Medicina Transfusional Alternativas Recuperador Sanguíneo Evaluación Farmacoeconómica

1. VENTAJAS CLINICAS DE LA
REINFUSIÓN INTRAOPERATORIA.
AHORRO DE COSTES
Bilbao, miércoles 13 de marzo de 2013
Dr José Antonio García-Erce
AWGE-GIEMSA; SEHH; SETS; NATA
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital “San Jorge”, Huesca.

2. www.awge.org
Declaración de Conflicto de intereses
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag
-Astra-Tech de Aztra Zeneca
-Sanofi Aventis/Esteve
-Cobe-Caridian/Roche Oncología
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
Recuperadores sanguíneos

3. INTRODUCCIÓN
Recuperadores sanguíneos
OBJETIVOS PRIORITARIOS DE LA
MEDICINA TRANSFUSIONAL
“...establecer una estrategia transfusional
adecuada que permitan realizar menos
transfusiones, llevarlas a cabo mejor, con un
menor riesgo y con un coste también menor”.
(Llau JV 2001, Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 103-105.)

4. Recuperadores sanguíneos

5. Análisis Coste Beneficio de la
Transfusión Sanguínea
INTRODUCCIÓN
Recuperadores sanguíneos
EN NUESTRO MEDIO EL COSTE ES “POLÍTICO”
No sabemos cuáles son los costes reales de la
transfusión sanguínea alogénica.
No hay estudios de nivel evidencia I-II que
demuestren el beneficio global de estas.

6. Análisis Coste Beneficio de la
Transfusión Sanguínea
INTRODUCCIÓN
Recuperadores sanguíneos
“La Economía tiene como fin asignar de la forma
más eficaz posible los recursos limitados para
satisfacer las necesidades ilimitadas de una
sociedad”.
“Farmaco-Economía: la descripción y análisis de
los costes del tratamiento con fármacos a los
sistemas de salud y a la sociedad

7. Análisis Coste Beneficio de la
Transfusión Sanguínea
INTRODUCCIÓN
Conjunto de procedimientos o técnicas de análisis
dirigidos a evaluar el impacto de opciones o cursos
de acción alternativos sobre el bienestar de la
sociedad.
Compara los recursos empleados respecto de las
consecuencias derivadas, al objeto de mejorar el
proceso de toma de decisiones en relación con su
ejecución
¿Qué es la evaluación económica?

8. Análisis Coste Beneficio de la
Transfusión Sanguínea
INTRODUCCIÓN
Los recursos son limitados en relación con sus aplicaciones
beneficiosas potenciales
Si queremos maximizar el bienestar social debemos valorar
los efectos de las decisiones que implican asignación de
recursos
En el ámbito sanitario no existe soberanía del consumidor
La evaluación económica sistematiza y explicita toda la
información disponible para elegir
¿Por qué evaluar?

9. Una alternativa Varias alternativas
Examina costes Descripción de costes Análisis de costes
Examina
consecuencias
Descripción
consecuencias
Evaluación eficacia o efectividad
Examina costes y
consecuencias
Descripción de costes y
consecuencias
Minimización costes
Coste-efectividad
Coste-utilidad
Coste-beneficio
Tipos de análisis
Análisis
Completos

10. Tipo Medida
resultados
Estrategia de
análisis
Regla de elección
Minimización
costes
Supone iguales
consecuencias
Comparar coste de
alternativas
Alternativa de
menor coste
Coste/efectividad Unidades físicas
o naturales
Comparar coste por
unidad de efecto
Alternativa de
menor coste por
unidad de efecto
Coste/utilidad Unidades de
calidad de vida
Comparar coste por
unidad de utilidad
Alternativa de
menor coste por
unidad de utilidad
Coste/beneficio Unidades
monetarias
Comparar
relaciones entre
costes y beneficios
Alternativa de
mayor beneficio
neto o mayor ratio
B/C
Tipos de análisis completos

