Dr Garcia Erce. Programa Educacional. Situación Actual. Update Docuemtne Sevilla. SETS Zaragoza 2012

Situación actual del consenso sobre
alternativas a la transfusión de sangre
alogénica: Update Documento Sevilla
H
S E
H H
S E
H H
S E
H

www.awge.org
Declaración de Conflicto de intereses
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010, 2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag
-Astra-Tech de Aztra Zeneca
-Sanofi Aventis/Esteve
-Cobe-Caridian/Roche Oncología
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS

Agradecimientos
Dr. Santiago Ramón Leal Noval
Servicio Cuidados Criticos. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.
Prof. Manolo Muñoz Gómez
GIEMSA. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga
Dr. Manolo Quintana Díaz
Servicio de Medicina Intensiva. Coordinador del Servicio Urgencias
Generales. HULP Madrid
Dr. Jorge Cuenca Espiérrez
Department of Orthopaedic Surgery
University Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Prof. Antonio Herrera Rodríguez
Cátedra Department of Orthopaedic Surgery
University Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Dra. Elvira Bisbe
Department of Anaesthesiology. University Hospital Mar-Esperança,
Barcelona

ATSA
Seville’s document update
Transfusión de Sangre Alogénica (TSA)
Objetivos de la TSA
• Incrementar el consumo de oxígeno en pacientes
con débito tisular de oxígeno de origen anémico.
• Mejorar el resultado clínico de los pacientes
anémicos.
 Se ha demostrado que la TSA aumenta los niveles de
hemoglobina, pero rara vez se ha documentado que la TSA
aumente el consumo de oxígeno.
 La TSA se relaciona más frecuentemente con un peor
resultado clínico que con un mejor resultado clínico.

AABT
Objetivos de las ATSAs
• Disminuir la exposición de los pacientes anémicos
a la TSA, mediante el aumento de la masa
eritrocitaria o la disminución de las pérdidas
sanguíneas.
 Las ATSAs también se han asociado a efectos adversos
en en determinados escenarios clínicos.
 Las ATSAs pueden no reducir la exposición a TSA.
Alternativas a la TSA (ATSA)

AABT
Transfusión Sangre Alogénica
(TSA)
• Es frecuente que los médicos y
gestores sanitarios asuman que la
TSA es barata, está libre de riesgo y
es coste-efectiva, a pesar de que:
– Su eficacia es cuestionable
– Se describen continuamente nuevos
riesgos de la TSA
Alternativas a la TSA
(ATSA)
• Es frecuente que los médicos y
gestores sanitarios asuman que las
ATSAs son caras, presentan riesgos y
no son coste-efectivas
Transfusión Alogénica o Alternativas?

AABT
Creencia popular:
La anemia siempre se corrige más rápido, más
eficientemente y con menor coste con la transfusión
alogénica que con cualquier alternativa a la
transfusión .…
 Existe una alta variabilidad en el uso de TSA y ATSA
entre:
 Médicos.
 Especialidades.
 Hospitales.
Transfusión Alogénica o Alternativas?

Actualización Documento Sevilla
¿Por qué una actualización del DS?
 Las ATSAs están en continua evolución, y en los últimos años:
 Se han comercializado nuevos fármacos (e.g., carboximaltosa de
hierro) y dispositivos médicos (e.g., Sangvia)
 Se ha evaluado el papel de fármacos antiguos (e.g, concentrado de
complejo protrombínico).
 Se han reevaluado algunas ATSAs (e.g., donación preoperatoria,
criterios restrictivos de transfusión)
 Algunos fármacos han sido retirados (e.g., aprotinina) o han visto
modificadas sus indicaciones (e.g., AEEs).
 El uso de la metodología Delphi presenta limitaciones:
 Enlaza directamente el grado de evidencia al nivel de recomendación.
 Las recomendaciones se formulan siempre en positivo.
ATSA

ATSA
Sociedades Médicas y Miembros del Panel
HEMATOLOGÍA Y
HEMOTERAPIA
Enric Contreras
José A. García Erce
José A. Páramo
Carmen Fernández
Carmen Paniagua
María L. López-Fernández
Víctor Jiménez Yuste
Ramón Salinas Argente
FARMACIA HOSPITALARIA
Auxiliadora Castillo Muñoz
Bruno Montoro Ronsano
José A. Romero Garrido
Fco. Javier Bautista Paloma
Mónica Izuel Rami
Eduardo López-Briz
José Antonio Martín Conde
OBSERVADORES
Presidentes de las Sociedades
CUIDADOS
INTENSIVOS
Ramón Leal
Manuel Muñoz
Manuel Quintana
Abelardo G. de Lorenzo
José L. Bóveda
Juan Carlos Ruiz
Pablo Torrabadella
Enrique Fdez. Mondéjar
Carmen Ferrándiz
ANESTESIOLOGÍA
Marisol Asuero
Victoria Moral
Juan V. Llau
Elvira Bisbe
Carmen Gomar
Aurelio Gómez
Calixto Sánchez
María J. Colomina
Misericordia Basora
SEDAR SEFH
H
S E
H H
S E
H H
S E
H

