Curso Universtario Post Grado Multidisciplinar de Ahorro de Sangre. Hospital universitario La Paz. Madrid 2011

1. Dr. José Antonio García Erce
Hematología y Hemoterapia
Hospital de San Jorge, Huesca (España)
joseerce@ono.com
IV Curso Medicina Transfusional
Ahorro de sangre en cirugía
ANEMIA. EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Y TRATAMIENTO. HIERRO IV
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA.
ERITROPOYETINA

2. José Antonio García-Erce
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital “San Jorge”, Huesca.

3. José Antonio García-Erce
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital “San Jorge”, Huesca.

4. www.awge.org
Declaración de Conflicto de intereses
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag
-Astra-Tech de Aztra Zeneca
-Sanofi Aventis/Esteve
-Cobe-Caridian/Roche Oncología
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
Documentos de Consensos

5. Agradecimientos
Prof. Manolo Muñoz Gómez
GIEMSA. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga
Dr. Jorge Cuenca Espiérrez
Department of Orthopaedic Surgery
University Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Prof. Antonio Herrera Rodríguez
Cátedra Department of Orthopaedic Surgery
University Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Dra. Elvira Bisbe
Department of Anaesthesiology. University Hospital Mar-Esperança,
Barcelona

6. www.awge.org
www.awgla.com
www.revistanemia.org

7. ANEMIA. EVALUACIÓN
PREOPERATORIA Y
TRATAMIENTO.
www.awge.org
¿QUÉ ES LA ANEMIA?
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA

8. Anemia y
enfermedad
Primer signo de una enfermedad más grave
LA ANEMIALA ANEMIA
PUEDE SER EL PRIMERPUEDE SER EL PRIMER
SIGNO de un paciente conSIGNO de un paciente con::
- ÚLCERA
- MIOMA
- CELAQUIA
- CÁNCER
- INSUFICIENCIA RENAL
- INSUFICIENCIA CARDÍACA
- APLASIA MÉDULA
- INFECCIÓN
- INTOXICACIÓN

9. Anemia y peor
pronóstico de muchas enfermedades
Anemia del paciente con:
- CÁNCER
- INSUFICIENCIA CARDÍACA
- CIRUGÍA TRAUMATOLÓGICA
- CIRUGÍA CARDÍACA
- DIABETES
- INSUFICIENCIA RENAL
- TRANSPLANTE RENAL
Errores, falacias y otras leyendas urbanas

10. ANEMIA. EVALUACIÓN
PREOPERATORIA Y
TRATAMIENTO.
www.awge.org
¿ES FRECUENTE LA ANEMIA?
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA

11. Prevalencia de anemia
Errores, falacias y otras leyendas urbanas

12. Prevalencia de anemia
Errores, falacias y otras leyendas urbanas

13. 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0
0
10
20
30
Male Female
6.0%
8.7%
1.5%
12.2%
4.4%
6.8%
7.8%
8.5%
15.7%
10.3%
26.1%
20.1%
1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+
Age group (years)
Percentwhohaveanemia
26,372 individuals
WHO criteria
Prevalencia de anemia ambulatoria

14. Community Nursing homes Hospital admissions
Prevalencia de anemia

15. Wen-Chih Wu et al. JAMA 2007; 297: 2481 – 2488
Haematocrit < 39%
Procedure Patients (n) n %
General surgery 106 340 45 478 42.8
Urology 59 157 21 408 36.2
Orthopaedics 57 636 25 131 43.6
Periferic vascular 47 734 24 865 52.1
Thoracic 14 051 6 780 48.3
Others 25 393 9 308 36.7
Overall 310 311 132 970 42.8
Incidencia de la anemia perioperatoria

16. Prevalencia de anemia en cáncer
N = 14 912
*Hb <12 g/dL al reclutamiento
Ludwig et al. Eur J Cancer 2004;40:2293-306.
Patients with anaemia* (%)
Lymphoma/
myeloma
Head and neck
0 20 40 60
Urogenital
Leukaemia
Gynaecological
GI-colorectal
Lung
Breast 30%
38%
39%
25%
49%
53%
53%
29%
EUROPEAN CANCER ANAEMIA SURVEY (ECAS)

17. Prevalencia de anemia preoperatoria
Puntos clave:
• Entre el 20% y el 75% de los pacientes quirúrgicos pueden
presentar anemia preoperatoria debido a su patología quirúrgica
o a otras patologías.

