugieren que sería necesario ajustar la
dosis de rHuEPO, administrando además hierro preferentemente por vía
intravenosa, así como prestar especial atención a la profilaxis anti-
trombótica y quizás anti agregante plaquetaria.
MUCHAS GRACIAS
José Antonio García-Erce
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital “San Jorge”, Huesca.

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  • 1. Situación actual del consenso sobre alternativas a la transfusión de sangre alogénica: Update Documento Sevilla H S E H H S E H H S E H
  • 2. www.awge.org Declaración de Conflicto de intereses Asesor externo - AMGEN Oncología 2010, 2012 - Roche Anemia 2009 - Ditassa-Ferrer 2004 Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos -Vifor-Uriach/Ferralinze -Janssen-Cilag -Astra-Tech de Aztra Zeneca -Sanofi Aventis/Esteve -Cobe-Caridian/Roche Oncología Miembro del CAT 2002-2005 Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión” Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org Miembro Comité Científico NATA y TATM TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS
  • 3. Agradecimientos Dr. Santiago Ramón Leal Noval Servicio Cuidados Criticos. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. Prof. Manolo Muñoz Gómez GIEMSA. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga Dr. Manolo Quintana Díaz Servicio de Medicina Intensiva. Coordinador del Servicio Urgencias Generales. HULP Madrid Dr. Jorge Cuenca Espiérrez Department of Orthopaedic Surgery University Hospital Miguel Servet, Zaragoza Prof. Antonio Herrera Rodríguez Cátedra Department of Orthopaedic Surgery University Hospital Miguel Servet, Zaragoza Dra. Elvira Bisbe Department of Anaesthesiology. University Hospital Mar-Esperança, Barcelona
  • 5. ATSA Seville’s document update Transfusión de Sangre Alogénica (TSA) Objetivos de la TSA • Incrementar el consumo de oxígeno en pacientes con débito tisular de oxígeno de origen anémico. • Mejorar el resultado clínico de los pacientes anémicos.  Se ha demostrado que la TSA aumenta los niveles de hemoglobina, pero rara vez se ha documentado que la TSA aumente el consumo de oxígeno.  La TSA se relaciona más frecuentemente con un peor resultado clínico que con un mejor resultado clínico.
  • 6. AABT Seville’s document update Objetivos de las ATSAs • Disminuir la exposición de los pacientes anémicos a la TSA, mediante el aumento de la masa eritrocitaria o la disminución de las pérdidas sanguíneas.  Las ATSAs también se han asociado a efectos adversos en en determinados escenarios clínicos.  Las ATSAs pueden no reducir la exposición a TSA. Alternativas a la TSA (ATSA)
  • 7. AABT Seville’s document update Transfusión Sangre Alogénica (TSA) • Es frecuente que los médicos y gestores sanitarios asuman que la TSA es barata, está libre de riesgo y es coste-efectiva, a pesar de que: – Su eficacia es cuestionable – Se describen continuamente nuevos riesgos de la TSA Alternativas a la TSA (ATSA) • Es frecuente que los médicos y gestores sanitarios asuman que las ATSAs son caras, presentan riesgos y no son coste-efectivas Transfusión Alogénica o Alternativas?
  • 8. AABT Seville’s document update Creencia popular: La anemia siempre se corrige más rápido, más eficientemente y con menor coste con la transfusión alogénica que con cualquier alternativa a la transfusión .…  Existe una alta variabilidad en el uso de TSA y ATSA entre:  Médicos.  Especialidades.  Hospitales. Transfusión Alogénica o Alternativas?
  • 10. Actualización Documento Sevilla ¿Por qué una actualización del DS?  Las ATSAs están en continua evolución, y en los últimos años:  Se han comercializado nuevos fármacos (e.g., carboximaltosa de hierro) y dispositivos médicos (e.g., Sangvia)  Se ha evaluado el papel de fármacos antiguos (e.g, concentrado de complejo protrombínico).  Se han reevaluado algunas ATSAs (e.g., donación preoperatoria, criterios restrictivos de transfusión)  Algunos fármacos han sido retirados (e.g., aprotinina) o han visto modificadas sus indicaciones (e.g., AEEs).  El uso de la metodología Delphi presenta limitaciones:  Enlaza directamente el grado de evidencia al nivel de recomendación.  Las recomendaciones se formulan siempre en positivo. ATSA
  • 11. ATSA Actualización Documento Sevilla Sociedades Médicas y Miembros del Panel HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA Enric Contreras José A. García Erce José A. Páramo Carmen Fernández Carmen Paniagua María L. López-Fernández Víctor Jiménez Yuste Ramón Salinas Argente FARMACIA HOSPITALARIA Auxiliadora Castillo Muñoz Bruno Montoro Ronsano José A. Romero Garrido Fco. Javier Bautista Paloma Mónica Izuel Rami Eduardo López-Briz José Antonio Martín Conde OBSERVADORES Presidentes de las Sociedades CUIDADOS INTENSIVOS Ramón Leal Manuel Muñoz Manuel Quintana Abelardo G. de Lorenzo José L. Bóveda Juan Carlos Ruiz Pablo Torrabadella Enrique Fdez. Mondéjar Carmen Ferrándiz ANESTESIOLOGÍA Marisol Asuero Victoria Moral Juan V. Llau Elvira Bisbe Carmen Gomar Aurelio Gómez Calixto Sánchez María J. Colomina Misericordia Basora SEDAR SEFH H S E H H S E H H S E H
  • 12. ATSA Actualización del Documento Sevilla Objetivos del Documento Población objetivo: Pacientes quirúrgicos y críticos con riesgo de recibir transfusión. Pregunta: ¿Cómo reducir la tasa de transfusión y/o el volumen de la misma? Intervenciones propuestas: Uso de alternativas farmacológicas y no farmacológicas a la transfusion de sangre alogénica. Variable objetivo: Reducción de la tasa de transfusión y/o del volumen de la misma. GRADE Working Group. BMJ 2004;328:1490-7. Recomendaciones basadas en la evidencia
  • 13. ATSA Actualización Documento Sevilla GRADE Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation Metodología
  • 15. ATSA Actualización Documento Sevilla Ventajas de la metodología GRADE • Separación clara entre la calidad de la evidencia y el grado de recomendación. • Criterios explicitos y compreensivos para bajar o subir la puntuación de la calidad de la evidencia. • Proceso transparente de traslado de la evidencia a las recomendaciones. • Reconocimiento explícito de valores y preferencias. • Clasificación clara y prágmatica de las recomendaciones en fuertes o débiles, que facilita su interpretación por clínicos, pacientes y proveedores de servicios de salud, así como su utilización en el desarrollo de guías de práctica clínica. Guyatt et al. BMJ 2008; 336: 924-926
  • 16. ATSA Actualización Documento Sevilla Metodología GRADE Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation Jaeschke et al. BMJ 2008; 337: 327-330
  • 17. ATSA Actualización Documento Sevilla Metodología GRADE Factores que pueden disminuir la calidad de la evidencia basada en estudios aleatorizados y controlados. • Baja calidad en la planificación e implementacion de los EAC disponibles que sugiera una alta probabilidad de sesgo. • Inconsistencia de los resultados. • Evidencia indirecta. • Evidencia dispersa. Guyatt et al. Chest 2006; 129: 174-181 Factores que pueden aumentar la calidad de la evidencia basada en estudios observacionales. • Gran magnitud del efecto. • Efecto reducido cuando se corrige por todos los factores de confusión plausibles. • Efecto dosis-dependiente.
