Este documento resume una investigación sobre la transfusión clínica en España. Presenta datos sobre la alta prevalencia de la transfusión de sangre en el contexto quirúrgico en España, con más del 50% de las transfusiones realizadas en este contexto. También destaca los problemas asociados a la transfusión de sangre alogénica como los altos costes, la escasez de la sangre como recurso, y los riesgos para la salud como errores de identificación o infecciones. Finalmente, enfatiza la importancia de informar a los pacientes

1. INVESTIGACIÓN EN TRANSFUSIÓN CLÍNICA EN ESPAÑA
Investigación en transfusión y cirugíaInvestigación en transfusión y cirugía
Valladolid, madrugá 11 de junio de 2010
José Antonio García-Erce
Servicio Regional de Hematología y
Hemoterapia
Hospital “Universitario” Miguel Servet“,
Zaragoza.

2. M. Muñoz, N. Carpio, J. A. García-Erce, M. Asuero y R. Leal,
por el Grupo Español de Expertos en Alternativas a la Transfusión Alogénica
Instrumentos útiles en la aféresis terapéutica:
Condiciones para su utilización
Ninguno conflicto para esta conferencia
Anteriores conflictos de intereses
He recibido ayudas a cursos y asistencia a congresos, he
recibido honorarios por charlas y cursos, participado en
estudios clínicos de JANSSEN-CILAG, VIFOR-URIACH,
ASTRA-ZENACA y DITASSA-FERRER
Asesoría científica externa para ROCHE y AMGEN

3. M. Muñoz, N. Carpio, J. A. García-Erce, M. Asuero y R. Leal,
por el Grupo Español de Expertos en Alternativas a la Transfusión Alogénica
Instrumentos útiles en la aféresis terapéutica:
Condiciones para su utilización
Prof. Manolo Muñoz Gómez
GIEMSA. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga
Dr. Jorge Cuenca Espiérrez
Department of Orthopaedic Surgery. Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Prof. Antonio Herrera Rodríguez
Cátedra Department of Orthopaedic Surgery. Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Dra. Elvira Bisbe
Department of Anaesthesiology. University Hospital Mar-Esperança, Barcelona
Dr. Manuel Giralt
Jefe Servicio Hematología y Hemoterapia. Hospital Miguel Servet. Zaragoza
A los Servicios de Farmacia Hospitalaria, Cirugía Ortopédica y
Traumatológica, Urológica, Hepato-Biliar, e incluso Anestesiología
AGRADECIMIENTOS

5. CAMPEONE
S
0.- “EQUIPO”

6. M. Muñoz, N. Carpio, J. A. García-Erce, M. Asuero y R. Leal,
por el Grupo Español de Expertos en Alternativas a la Transfusión Alogénica
Instrumentos útiles en la aféresis terapéutica:
Condiciones para su utilización
OBJETIVOS PRIORITARIOS DE LA
MEDICINA TRANSFUSIONAL
“...establecer una estrategia transfusional
adecuada que permitan realizar menos
transfusiones, llevarlas a cabo mejor, con un
menor riesgo y con un coste también menor”.
(Llau JV 2001, Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 103-105.)

7. M. Muñoz, N. Carpio, J. A. García-Erce, M. Asuero y R. Leal,
por el Grupo Español de Expertos en Alternativas a la Transfusión Alogénica
Instrumentos útiles en la aféresis terapéutica:
Condiciones para su utilización
OBJETIVOS PRIORITARIOS DE LA
MEDICINA TRANSFUSIONAL
“...establecer una estrategia
transfusional adecuada que permitan
realizar menos transfusiones, llevarlas a
cabo mejor, con un menor riesgo y con un
coste también menor”.
(Llau JV 2001, Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 103-105.)

8. “CURIOSIODAD”

9. Nothing great was ever achieved without enthusiasm
Ralph Waldo Emerson (1803-82) (JAMA 2003; 289: 1949)
“CURIOSIODAD”

10. “CURIOSIDAD”
“NECESIDAD”
EN ESPAÑA SE TRANSFUNDEN MÁS DEEN ESPAÑA SE TRANSFUNDEN MÁS DE
2 MILLONES DE HEMODERIVADOS Y2 MILLONES DE HEMODERIVADOS Y
MÁS DEL 50% EN EL CONTEXTO DE LAMÁS DEL 50% EN EL CONTEXTO DE LA
CIRUGÍACIRUGÍA