18. ANEMIA. EVALUACIÓN
PREOPERATORIA Y
TRATAMIENTO.
www.awge.org
¿CÓMO SE PRODUCE LA ANEMIA?
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA

19. Anemia
Pérdidas
de sangre
Menor vida
media de los
eritrocitos
Baja producción
de eritropoyetina
Resistencia
a la
eritropoyetina
Baja
disponibilidad de
hierro
Aumento
de pérdidas
Disminución de
la eritropoyesis
“Vampirismo”
Falta
nutrientes
Fisiopatología de la anemia

20. 20-30
mg/día
Músculo
(250 mg)
Médula ósea
(300 mg)
Eritrocitos
(2.000 mg)
Macrófagos SRE
(500 mg)
Hígado
(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro
(1-2 mg/día)
Transferrina
(3 mg)
Pérdidas de hierro
(1-2 mg/día)
Fisiopatología de la anemia ferropénica

21. Definición de AnemiaDiagnóstico de la anemia

22. Prevalencia de déficit férrico
en la anemia del anciano

23. Prevalencia de déficit férrico
en la anemia del anciano

24. ANEMIA. EVALUACIÓN
PREOPERATORIA Y
TRATAMIENTO.
www.awge.org
ANEMIA Y/O FERROPENIA
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA

25. Anemia ferropénica
Datos epidemiológicos
• Prevalencia:
– Anemia ferropénica: ¼ población mundial (2.000 millones en todo
mundo)
– Déficit de hierro: 1/3 población mundial
– 2-5 % chicas adolescentes en EEUU anemia ferropénica.
– > 10% mujeres españolas (Cataluña) con ferropenia
• Etiología de la anemia ferropénica
– Mujer fértil causa más frecuente: ginecológica.
– Causa más frecuente global: pérdida hemática digestiva.
** Hasta 1/3 de pacientes con Enfermedad de Crohn,
tienen anemia (mala tolerancia a hierro oral).

26. www.awge.org
Errores, falacias y otras leyendas urbanas

27. Prevalencia de déficit férrico
en el cáncer de colon
130 patients with colorectal cancer (12-month period)
• 41% iron deficient with anaemia (53/130) (Hb <11.5 – 12.5 g/dL)
• 60% iron deficient (77/130) (Ferritin <15 ng/L ± TSI <14%)
Beale et al. Colorectal Disease 2005; 7: 398-402
358 patients with colorectal cancer
• 23% anaemia (82/358) (Hb <10 g/dL)
• 40% iron deficient (70/173) (Fe <40 mg/dL)
Sadahiro et al. J Gastroenterol 1998; 33: 488-94
63 patients with colorectal cancer
• 70% anaemia (Hb <12 – 14 g/dL)
• 80% low serum iron (Fe <12.5 – 14.3 µmol/L)
• 40% low ferritin (<20 ng/L) or low MCH (< 27 pg)
Prutki et al. Cancer Lett. 2006;238:188-96.

28. Anaemia: 18 %
Prevalencia de déficit férrico
en el cirugía ortopédica

29. Nutrient deficiencies in non-anaemic patients
referred to the preoperative autologous blood donation
program at University Hospital “Miguel Servet” (2003-2008)
Prosta-
tectomy
Liver
MTX
Adult
Orthop.
Scoliosis
Patients (n) 328 120 1488 96
Tf Sat <20% (%) 20 36 16 23
Ferritin < 30 mg/L (%) 8 15 12 16
Ferritin < 100 mg/L
+ CRP >10 mg/L (%)
21 30 21 9
Vit B12 < 270 pg/mL (%) 29 20 9 6
Folate < 3 ng/mL (%) 6 5 3 6
CRP > 10 mg/L (%) 63 53 37 11
Prevalencia de déficit férrico
en el cirugía programada