  • 18. ATSA Actualización Documento Sevilla Metodología GRADE Alta calidad— La realización de más estudios es improbable que cambie nuestra confianza en la estimación del efecto. Calidad moderada— Es probable que futuros estudios tengan un impacto importante sobre nuestra confianza en la estimación del efecto y puedan cambiar dicha estimación. Baja calidad— Es muy probable que futuros estudios tengan un impacto importante sobre nuestra confianza en la estimación del efecto y cambien dicha estimación. Muy baja calidad— Cualquier estimación del efecto es muy incierta. Calidad de la evidencia y definiciones Guyatt et al. BMJ 2008; 336: 924-926
  • 19. ATSA Actualización Documento Sevilla Metodología GRADE Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation Jaeschke et al. BMJ 2008; 337: 327-330
  • 20. ATSA Actualizacíon Documento Sevilla Metodología GRADE Factores que el panel ha de tener en consideración a la hora de formular una recomendación fuerte o débil • La calidad metodológica de la evidencia que apoya la estimación de un posible beneficio. • El riesgo de transfusión (paciente y procedimiento). • La magnitud del efecto del tto. (absoluto y relativo). • La precisión en la estimación del efecto del tto. (Protocolo de transfusión). • Riesgos, cargas de trabajo y costes asociados con la intervención. • Valores variables (preferencias del paciente). Modified from Guyatt et al. Chest 2006; 129: 174-181
  • 21. ATSA Actualización Documento Sevilla Metodología GRADE Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation Jaeschke et al. BMJ 2008; 337: 327-330
  • 22. Actualización Documento Sevilla Grados de recomendación Guyatt et al. Chest 2006; 129: 174-181 ATSA Recomendaciones fuertes Recomendación fuerte Evidencia de alta calidad1A Recomendación fuerte Evidencia de calidad baja o muy baja 1C Recomendación fuerte Evidencia de calidad moderada 1B
  • 23. Actualización Documento Sevilla Grados de recomendación Recomendaciones débiles Guyatt et al. Chest 2006; 129: 174-181 ATSA Recommendación débil Evidencia de alta calidad2A Recomendación débil Evidencia de calidad baja o muy baja 2C Recomendación débil Evidencia de calidad moderada 2B
  • 24. Actualización Documento Sevilla Grados de recomendación Guyatt et al. Chest 2006; 129: 174-181  Cuando se hace una recomendación fuerte, el panel utiliza la terminología “Recomendamos …” o “No recomendamos…”  Cuando se hace una recomendación débil, el panel utiliza una terminología menos definitiva, tal como “Sugerimos …”  Para mayor claridad, se define la población de pacientes a quienes a va dirigida y, siempre que sea posible, se indica como debe implementarse la alternativa recomendada.  Para algunas intervenciones, no es posible establecer una recomendación basada en la evidencia (Recomendación 0). Enunciado de las recomendaciones ATSA
  • 25. Actualización Documento Sevilla Temas abordados en la actualización del DSATSA Hb <7-8 g/dL Protocolos restrictivos de transfusión Reducción del sangrado perioperatorio Tranexámico CCP Fibrinógeno rFVIIa Corrección de la anemia perioperatoria Hierro, folato, B12, EPO Alternativas a la transfusión alogénica Uso de sangre autóloga Donación preoperatoria Hemodilución normovolémica Recuperación perioperatoria
  • 28. Problemas de la TSA 12. Patients should be informed of the known risks and benefits of blood transfusion and/or alternative therapies and have the right to accept or refuse the procedure. Any valid advance directive should be respected. Principle of patient’s autonomy 15. Genuine clinical need should be the only basis for transfusion therapy. Ethical principles of beneficence and justice  Legislación vigente
  • 29. Actualización Documento Sevilla Temas abordados en la actualización del DSATSA Hb <7-8 g/dL Protocolos restrictivos de transfusión Corrección de la anemia perioperatoria Hierro, folato, B12, EPO Uso de sangre autóloga Donación preoperatoria Hemodilución normovolémica Recuperación perioperatoria Reducción del sangrado perioperatorio Tranexámico CCP Fibrinógeno rFVIIa Alternativas a la transfusión alogénica
  • 30. VENTAJAS Transfusión y mortalidad en pacientes críticos AABT
  • 31. Criterios restrictivos de transfusiónATSA Transfusión y supervivencia en pacientes críticos e e RESTRICTIVO Umbral Hb <7g/dL Objetivo: Hb 7-9 g/dL LIBERAL Umbral: Hb <10g/dL Objetivo: Hb 10-12 g/dL Supervivencia(%) Días TSA: 67% 2.6 ± 4.1 U/pte TSA: 100% 5.6 ± 4.1 U/pte P<0.01 Hebert y cols. NEJM 1999; 340:409-417
  • 32. Transfusión y mortalidad en críticos pediátricos VENTAJAS AABT
  • 33. 0 10 20 30 40 50 Control group Study group P = 0.005 P = 0.842 Intraoperative Postoperative %ofpatients A. Transfusión perioperatoria B. Complicaciones postoperatorias Complications, n (%) Study Group (n=212) Control group (n=216) Atrial arrhytmia Ventricular arrhytmia Myocardial infraction Neurologic déficit Pulmonary complications Renal failure Infection 30 (14) 13 (6) 1 (0.5) 11 (5) 57 (27) 8 (4) 5 (2) 40 (19) 9 (4) 0 (0) 9 (4) 64 (30) 5 (2) 3 (1)Control group: Hb <9 g/dL Study group: Hb <8 g/dL Criterios restrictivos de transfusiónATSA
  • 34. Diseño: • Estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado. • 260 pacientes PTC o PTR, sin evidencia de isquemia miocárdica. • Criterio de transfusión restrictivo (Hb <8 g/dL) o liberal (Hb <10 g/dL). • ECG ambulatorio continuo (Holter) desde 12h preOP hasta 72h postOP. Conclusiones: La aplicación de un criterio restrictivo de transfusión: • No se asoció a una mayor incidencia de isquemia subendocárdica. • No incrementó la duración de la estancia hospitalaria. • Redujo significativamente la tasa de transfusión. Criterios restrictivos de transfusiónATSA
  • 35.