11. • Costes tangibles: cuantificables y valorables
en términos monetarios
– Directos: atribuibles de forma clara e inmediata a
un producto , servicio o procedimiento
– Indirectos: impacto en otros sectores económicos
consecuente con actividad productiva perdida
(tiempo desplazamiento, consulta...)
• Costes intangibles: no son cuantificables ni
valorables en términos monetarios (miedo,
ansiedad..)
Identificación de costes

12. ¿AHORRO DE COSTES?
Recuperadores sanguíneos
“USO RACIONAL DE RECURSOS”

13. Anemia aguda postoperatoria
El problema clínico
Pérdida perioperatoria de sangre en cirugía
protésica del miembro inferior
n=1876 Primaria Revisión
Sangrado PTR (mL): 2072 ± 1145 2634 ± 1100
Sangrado PTC (mL): 2143 ± 1165 3060 ± 1702
Pérdida Hb (g/dL): 3 – 6 5 – 8
Rosencher et al. Transfusion 2003; 43: 459-69
Transfusión alogénica

14. VENTAJAS DESVENTAJAS
Recuperadores sanguíneos
El problema clínico

15. EN ESPAÑA SE TRANSFUNDEN MÁS DE 2 MILLONES DE
HEMODERIVADOS Y MÁS DEL 50% EN EL CONTEXTO DE
LA CIRUGÍA
“NECESIDAD”
Datos oficiales 2010: 1.612.424 concentrados de hematíes y sangre total,
192.332 dosis terapéuticas de plaquetas y 49.643 litros de plasma: 2.618.717.
http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/indicadores/indicadores.htm
DESVENTAJAS TRANSFUSIONES

16. “NECESIDAD”
“VARIABILIDAD PRÁCTICA CLÍNICA”
Recuperadores sanguíneos
DESVENTAJAS TRANSFUSIONES

17. Gombozt et al. Transfusion 2007; 47: 1468 - 80
Austrian benchmark study:
Sangrado y transfusión en PTR y PTC (n=2697)
Mittleres verlorenes Ery-Volumen (relativ)
0
10
20
30
40
50
13 15 9 12 11 1 3 5 6 16 2 7 4 10 8 14
Center
%circulatingRBCvolume
Anteil der transfundierten Patient/inn/en
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
15 16 12 13 3 9 6 2 11 7 1 4 14 8 5 10
Center
%ofpatients
Masa eritrocitaria perdida (%) Pacientes con TSA (%)
DESVENTAJAS TRANSFUSIONES

18. “NECESIDAD”
“VARIABILIDAD DE LOS PRODUCTOS”
“VARIABILIDAD PRÁCTICA CLÍNICA”
Recuperadores sanguíneos
DESVENTAJAS TRANSFUSIONES

19. “NECESIDAD”
“PROBLEMAS DE LAS TRANSFUSIONES
SANGUÍNEAS ALOGÉNICAS” (TSA)
“VARIABILIDAD PRÁCTICA CLÍNICA”
“VARIABILIDAD DE LOS PRODUCTOS”
Recuperadores sanguíneos
DESVENTAJAS TRANSFUSIONES

20. Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007
 Costes de producción elevados
Problemas de las TSAs
DESVENTAJAS TRANSFUSIONES

21. Coste de la transfusión de
una unidad de concentrado de hematíes
País Año Coste Referencia
Estados Unidos* 2000 297 $ MacLaren & Sullivan, 2005
Suecia** 2003 351 € Glenngard et al, 2005
Reino Unido 2001 235 ₤ Varney & Guest, 2003
Grecia 2002 340 € Kanavos et al, 2004
España 2005 320 € Muñoz et al, 2007
*No incluye la leucorreducción
**Incluye efectos adversos y coste social
Aragón 2010 129€ BOA
Madrid Concentrado de hematíes CPD – ADENINA 2009 140 €
 Costes de producción elevados
Problemas de las TSAs

22. Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007
 Costes de producción elevados
 Sangre humana: un recurso limitado
Problemas de las TSAs

23. INCREMENTO DE CONSUMO
+206.068
+14,6%
Problemas de las TSA

24. Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007
 Costes de producción elevados
 Sangre humana: un recurso limitado
 TSA no está libre de riesgos:
Problemas de las TSAs

25. Reacciones Transfusionales

27. Período 2006-10: 22 fallecimientos documentados
MORTALIDAD ASOCIADA A LA TRANSFUSIÓN

28. Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007
 Costes de producción elevados
 Sangre humana: un recurso limitado
 TSA no está libre de riesgos:
 Errores de identificación
 TRALI
 Sobrecarga de fluidos
 Infección postoperatoria
 Recidiva de cáncer
Problemas de las TSAs

29. Odd Ratio se incrementa en 3,45 y en la subpoblación de
Trauma en 5,26. (13.152 pacientes).
Imunomodulación: Metanálisis
Hill GE. Allogeneic blood transfusion increases the risk of postoperative bacterial
infection. A Meta-analysis. J Trauma 2003;54:908-914

30. Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007
 Costes de producción elevados
 Sangre humana: un recurso limitado
 TSA no está libre de riesgos:
 Errores de identificación
 TRALI
 Sobrecarga de fluidos
 Infección postoperatoria
 Recidiva de cáncer
 Normativa legal: alternativas
Problemas de las TSAs
Recuperadores sanguíneos

31. 2- Los Pacientes deberán estar informados de los riesgos y
beneficios conocidos de la transfusión de sangre y/o terapias
alternativas y tendrán el derecho de aceptar o rechazar el
procedimiento.
Normativa legal: alternativas

32. Normativa legal: alternativas

34. Análisis Coste
Alternativa ransfusión Sanguínea

35. Reinfusión de sangre filtrada: Costes

36. Costes transfusionales en PTR
*TDABC: Time Driven Activity Based Costs
Costes de suministros
• Coste del concentrado de hematíes (unidad)*
• Coste del recuperador Bellovac ABT (paciente)
• Coste del recuperador ConstaVac CBCII (paciente)
• Coste del drenaje de bajo vacío Exudrain (unidad)
Costes operativos
• Transfusión de concentrado de hematíes (unidad)*
• Reinfusión drenajes (unidad)*
• Determinación de hemoglobina (unidad)*
Costes de hospitalización
• Coste en planta COT (día)

37. Costes concentrado de hematíes: Málaga

38. Costes transfusionales en PTR
*TDABC
Costes de suministros
• Coste del concentrado de hematíes (unidad)*
• Coste del recuperador Bellovac ABT (paciente)
• Coste del recuperador ConstaVac CBCII (paciente)
• Coste del drenaje de bajo vacio Exudrain (unidad)
Costes operativos
• Transfusión de concentrado de hematíes (unidad)*
• Reinfusión drenajes (unidad)*
• Determinación de hemoglobina (unidad)*
Costes de hospitalización
• Coste en planta COT (día)
2012
€ 155
€ 80
€ 136.5
€ 26
C
€ 52
€ 16
€ 36
C
€ 320

39. Costes concentrado de hematíes: USA-UE
Shander et al. Transfusion 2010; 50:753-765
UE = 174 $ = 145 €
USA = 226 $ = 188 € (2008)

40. Costes transfusionales en PTR
*TDABC
Costes de suministros
• Coste del concentrado de hematíes (unidad)*
• Coste del recuperador Bellovac ABT (paciente)
• Coste del recuperador ConstaVac CBCII (paciente)
• Coste del drenaje de bajo vacio Exudrain (unidad)
Costes operativos
• Transfusión de concentrado de hematíes (unidad)*
• Reinfusión drenajes (unidad)*
• Determinación de hemoglobina (unidad)*
Costes de hospitalización
• Coste en planta COT (día)
2012
€ 155
€ 80
€ 136.5
€ 26
C
€ 52
€ 16
€ 36
C
€ 320
1 unidad
≈ 280 €