30. ANEMIA. EVALUACIÓN
PREOPERATORIA Y
TRATAMIENTO.
www.awge.org
RIESGOS DE LA ANEMIA
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA

31. 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
TRANSFUSIÓN
Hb<120 G/L Hb 120-140 G/L Hb> 140 G/L
García-Erce JA, Solano VM, Cuenca J, Ortega P. “LA HEMOGLOBINA
PREOPERATORIA COMO ÚNICO FACTOR PREDICTOR DE LAS
NECESIDADES TRANSFUSIONALES EN LA ARTROPLASTIA DE
RODILLA”. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49: 131-5
NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL
FACTORES DE RIESGO TRANSFUSIONAL

32. Hb 130-140 g/l
100
75
62
46
25
0 20 40 60 80 100
%TRANSFUSION
Hb < 110 g/l Hb 110-120 g/l Hb 120-130 g/l
Hb > 140 g/l
García Erce JA, et al. FACTORES PREDICTIVOS DE LA NECESIDAD DE
TRANSFUSION EN LA FRACTURA SUBCAPITAL DE CADERA EN
PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS. Med Clin (Barc) 2003;120(5):161-6.
NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL
FACTORES DE RIESGO TRANSFUSIONAL

33. Surg Today (2005) 35: 36-40
FACTORES DE RIESGO TRANSFUSIONAL

34. Hemoglobina(g/dL)
10
13
16
7
4
Sangrado (mL)
Umbral transfusional
• Edad
• Comorbidilidad
Peso: 80 kg
Modificado de Van der Linden et al. Vox Sang 2007
NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL
FACTORES DE RIESGO TRANSFUSIONAL

35. Prevalencia de anemia preoperatoria
Puntos clave:
• Entre el 20% y el 75% de los pacientes quirúrgicos pueden presentar
anemia preoperatoria debido a su patología quirúrgica o a otras
patologías.
• En el paciente quirúrgico, la anemia preoperatoria se asocia con
un mayor riesgo de TSA (La Hb es el principal factor predictor de
la necesidad de TSA)

36. • Entre un 30% y un 50% de los pacientes quirúrgicos puede presentar
una anemia preoperatoria, causada o no por la patología motivo de la
cirugía.
• Hasta un 90% de los pacientes quirúrgicos pueden presentar anemia
postoperatoria debido al sangrado y/o la inhibición de la eritropoyesis.
• En los pacientes quirúrgicos, la presencia de anemia se correlaciona
con un aumento de la morbi-mortalidad postoperatoria y un
descenso de la calidad de vida.
Incidencia de la anemia perioperatoria

37. Aumentodelriesgo
Riesgos de la anemia
al ingreso

38. Prevalencia de anemia preoperatoria
Puntos clave:
• Entre el 20% y el 75% de los pacientes quirúrgicos pueden presentar
anemia preoperatoria debido a su patología quirúrgica o a otras
patologías.
• En el paciente quirúrgico, la anemia preoperatrioa se asocia con un
mayor riesgo de TSA (La Hb es el principal factor predictor de la
necesidad de TSA)
• Además, en estos pacientes la anemia se asocia con un mayor
tasa de morbimortalidad postoperatoria y con un descenso en la
calidad de vida.

39. www.awge.org
¿CÓMO TRATAR LA ANEMIA?
La transfusión como
tratamiento estándar de la
hemorragia grave
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA

40. Compromiso
del aporte de
oxígeno
Transfusional
Instaurar
tratamiento
ANEMIA
Tratamiento de la anemia

41. www.awge.org
¿POR QUÉ SE TRANSFUNDE?
¿POR QUÉ SE DEBERÍA TRANSFUNDIR?
La transfusión como
tratamiento estándar de la
hemorragia grave
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA

42. CRITERIOS TRANSFUSIONALES
AABT
John S. Lundy, MD. Anesthesiologist who set up
the Mayo Clinic Blood Bank in 1935
Lund with an anesthesia
colleague, R Charles Adams at
Mayo Clinic, advocated the use
of a hemoglobin trigger of 8 to
10 g% for patients considered
to be of poor surgical risk.
Adams RC, Lundy JS: Anesthesia in cases of poor
surgical risk. Some suggestions for decreasing the
risk. Surg Gynecol Obstet 64:1011- 1019, 1942