  • 36. The FOCUS study Carson y cols. NEJM 2011; 365: 2453-62 • 2016 pacientes ancianos con Hb <10 g/dL tras cirugía por fractura de cadera • Antecedentes o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular • Criterio liberal: transfundir si Hb < 10 g/dL • Criterio restrictivo: transfundir si síntomas de anemia o Hb < 8 g/dL Pacientes(%) TSA: CR 41% vs. CL 96% IAM Angina inestable FCC Infección Mortalidad hospital FACIT-Fatiga 60d No deambulación 60d Mortalidad 60d Liberal Restrictivo 2.3% 3.8% 0.2% 0.3% 2.7% 3.5% 8.3% 5.9% 2.0% 1.4% 41.8±7.3 42.3±7.4 40.9% 43.8% 5.2% 4.3% Efectos adversos postoperatorios Criterios restrictivos de transfusiónATSA
  • 37. Clinical Guidelines Red Blood Cell Transfusion: A Clinical Practice Guideline rom the AABBy L. Carson, MD;  Brenda J. Grossman, MD, MPH;  Steven Kleinman, MD;  Alan T. Tinmouth, MD;  Marisa B. Marques, MD;  Mark K. Fung, John B. Holcomb, MD;  Orieji Illoh, MD;  Lewis J. Kaplan, MD; Louis M. Katz, MD; Sunil V. Rao, MD;  John D. Roback, MD, PhD; Shander, MD;  Aaron A.R. Tobian, MD, PhD;  Robert Weinstein, MD; Lisa Grace Swinton McLaughlin, MD; and Benjamin Djulbegovic, MD,   for the Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB*
  • 38. La evidencia existente apoya el uso de criterios restrictivos de transfusión en la mayoría de los pacientes incluidos aquellos con enfermedades cardiovasculares preexistentes. En general, 39% menos de pacientes recibieron transfusiones en el grupo restrictivo. Las estrategias restrictivas de transfusión se asociaron con una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad hospitalaria (RR 0.77, IC 95%: 0,62-0.95)
  • 39. Actualización Documento Sevilla ATSA Transfusión de sangre alogénica En pacientes críticos, politraumatizados y/o quirúrgicos, sin afectación cardiológica y/o del Sistema Nervioso Central recomendamos la transfusión de CH para mantener cifras de hemoglobina entre 7 y 9 g/dL, con objeto de disminuir la tasa transfusional. 1A Concentrado de hematíes (CH) En pacientes críticos, politraumatizados y/o quirúrgicos, con afectación cardiológica y/o del Sistema Nervioso Central recomendamos la transfusión de CH para mantener cifras de hemoglobina entre 8 y 10 g/dL, con objeto de disminuir la tasa transfusional. 1A
  • 40. Actualización Documento Sevilla ATSA Criterios restrictivos de transfusión Adecuada reposición de volumen Aceptación de la anemia normovolémica • Expansión de volumen • Perfusión tisular • Aporte de oxígeno • Cristaloides y Coloides
  • 42. Actualización Documento Sevilla ATSA Reposición de la volemia Soluciones de cristaloides y coloides Recomendamos el tratamiento inicial con fluidos (cristaloides y/o coloides) para disminuir la tasa transfusional, en pacientes con pérdidas de sangre leves o moderadas. 1C • Los pacientes con hemorragia leve ó moderada (< 30% de la volemia ó <1.300 mL), sin datos de sangrado adicional, pueden ser manejados con cristaloides y generalmente no necesitan TSA. • La adecuada reposición del volumen circulante, y por tanto del gasto cardiaco, permite el mantenimiento del aporte de oxígeno a los tejidos. • Los coloides se reservarán para los pacientes con inestabilidad hemodinámica a pesar de la infusión de cristaloides.
  • 43. Actualización Documento Sevilla ATSA Reposición de la volemia Soluciones de cristaloides y coloides Recomendamos el tratamiento inicial con fluidos (cristaloides y/o coloides) para disminuir la tasa transfusional, en pacientes con pérdidas de sangre graves. 1C • Los pacientes con hemorragia grave (pérdida del 30-40% de la volemia) pueden ser manejados inicialmente con cristaloides. • Se ha recomendado la infusión de bajos volúmenes de Ringer Lactato, para mantener una presión arterial sistólica de 80 – 90 mm Hg (hipotensión controlada ó permisiva). • Parece justificado añadir coloides y/o drogas vasoactivas, tras la reanimación inicial con cantidades moderadas de cristaloides. • Una vez restablecida la volemia, se valorará la necesidad de TSA según pruebas complementarias y pérdidas estimadas.
  • 44. Actualización Documento Sevilla ATSA Reposición de la volemia Soluciones de cristaloides y coloides Sugerimos el tratamiento inicial con fluidos (cristaloides y/o coloides), seguido de la transfusión de hemocomponentes y derivados plásmaticos, para disminuir la tasa transfusional, en pacientes con sangrado crítico. 2B • Para los pacientes con hemorragia crítica (> 40% de la volemia), que no responden a la infusión inicial de 2 litros de fluidos, presentan sangrado grave con deterioro hemodinámico, ó una pérdida de sangre de 150 ml por minuto, se recomienda la transfusión inmediata de hemoderivados. • Estudios recientes han documentado que hasta un tercio de los pacientes presentan coagulopatía en el momento de la admisión, antes de la infusión de fluidos. La presencia de coagulopatía se asocia a mal pronóstico y debe corregirse adecuadamente.