ATSA
Actualización del Documento Sevilla
Objetivos del Documento
Población objetivo:
Pacientes quirúrgicos y críticos con riesgo de recibir transfusión.
Pregunta:
¿Cómo reducir la tasa de transfusión y/o el volumen de la misma?
Intervenciones propuestas:
Uso de alternativas farmacológicas y no farmacológicas a la
transfusion de sangre alogénica.
Variable objetivo:
Reducción de la tasa de transfusión y/o del volumen de la misma.
GRADE Working Group. BMJ 2004;328:1490-7.
Recomendaciones basadas en la evidencia

ATSA
GRADE
Grades of Recommendation Assessment,
Development and Evaluation
Metodología

ATSA
Metodología GRADE

ATSA
Ventajas de la metodología GRADE
• Separación clara entre la calidad de la evidencia y el grado
de recomendación.
• Criterios explicitos y compreensivos para bajar o subir la
puntuación de la calidad de la evidencia.
• Proceso transparente de traslado de la evidencia a las
recomendaciones.
• Reconocimiento explícito de valores y preferencias.
• Clasificación clara y prágmatica de las recomendaciones en
fuertes o débiles, que facilita su interpretación por clínicos,
pacientes y proveedores de servicios de salud, así como su
utilización en el desarrollo de guías de práctica clínica.
Guyatt et al. BMJ 2008; 336: 924-926

ATSA
Metodología GRADE
Grades of Recommendation Assessment, Development and Evaluation
Jaeschke et al. BMJ 2008; 337: 327-330

ATSA
Metodología GRADE
Factores que pueden
disminuir la calidad de la
evidencia basada en estudios
aleatorizados y controlados.
• Baja calidad en la planificación e
implementacion de los EAC
disponibles que sugiera una alta
probabilidad de sesgo.
• Inconsistencia de los resultados.
• Evidencia indirecta.
• Evidencia dispersa.
Guyatt et al. Chest 2006; 129: 174-181
Factores que pueden
aumentar la calidad de la
evidencia basada en estudios
observacionales.
• Gran magnitud del efecto.
• Efecto reducido cuando se corrige
por todos los factores de
confusión plausibles.
• Efecto dosis-dependiente.

ATSA
Metodología GRADE
Alta calidad— La realización de más estudios es improbable
que cambie nuestra confianza en la estimación del efecto.
Calidad moderada— Es probable que futuros estudios
tengan un impacto importante sobre nuestra confianza en la
estimación del efecto y puedan cambiar dicha estimación.
Baja calidad— Es muy probable que futuros estudios tengan
un impacto importante sobre nuestra confianza en la estimación
del efecto y cambien dicha estimación.
Muy baja calidad— Cualquier estimación del efecto es muy
incierta.
Calidad de la evidencia y definiciones
Guyatt et al. BMJ 2008; 336: 924-926

ATSA
Actualizacíon Documento Sevilla
Metodología GRADE
Factores que el panel ha de tener en consideración a
la hora de formular una recomendación fuerte o débil
• La calidad metodológica de la evidencia que apoya la
estimación de un posible beneficio.
• El riesgo de transfusión (paciente y procedimiento).
• La magnitud del efecto del tto. (absoluto y relativo).
• La precisión en la estimación del efecto del tto.
(Protocolo de transfusión).
• Riesgos, cargas de trabajo y costes asociados con la
intervención.
• Valores variables (preferencias del paciente).
Modified from Guyatt et al. Chest 2006; 129: 174-181

Grados de recomendación
ATSA
Recomendaciones fuertes
Recomendación fuerte
Evidencia de alta calidad1A
Evidencia de calidad
baja o muy baja
1C
moderada
1B

Recomendaciones débiles
ATSA
Recommendación débil
Evidencia de alta calidad2A
Recomendación débil
baja o muy baja
2C
Recomendación débil
moderada
2B

 Cuando se hace una recomendación fuerte, el panel utiliza la
terminología “Recomendamos …” o “No recomendamos…”
 Cuando se hace una recomendación débil, el panel utiliza una
terminología menos definitiva, tal como “Sugerimos …”
 Para mayor claridad, se define la población de pacientes a quienes a
va dirigida y, siempre que sea posible, se indica como debe
implementarse la alternativa recomendada.
 Para algunas intervenciones, no es posible establecer una
recomendación basada en la evidencia (Recomendación 0).
Enunciado de las recomendaciones
ATSA

Temas abordados en la actualización del DSATSA
Hb <7-8 g/dL
Protocolos restrictivos
de transfusión
Reducción del
sangrado
perioperatorio
Tranexámico
CCP
Fibrinógeno
rFVIIa
Corrección
de la anemia
perioperatoria
Hierro, folato,
B12, EPO
Alternativas
a la transfusión
alogénica
Uso de sangre
autóloga
Donación preoperatoria
Hemodilución normovolémica
Recuperación perioperatoria

GUÍAS NACIONALES
www.awge.org
www.sets.es
CRITERIOS TRANSFUSIONALES

GUÍAS NACIONALES
www.awge.org www.sets.es
CRITERIOS TRANSFUSIONALES

Problemas de la TSA
12. Patients should be informed of the known risks and
benefits of blood transfusion and/or alternative
therapies and have the right to accept or refuse the
procedure. Any valid advance directive should be
respected.
Principle of patient’s autonomy
15. Genuine clinical need should be the only basis for
transfusion therapy.
Ethical principles of beneficence and justice
 Legislación vigente