43. Objetivo:
•Corregir la hipoxia tisular
Medio:
•Aumentar la capacidad de transporte de oxígeno
de la sangre
Cuestiones a valorar:
•Indicación de la tansfusión (riesgo/beneficio)
•Cantidad a transfundir
•Alternativas
Tratamiento transfusional

44. Criterios generales de indicación
Uso adecuado:
•Presencia de signos o síntomas de hipoxia
tisular
•Ausencia de tratamiento específico de la
anemia
•Refractariedad al tratamiento específico
•La situación clínica del paciente precisa
una reposición inmediata de la masa
eritrocitaria
Tratamiento transfusional

45. Criterios generales de indicación
Uso adecuado:
•Presencia de signos o síntomas de hipoxia
tisular
•Ausencia de tratamiento específico de la
anemia
•Refractariedad al tratamiento específico
•La situación clínica del paciente precisa
una reposición inmediata de la masa
eritrocitaria
Tratamiento transfusional

46. Compromiso
del aporte de
oxígeno
Transfusional
Instaurar
tratamiento
ANEMIA
Tratamiento de la anemia
Transfusional

47. Problemas de la TSA
Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz, 2007
 Costes de producción elevados
 Sangre humana: un recurso limitado
 TSA no está libre de riesgos:
 Errores de identificación
 TRALI
 Sobrecarga de fluidos (TACO)
 Infección postoperatoria (TRIM)
 Recidiva de cáncer (TRIM)
 Legislación vigente
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA

48. Problemas de la TSA
 Legislación vigente

49. Problemas de la TSA
12. Patients should be informed of the known risks and
benefits of blood transfusion and/or alternative
therapies and have the right to accept or refuse the
procedure. Any valid advance directive should be
respected.
Principle of patient’s autonomy
15. Genuine clinical need should be the only basis for
transfusion therapy.
Ethical principles of beneficence and justice
 Legislación vigente

50. Problemas de la TSA
Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz, 2007
 Costes de producción elevados
 Sangre humana: un recurso limitado
 TSA no está libre de riesgos:
 Errores de identificación
 TRALI
 Sobrecarga de fluidos (TACO)
 Infección postoperatoria (TRIM)
 Recidiva de cáncer (TRIM)
 Legislación vigente
 Variabilidad
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA

51. www.awge.org
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA

52. Compromiso
del aporte de
oxígeno
Transfusional
Instaurar
tratamiento
Farmacológico
Enfermedad
ANEMIA
Tratamiento de la anemia
Sustitutos
Transfusional

53. INTRODUCCIÓN
FACTORES DE RIESGO TRANSFUSIONAL
ANEMIA PREOPERATORIA
MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA

54. “Lo primero que debemos hacer con un paciente
quirúrgico es detectar la presencia de anemia y
determinar su causas con la suficiente antelación
como para poder hacer algo con ella”
Goodnough LT et al . Anesth Analg 2005; 101: 1858-61
El tratamiento de la anemia preoperatoria ha demostrado
ser eficaz para reducir los requerimientos transfusionales
y mejorar la evolución postoperatoria y la calidad de vida
de los pacientes quirúrgicos.
Shander A et al. Am J Med 2004; 116 (suppl 7A): 58S-69S.
Manejo de la anemia preoperatoria

55. NATA Expert Panel on Intravenous Iron
ANAEMIA MANAGEMENT IN SURGERY –
CONSENSUS STATEMENT ON THE ROLE OF INTRAVENOUS IRON
Photis Beris, Manuel Muñoz, José A. García-Erce,
Dafydd Thomas, Alice Maniatis & Philippe Van der Linden.
Modificado de Van der Linden et al. Vox Sang 2007
“Siempre que sea clínicamente factible, en los pacientes programados
para una cirugía con alto riesgo de desarrollar anemia postoperatoria
grave, se debería determinar la hemoglobina y el status férrico, al
menos 30 días antes de la intervención. En los pacientes >60 años,
se deberían determinar también los niveles de vitamina B12 y folatos”.
Manejo de la anemia preoperatoria