  • 45. Actualización Documento Sevilla ATSA Criterios restrictivos de transfusión Adecuada reposición de volumen Aceptación de la anemia normovolémica • Expansión de volumen • Perfusión tisular • Aporte de oxígeno • Cristaloides y Coloides  Emulsiones de PFC  Soluciones de Hb  Tolerancia aumentada
  • 47. Actualización Documento Sevilla ATSA Transportadores de oxígeno Perfluorocarbonos (PFC) • Only a few trials have been published, most reporting increased rates of adverse events. • Perftoran Clinical Trial in cardiac surgery (Mexico). This study which included only 30 patients, found no statistically significant differences in ABT rates. • No yet approved for medical use Until safety issues have not been clarified, no recommen- dation can be made on the use of perfluorinated emultions to reduce the requirements for ABT. 0
  • 48. Actualización Documento Sevilla ATSA Transportadores de oxígeno Soluciones de hemoglobina • Hemopure: Clinical trial in 688 orthopedic surgery. Reduction of allogeneic blood transfusions. Increase of adverse effects. • PolyHeme: Some benefits in extreme circumstances and not availability of human blood. A recent clinical trial has not found differences in transfused RBC. Increase of adverse effects. • Hemospan: Clinical trial designed as a safety study, did not find important adverse effects. • Not yet approved for medical use. Until safety issues have not been clarified, no recommen- dation can be made on the use of hemoglobin-based oxygen carriers to reduce the requirements for ABT. 0
  • 49. Hb <7-9 g/dL Protocolos restrictivos de transfusión Reducción del sangrado perioperatorio Tranexámico CCP Fibrinógeno rFVIIa Corrección de la anemia perioperatoria Hierro, folato, B12, EPO Alternativas a la transfusión alogénica Programas de ahorro de sangre Uso de sangre autóloga Donación preoperatoria Hemodilución normovolémica Recuperación perioperatoria Actualización Documento Sevilla ATSA
  • 50. Actualización Documento Sevilla Uso de sangre autóloga Donación preoperatoria de sangre autóloga (DPSA) ATSA
  • 51. Actualización Documento Sevilla Donación autóloga preoperatoria  Modalidad de autotransfusión que consiste en la extracción y el almacenamiento de la sangre del paciente para su posterior transfusión, durante o después de la cirugía.  Puede realizarse mediante donación convencional o mediante procedimiento de aféresis.  La frecuencia de extracciones, tipo de componente, tipo de bolsa y volumen de extracción serán establecidos por el banco de sangre local de manera individualizada.  Única modalidad legalmente regulada en la UE. Directiva Europea 2002/98/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo REAL DECRETO 1088/2005, de 16 de septiembre Definiciones: ATSA
  • 52. Actualización Documento Sevilla Donación autóloga preoperatoria Indicaciones e inconvenientes:  No hay límite de edad  Ancianos (Gandini, 2001)  Niños (García-Erce, 2004)  Riesgo de transfusión >20 – 30 %  Características del paciente  Características del centro  Pacientes con Hb preoperatoria  11-14.5 g/dl hombres  13-14.5 g/dl mujeres  11-13 g/dl mujeres: tto adicional EPO  Sobrecolección  Anemización  Sobretransfusión  Programación  Coordinación  Efectos adversos Perioperative blood transfusion for elective surgery, www.sign.ac.uk, 2004 ATSA
  • 53. Actualización Documento Sevilla Donación autóloga preoperatoria Recomendaciones: Recomendamos el uso de la DPSA en cirugía ortopédica compleja que usualmente requiera ≥ 3 unidades de TSA, preferiblemente con tratamiento con hierro y AEEs. 1C No recomendamos el uso rutinario de la DPSA en cirugía ortopédica que requiera ≤ 2 unidades de TSA 1B Sugerimos la recolección de 2 unidades de DPSA en procedimientos de cirugía cardíaca con circulación extracorpórea. 2A Sugerimos el uso de la DPSA en pacientes sometidos a cirugía electiva para la resección potencialmente curativa de tumores sólidos. 2B ATSA
  • 54. Actualización Documento Sevilla Donación autóloga preoperatoria Sumario:  La DPSA reduce el riesgo de exposicíon a TSA en pacientes programados para diversos tipos de cirugía. Su eficacia mejora con el tratamiento coadyuvante con hierro y AEEs.  Solo debe indicarse en pacientes con alto riesgo de recibir TSA (Hb <14.5 g/dL), así como en aquellos con Ac frente a Ag eritrocitarios públicos, para los cuales es difícil conseguir sangre compatible.  La DPSA NO se asocia a un incremento del riesgo de morbilidad o mortalidad ni a un aumento de la estancia hospitalaria.  Solo debe implementarse en aquellos centros en los que la fecha de ingreso esté garantizada.  La DPSA está regulada legalmente en Europa (Directiva 2002/98/CE). ATSA
  • 55. Actualización Documento Sevilla Uso de sangre autóloga Hemodilución Normovolémica Aguda (HNA) ATSA
  • 56. Actualización Documento Sevilla Hemodilución Normovolémica Aguda Definiciones:  La NHA moderada consiste en la extracción y anticoagulación de un volumen determinado de sangre y su sustitución simultánea por cristaloides y/o coloides para mantener normovolemia, hasta alcanzar un hematocrito del 25-30%.  Se realiza generalmente inmediatamente después de la inducción anestésica y antes de la fase hemorrágica de la cirugía mayor.  Las indicaciones y contraindicaciones de la HN se basan únicamente en conceptos fisiológicos y en la opinión de expertos. ATSA
