Primer Pilar del PBM en pacientes críticos. Son Espases. Mallorca 2017

“PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
Primer Pilar: Manejo de la Anemia
Servicio de Cuidados Cuidados Intensivos
Son Espases
Mallorca (Baleares)
29 de noviembre de 2017
Dr José Antonio García-Erce
Banco de Sangre y Tejidos de Navarra. Servicio Navarro de Salud-Osasunbide. Pamplona (Navarra)
GIEMSA. AWGE. IdiPAz 49. IACS
Grupo de Trabajo de la SETS “Hemoterapia basada en el sentido común”

Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag/Braun
-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK
-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma
-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia
COORDINADOR Grupo de Trabajo de la SETS “HEMOTERAPIA BASADA EN EL
SENTIDO COMÚN”
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
Ex Representante de la SEHH en la ONT
Colaborador del Choosing Wisely en Anestesiología y Reanimación
Conflictos de interés Introducción al Patient Blood Management

Agradecimiento a todo el
personal del Banco de Sangre
de Tejidos de Navarra
Conflictos de interés Introducción al Patient Blood Management

Introducción al Patient Blood Management
Prof. Manolo Muñoz Gómez
GIEMSA. Facultad de Medicina Universidad de Málaga
Dr. Jorge Cuenca Espiérrez
Orthopaedic Surgery. Zaragoza
Dra Dª Elvira Bisbe Vives
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de La Esperanza, Barcelona
Dr Manuel Quintana Díaz
Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Prof. Antonio Herrera Rodríguez
Cátedra Department of Orthopaedic Surgery. Zaragoza
Dr Miguel Montoro Huguet
Servicio de Digestivo. Servicio de Digestivo. Hospital San Jorge (Huesca)
Dra Dª Mendaza
Jefa de Servicio. Farmacia Hospitalaria. University Hospita Miguel Servet, Zaragoza
Dras Peral García, Fornet y Bueno Cabrera
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Puerta de Hierro, Madrid
Dra Laura Rivilla, Dr Teo Lorente, Dra Mónica Molinero, Dr Blanes, etc
CAP Sabiñánigo (Huesca)
Dr Javier Ripollés
POWER-TRIAL
Dr Carlos Suescún
Eureka-TRIAL
Agradecimientos

5
PATIENT BLOOD MANAGEMENT
EN LAS UNIDADES DE MEDICINA INTENSIVA
Dr. Gabriel Tirado Anglés.
Medicina Intensiva Hospital Royo Villanova Zaragoza

Legislación y Recomendaciones Internacionales
Introducción al Patient Blood ManagementÍNDICE

LEGISLACIÓN Introducción al Patient Blood Management

LEGISLACIÓN
Introducción al Patient Blood ManagementLEGISLACIÓN

To promote improvements in the quality of the clinical
transfusion process, which is defined as:
Transfusion of the right unit of blood to the right
patient at the right time, and in the right condition
and according to appropriate guidelines.
A chain of integrated events that begins with a correct
decision that the patient needs blood and ends with an
assessment of the clinical outcome of the transfusion. Its
goal is to achieve optimal use of blood.

The outcome, optimal use of blood is defined as:
The safe, clinically effective and efficient use of donated
human blood
Safe: No adverse reactions or infections
Clinically effective: Benefits the patient
Efficient: No unnecessary transfusions.
Transfusion at the time the patient needs it
2010
Modificada/Cortesía: Dr M Muñoz

12. Patients should be informed of the known risks and
benefits of blood transfusion and/or alternative therapies
and have the right to accept or refuse the procedure. Any
valid advance directive should be respected.
Principle of patient’s autonomy
15. Genuine clinical need should be the only basis for
transfusion therapy.
Ethical principles of beneficence and justice
Legislación vigente
Introducción al Patient Blood ManagementLEGISLACIÓN

Los estudios indican que los productos sanguíneos se usan a menudo de forma
inapropiada, tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo.
Las transfusiones innecesarias y las prácticas peligrosas y los errores de transfusión
comprometerán gravemente la seguridad exponiendo a los enfermas al riesgo de
sufrir reacciones transfusionales graves e infecciones transmitidas.
El uso innecesario reduce gravemente la disponibilidad de productos sanguíneos
para los pacientes que los necesitan.
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/

http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/
It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This can be achieved
through the appropriate clinical use of blood, avoiding the needs for
transfusion and use of alternatives to transfusion.
The commitment of the health authorities, health care providers and
clinicians are important in prevention, early diagnosis and treatment of
diseases/conditions that could lead to the need for blood transfusion.
Blood transfusion is an essential part of modern health care. Used correctly, it can save life
and improve health. However, as with any therapeutic intervention, it may result in acute or
delayed complications and carries the risk of transmission of infectious agents.