Hb <7-8 g/dL
de transfusión
Corrección
de la anemia
perioperatoria
Hierro, folato,
B12, EPO
Uso de sangre
autóloga
Reducción del
sangrado
perioperatorio
Tranexámico
CCP
Fibrinógeno
rFVIIa
Alternativas
a la transfusión
alogénica

VENTAJAS
Transfusión y mortalidad en pacientes críticos
AABT

Criterios restrictivos de transfusiónATSA
Transfusión y supervivencia en pacientes críticos
e
e
RESTRICTIVO
Umbral Hb <7g/dL
Objetivo: Hb 7-9 g/dL
LIBERAL
Umbral: Hb <10g/dL
Objetivo: Hb 10-12 g/dL
Supervivencia(%)
Días
TSA: 67%
2.6 ± 4.1 U/pte
TSA: 100%
5.6 ± 4.1 U/pte
P<0.01
Hebert y cols. NEJM 1999; 340:409-417

Transfusión y mortalidad en críticos pediátricos
VENTAJAS
AABT

0
10
20
30
40
50
Control group Study group
P = 0.005
P = 0.842
Intraoperative Postoperative
%ofpatients
A. Transfusión perioperatoria B. Complicaciones postoperatorias
Complications, n (%)
Study
Group
(n=212)
Control
group
(n=216)
Atrial arrhytmia
Ventricular arrhytmia
Myocardial infraction
Neurologic déficit
Pulmonary complications
Renal failure
Infection
30 (14)
13 (6)
1 (0.5)
11 (5)
57 (27)
8 (4)
5 (2)
40 (19)
9 (4)
0 (0)
9 (4)
64 (30)
5 (2)
3 (1)Control group: Hb <9 g/dL
Study group: Hb <8 g/dL

Diseño:
• Estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado.
• 260 pacientes PTC o PTR, sin evidencia de isquemia miocárdica.
• Criterio de transfusión restrictivo (Hb <8 g/dL) o liberal (Hb <10 g/dL).
• ECG ambulatorio continuo (Holter) desde 12h preOP hasta 72h postOP.
Conclusiones:
La aplicación de un criterio restrictivo de transfusión:
• No se asoció a una mayor incidencia de isquemia subendocárdica.
• No incrementó la duración de la estancia hospitalaria.
• Redujo significativamente la tasa de transfusión.

The FOCUS study
Carson y cols. NEJM 2011; 365: 2453-62
• 2016 pacientes ancianos con Hb <10 g/dL tras cirugía por fractura de cadera
• Antecedentes o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
• Criterio liberal: transfundir si Hb < 10 g/dL
• Criterio restrictivo: transfundir si síntomas de anemia o Hb < 8 g/dL
Pacientes(%)
TSA: CR 41% vs. CL 96%
IAM
Angina inestable
FCC
Infección
Mortalidad hospital
FACIT-Fatiga 60d
No deambulación 60d
Mortalidad 60d
Liberal Restrictivo
2.3% 3.8%
0.2% 0.3%
2.7% 3.5%
8.3% 5.9%
2.0% 1.4%
41.8±7.3 42.3±7.4
40.9% 43.8%
5.2% 4.3%
Efectos adversos postoperatorios

Clinical Guidelines
Red Blood Cell Transfusion:
A Clinical Practice Guideline
rom the AABBy L. Carson, MD; Brenda J. Grossman, MD, MPH; Steven Kleinman, MD; Alan T. Tinmouth, MD; Marisa B. Marques, MD; Mark K. Fung,
John B. Holcomb, MD; Orieji Illoh, MD; Lewis J. Kaplan, MD; Louis M. Katz, MD; Sunil V. Rao, MD; John D. Roback, MD, PhD;
Shander, MD; Aaron A.R. Tobian, MD, PhD; Robert Weinstein, MD; Lisa Grace Swinton McLaughlin, MD; and Benjamin Djulbegovic, MD,
for the Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB*

La evidencia existente apoya el uso de criterios restrictivos de
transfusión en la mayoría de los pacientes incluidos aquellos con
enfermedades cardiovasculares preexistentes.
En general, 39% menos de pacientes recibieron transfusiones en el
grupo restrictivo.
Las estrategias restrictivas de transfusión se asociaron con una
reducción estadísticamente significativa en la mortalidad hospitalaria
(RR 0.77, IC 95%: 0,62-0.95)

ATSA Transfusión de sangre alogénica
En pacientes críticos, politraumatizados y/o quirúrgicos, sin
afectación cardiológica y/o del Sistema Nervioso Central
recomendamos la transfusión de CH para mantener cifras de
hemoglobina entre 7 y 9 g/dL, con objeto de disminuir la tasa
transfusional.
1A
Concentrado de hematíes (CH)
En pacientes críticos, politraumatizados y/o quirúrgicos, con
afectación cardiológica y/o del Sistema Nervioso Central
recomendamos la transfusión de CH para mantener cifras de
hemoglobina entre 8 y 10 g/dL, con objeto de disminuir la
tasa transfusional.
1A

ATSA Criterios restrictivos de transfusión
Adecuada reposición de volumen
Aceptación de la anemia normovolémica
• Expansión de volumen
• Perfusión tisular
• Aporte de oxígeno
• Cristaloides y Coloides

Cristaloides y Coloides
ATSA

ATSA Reposición de la volemia
Soluciones de cristaloides y coloides
Recomendamos el tratamiento inicial con fluidos
(cristaloides y/o coloides) para disminuir la tasa
transfusional, en pacientes con pérdidas de sangre leves o
moderadas.
1C
• Los pacientes con hemorragia leve ó moderada (< 30% de la volemia
ó <1.300 mL), sin datos de sangrado adicional, pueden ser
manejados con cristaloides y generalmente no necesitan TSA.
• La adecuada reposición del volumen circulante, y por tanto del gasto
cardiaco, permite el mantenimiento del aporte de oxígeno a los
tejidos.
• Los coloides se reservarán para los pacientes con inestabilidad
hemodinámica a pesar de la infusión de cristaloides.