  • 57. Actualización Documento Sevilla Hemodilución Normovolémica Aguda Recomendaciones: • Esta recomendación se deriva del análisis de 48 RCTs. • En general, no hay evidencia de que el uso de la HNA aumente el riesgo de complicaciones postoperatorias. • No obstante, la HNA podría emplearse en combinación con otras ATSAs en pacientes seleccionados, o en aquellos centros en los que no estén disponibles otras ATSAs. No recomendamos el uso de la HNA como técnica única de ahorro de sangre en pacientes sometidos a cirugía mayor sangrante. 1B No podemos formular ninguna recomenda-ción sobre el uso de otras técnicas de hemo- dilución para reducir la exposición a TSA. 0 ATSA
  • 58. Actualización Documento Sevilla Uso de sangre autóloga Recuperación perioperatoria de sangre autóloga (RSA) ATSA
  • 59. Actualización Documento Sevilla Recuperación perioperatoria CATS (Fresenius) Cell Saver 5 (Haemonetics) ATSA
  • 60. Actualización Documento Sevilla Recuperación perioperatoria COBE BRAT 2 (Sorin Group)SELECTA (Sorin Group) SEQUESTRA 1000 (Medtronic) AUTOLOG (Medtronic) ATSA
  • 61. Actualización Documento Sevilla Recuperación perioperatoria Definiciones:  La RSA puede efectuarse en diversas intervenciones quirúrgicas que producen un sangrado significativo.  En el periodo intraoperatorio, la RSA se realiza utilizando dispositivos que aspiran, anticoagulan, lavan y concentran la sangre vertida en el campo quirúrgico, retornándola al paciente en forma de concentrado de hematíes en suero salino.  En el periodo postoperatorio, la RSA consiste en recolección y reinfusión de la sangre procedente de los drenajes postoperatorios, lavada o filtrada. ATSA
  • 62. Actualización Documento Sevilla Recuperación perioperatoria OrthoPAT (Haemonetics) BelloVac ABT (Astra-Tech) ConstaVac CBC II (Stryker) ATSA
  • 63. Actualización Documento Sevilla Recuperación perioperatoria Recomendaciones: Recomendamos el uso de la RSA con sangre lavada o filtrada en pacientes sometidos a cirugía protésica de rodilla o cadera, tanto primaria como de revisión. 1B Recomendamos el uso de la RSA, dentro de un programa multimodal de ahorro de sangre, en pacientes intervenidos de cirugía de escoliosis o cirugía compleja de columna (>3 niveles) por procesos degenerativos. 1C Recomendamos el uso de la RSA en procedimientos de cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (campo quirúrgico + reservorio ± drenaje postoperatorio). 1B ATSA
  • 64. Actualización Documento Sevilla Recuperación perioperatoria Recomendaciones: Recomendamos el uso de la recuperación intraoperatoria en cirugía electiva y no electiva para la reparación de aneurismas de aorta abdominal. 1B Sugerimos el uso de la recuperación intraoperatoria de sangre autóloga (lavada y filtrada) en cirugía de transplante hepático, trauma abdominal, cesárea o embarazo ectópico. 2C Sugerimos el uso de la recuperación intraoperatoria de sangre autóloga (lavada + filtrada ± irradiada) en la cirugía de resección de tumores hepáticos o urológicos. 2C ATSA
  • 65. Actualización Documento Sevilla Temas abordados en la actualización del DSATSA Hb <7-9 g/dL Protocolos restrictivos de transfusión Corrección de la anemia perioperatoria Hierro, folato, B12, EPO Uso de sangre autóloga Donación preoperatoria Hemodilución normovolémica Recuperación perioperatoria Reducción del sangrado perioperatorio Tranexámico CCP Fibrinógeno rFVIIa Alternativas a la transfusión alogénica
  • 66. Actualización Documento Sevilla ATSA Reducción del sangrado perioperatorio Fármacos antifribrinoíticos
  • 67. ATSA Reducción del sangrado perioperatorio Antifibrinolíticos: Recomendaciones Actualización del Documento Sevilla 2010 • El ácido tranexámico reduce el número de unidades transfundidas y/o el porcentaje de pacientes transfundidos en: • Cirugía cardíaca (Recomendación +1A) • Transplante hepático (Recomendación +1B) • Cirugía ortopédica mayor (Recomendación +1B) • Fractura de cadera (Recomendación -1C) • Trauma sangrante (Recomendación +1A). • No existe evidencia clara de la utilidad del ácido epsilón-animocapróico en cirugía cardíaca o no cardíaca (Recomendación +2B)
  • 68. ATSA Reducción del sangrado perioperatorio Antifibrinolíticos: meta-análisis
  • 70. ATSA Fergusson et al. NEJM 2008; 358: 2319-2331 Antifibrinolíticos Cirugía cardíaca: eficacia y seguridad APT (781) TXA (770) EACA (780) Sangrado masivo, n (%) 74 (9.5%) 93 (12.1%) 94 (12.1%) RR* [IC 95%] --- --- 0.79 [0.59-1.05] 0.79 [0.59-1.05] Mortalidad a 30d, n (%) 47 (6.0%) 30 (3.9%) 31 (4.0%) RR* [IC 95%] --- --- 1.55 [0.99-2.46] 1.52 [0.98-2.36] Estudio aleatorizado y controlado comparando aprotinina (APT) vs. ácido tranéxamico (TXA) vs. ácido épsilon-aminocaproico (EACA) en 2331 pacientes sometidos a cirugía cardiaca de alto riesgo (Estudio BART). * APT vs. TXA o EACA
  • 71. ATSA Antifibrinolíticos Cirugía hepática: eficacia y seguridad Molenaar et al. Am J Transplant 2007; 7: 185-94 Transplante hepático • Meta-análisis de 23 estudios incluyendo 1407 pacientes. • APT y TXA redujeron significativamente TSA. • No incremento del riesgo de trombosis de la arteria hepática, tromboembolismo venoso o mortalidad perioperatoria. Gurusamy et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (4):CD008085. Resección hepática • Meta-análisis de 6 estudios incluyendo 849 pacientes. • APT y TXA redujeron significativamente TSA. • No disminución de la morbilidad perioperatoria ni mejora de la supervivencia a largo plazo.