11. “CURIOSIDAD”
“NECESIDAD”
“PROBLEMAS DE LA TSA”

12. Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007
 Costes de producción elevados
Problemas de la TSA

13.  Costes de producción elevados
Coste de la transfusión de
una unidad de concentrado de hematíes
País Año Coste Referencia
Estados Unidos* 2000 297 $ MacLaren & Sullivan, 2005
Suecia** 2003 351 € Glenngard et al, 2005
Reino Unido 2001 235 ₤ Varney & Guest, 2003
Grecia 2002 340 € Kanavos et al, 2004
España 2005 320 € Muñoz et al, 2007
*No incluye la leucorreducción
**Incluye efectos adversos y coste social
Aragón 2010 129€ BOA
Problemas de la TSA

14.  Costes de producción elevados
Problemas de la TSA
ESTUDIOS ECONÓMICOS DE CONSUMO

15. Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007
 Costes de producción elevados
 Sangre humana: un recurso limitado
Problemas de la TSA

16. Kleinman et al. Transfusion 2004; 44: 386-90 60%
ESTUDIOS EPIDEMIÓLOGICOS DE CONSUMO

17. Problemas de la TSA
 Sangre humana: un recurso limitado
(Pereira A, Med Clin 2002)
Distribución población catalana y de la consumidora de
hemoderivados del Hospital Clinic de Barcelona

18. Problemas de la TSA
 Sangre humana: un recurso limitado
ESTUDIOS PREVISIÓN DE CONSUMO

19. Problemas de la TSA
Transfusion 2010
 Sangre humana: un recurso limitado
ESTUDIOS PREVISIÓN DE CONSUMO

20. 0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2003 2004 2005 2006 2007 2008
Hospital Día
Oncología
Hematología
TOTAL
EVOLUCIÓN DEL CONSUMO DE CONCENTRADOS DE HEMATÍES EN LOS SERVICIOS
DE ONCOLOGÍA MÉDICA Y HEMATOLOGÍA DEL HOSPITAL MIGUEL SERVET
Problemas de la TSA

22. Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007
 Costes de producción elevados
 Sangre humana: un recurso limitado
 TSA no está libre de riesgos:
 Errores de identificación
 TRALI
 Sobrecarga de fluidos
 Infección postoperatoria
 Recidiva de cáncer
Problemas de la TSA

23. Odd Ratio se incrementa en 3,45 y en la subpoblación
de Trauma en 5,26. (13.152 pacientes).
Imunomodulación: Metanálisis
Hill GE. Allogeneic blood transfusion increases the risk of postoperative
bacterial infection. A Meta-analysis. J Trauma 2003;54:908-914

24. • 9598 pacientes (>60 años; 1983-1993)
Carson y cols. Transfusion 1999; 39:694-700
• Riesgo ajustado:
– Infección bacteriana seria: 1.35
– Pneumonía postoperatoria: 1.52
• Efecto dosis dependiente
• Gastos de hospitalización: + 14.000 $
Transfusión e infección en fractura de cadera
ESTUDIOS COMPLICACIONES Y ECONÓMICOS

25. J Orthop Trauma 2006;20:675–679
Transfusión y mortalidad

26. Transfusión y mortalidad

27. • In a study of 6002 patients undergoing cardiac
surgery at a single institution, those who received
blood stored for ≤ 14 days had lower rates of
complications and death than those who received
blood stored > 14 days

29. Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007
 Costes de producción elevados
 Sangre humana: un recurso limitado
 TSA no está libre de riesgos:
 Errores de identificación
 TRALI
 Sobrecarga de fluidos
 Infección postoperatoria
 Recidiva de cáncer
 Normativa legal: alternativas

30. 2- Los Pacientes deberán estar informados de los riesgos
y beneficios conocidos de la transfusión de sangre y/o
terapias alternativas y tendrán el derecho de aceptar o
rechazar el procedimiento.