Recomendamos el tratamiento inicial con fluidos
(cristaloides y/o coloides) para disminuir la tasa
transfusional, en pacientes con pérdidas de sangre graves.
1C
• Los pacientes con hemorragia grave (pérdida del 30-40% de la
volemia) pueden ser manejados inicialmente con cristaloides.
• Se ha recomendado la infusión de bajos volúmenes de Ringer Lactato,
para mantener una presión arterial sistólica de 80 – 90 mm Hg
(hipotensión controlada ó permisiva).
• Parece justificado añadir coloides y/o drogas vasoactivas, tras la
reanimación inicial con cantidades moderadas de cristaloides.
• Una vez restablecida la volemia, se valorará la necesidad de TSA
según pruebas complementarias y pérdidas estimadas.

Sugerimos el tratamiento inicial con fluidos (cristaloides y/o
coloides), seguido de la transfusión de hemocomponentes y
derivados plásmaticos, para disminuir la tasa transfusional,
en pacientes con sangrado crítico.
2B
• Para los pacientes con hemorragia crítica (> 40% de la volemia), que
no responden a la infusión inicial de 2 litros de fluidos, presentan
sangrado grave con deterioro hemodinámico, ó una pérdida de sangre
de 150 ml por minuto, se recomienda la transfusión inmediata de
hemoderivados.
• Estudios recientes han documentado que hasta un tercio de los
pacientes presentan coagulopatía en el momento de la admisión, antes
de la infusión de fluidos. La presencia de coagulopatía se asocia a mal
pronóstico y debe corregirse adecuadamente.

ATSA Criterios restrictivos de transfusión
Adecuada reposición de volumen
Aceptación de la anemia normovolémica
• Expansión de volumen
• Perfusión tisular
• Aporte de oxígeno
• Cristaloides y Coloides
 Emulsiones de PFC
 Soluciones de Hb
 Tolerancia aumentada

Transportadores de oxígeno
ATSA

ATSA Transportadores de oxígeno
Perfluorocarbonos (PFC)
• Only a few trials have been published, most reporting increased rates
of adverse events.
• Perftoran Clinical Trial in cardiac surgery (Mexico). This study which
included only 30 patients, found no statistically significant differences in
ABT rates.
• No yet approved for medical use
Until safety issues have not been clarified, no recommen-
dation can be made on the use of perfluorinated emultions
to reduce the requirements for ABT.
0

ATSA Transportadores de oxígeno
Soluciones de hemoglobina
• Hemopure: Clinical trial in 688 orthopedic surgery. Reduction of allogeneic
blood transfusions. Increase of adverse effects.
• PolyHeme: Some benefits in extreme circumstances and not availability of
human blood. A recent clinical trial has not found differences in transfused RBC.
Increase of adverse effects.
• Hemospan: Clinical trial designed as a safety study, did not find important
adverse effects.
• Not yet approved for medical use.
Until safety issues have not been clarified, no recommen-
dation can be made on the use of hemoglobin-based
oxygen carriers to reduce the requirements for ABT.
0

Hb <7-9 g/dL
de transfusión
Reducción del
sangrado
perioperatorio
Tranexámico
CCP
Fibrinógeno
rFVIIa
Corrección
de la anemia
perioperatoria
Hierro, folato,
B12, EPO
Alternativas
a la transfusión
alogénica
Programas de ahorro de sangre
Uso de sangre
autóloga
ATSA

Uso de sangre autóloga
de sangre autóloga
(DPSA)
ATSA

Donación autóloga preoperatoria
 Modalidad de autotransfusión que consiste en la extracción y el
almacenamiento de la sangre del paciente para su posterior
transfusión, durante o después de la cirugía.
 Puede realizarse mediante donación convencional o mediante
procedimiento de aféresis.
 La frecuencia de extracciones, tipo de componente, tipo de bolsa
y volumen de extracción serán establecidos por el banco de
sangre local de manera individualizada.
 Única modalidad legalmente regulada en la UE.
Directiva Europea 2002/98/CE, del Parlamento Europeo y del Consejo
REAL DECRETO 1088/2005, de 16 de septiembre
Definiciones:
ATSA

Indicaciones e inconvenientes:
 No hay límite de edad
 Ancianos (Gandini, 2001)
 Niños (García-Erce, 2004)
 Riesgo de transfusión >20 – 30 %
 Características del paciente
 Características del centro
 Pacientes con Hb preoperatoria
 11-14.5 g/dl hombres
 13-14.5 g/dl mujeres
 11-13 g/dl mujeres: tto adicional EPO
 Sobrecolección
 Anemización
 Sobretransfusión
 Programación
 Coordinación
 Efectos adversos
Perioperative blood transfusion for elective surgery,
www.sign.ac.uk, 2004
ATSA