  • 72. ATSA Ácido tranexámico Sukeik M, et al. J Bone Joint Surg Br 2011; 93B: 39-46 (n= 350) TXA reduce sangrado (300 mL) y tasa de transfusión (20%) Alshryda S, et al. J Bone Joint Surg Br 2011; 93B: 1577-1585 (n= 930) TXA reduce sangrado (600 mL) y tasa de transfusión (25%)
  • 73. Trauma sangrante: eficacia y seguridad ATSA Ácido tranexámico
  • 74. Trauma sangrante: TXA y Mortalidad ATSA Ácido tranexámico
  • 75. Actualización Documento Sevilla ATSA Reducción del sangrado perioperatorio Desmopresina
  • 76. Desmopresina Actualización del Documento Sevilla No recomendamos el uso sistemático de desmopresina para reducir el sangrado y/o las transfusiones sanguíneas en pacientes sometidos a cirugía mayor, cardíaca o no cardíaca - Cirugía cardíaca / cirugía general • La desmopresina ha demostrado ser eficaz para reducir el sangrado y/o las transfusiones sanguíneas en pacientes con enfermedad de Von Willebrand, pero fuera de este contexto su eficacia no ha sido probada. ATSA Reducción del sangrado perioperatorio 1A
  • 77. Actualización Documento Sevilla ATSA Reducción del sangrado perioperatorio Concentrado de Complejo Protrombínico
  • 78. Concentrado de complejo protrombínico Actualización del Documento Sevilla Sugerimos la administración de CCP a dosis individualizadas, en lugar de plasma fresco congelado, para la reversión urgente de la anticoagulación (INR ≥1,5) en pacientes sangrantes o programados para cirugía u otros procedimientos invasivos. • Esta recomendación se fundamenta en los resultados de diversos estudios observaciones, incluyendo solo unos 500 pacientes. • No obstante, la mayoría de la Guías Internacionales otorgan un grado de recomendación similar. • Muy recientemente, se ha publicado en primer ensayo aleatorizado comparando PFC y CCP en cirugía cardiaca. ATSA Reducción del sangrado perioperatorio 2B
  • 79. Concentrado de complejo protrombínico Actualización del Documento Sevilla Recomendamos la administración de CPT para disminuir el sangrado en pacientes en tratamiento con AVK y hemorragia intracraneal. • En un modelo animal, la reducción en el hematoma cerebral provocado por el tratamiento con AVK fue significativamente superior en el grupo tratado con CPT que en el tratado con placebo. • En pacientes tratados con CPT, la corrección del INR y el control del sangrado se alcanzan de forma más eficaz que en aquéllos con PFC. • La mortalidad y las secuelas permanecen invariablemente alta independientemente del tratamiento elegido. ATSA Reducción del sangrado perioperatorio 1C
  • 80. Concentrado de complejo protrombínico Actualización del Documento Sevilla Sugerimos la administración de CPT para disminuir el sangrado en pacientes no tratados con AVK, con coagulopatía y hemorragia incoercible ó insuficiencia hepática aguda. • El CPT podría aportar grandes cantidades de factores de forma más rápida y precoz. • El CPT (1500 - 2000 UI/paciente) ha sido utilizado con éxito en dos series pequeñas de pacientes con sangrado perioperatorio no relacionado con tratamiento con AVK. • Por último, un solo estudio observacional que el CPT podría ser útil en el sangrado o la profilaxis del sangrado, de pacientes con déficits de factores hepato-dependientes secundario a insuficiencia hepática aguda [26]. ATSA Reducción del sangrado perioperatorio 2C
  • 81. Actualización Documento Sevilla ATSA Reducción del sangrado perioperatorio Factor VIIa recombinante
  • 82. rFVIIa en cirugía y trauma Actualización del Documento Sevilla Sugerimos el uso de rFVIIa para reducir la tasas transfusional en pacientes con hemorragia refractaria a los procedimientos quirúrgicos y de soporte hemoterápico. • Diversos RCTs han demostrado que el uso off-label de rFVIIa es efectivo para reducir el sangrado y los requerimientos de transfusión en pacientes sometidos a cirugía, así como en traumatismos graves (Dosis más frecuente ≥ 90 µg/kg). • La incidencia de eventos trombóticos es variable (1% a 10%), pero debe administrase con precaución en pacientes con daños arteriales. ATSA Reducción del sangrado perioperatorio 2C
  • 83.  Análisis de 35 RCTs (4468 sujetos) sobre el uso “off-label” de rFVIIA.  Mayor incidencia de trombosis arterial (5.5% vs. 3.2%; p=0.003).  Coronaria (2.9% vs. 1,1%; p=0.002).  Mayor 65 años (9.0% vs. 3.8%; p=0.003).  Mayor 75 años (10.8% vs. 4.1%; p=0.02).  No diferencia en incidencia de trombosis venosa (5.3% vs. 5.7%; p=NS). ATSA Reducción del sangrado perioperatorio
  • 84. Incidencia de trombosis según origen del sangrado Estudios Pacientes 5 1397 7 1244 3 837 3 267 1 97 1 39 6 228 Levi et al. N Engl J Med 2010; 363:1791-1800 P=0.04 P=0.09 P=0.36 P=0.45 ATSA Reducción del sangrado perioperatorio
  • 85. Actualización Documento Sevilla ATSA Reducción del sangrado perioperatorio Concentrado de Fibrinógeno
  • 86. Actualización Documento Sevilla ATSA Reducción del sangrado perioperatorio Reposición de Fibrinógeno • Hay tres formas de aportar FBN: • Plasma fresco congelado (PFC) (no el PFIAM) • Crioprecipitado • Concentrado de FBN. • El compuesto más comúnmente usado en España es el concentrado de FBN que también es un derivado del plasma. • A diferencia del PFC y del crioprecipitado, el FBN no requiere pruebas cruzadas y se administra rápidamente (hasta 6 g pueden administrarse en menos de 3 minutos) .
  • 87. Actualización Documento Sevilla ATSA Reducción del sangrado perioperatorio Fibrinógeno en trauma Recomendamos la administración de FBN para disminuir el sangrado y/o la tasa transfusional en pacientes con traumatismos sangrantes. 1C • Las guías europeas sobre sangrado en trauma recomiendan administrar FBN en todos los casos de sangrado grave, siempre que el trombo- elastograma muestre déficit de FBN y/o los niveles plasmáticos de FBN sean inferiores a 2 g/L • Revisiones recientes de estudios retrospectivos en pacientes sangrante traumatizados concluyen que la administración de FBN, con/sin CCP y guiada por tromboelastometría, reduce la tasa transfusional y mejora el resultado clínico .
  • 88. Actualización Documento Sevilla ATSA Reducción del sangrado perioperatorio Fibrinógeno en cirugía Sugerimos la administración de FBN para disminuir el sangrado y la tasa transfusional en pacientes quirúrgicos 2C • En pacientes sometidos a cirugía cardiovascular, la infusión preoperatoria y postoperatoria de altas dosis de FBN (6 g en 2 minutos) incrementó la firmeza del coágulo y disminuyó significativamente el sangrado y los requerimientos transfusionales. • Un reciente RCT documentó que se debe administrar FBN y PFC para restaurar eficazmente la hemostasia, en lugar de PFC solo. • Un RCT que incluyó 20 pacientes sometidos a cistectomía radical, documentó una disminución significativa de la tasa transfusional en el grupo tratado con FBN.