32. DERECHOS DEL PACIENTE

34. “CURIOSIDAD”
“NECESIDAD”
“PROBLEMAS DE LA TSA”
“FACTORES PREDICTIVOS DE LA TSA”

35. VARIOS
CIRUJANO
ANESTESISTA
FACTORES DE RIESGO”

36. Definición de Anemia

39. Prótesis rodilla:
% pacientes transfundidos (190 hosp.)

40. Prótesis total cadera –
% pacientes transfundidos (190 hospitales)

42. 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
TRANSFUSIÓN
Hb<120 G/L Hb 120-140 G/L Hb> 140 G/L
García-Erce JA, Solano VM, Cuenca J, Ortega P. “LA HEMOGLOBINA PREOPERATORIA COMO
ÚNICO FACTOR PREDICTOR DE LAS NECESIDADES TRANSFUSIONALES EN LA
ARTROPLASTIA DE RODILLA”. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49: 131-5
NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL

43. Hb 130-140 g/l
Transfusión según Hb al ingreso
100
75
62
46
25
0 20 40 60 80 100
%TRANSFUSION
Hb < 110 g/l Hb 110-120 gl Hb 120-130 gl
Hb > 140 g/l
García Erce JA, et al. FACTORES PREDICTIVOS DE LA NECESIDAD DE TRANSFUSION EN LA
FRACTURA SUBCAPITAL DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS. Med Clin (Barc)
2003;120(5):161-6.
NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL

44. Transfusión según Hb al ingreso
95,5
58,8
60
28,6
29,4
0 20 40 60 80 100
%TRANSFUSION
Hb < 110 g/l Hb 110-120 g/l Hb 120-130 g/l
Hb 130-140 g/l Hb > 140 g/l
Cuenca J, García Erce JA, Martínez AA, Solano VM, Herrera A. FACTORES PREDICTIVOS DE RIESGO TRANSFUSIONAL EN
LA FRACTURA TROCANTEREA DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS. Rev Anest Reanim 2004;51(9):515-22.
NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL

45. Modificado de Van der Linden et al. Vox Sang 2007
Haemoglobin(g/dL)
10
13
16
7
4
Blood loss (mL)
Transfusion trigger
• Age
• Comorbidity
Anemia preoperatoria y transfusión

47. “CURIOSIDAD”
“NECESIDAD”
“PROBLEMAS DE LA TSA”
“FACTORES PREDICTIVOS DE LA TSA”
“MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA”

48. ANEMIA EN CIRUGÍA
El problema clínico
Alta prevalencia
Elevada morbilidad
Mortalidad potencial
Elevado coste socio-sanitario
Elevado cosumo de recursos sanitarios

49. Elevada incidencia de anemia perioperatoria

50. 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0
0
10
20
30
Male Female
6.0%
8.7%
1.5%
12.2%
4.4%
6.8%
7.8%
8.5%
15.7%
10.3%
26.1%
20.1%
1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+
Age group (years)
Percentwhohaveanemia
26,372 individuals
WHO criteria
Prevalencia de anemia en el anciano

51. Community Nursing homes Hospital admissions

52. Prevalencia de déficit férrico
en la anemia del anciano

53. Prevalencia de anemia
en cirugía

54. Prevalencia de anemia
preoperatoria
Fractura de cadera
Grusson et al. J Orthop Trauma 2002; 16: 39-44
Adunsky et al. Arch Gerontol Geriatr 2003; 36: 75-81
Halm et al. J Orthop Trauma 2004; 18: 369-374
Izuel-Rami et al. Farm Hosp 2005; 29: 250-257
Muñoz et al. 2009 (Miguel Servet 2007)
Estudio (año) Pacientes
Definición
anemia
Prevalencia
anemia (%)
Grusson (2002) 395 OMS* 45.6
Adunsky (2003) 293 Hb <13 g/dL 73.7
Halm (2004) 550 OMS* 40.4
Izuel-Rami (2005) 329 OMS* 40.4
Muñoz (2009) 432 Hb <13 g/dL 49.5
Total 1702 56.7
OMS: Hb <12 g/dL♀; Hb <13 g/dL♂

55. Aumentodelriesgo
Riesgos de la anemia
en cirugía

57. Manuel Muñoz, Daniel Ariza*, Susana Gómez-Ramírez**, Ana Florez*,
José A. García-Erce#
Santiago R. Leal-Noval##
10th Annual Symposium NATA (Linz, 2009).
PREOPERATIVE ANEMIA IN PATIENTS UNDERGOING ELECTIVE CARDIAC
SURGERY: PREVALENCE, RISK FACTORS AND INFLUENCE ON
POSTOPERATIVE OUTCOMES.
Variable
Odd
Ratio
95%
Confidence Interval
p
Age 1.037 1.017 – 1.056 <0.001
CKD 3.161 1.258 – 7.946 0.014
Diuretics 1.504 1.048 – 2.159 0.027
ACEI/ARA II 1.379 0.958 – 1.985 0.084
PPI/AntiH2 1.531 1.066 – 2.201 0.021
210/576 patients (36.5%) presented with preoperative anemia