56. La correción de estas deficiencias es de
capital importancia para:
• Optimizar los niveles preoperatorios de Hb,
especialmente en los pacientes en tratamiento
con agentes estimuladores de la eritropoyesis.
• Acelerar la recuperación de la anemia
postoperatoria.
Manejo de la anemia preoperatoria

57. INTRODUCCIÓN
FACTORES DE RIESGO TRANSFUSIONAL
ANEMIA PREOPERATORIA
MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA
ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN ALOGÉNICA
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA

58. AABT
Alternativas a la
Transfusión Alogénica

59. Spanish Consensus Statement on
Alternatives to Allogeneic Blood Transfusions
“An update of Seville’s Document”
11th
Annual Symposium
Barcelone, Spain. April 8 - 9 , 2010
H
S E
H H
S E
H H
S E
H

60. AABT
Sangre autóloga
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
Criterio restrictivo
de transfusión
Hb <70-80 g/L
Reducción del
sangrado
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
Estimulación de la
eritropoyesis
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Alternativas a la
Transfusión Alogénica

61. Estimulación de la eritropoyesis
- Hierro (enteral o parenteral)(oral y ev)
- Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (rHuEpo
y darbopetina) (ESAs)
- Vitamina B12
- Acido Fólico
- Otras vitaminas
- Andrógenos
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA

62. Estimulación de la eritropoyesis
- Hierro (enteral o parenteral)(oral y ev)
- Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis (rHuEpo
y darbopetina) (ESAs)
- Vitamina B12
- Acido Fólico
- Otras vitaminas
- Andrógenos
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA

63. 208 patients undergoing elective primary or revision hip arthroplasty
were randomised to 3 groups. All received daily sc injections of
either EPO or placebo starting 10 days before surgery. Group 1 (78
patients) received 14 days of placebo, group 2 (77 patients) received
14 days of erythropoietin (300 units/kg to a maximum of 30 000
units), and group 3 (53 patients) received placebo for days 10 to 6
before surgery and EPO for the next 9 days.
A primary outcome event (any transfusion or a Hb < 80 g/L) occurred
in 46% of patients in group 1, 23% in group 2, and 32% in group 3
(p<0,003). The mean number of transfusions was 1,4 in group 1, 0,52
in group 2 y 0,70 in group 3.
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA

64. Administración de EPO
EPO
Control
Reducción del 73%
en la tasa de transfusión

65. Study name Subgroup within studyInterventions Time point Events Risk ratio and 95% CI
Risk Lower Upper
ratio limit limit EPO CTRL EPO CTRL
Aksoy not specified EPO+PAD, PL+PAD 2001 0.56 0.23 1.37 5 9 5 / 20 9 / 20
Avall SC EPO+PAD, CTRL+PAD2003 1.08 0.48 2.39 7 5 7 / 13 5 / 10
Baudoux HIGH IV EPO+PAD, PL+PAD 1996 0.43 0.09 2.12 2 4 2 / 27 4 / 23
Baudoux LOW IV EPO+PAD, PL+PAD 1996 0.19 0.02 1.60 1 4 1 / 30 4 / 23
Beris SC EPO+PAD, CTRL+PAD1993 0.45 0.12 1.66 3 7 3 / 49 7 / 52
Bezwada SC EPO+PAD, CTRL+PAD2003 0.35 0.17 0.69 9 26 9 / 80 26 / 80
Biesma-1 SC EPO+PAD, CTRL+PAD1994 0.28 0.11 0.71 5 16 5 / 50 16 / 45
Biesma-2 SC EPO+PAD, PL+PAD 1993 0.14 0.02 1.06 1 7 1 / 20 7 / 20
COPES HIGH SC EPO, PL 1993 0.53 0.36 0.79 23 44 23 / 77 44 / 78
COPES LOW SC EPO, PL 1993 1.00 0.74 1.36 30 44 30 / 53 44 / 78
DeAndrade HIGHSC EPO, PL 1996 0.46 0.24 0.87 12 24 12 / 112 24 / 103
DeAndrade LOW SC EPO, PL 1996 0.47 0.24 0.90 11 24 11 / 101 24 / 103
Faris HIGH SC EPO, PL 1996 0.31 0.16 0.59 9 36 9 / 54 36 / 67
Faris LOW SC EPO, PL 1996 0.47 0.29 0.75 16 36 16 / 64 36 / 67
Feagan HIGH SC EPO, PL 2000 0.25 0.11 0.60 5 35 5 / 44 35 / 78
Feagan LOW SC EPO, PL 2000 0.51 0.32 0.82 18 35 18 / 79 35 / 78
Goodnough-a IV EPO+PAD, PL+PAD 1989 0.52 0.05 5.37 1 2 1 / 23 2 / 24
Goodnough-b HIGHIV EPO+PAD, PL+PAD 1993 1.92 0.36 10.28 3 2 3 / 18 2 / 23
Goodnough-b LOWIV EPO+PAD, PL+PAD 1993 0.96 0.15 6.25 2 2 2 / 24 2 / 23
Goodnough-b MEDIV EPO+PAD, PL+PAD 1993 0.44 0.04 4.56 1 2 1 / 26 2 / 23
Mercuriali IV EPO+PAD, PL+PAD 1993 2.00 0.82 4.89 4 9 4 / 8 9 / 36
Mercuriali-2 HIGHIV EPO+PAD, PL+PAD 1998 0.75 0.35 1.62 5 6 5 / 10 6 / 9
Mercuriali-2 LOW IV EPO+PAD, PL+PAD 1998 1.00 0.52 1.92 6 6 6 / 9 6 / 9
Mercuriali-2 MED IV EPO+PAD, PL+PAD 1998 0.90 0.45 1.79 6 6 6 / 10 6 / 9
Price IV EPO+PAD, PL+PAD 1996 0.64 0.38 1.08 17 27 17 / 86 27 / 87
Sans HIGH SC EPO+PAD, PL+PAD 1996 0.39 0.02 8.69 0 1 0 / 11 1 / 13
Sans LOW SC EPO+PAD, PL+PAD 1996 2.36 0.25 22.70 2 1 2 / 11 1 / 13
Sans MED SC EPO+PAD, PL+PAD 1996 2.36 0.25 22.70 2 1 2 / 11 1 / 13
Schlaeppi HIGH SC EPO+PAD, PL+PAD 1994 0.19 0.01 3.76 0 2 0 / 22 2 / 21
Schlaeppi LOW SC EPO+PAD, PL+PAD 1994 0.22 0.01 4.31 0 2 0 / 19 2 / 21
Shapiro SC EPO+PAD, PL+PAD 2002 0.29 0.14 0.60 6 19 6 / 25 19 / 23
Tryba-2 HIGH IV EPO+PAD, PL+PAD 1996 1.44 0.46 4.54 6 4 6 / 27 4 / 26
Tryba-2 LOW IV EPO+PAD, PL+PAD 1996 1.44 0.46 4.54 6 4 6 / 27 4 / 26
Weber SC EPO, CTRL 2005 0.24 0.17 0.34 42 88 42 / 467 88 / 237
0.56 0.45 0.71 266 540 266 / 1707540 / 1561
0.01 0.1 1 10 100
Favours EPO Favours CTRL
proportion with allogeneic transfusions: all studies with inactive control (with or without PAD)
Administración de EPO
RR: 0,56 (IC95% 0,45-0,71) 15,6% (266/1707) vs 34,6% (540/1561)

66. AABT
Seville’s document update
Estimulation of erythropoiesis
Erythropoiesis Stimulating Agents (ESAs)
We recommend the preoperative use of ESAs plus iron in anemic
patients scheduled for major elective orthopedic surgery for
decreasing perioperative needs for ABT.
- Elective orthopedic surgery
1A
• The efficacy of perioperative administration of rHuEPO plus oral or
IV iron in anemic patients undergoing hip, knee or spine surgery has
been documented in several large RCTs.
• However, the minimum effective rHuEPO dose to attain a blood
sparing effect in this patient population is largely unknown, especially
when used with IV iron.
• In patients undergoing complex or revision surgery, rHuEPO may be
enhanced the efficacy of PCS or PABD (combination of techniques)
PROVISIONAL (presentado en NATA 2010, Barcelona)