Recomendaciones:
Recomendamos el uso de la DPSA en cirugía ortopédica
compleja que usualmente requiera ≥ 3 unidades de TSA,
preferiblemente con tratamiento con hierro y AEEs.
1C
No recomendamos el uso rutinario de la DPSA en cirugía
ortopédica que requiera ≤ 2 unidades de TSA 1B
Sugerimos la recolección de 2 unidades de DPSA en
procedimientos de cirugía cardíaca con circulación
extracorpórea.
2A
Sugerimos el uso de la DPSA en pacientes sometidos a cirugía
electiva para la resección potencialmente curativa de tumores
sólidos.
2B
ATSA

Sumario:
 La DPSA reduce el riesgo de exposicíon a TSA en pacientes
programados para diversos tipos de cirugía. Su eficacia mejora
con el tratamiento coadyuvante con hierro y AEEs.
 Solo debe indicarse en pacientes con alto riesgo de recibir TSA
(Hb <14.5 g/dL), así como en aquellos con Ac frente a Ag
eritrocitarios públicos, para los cuales es difícil conseguir sangre
compatible.
 La DPSA NO se asocia a un incremento del riesgo de morbilidad
o mortalidad ni a un aumento de la estancia hospitalaria.
 Solo debe implementarse en aquellos centros en los que la fecha
de ingreso esté garantizada.
 La DPSA está regulada legalmente en Europa
(Directiva 2002/98/CE).
ATSA

Hemodilución Normovolémica Aguda
(HNA)
ATSA

Definiciones:
 La NHA moderada consiste en la extracción y anticoagulación de
un volumen determinado de sangre y su sustitución simultánea por
cristaloides y/o coloides para mantener normovolemia, hasta
alcanzar un hematocrito del 25-30%.
 Se realiza generalmente inmediatamente después de la inducción
anestésica y antes de la fase hemorrágica de la cirugía mayor.
 Las indicaciones y contraindicaciones de la HN se basan
únicamente en conceptos fisiológicos y en la opinión de expertos.
ATSA

Recomendaciones:
• Esta recomendación se deriva del análisis de 48 RCTs.
• En general, no hay evidencia de que el uso de la HNA aumente el
riesgo de complicaciones postoperatorias.
• No obstante, la HNA podría emplearse en combinación con otras
ATSAs en pacientes seleccionados, o en aquellos centros en los que
no estén disponibles otras ATSAs.
No recomendamos el uso de la HNA como técnica única de
ahorro de sangre en pacientes sometidos a cirugía mayor
sangrante.
1B
No podemos formular ninguna recomenda-ción
sobre el uso de otras técnicas de hemo-
dilución para reducir la exposición a TSA.
0
ATSA

de sangre autóloga
(RSA)
ATSA

CATS (Fresenius)
Cell Saver 5
(Haemonetics)
ATSA

COBE BRAT 2
(Sorin Group)SELECTA
(Sorin Group)
SEQUESTRA 1000
(Medtronic)
AUTOLOG
(Medtronic)
ATSA

Definiciones:
 La RSA puede efectuarse en diversas intervenciones quirúrgicas
que producen un sangrado significativo.
 En el periodo intraoperatorio, la RSA se realiza utilizando
dispositivos que aspiran, anticoagulan, lavan y concentran la
sangre vertida en el campo quirúrgico, retornándola al paciente en
forma de concentrado de hematíes en suero salino.
 En el periodo postoperatorio, la RSA consiste en recolección y
reinfusión de la sangre procedente de los drenajes postoperatorios,
lavada o filtrada.
ATSA

OrthoPAT
(Haemonetics)
BelloVac ABT
(Astra-Tech)
ConstaVac CBC II
(Stryker)
ATSA

Recomendaciones:
Recomendamos el uso de la RSA con sangre lavada o filtrada
en pacientes sometidos a cirugía protésica de rodilla o cadera,
tanto primaria como de revisión.
1B
Recomendamos el uso de la RSA, dentro de un programa
multimodal de ahorro de sangre, en pacientes intervenidos de
cirugía de escoliosis o cirugía compleja de columna
(>3 niveles) por procesos degenerativos.
1C
Recomendamos el uso de la RSA en procedimientos de
cirugía cardíaca con circulación extracorpórea (campo
quirúrgico + reservorio ± drenaje postoperatorio).
1B
ATSA

Recomendaciones:
Recomendamos el uso de la recuperación intraoperatoria en
cirugía electiva y no electiva para la reparación de aneurismas
de aorta abdominal.
1B
Sugerimos el uso de la recuperación intraoperatoria de sangre
autóloga (lavada y filtrada) en cirugía de transplante hepático,
trauma abdominal, cesárea o embarazo ectópico.
2C
Sugerimos el uso de la recuperación intraoperatoria de sangre
autóloga (lavada + filtrada ± irradiada) en la cirugía de
resección de tumores hepáticos o urológicos.
2C
ATSA

Hb <7-9 g/dL
de transfusión
Corrección
de la anemia
perioperatoria
Hierro, folato,
B12, EPO
Uso de sangre
autóloga
Reducción del
sangrado
perioperatorio
Tranexámico
CCP
Fibrinógeno
rFVIIa
Alternativas
a la transfusión
alogénica