  • 89. Actualización Documento Sevilla Temas abordados en la actualización del DSATSA Hb <7-9 g/dL Protocolos restrictivos de transfusión Corrección de la anemia perioperatoria Hierro, folato, B12, EPO Uso de sangre autóloga Donación preoperatoria Hemodilución normovolémica Recuperación perioperatoria Reducción del sangrado perioperatorio Tranexámico CCP Fibrinógeno rFVIIa Alternativas a la transfusión alogénica
  • 90. Actualización Documento Sevilla ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria Siempre que sea clínicamente factible, en los pacientes programados para cirugía recomendamos investigar la presencia de anemia preoperatoria, preferiblemente al menos 30 días antes de la intervención, para realizar su diagnóstico diferencial e instaurar el tratamiento adecuado, si procede. 1C • Obviamente, aunque esta recomendación no es aplicable al paciente sometido a cirugía no electiva ni al paciente crítico, la detección de la anemia y su posterior diagnóstico diferencial deberían realizarse lo más precozmente posible Diagnóstico
  • 91. Actualización Documento Sevilla ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria Preparados de hierro oral y parenteral
  • 92. Actualización Documento Sevilla ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria En pacientes programados para cirugía electiva sugerimos la administración preoperatoria de hierro oral para mejorar el nivel de hemoglobina preoperatoria y reducir el porcentaje de pacientes que reciben TSA. Tratamiento farmacológico: hierro 2B No recomendamos la administración de hierro oral como tratamiento de la anemia postoperatoria en pacientes sin anemia ferropénica o ferropenia previas a la intervención. 1B
  • 93. Actualización Documento Sevilla ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria ¡El hierro oral postoperatorio no aumenta la Hb!  Sulfato ferroso (200 mg/d) 3 semanas Mundy et al. JBJS 2005; 87-B: 213-7  Sulfato ferroso (200 mg/d) 6 semanas Sutton et al. JBJS 2004; 86-B: 31-3  Gluconato ferroso (325 mg/d) 10 semanas Weatherall et al. ANZ J Surg 2004; 74: 1049-51  Sulfato ferroso (200 mg/d) 2 meses Crosby et al. Heart Lung 1994; 23: 493-9  Sulfato ferroso (200 mg/3xd) 4 semanas (+0.76g/dl) Prasad et al. Injury 2009; 40:1073-6 Sulfato ferroso (200 mg/2xd) 6 semanas Parker. JBJS Am 2010; 92: 265-9
  • 94. Actualización Documento Sevilla ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria Tratamiento farmacológico: hierro En pacientes anémicos programados para cirugía mayor, sugerimos la administración preoperatoria de hierro intravenoso para reducir la tasa transfusional 2B • Intolerancia a o contraindicación para hierro oral. • Poco tiempo antes de la cirugía. • Anemia preoperatoria moderada-grave. • Uso de estimuladores de la eritropoyesis. • Estado inflamatorio del paciente. • Sangrado perioperatorio estimado moderado-alto.
  • 95. Actualización Documento Sevilla ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria Br J Anaesth 2011; 107: 477-478
  • 96. Actualización Documento Sevilla ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria Tratamiento farmacológico: hierro • Este tratamiento puede conseguir una más rápida corrección de la anemia postoperatoria. • Igualmente sugerimos tratar los déficits de vitamina B12 y ácido fólico, aún sin anemia. En pacientes de cirugía mayor con alta probabilidad de desarrollar anemia postoperatoria moderada o grave sugerimos la administración de hierro endovenoso durante el período perioperatorio o postoperatorio inmediato para disminuir el porcentaje de pacientes expuestos a la TSA. 2B
  • 97. Actualización Documento Sevilla ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria Cuenca et al. Transfusion 2004; 44: 1447-52. Cuenca et al. Arch Orthop Trauma Surg 2005; 125: 342-7. Serrano-Trenas et al. Transfusion 2010 (E-pub 12 Julio) 11/61 (14%)* 18/50 (36%) 10/38 (26%)* 26/63 (41%) Hb pre > 12 g/dL 5/35 (14%)* 16/35 (46%) 3/20 (15%)* 21/57 (37%) Fractura subcapital 33/99 (33%) 41/97 (41%) 36/96 (37%) 78/159 (49%) Total Hierro IV (600 mg) ControlControl Serrano-Trenas, 2010Cuenca, 2004, 2005 *P <0.05, hierro IV vs. control Hierro IV (200-300 mg) Hierro IV y transfusión en fractura de cadera
  • 98. Actualización Documento Sevilla ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
  • 99. Actualización Documento Sevilla ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria Tratamiento farmacológico: hierro Recomendamos el tratamiento con Fe IV para la corrección de la anemia y la disminución de la tasa transfusional en pacientes con anemia postparto moderada ó grave, enfermedad inflamatoria intestinal y en pacientes oncológicos que reciben quimioterapia/radioterapia 1B La evidencia disponible no permite hacer recomendaciones sobre el uso de hierro en pacientes críticos, siendo urgente la realización de estudios sobre el uso de hierro oral y parenteral en este colectivo de pacientes. 0
  • 100. Actualización Documento Sevilla ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria Agentes estimuladores de la eritropoyesis
  • 101. Actualización Documento Sevilla ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria Tratamiento farmacológico: Eritropoyetina Recomendamos la administración de rHuEPO como coad- yuvante de la donación autóloga en pacientes a los que se les solicita un predepósito de ≥3 unidades. 1A Recomendamos la administración preoperatoria o periperatoria de eritropoyetina recombinante humana (rHuEPO) en los pacientes de cirugía ortopédica programada con anemia (Hb entre 10 y 13 g/dL) y sangrado moderado- alto para reducir la exposición a TSA. 1A
  • 102. Actualización Documento Sevilla ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria Tratamiento farmacológico: Eritropoyetina Sugerimos el uso de rHuEPO en pacientes quirurgicos no ortopédicos (e.g., cirugía cardíaca, cáncer de colon), para reducir la tasa transfusional. 2A • No obstante, hay que recordar que se trataría de un uso "off-label" de la rHuEPO • Algunos autores han cuestionado su seguridad en estos pacientes a pesar de ser una terapia a corto plazo. No recomendamos el uso de rHuEPO para el tratamiento de la anemia en pacientes críticos que no tengan una indicación previa para éste fármaco (e.g., insuficiencia renal crónica), con la posible excepción de los pacientes ingresados por traumatismos, especialmente con TCE grave. 1A
  • 103. Actualización Documento Sevilla ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria rHuEPO en cirugía por fractura de cadera Pacientes con fractura de cadera pertrocantérica o subcapital, con Hb < 13 g/dL al ingreso, e intervenidos 2-4 después del mismo. Grupo 1: Hierro sacarosa 3 x 200 mg/48h (n=115) Grupo 2: Hierro sacarosa 3 x 200 mg/48hn + rHuEPO 1 x 40.000 IU (n=81) García-Erce et al. Vox Sanguinis 2009
  • 104. Actualización Documento Sevilla ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria Tratamiento farmacológico: Eritropoyetina Seguridad: • Los RCTs analizados sobre la seguridad de la administración de rHuEPO en pacientes quirúrgicos y críticos, no han documentado que un aumento de la tasa de trombosis venosa profunda y otros eventos trombóticos, siempre que los pacientes recibieran profilaxis antitrombótica farmacológica. • No obstante, hay que recordar que, salvo en los pacientes de cirugía ortopédica programada y los incluidos en un programa de donación autóloga, el uso de la rHuEPO es una indicación "off-label". • Por tanto los datos disponibles sugieren que sería necesario ajustar la dosis de rHuEPO, administrando además hierro preferentemente por vía intravenosa, así como prestar especial atención a la profilaxis anti- trombótica y quizás anti agregante plaquetaria.