41. Costes administración de hematíes: USA-UE
Shander et al. Transfusion 2010; 50:753-765
UE = 566 $ = 472 €
USA = 954 $ = 795 € (2008)

42. Recuperación postoperatoria en PTR
N = 1093
Pacientes
Edad (años)
Sexo (M/V)
Hb preOP (g/dL)
TSA, n (%)*
TSA (Unidades)
Hb preTSA
Infección, n (%)
Estancia (días)
CONTROL
330
71 ± 5
248/82
13.6 ± 1.2
81 (24.5)
178
7.8 ± 0.8
12 (3.6)
12.1 ± 4.4
P
NA
0.074
0.035
0.009
0.001
0.001
0.668
0.146
0.001
RECUPERADOR
763
71 ± 7
618/145
13.5 ± 1.2
65 (8.5)
137
7.8 ± 0.5
16 (2.1)
9.5 ± 3.6
Los pacientes con TSA tuvieron una estancia hospitalaria
más larga (+1.9 días [IC95%: 1.2 – 2.6]), pero no una mayor
tasa de infección postoperatoria (4.1 vs. 2.3%, p=0.254)

43. Transfusión en cirugía ortopédica
Transfusión, estancia hospitalaria e infección
Llevelyn et al. Transfusion 2004; 44:489-500
- LRU + LRU
0
5
10
15
20 - TSA (n=1670)
+ TSA (n=1243)
*
Infecciónpostoperatoria(%)

44. Costes transfusionales en PTR
*TDABC
Costes de suministros
• Coste del concentrado de hematíes (unidad)*
• Coste del recuperador Bellovac ABT (paciente)
• Coste del recuperador ConstaVac CBCII (paciente)
• Coste del drenaje de bajo vacio Exudrain (unidad)
Costes operativos
• Transfusión de concentrado de hematíes (unidad)*
• Reinfusión drenajes (unidad)*
• Determinación de hemoglobina (unidad)*
Costes de hospitalización
• Coste en planta COT (día)
2012
€ 155
€ 80
€ 136.5
€ 26
C
€ 52
€ 16
€ 36
C
€ 320
2 unidades
≈ 800 €

45. Costes administración de hematíes: UE
Abraham et al. Transfusion 2012; 52:1983-1988
€ 877.69

46. Costes transfusionales en PTR
*TDABC
Costes de suministros
• Coste del concentrado de hematíes (unidad)*
• Coste del recuperador Bellovac ABT (paciente)
• Coste del recuperador ConstaVac CBCII (paciente)
• Coste del drenaje de bajo vacio Exudrain (unidad)
Costes operativos
• Transfusión de concentrado de hematíes (unidad)*
• Reinfusión drenajes (unidad)*
• Determinación de hemoglobina (unidad)*
Costes de hospitalización
• Coste en planta COT (día)
2012
€ 155
€ 80
€ 136.5
€ 26
C
€ 52
€ 16
€ 36
C
€ 320

47. Costes transfusionales en PTR
*TDABC
Costes de suministros
• Coste del concentrado de hematíes (unidad)*
• Coste del recuperador Bellovac ABT (paciente)
• Coste del recuperador ConstaVac CBCII (paciente)
• Coste del drenaje de bajo vacio Exudrain (unidad)
Costes operativos
• Transfusión de concentrado de hematíes (unidad)*
• Reinfusión drenajes (unidad)*
• Determinación de hemoglobina (unidad)*
Costes de hospitalización
• Coste en planta COT (día)
2012
€ 155
€ 80
€ 136.5
€ 26
C
€ 52
€ 16
€ 36
C
€ 320