ATSA Reducción del sangrado perioperatorio
Fármacos antifribrinoíticos

Antifibrinolíticos: Recomendaciones
Actualización del Documento Sevilla 2010
• El ácido tranexámico reduce el número de unidades
transfundidas y/o el porcentaje de pacientes
transfundidos en:
• Cirugía cardíaca (Recomendación +1A)
• Transplante hepático (Recomendación +1B)
• Cirugía ortopédica mayor (Recomendación +1B)
• Fractura de cadera (Recomendación -1C)
• Trauma sangrante (Recomendación +1A).
• No existe evidencia clara de la utilidad del ácido
epsilón-animocapróico en cirugía cardíaca o no
cardíaca (Recomendación +2B)

Antifibrinolíticos: meta-análisis

ATSA Antifibrinolíticos
Cirugía cardíaca: eficacia y seguridad

ATSA
Fergusson et al. NEJM 2008; 358: 2319-2331
Antifibrinolíticos
Cirugía cardíaca: eficacia y seguridad
APT (781) TXA (770) EACA (780)
Sangrado masivo, n (%) 74 (9.5%) 93 (12.1%) 94 (12.1%)
RR*
[IC 95%]
---
---
0.79
[0.59-1.05]
0.79
[0.59-1.05]
Mortalidad a 30d, n (%) 47 (6.0%) 30 (3.9%) 31 (4.0%)
RR*
[IC 95%]
---
---
1.55
[0.99-2.46]
1.52
[0.98-2.36]
Estudio aleatorizado y controlado comparando aprotinina (APT) vs. ácido
tranéxamico (TXA) vs. ácido épsilon-aminocaproico (EACA) en 2331
pacientes sometidos a cirugía cardiaca de alto riesgo (Estudio BART).
* APT vs. TXA o EACA

ATSA Antifibrinolíticos
Cirugía hepática: eficacia y seguridad
Molenaar et al. Am J Transplant 2007; 7: 185-94
Transplante hepático
• Meta-análisis de 23 estudios incluyendo 1407 pacientes.
• APT y TXA redujeron significativamente TSA.
• No incremento del riesgo de trombosis de la arteria hepática,
tromboembolismo venoso o mortalidad perioperatoria.
Gurusamy et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (4):CD008085.
Resección hepática
• Meta-análisis de 6 estudios incluyendo 849 pacientes.
• APT y TXA redujeron significativamente TSA.
• No disminución de la morbilidad perioperatoria ni mejora de la
supervivencia a largo plazo.

ATSA Ácido tranexámico
Sukeik M, et al. J Bone Joint Surg Br 2011; 93B: 39-46
(n= 350) TXA reduce sangrado (300 mL) y tasa de transfusión (20%)
Alshryda S, et al. J Bone Joint Surg Br 2011; 93B: 1577-1585
(n= 930) TXA reduce sangrado (600 mL) y tasa de transfusión (25%)

Trauma sangrante: eficacia y seguridad

Trauma sangrante: TXA y Mortalidad

Desmopresina

Desmopresina
No recomendamos el uso sistemático de desmopresina para
reducir el sangrado y/o las transfusiones sanguíneas en
pacientes sometidos a cirugía mayor, cardíaca o no cardíaca
- Cirugía cardíaca / cirugía general
• La desmopresina ha demostrado ser eficaz para reducir el
sangrado y/o las transfusiones sanguíneas en pacientes con
enfermedad de Von Willebrand, pero fuera de este contexto
su eficacia no ha sido probada.
1A

Concentrado de
Complejo Protrombínico

Concentrado de complejo protrombínico
Sugerimos la administración de CCP a dosis individualizadas,
en lugar de plasma fresco congelado, para la reversión urgente
de la anticoagulación (INR ≥1,5) en pacientes sangrantes o
programados para cirugía u otros procedimientos invasivos.
• Esta recomendación se fundamenta en los resultados de diversos
estudios observaciones, incluyendo solo unos 500 pacientes.
• No obstante, la mayoría de la Guías Internacionales otorgan un
grado de recomendación similar.
• Muy recientemente, se ha publicado en primer ensayo aleatorizado
comparando PFC y CCP en cirugía cardiaca.
2B

Recomendamos la administración de CPT para disminuir el
sangrado en pacientes en tratamiento con AVK y hemorragia
intracraneal.
• En un modelo animal, la reducción en el hematoma cerebral
provocado por el tratamiento con AVK fue significativamente superior
en el grupo tratado con CPT que en el tratado con placebo.
• En pacientes tratados con CPT, la corrección del INR y el control del
sangrado se alcanzan de forma más eficaz que en aquéllos con PFC.
• La mortalidad y las secuelas permanecen invariablemente alta
independientemente del tratamiento elegido.
1C

Sugerimos la administración de CPT para disminuir el
sangrado en pacientes no tratados con AVK, con coagulopatía
y hemorragia incoercible ó insuficiencia hepática aguda.
• El CPT podría aportar grandes cantidades de factores de forma más
rápida y precoz.
• El CPT (1500 - 2000 UI/paciente) ha sido utilizado con éxito en dos
series pequeñas de pacientes con sangrado perioperatorio no
relacionado con tratamiento con AVK.
• Por último, un solo estudio observacional que el CPT podría ser útil
en el sangrado o la profilaxis del sangrado, de pacientes con déficits
de factores hepato-dependientes secundario a insuficiencia hepática
aguda [26].
2C