59. “CURIOSIDAD”
“NECESIDAD”
“PROBLEMAS DE LA TSA”
“FACTORES PREDICTIVOS DE LA TSA”
“MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA”
“PROGRAMAS DE AHORRO DE SANGRE”

60. Compromiso
del aporte de
oxígeno
Transfusional
Farmacológico
ANEMIA
(cirugía)
ANEMIA EN CIRUGÍA
Instaurar
tratamiento
EnfermedadUSO RACIONAL
DE LOS
HEMODERIVADOS

61. “CURIOSIDAD”
“NECESIDAD”
“PROBLEMAS DE LA TSA”
“FACTORES PREDICTIVOS DE LA TSA”
“MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA”
“PROGRAMAS DE AHORRO DE SANGRE”
“EVIDENCIA”

63. Sangre autóloga
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
Criterio restrictivo
de transfusión
Hb <70-80 g/L
Reducción del
sangrado
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
Corrección de
la anemia
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA

64. LA MADRE/PADRE DE TODOS LOS ARTÍCULOS

65. Transfusión y mortalidad en pacientes críticos
Estudio prospectivo con 838 pacientes críticos euvolémicos moderada-
mente anémicos (Hb<9 g/dL) randomizados en dos grupos:
- “RESTRICTIVOS”: Tfx si Hb < 7g/dL, para mantenerla entre 7 y 9
- “LIBERALES”: Tfs si Hb< 10 g/dL, mantener entre 10 y 12
0
5
10
15
20
25
30
Mort 30d Mort Hosp APACHE<20 EDAD<55 CARDIACA
LIBERAL RESTRICTIVO
p=0,11
p=0,05
p=0,03
p=0,02
p=0,69

66. Transfusión de sangre alogénica en PTR
Henderson,99
Peter,01
Sinha,01
Fernández,02
García-Erce,02
Steinberg,04
Muñoz,05
Thomas,01
Boralessa,01
García-Erce,02
Weber,05
0
25
50
75
100
PacientesconTSA(%)
- Protocolo transfusión
+ Protocolo transfusión
50%
30%
Protocolos restrictivos de transfusión

67. Patients and methods: We assessed the requirements for ABT in 156 consecutive patients
undergoing surgery for primary TKR, who received iron ferrous sulphate (256 mg/day; 80
mg of Fe2+
), vitamin C (1000 mg/day) and folic acid (5 mg/day) during the 30-45 days
preceding surgery, and who were transfused if Hb <80 g/L and/or clinical signs/symptoms
of acute anaemia or hypoxemia (Group 2). A previous series of 156 TKR patients serves as a
control group (Group 1).

69. Sangre autóloga
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
Criterio restrictivo
de transfusión
Hb <70-80 g/L
Reducción del
sangrado
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
Corrección de
la anemia
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA

70. 20-30
mg/día
Músculo
(250 mg)
Médula ósea
(300 mg)
Eritrocitos
(2.000 mg)
Macrófagos SRE
(500 mg)
Hígado
(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro
(1-2 mg/día)
Transferrina
(3 mg)
Pérdidas de hierro
(1-2 mg/día)
Hierro IV

72. - Grade of recommendation: .
“For patients undergoing orthopaedic surgery expected to develop
severe postoperative anaemia we currently suggest IV iron
administration during the perioperative period”.
For all other surgeries no evidence-based recommendation can be
made. We strongly recommend that large prospective randomised
controlled trials are undertaken in patients undergoing surgery expected
to develop severe post operative anaemia.