48. Escenarios de coste-efectividad en PTR
HOS +0, no aumento estancia
HOS +1, aumento estancia +1 día
HOS +2, aumento estancia +2 días
TSA, transfusión sangre alogénica
SDP, reinfusión drenaje postoperatorio
Prótesis total
de rodilla
Grupo
reinfusión
Grupo
control
- SDP
+ SDP
+ TSA
- TSA
HOS +0
HOS +1
HOS +2
+ TSA
- TSA
+ TSA
- TSA
n=330
n=1093
n=763
n=249
n=81
n=488
n=275
n=38
n=237
n=461
n=27
HOS +0
HOS +1
HOS +2
HOS +0
HOS +1
HOS +2
Prótesis total
de rodilla
Grupo
reinfusión
Grupo
control
- SDP
+ SDP
+ TSA
- TSA
HOS +0
HOS +1
HOS +2
HOS +0
HOS +1
HOS +2
+ TSA
- TSA
+ TSA
- TSA
n=330
n=1093
n=763
n=249
n=81
n=488
n=275
n=38
n=237
n=461
n=27
HOS +0
HOS +1
HOS +2
HOS +0
HOS +1
HOS +2
HOS +0
HOS +1
HOS +2
HOS +0
HOS +1
HOS +2

49. Recuperación postoOP: Coste-efectividad
Ahorro (+) o coste incremental (-)
en función de escenario y tipo de recuperador
Escenarios de costes HOS +0 HOS +1 HOS +2
Aumento estancia (días) +0 +1 +2
Ahorro en costes (+€/paciente)
Bellovac ABT vs. control
Media +4.6 +56.8 +106.0
IC95% (–16.3-25.4) (22.8 -90.9) (58.6-154.0)
P 0.666 0.001 0.001
ConstaVac CBCII vs. control
Media – 51.9 – 1.1 +49.9
IC95% (–72.8-3.1) (–35.2-33.1) (2.1-97.5)
P 0.001 0.952 0.041

50. N = 1093
Pacientes
BelloVac ABT (98€)*
ConstaVac CBCII (154€)*
Exudrain (26€)
TSA, n (%)
C. Hematíes (U)
Coste CH (240€)*
Coste hospital (320€)
Coste total
Coste por paciente
Ahorro**
- 394 U
- 62300 €
* Incluye gastos de transfusión/reinfusión y determinaciones de hemogolobina
**Diferencia entre el uso o no uso del recuperador Bellovac ABT en todos los pacientes
CONTROL
330
0
0
8580 €
81 (24.5%)
178
42720 €
24340 €
74250 €
225 €
CBCII
763
0
117500 €
0
65 (8.5%)
137
32880 €
20800 €
171180 €
224 €
ABT
763
74500 €
0
0
65 (8.5%)
137
32880 €
20800 €
122350 €
168 €
N = 1093
Pacientes
BelloVac ABT (98€)*
ConstaVac CBCII (154€)*
Exudrain (26€)
TSA, n (%)
C. Hematíes (U)
Coste CH (240€)*
Coste hospital (320€)
Coste total
Coste por paciente
Ahorro**
- 394 U
- 62300 €
* Incluye gastos de transfusión/reinfusión y determinaciones de hemogolobina
**Diferencia entre el uso o no uso del recuperador Bellovac ABT en todos los pacientes
CONTROL
330
0
0
8580 €
81 (24.5%)
178
42720 €
24340 €
74250 €
225 €
CBCII
763
0
117500 €
0
65 (8.5%)
137
32880 €
20800 €
171180 €
224 €
ABT
763
74500 €
0
0
65 (8.5%)
137
32880 €
20800 €
122350 €
168 €
Escenario HOS +1
Recuperación postoOP: Coste-efectividad

51. Coste-efectividad: Análisis de sensibilidad
(+) Ahorro
(–) Coste incremental
35% HOS+0
30% HOS+0
25% HOS+0
20% HOS+0
15% HOS+0
35% HOS+1
30% HOS+1
25% HOS+1
20% HOS+1
15% HOS+1
35% HOS+2
30% HOS+2
25% HOS+2
20% HOS+2
15% HOS+2
5% HOS+0 10% HOS+0
5% HOS+1 10% HOS+1
5% HOS+2 10% HOS+2