67. Administración de EPO
Hierro y EPO perioperatorio en cirugía cardíaca
Estudio, ańo + rHuEPO Placebo Hierro
Tipo, dosis, dias
rHuEPO
(U/kg)n %ABT n %ABT
Sowade, 97 36 11 36 53* Oral, 300 mg,14d 2.500 IV
D’Ambra, 97 63 32 56 48 Oral, 975 mg, >8d 2.400 SC
D’Ambra, 97 63 28 56 48 Oral, 975 mg, >8d 1.200 SC
Shimpo, 97 21a
0 16b
31* a
IV, 4d 1.200 IV
Shimpo, 97 11 a
9 16b
31 b
Oral, 4s 600 IV
Yazicioglu, 01 25 ? 28 ?** No hierro 100 IV
* Reducción de la tasa (%) y el índice de transfusión (U/pt)
** Reducción del índice de transfusión solamente.

68. AABT
Seville’s document update
Estimulation of erythropoiesis
For anemic patients scheduled for cardiac surgery with
cardiopulmonary bypass we suggest preoperative ESAs use plus
iron for reducing perioperative ABT rate.
- Cardiac surgery
2B
• Several small RCTs have documented the efficacy of perioperative
administration of rHuEPO plus oral or IV iron for reducing ABT in
anemic patients undergoing on-pump cardiac procedures.
• However, there is no evidence supporting the use of rHuEPO in off-
pump surgery, whereas the evidence supporting a role for rHuEPO
in hastening the recovery from postoperative anemia in this patient
population is inconclusive.
• It must be borne in mind that this is an “off-label” use of rHuEPO.
Erythropoiesis Stimulating Agents (ESAs)
PROVISIONAL (presentado en NATA 2010, Barcelona)

69. Administración de EPO
Estudio, año + rHuEPO Placebo Hierro
Tipo, dosis, días
rHuEPO
(U/kg)n %ABT n %ABT
Braga, 99 10 29 --- --- IV, 125 mg,15d 200
Braga, 99 10 29 --- --- IV, 125 mg,15d 400
Braga, 97 10 10 10 50* IV, 125 mg, 4d 500
Qvist, 99 38 34 43 54** Oral, 200 mg, 4d 1.350
Christodoulakis, 05 69 49 68 52 Oral, 200 mg, 10d 1.800
Kettelhack, 98 48 33 54 28 No especificado 3.000
Christodoulakis, 05 67 40 68 52** Oral, 200 mg, 10d 3.600
Kosmadakis, 03 31 29 32 59* IV, 100 mg, 14d 4.200
Hierro y EPO perioperatorio en cirugía colo-rectal
* Reducción de la tasa (%) y el índice de transfusión (U/pt)
** Reducción del índice de transfusión solamente.

70. AABT
Seville’s document update
Estimulation of erythropoiesis
We suggest that preoperative ESAs use in anemic patients
scheduled for neoplasic colorectal surgery could decrease the
perioperative needs for allogeneic blood transfusions.
- Colorectal cancer surgery
2B
• This recommendation derives from several RCTs and Obs of
gastrointestinal cancer patients (mostly colorectal cancer) with different
rHuEPO doses and treatment duration.
• rHuEPO efficacy was increased by adjuvant IV iron therapy.
• Again, it must be remembered that this is an “off-label” use of rHuEPO
and that there are safety concerns in despite of being a short-term
therapy.
Erythropoiesis Stimulating Agents (ESAs)
PROVISIONAL (presentado en NATA 2010, Barcelona)