74. Manejo de la anemia perioperatoria
Autor, año N Tipo de
Fractura
Hierro IV
(mg)
Transfusión,
n (%)
Infección,
n (%)
Mortalidad 30d,
n (%)
Control
Cuenca, 2004 102 FPC --- 57 (55.9) 34 (33.3) 17 (16.7)
Cuenca, 2004 57 FSC --- 21 (36.8) 19 (33.3) 11 (19.3)
García-Erce, 2005 41 FPC, FSC --- 29 (70.7) 13 (31.4) 6 (14.6)
TOTAL 200 107 (53.5) 67 (33) 34 (17.0)
Hierro sacarosa
Cuenca, 2004 23 #
FPC 100 9 (39.1) 6 (26.1)* 3 (13.0)
Cuenca, 2004 55 #
FPC 200 – 300 24 (43.6) 9 (16.4)* 5 (8.9)
Cuenca, 2004 20 FSC 200 – 300 3 (15.0) 3 (15.0)* 0 (0.0)*
García-Erce, 2005 83 FPC, FSC 600##
20 (24.1)* 10 (12.5)* 6 (7.2)
TOTAL 181 56 (30.9)* 27 (14.9)* 14 (7.7)
RR [IC95%]
(p)
0,58 [0,45-0,74]
(p<0,001)
0,47 [0,32–
0,69]
(p<0,001)
0,45 [0,25-0,82]
(p:0,0065)

75. Manejo de la anemia preoperatoria
Autor, año N Tipo de
Fractura
Hierro IV
(mg)
Transfusión,
n (%)
Infección,
n (%)
Mortalidad 30d,
n (%)
Control
Cuenca, 2004 102 FPC --- 57 (55.9) 34 (33.3) 17 (16.7)
Cuenca, 2004 57 FSC --- 21 (36.8) 19 (33.3) 11 (19.3)
García-Erce, 2005 41 FPC, FSC --- 29 (70.7) 13 (31.4) 6 (14.6)
TOTAL 200 107 (53.5) 68 (34) 34 (17.0)
Hierro sacarosa
Cuenca, 2004 23 #
FPC 100 9 (39.1) 6 (26.1)* 3 (13.0)
Cuenca, 2004 55 #
FPC 200 – 300 24 (43.6) 9 (16.4)* 5 (8.9)
Cuenca, 2004 20 FSC 200 – 300 3 (15.0) 3 (15.0)* 0 (0.0)*
García-Erce, 2005 83 FPC, FSC 600##
20 (24.1)* 10 (12.5)* 6 (7.2)
TOTAL 181 56 (30.9)* 27 (14.9)* 14 (7.7)
RR [IC95%]
(p)
0,58 [0,45-0,74]
(p<0,001)
0,47 [0,32–
0,69]
(p<0,001)
0,45 [0,25-0,82]
(p:0,0065)
0
10
20
30
40
50
60
Control
Hierro sacarosa
*P<0.05
Pacientes(%)
*
*
*
Seguridad del hierro sacarosa: Meta-analisis
El análisis revela un descenso significativo
en la tasa de transfusión, de infección y de mortalidad

77. Impacto de la anemia postoperatoria en la
recuperación (nivel Hb postoperatoria)
Los niveles más altos de Hb se asocia con una mayor
distancia caminada (p<0.001).
Relación entre la Hb y la distancia caminada en el
momento del alta
0
10
20
30
40
50
60
70
80
<7.0 7.0-7.9 8.0-8.9 9.0-9.9 10.0-10.9 11.0-11.9 >12
Hb distributation ( g/dl)
feetwalkeddistance
(median)
Lawrence et al. Transfusion 2003

78. FEEV FEEV+EPO
Hb (día 0 – día 30): 0,0 +1,0

79. Sangre autóloga
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
Criterio restrictivo
de transfusión
Hb <70-80 g/L
Reducción del
sangrado
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
Corrección de
la anemia
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA

80. Sangre autóloga
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
Criterio restrictivo
de transfusión
Hb <70-80 g/L
Reducción del
sangrado
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
Corrección de
la anemia
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA

84. Artículo 40. Comités de transfusión.
Las comunidades autónomas, en su ámbito de competencias,
establecerán que en cada centro con práctica transfusional se
constituya un comité de transfusión, para la correcta
utilización de la sangre y sus componentes, cuyas funciones,
como mínimo, serán las siguientes:

85. a) Determinar los estándares y procedimientos de la práctica transfusional
adaptados a las actividades clínicas que se realicen en cada centro
hospitalario.
b) El análisis y la evaluación periódica de la práctica transfusional.
c) El análisis y la evaluación de las reacciones adversas asociadas a la
transfusión.
d) El desarrollo de programas educacionales que fomenten el uso
óptimo de los componentes sanguíneos.
e) El desarrollo e implantación de medidas preventivas y/o correctoras
dirigidas a la seguridad.
f) Cuantas otras funciones considere que puedan ayudar a fomentar
un uso óptimo de la sangre, componentes y derivados, y al ahorro de
su consumo.