Factor VIIa recombinante

rFVIIa en cirugía y trauma
Sugerimos el uso de rFVIIa para reducir la tasas transfusional
en pacientes con hemorragia refractaria a los procedimientos
quirúrgicos y de soporte hemoterápico.
• Diversos RCTs han demostrado que el uso off-label de rFVIIa es
efectivo para reducir el sangrado y los requerimientos de transfusión
en pacientes sometidos a cirugía, así como en traumatismos graves
(Dosis más frecuente ≥ 90 µg/kg).
• La incidencia de eventos trombóticos es variable (1% a 10%), pero
debe administrase con precaución en pacientes con daños arteriales.
2C

 Análisis de 35 RCTs (4468 sujetos) sobre el uso “off-label” de rFVIIA.
 Mayor incidencia de trombosis arterial (5.5% vs. 3.2%; p=0.003).
 Coronaria (2.9% vs. 1,1%; p=0.002).
 Mayor 65 años (9.0% vs. 3.8%; p=0.003).
 Mayor 75 años (10.8% vs. 4.1%; p=0.02).
 No diferencia en incidencia de trombosis venosa
(5.3% vs. 5.7%; p=NS).

Incidencia de trombosis según origen del sangrado
Estudios
Pacientes
5
1397
7
1244
3
837
3
267
1
97
1
39
6
228
Levi et al. N Engl J Med 2010; 363:1791-1800
P=0.04
P=0.09
P=0.36
P=0.45

Concentrado de Fibrinógeno

Reposición de Fibrinógeno
• Hay tres formas de aportar FBN:
• Plasma fresco congelado (PFC) (no el PFIAM)
• Crioprecipitado
• Concentrado de FBN.
• El compuesto más comúnmente usado en España es el
concentrado de FBN que también es un derivado del plasma.
• A diferencia del PFC y del crioprecipitado, el FBN no requiere
pruebas cruzadas y se administra rápidamente (hasta 6 g
pueden administrarse en menos de 3 minutos) .

Fibrinógeno en trauma
Recomendamos la administración de FBN para disminuir el
sangrado y/o la tasa transfusional en pacientes con
traumatismos sangrantes.
1C
• Las guías europeas sobre sangrado en trauma recomiendan administrar
FBN en todos los casos de sangrado grave, siempre que el trombo-
elastograma muestre déficit de FBN y/o los niveles plasmáticos de FBN
sean inferiores a 2 g/L
• Revisiones recientes de estudios retrospectivos en pacientes sangrante
traumatizados concluyen que la administración de FBN, con/sin CCP y
guiada por tromboelastometría, reduce la tasa transfusional y mejora el
resultado clínico .

Fibrinógeno en cirugía
Sugerimos la administración de FBN para disminuir el
sangrado y la tasa transfusional en pacientes quirúrgicos 2C
• En pacientes sometidos a cirugía cardiovascular, la infusión preoperatoria y
postoperatoria de altas dosis de FBN (6 g en 2 minutos) incrementó la
firmeza del coágulo y disminuyó significativamente el sangrado y los
requerimientos transfusionales.
• Un reciente RCT documentó que se debe administrar FBN y PFC para
restaurar eficazmente la hemostasia, en lugar de PFC solo.
• Un RCT que incluyó 20 pacientes sometidos a cistectomía radical,
documentó una disminución significativa de la tasa transfusional en el
grupo tratado con FBN.

ATSA Tratamiento de la anemia perioperatoria
Siempre que sea clínicamente factible, en los pacientes
programados para cirugía recomendamos investigar la
presencia de anemia preoperatoria, preferiblemente al menos
30 días antes de la intervención, para realizar su diagnóstico
diferencial e instaurar el tratamiento adecuado, si procede.
1C
• Obviamente, aunque esta recomendación no es aplicable al paciente
sometido a cirugía no electiva ni al paciente crítico, la detección de la
anemia y su posterior diagnóstico diferencial deberían realizarse lo
más precozmente posible
Diagnóstico

Preparados de hierro
oral y parenteral

En pacientes programados para cirugía electiva sugerimos la
administración preoperatoria de hierro oral para mejorar el
nivel de hemoglobina preoperatoria y reducir el porcentaje de
pacientes que reciben TSA.
Tratamiento farmacológico: hierro
2B
No recomendamos la administración de hierro oral como
tratamiento de la anemia postoperatoria en pacientes sin
anemia ferropénica o ferropenia previas a la intervención.
1B

¡El hierro oral postoperatorio no aumenta la Hb!
 Sulfato ferroso (200 mg/d) 3 semanas
Mundy et al. JBJS 2005; 87-B: 213-7
 Sulfato ferroso (200 mg/d) 6 semanas
Sutton et al. JBJS 2004; 86-B: 31-3
 Gluconato ferroso (325 mg/d) 10 semanas
Weatherall et al. ANZ J Surg 2004; 74: 1049-51
 Sulfato ferroso (200 mg/d) 2 meses
Crosby et al. Heart Lung 1994; 23: 493-9
 Sulfato ferroso (200 mg/3xd) 4 semanas (+0.76g/dl)
Prasad et al. Injury 2009;
40:1073-6 Sulfato ferroso (200 mg/2xd) 6 semanas
Parker. JBJS Am 2010; 92: 265-9

En pacientes anémicos programados para cirugía mayor,
sugerimos la administración preoperatoria de hierro
intravenoso para reducir la tasa transfusional
2B
• Intolerancia a o contraindicación para hierro oral.
• Poco tiempo antes de la cirugía.
• Anemia preoperatoria moderada-grave.
• Uso de estimuladores de la eritropoyesis.
• Estado inflamatorio del paciente.
• Sangrado perioperatorio estimado moderado-alto.