71. Administración de EPO

72. Administración de EPO

73. Administración de EPO

74. Administración de EPO

75. Administración de EPO

76. Administración de EPO

77. Tratamiento de la anemia post-traumatismo/cirugía
rHuEPO en paciente crítico

78. Tratamiento de la anemia post-traumatismo/cirugía
rHuEPO en paciente crítico

79. AABT
Seville’s document update
Estimulation of erythropoiesis
We do not recommend the routine use of ESAs for sparing
allogeneic blood transfusions in critically ill patients without an on-
label indication for them.
- Critically ill patients
1A
• Only in one small RCT, rHuEPO + IV iron has documented a
reduction in ABT requirements when a restrictive transfusion protocol
was applied.
• In a very large multicenter RCT, rHuEPO + oral iron did not reduce
ABT rate, but there was a dose-dependent increase of the risk for
thromboembolic events in patients without thrombo-prophylaxis.
• rHuEPO reduced mortality in patients that were younger (<55 years),
less critically ill (APACHE II <20), or with admitting diagnosis of
trauma (especially TBI), but further studies are needed.
Erythropoiesis Stimulating Agents (ESAs)
PROVISIONAL (presentado en NATA 2010, Barcelona)

81. HIERROHIERRO
AUMENTO DE MASA ERITROCITARIA

82. 20-30
mg/día
Músculo
(250 mg)
Médula ósea
(300 mg)
Eritrocitos
(2.000 mg)
Macrófagos SRE
(500 mg)
Hígado
(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro
(1-2 mg/día)
Transferrina
(3 mg)
Pérdidas de hierro
(1-2 mg/día)
Hierro EV
Administración de FE EV

83.  Esta indicación tiene en cuenta varios factores, como:
 Intolerancia ó contraindicación al hierro oral (eg, EII).
 Poco tiempo antes de la cirugía.
 Anemia preoperatoria grave.
 Uso de estimuladores de la eritropoyesis
 Estado inflamatorio del paciente.
 Sangrado perioperatorio estimado.
¿Cúal es el papel del hierro EV?
Administración de FE EV

84. Tratamiento perioperatorio Administración de FE EV

85. Tasa transfusión:
4.2%
Tratamiento perioperatorio Administración de FE EV

86. Tratamiento perioperatorio Administración de FE EV

87. Administración de EPO + FEEV

88. Administración de EPO + FEEV
Georgopoulos y cols. Crit Care 2005; 9:R508-R515
EPO/1
N=51
Control
N=48
EPO/2
N=49
Hb inicial (g/dl) 9.2 ± 1.3 9.3 ± 0.9 9.3 ± 1.2
Pacientes TSA (%) 59.3 37.3* 26.5*
Transfusiones (U) 138 39* 23*
Unidades/pte 2.8 ± 3.9 0.6 ± 1.0* 0.5 ± 0.9*
Hb final (g/dL) 9.9 ± 1.5 10.7 ± 1.9* 11.6 ± 1.9*
Estancia (días) 22 ± 8 21 ± 8 20 ± 9
Supervivencia (%) 85.4 90.2 79.6
TSA: transfusión alogénica; *P<0.05 respecto a control (Hierro sacarosa 100 mg/48h)
Umbral de transfusión: Hb<7 g/dL o <9 g/dL si IM o SNC

89. Administración de EPO + FEEV
Hemoglobina, transfusión y mortalidad
(1) Umbral transfusional, Hb <9 g/dL (hierro oral)
(2) Umbral transfusional, Hb <7 g/dL, o <9 g/dL, si isquemia miocardio o daño SNC
(hierro 100 mg/48h, iv)
*P<0.05, rHuEPO vs. control
Corwin, 2002 (1) Georgopoulos, 2005 (2)
Parámetro
Control rHuEPO Control rHuEPO
Pacientes 652 650 48 51
Transfusión (%) 60.8 50.5* 59.3 37.3*
Unidades transfundidas 1963 1590* 138 33*
Indice transfusión (U/pte) 3.0 ± 5.4 2.4 ± 4.8 2.8 ± 3.9 0.6 ± 1.0*
∆Hb observado (g/dL) 0.9 ±0.9 1.3 ± 2.0* 0.7 ± 1.5 1.4 ± 1.7
∆Hb neto (g/dL) – 2.1 – 1.1* – 2.1 + 0.8
Mortalidad (%) 18.4 17.1 14.6 9.8

90. Dr. José Antonio García Erce
Hematología y Hemoterapia
Hospital de San Jorge, Huesca (España)
joseerce@ono.com
Alternativas a la transfusión
alogénica en cirugía.
Gracias por su atención