  • 105. MUCHAS GRACIAS José Antonio García-Erce Servicio de Hematología y Hemoterapia Hospital “San Jorge”, Huesca.

Notas del editor

  1. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  2. The efficacy of blood transfusion is generally evaluated through its capacity in increasing the hemoglobin levels. When evaluated of this manner, blood transfusion is always efficacious. However, the efficacy of red blood cell transfusion should be evaluated through its effects on patient mortality or morbidity, or more simply by its effects on tissue oxygenation. When evaluated through these criteria, blood transfusion could be inefficacious since recent studies have failed in demonstrating an improved clinical outcome or oxygen consumption after blood transfusion
  3. On the other hand, the efficacy of alternatives to allogeneic blood transfusion is evaluated through its capacity for increase the erythrocytary mass or decrease the blood losses. Although these objectives are often reached, the alternatives are frequently criticized in basis to its moderately high rate of adverse effects and its high costs.
  4. Physicians and Health managers assume that the blood transfusion are sure, cheap, free of risk and cost – effective. This is though despite its questionable efficacy and its increasingly reported rate of adverse effects, including the TRIM, TRALI and TACO effects. In contrast, the alternatives to blood transfusion are subjected to exhaustive quality controls in order to determine its efficacy and safety. They seem expensive and non cost – effective when comparing with its direct competitor, the conventional blood transfusion.
  5. The popular believe shown in this slide along with the lack of quality studies investigating the equilibrated prescriptions of ABT vs. AABT, lead to an inacceptable variability both the ABT and AABT uses. This Consensus is directed to avoid this variability. The authors want that the all involved medical specialties, the Spain’s hospitals and physicians treat the same patient with the same balanced prescriptions of blood transfusion and its adequate alternatives
  6. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  7. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  8. This update version of the consensus document has been elaborated by a panel of 40 professionals convened by 6 Spanish Societies involved in Health Care. There were one general coordinator, 9 topic coordinators, 25 collaborators and 6 observers.
  9. Our main objective was to provide evidence-based recommendations on the use of pharmacological and non-pharmacological alternatives for reducing ABT rate and /or ABT volume in surgical and critically ill patients expected to require ABT
  10. The available evidence on the efficacy and safety of these alternatives was analyzed according to GRADE methodology, previously used…..
  11. In a NATA consensus statement on the role of IV iron perioperative anemia management.
  12. We chose GRADE methodology because of it has a number of advantages over other methodologies, including:
  13. We first searched MedLine database for relevant studies. These studies were retrieved and classified into meta-analysis and systematic reviews, RCT, observational studies, non/analytic studies and expert’s opinion. Then we proceeded to a quality rating taking into account that there are factors that may increase or decrease the quality of the evidence.
  14. Thus, poor quality of planning and implementing the study or inconsistency of results are factors that may decrease the quality of evidence based on randomized trial, whereas large magnitude of effect or a dose/response gradient may increase the quality of evidence derived from observational studies.
  15. After quality rating, the quality of evidence was classified as high, moderate, low or very low …
  16. And a table summarizing the evidence was built up. We then proceeded to a considered judgment of the evidence, taking into account several factors in deciding on a strong or weak recommendation.
  17. These factors included the methodological quality of the supporting evidence, the transfusion risk for a particular patient polulation or procedure, the magnitude of treatment effect (i.e., absolute and relative reducction of the transfusion risk), the precision of estimate of treatment effect (here, the existence of a transfusion protocol was of paramount importance), the risks, burden and costs associated with the alternative, and some varying values ( including patient’s preferences).
  18. And, finally, we formulated a graded recommendation that might be….
  19. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  20. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  21. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  22. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  23. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  24. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  25. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  26. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  27. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  28. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  29. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  30. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  31. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  32. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  33. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  34. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  35. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  36. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  37. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  38. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  39. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  40. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  41. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  42. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  43. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  44. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  45. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  46. The Spanish version of the consensus was published in 2006
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  48. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  49. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  50. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  51. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  52. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  53. The Spanish version of the consensus was published in 2006
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  57. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  58. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  59. The Spanish version of the consensus was published in 2006
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  61. The Spanish version of the consensus was published in 2006
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  68. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  69. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  70. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  71. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  72. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  73. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  74. The Spanish version of the consensus was published in 2006
  75. Even though blood transfusion has been used for over 100 years there is little evidence of it’s efficacy in many clinical situations. Blood transfusion should only be prescribed to increase the oxygen consumption, and there are many reasons supporting this statement