52. Recuperación postoOP: Coste-efectividad
Control: 383 €/pte
ABT: 247 €/pte
ABT: 181 €/pte
Control: 221 €/pte
– 202 €/pte

53. Anemia preoperatoria: hierro IV

54. Recuperación postoOP: Coste-efectividad
Control: 120 €/pte
ABT: 143 €/pte
– 23 €/pte
Control: 383 €/pte
ABT: 247 €/pte
ABT: 181 €/pte
Control: 221 €/pte
– 202 €/pte
Ferinject 1000 mg
DHb: 1.8 g/dL
213 €/pte

55. Recuperación perioperatoria
H
S E
H H
S E
H H
S E
H
Actualización del Documento Sevilla sobre Alternativas a la Transfusión
Recomendaciones sobre el uso de la
recuperación perioperatoria de sangre autóloga

56. Recuperación perioperatoria

57. Recuperación perioperatoria: indicaciones
Recomendamos el uso de la RSA en procedimientos de cirugía
cardíaca con circulación extracorpórea (campo quirúrgico +
reservorio de cardiotomía  drenaje postoperatorio).
1B
Actualización Documento Sevilla

58. Recomendamos el uso de la RSA con sangre lavada o filtrada en
pacientes sometidos a cirugía protésica de rodilla o cadera,
tanto primaria como de revisión.
1B
Recomendamos el uso de la RSA en procedimientos de cirugía
cardíaca con circulación extracorpórea (campo quirúrgico +
reservorio de cardiotomía  drenaje postoperatorio).
1B
Actualización Documento Sevilla
Recuperación perioperatoria: indicaciones

59. Recomendamos el uso de la RSA con sangre lavada o filtrada en
pacientes sometidos a cirugía protésica de rodilla o cadera,
tanto primaria como de revisión.
1B
Recomendamos el uso de la RSA, dentro de un programa
multimodal de ahorro de sangre, en pacientes intervenidos de
cirugía de escoliosis o cirugía compleja de columna
(>3 niveles) por procesos degenerativos.
1C
Recomendamos el uso de la RSA en procedimientos de cirugía
cardíaca con circulación extracorpórea (campo quirúrgico +
reservorio de cardiotomía  drenaje postoperatorio).
1B
Actualización Documento Sevilla
Recuperación perioperatoria: indicaciones

60. Recomendamos el uso de la recuperación intraoperatoria en
cirugía electiva y no electiva para la reparación de aneurismas de
aorta abdominal.
1B
Actualización Documento Sevilla
Recuperación perioperatoria: indicaciones

61. Recomendamos el uso de la recuperación intraoperatoria en
cirugía electiva y no electiva para la reparación de aneurismas de
aorta abdominal.
1B
Actualización Documento Sevilla
Sugerimos el uso de la recuperación intraoperatoria de sangre
autóloga (lavada y filtrada) en cirugía de transplante hepático*,
trauma abdominal, cesárea o embarazo ectópico.
2C
*Recomendación 1C
Recuperación perioperatoria: indicaciones

62. Recomendamos el uso de la recuperación intraoperatoria en
cirugía electiva y no electiva para la reparación de aneurismas de
aorta abdominal.
1B
Sugerimos el uso de la recuperación intraoperatoria de sangre
autóloga (lavada + filtrada  irradiada) en la cirugía de resección de
tumores hepáticos o urológicos.
2B
Actualización Documento Sevilla
Sugerimos el uso de la recuperación intraoperatoria de sangre
autóloga (lavada y filtrada) en cirugía de transplante hepático*,
trauma abdominal, cesárea o embarazo ectópico.
2C
*Recomendación 1C
Recuperación perioperatoria: indicaciones

63. “En todas las instituciones dónde no corre el
aire vivificante de la crítica pública, brota
como un hongo la corrupción inocente”
– Nietzche