Br J Anaesth 2011; 107: 477-478

• Este tratamiento puede conseguir una más rápida corrección de
la anemia postoperatoria.
• Igualmente sugerimos tratar los déficits de vitamina B12 y ácido
fólico, aún sin anemia.
En pacientes de cirugía mayor con alta probabilidad de
desarrollar anemia postoperatoria moderada o grave
sugerimos la administración de hierro endovenoso durante el
período perioperatorio o postoperatorio inmediato para
disminuir el porcentaje de pacientes expuestos a la TSA.
2B

Cuenca et al. Transfusion 2004; 44: 1447-52.
Cuenca et al. Arch Orthop Trauma Surg 2005; 125: 342-7.
Serrano-Trenas et al. Transfusion 2010 (E-pub 12 Julio)
11/61
(14%)*
18/50
(36%)
10/38
(26%)*
26/63
(41%)
Hb pre
> 12 g/dL
5/35
(14%)*
16/35
(46%)
3/20
(15%)*
21/57
(37%)
Fractura
subcapital
33/99
(33%)
41/97
(41%)
36/96
(37%)
78/159
(49%)
Total
Hierro IV
(600 mg)
ControlControl
Serrano-Trenas, 2010Cuenca, 2004, 2005
*P <0.05, hierro IV vs. control
Hierro IV
(200-300 mg)
Hierro IV y transfusión en fractura de cadera

Recomendamos el tratamiento con Fe IV para la corrección
de la anemia y la disminución de la tasa transfusional en
pacientes con anemia postparto moderada ó grave,
enfermedad inflamatoria intestinal y en pacientes
oncológicos que reciben quimioterapia/radioterapia
1B
La evidencia disponible no permite hacer recomendaciones
sobre el uso de hierro en pacientes críticos, siendo urgente
la realización de estudios sobre el uso de hierro oral y
parenteral en este colectivo de pacientes.
0

Agentes estimuladores
de la eritropoyesis

Tratamiento farmacológico: Eritropoyetina
Recomendamos la administración de rHuEPO como coad-
yuvante de la donación autóloga en pacientes a los que se
les solicita un predepósito de ≥3 unidades.
1A
Recomendamos la administración preoperatoria o
periperatoria de eritropoyetina recombinante humana
(rHuEPO) en los pacientes de cirugía ortopédica programada
con anemia (Hb entre 10 y 13 g/dL) y sangrado moderado-
alto para reducir la exposición a TSA.
1A

Sugerimos el uso de rHuEPO en pacientes quirurgicos no
ortopédicos (e.g., cirugía cardíaca, cáncer de colon), para
reducir la tasa transfusional.
2A
• No obstante, hay que recordar que se trataría de un uso "off-label" de la
rHuEPO
• Algunos autores han cuestionado su seguridad en estos pacientes a pesar
de ser una terapia a corto plazo.
No recomendamos el uso de rHuEPO para el tratamiento de
la anemia en pacientes críticos que no tengan una indicación
previa para éste fármaco (e.g., insuficiencia renal crónica),
con la posible excepción de los pacientes ingresados por
traumatismos, especialmente con TCE grave.
1A

rHuEPO en cirugía por fractura de cadera
Pacientes con fractura de cadera pertrocantérica o subcapital,
con Hb < 13 g/dL al ingreso, e intervenidos 2-4 después del mismo.
Grupo 1: Hierro sacarosa 3 x 200 mg/48h (n=115)
Grupo 2: Hierro sacarosa 3 x 200 mg/48hn + rHuEPO 1 x 40.000 IU (n=81)
García-Erce et al. Vox Sanguinis 2009

Seguridad:
• Los RCTs analizados sobre la seguridad de la administración de rHuEPO
en pacientes quirúrgicos y críticos, no han documentado que un aumento
de la tasa de trombosis venosa profunda y otros eventos trombóticos,
siempre que los pacientes recibieran profilaxis antitrombótica
farmacológica.
• No obstante, hay que recordar que, salvo en los pacientes de cirugía
ortopédica programada y los incluidos en un programa de donación
autóloga, el uso de la rHuEPO es una indicación "off-label".
• Por tanto los datos disponibles sugieren que sería necesario ajustar la
dosis de rHuEPO, administrando además hierro preferentemente por vía
intravenosa, así como prestar especial atención a la profilaxis anti-
trombótica y quizás anti agregante plaquetaria.

MUCHAS GRACIAS
José Antonio García-Erce
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital “San Jorge”, Huesca.

Dr Garcia Erce. Programa Educacional. Situación Actual. Update Docuemtne Sevilla. SETS Zaragoza 2012

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