Sostenibilidad de la donación y Problema Epidemiológico

We define a sustainable blood system as one that:
(1) maintains or improves on current safety levels for blood and blood products,
(2) provides blood for the full range of clinical applications consistent with standard
practice, and
(3) delivers blood in a timely fashion such that patient health and preparedness are
not unduly compromised.
— A.W. Mulcahy et al., Toward a Sustainable Blood Supply in the United States
N Engl J Med 377;15 nejm.org October 12, 2017
Introducción al Patient Blood ManagementCAÍDA DONACIÓN

CAÍDA DONACIÓN Introducción al Patient Blood Management

DEMANDA: ENVEJECIMIENTO Introducción al Patient Blood Management

ENVEJECIMIENTO DONANTES Introducción al Patient Blood Management

Memoria SNS-Osasunbidea 2016
-1.5% -1.0% -0.5% 0.0% 0.5% 1.0% 1.5% 2.0% 2.5%
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
52
54
56
58
60
62
64
66
68
70
Piramide de los donantes del año 2016 por edad y sexo
% mujeres % hombres
42.85157772
61.16576323
52.98379175
53.82520426
64.94385602
95.52641728
113.0427784
136.9164882
118.8151976
93.41647006
37.06998814
0
20
40
60
80
100
120
140
<de20años
De20a24años
De25a29años
De30a34años
De35a39años
De40a44años
De45a49años
De50a54años
De55a59años
De60a64años
De65a69años
Nº de donaciones/1000 hab año 2016 edad y sexo
Mujeres
Hombres
DONANTE NAVARRO
ENVEJECIMIENTO DONANTES Introducción al Patient Blood Management

RIESGOS TRANSFUSIONALES

RIESGOS TRANSFUSIONALES Introducción al Patient Blood Management

Receipt of red blood cell transfusion from female donors with a history of pregnancy
was associated with increased mortality among male recipients; further research is
needed to replicate these findings, determine their significance, and define the
underlying mechanism.

Anestesiology 2015 ®

“TRANSFUSIÓN SEGURA”
SEGURIDAD TRANSFUSIONAL: PROCESO TOTAL
SERVICIO DE TRANSFUSIÓN
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD + IMPLEMENTACIÓN “BUENAS PRÁCTICAS MANUFACTURACIÓN” (GMP)
CENTRO DE TRANSFUSIÓN
PROMOCION
SELECCIÓN de
DONANTES
COLECTA
PROCESAMIENTO
TESTS ENF.
INFECCIOSAS
“PRODUCTO SEGURO”
INACTI
VACIÓN
LEGISLACIÓNVIGENTE
PRINCIPIOSDEBENEFICIENCIA
YNOMALEFICIENCIA
FORMACIÓN CONTINUADA + SISTEMA DE HEMOVIGILANCIA
DE BRAZO A BRAZO/DE VENA A VENA/DE CORAZÓN A CORAZÓN
Dr. García-Erce ®

PROMOCION
SELECCIÓN de
DONANTES
COLECTA
PROCESAMIENTO
TESTS ENF.
INFECCIOSAS
“PRODUCTO SEGURO” “TRANSFUSIÓN SEGURA”
SEGURIDAD TRANSFUSIONAL: PROCESO TOTAL
CENTRO DE TRANSFUSIÓN
INACTI
VACIÓN
TESTS PRE-
TRANST.
INDICACIÓN
MEDICA
LIBERACION
ADMINISTRACION
MONITORIZAR
EVALUAR
SERVICIO DE TRANSFUSIÓN
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD + IMPLEMENTACIÓN “BUENAS PRÁCTICAS MANUFACTURACIÓN” (GMP)
LEGISLACIÓNVIGENTE
PRINCIPIOSDEBENEFICIENCIA
YNOMALEFICIENCIA
FORMACIÓN CONTINUADA + SISTEMA DE HEMOVIGILANCIA
DE BRAZO A BRAZO/DE VENA A VENA/DE CORAZÓN A CORAZÓN
Dr. García-Erce ®

INDICACIÓN
TRANSFUSIÓN

Reacciones patológicas que pueden que no sean evitables
Probable o posiblemente prevenibles con la mejora
de la práctica y la monitorización
Eventos adversos causados
por errores

Fallecimientos
Modificado García Erce JA et al. NATA 2014
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
TOTAL
2006-13
ABO Hemolytic
Reaction 1 3 1 0 2 1 1 0 9
no ABO Hemolytic
Reaction 0 0 1 1 0 1 1 1 5
TACO 0 1 0 0 1 0 0 1 3
Bacterial Infection 1 1 1 0 0 0 0 0 3
Allergical Reaction 1 0 0 0 0 0 0 0 1
TRALI 2 2 0 2 1 1 2 2 12
TOTAL 5 7 3 3 4 3 4 4 33

Riesgos transfusionales
RIESGO DE LA ANEMIA (PREQUIRÚRGICA)

Prevalencia
Wen-Chih Wu et al. JAMA 2007; 297: 2481 – 2488
Haematocrit < 39%
Procedure Patients (n) n %
General surgery 106 340 45 478 42.8
Urology 59 157 21 408 36.2
Orthopaedics 57 636 25 131 43.6
Periferic vascular 47 734 24 865 52.1
Thoracic 14 051 6 780 48.3
Others 25 393 9 308 36.7
Overall 310 311 132 970 42.8
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
“Anemia prequirúrgica”
RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA Introducción al Patient Blood Management

Aumentodelriesgo

N: 31,857 pacientes del “American College of Surgeons 2007-2009 National Surgery Quality
Improvenment Program”. Database prospectiva multicéntrica (>250) EE.UU.

Anemia* Pacientes
N (%)
Mortalidad
OR (IC 95%)
Morbilidad**
OR (IC 95%)
No-anémicos 158196 (69.4) 1 1
Anémicos 69229 (30.4) 1.42 (1.31 – 1.54) 1.35 (1.30 – 1.40)
Leve 57870 (25.4) 1.41 (1.30 – 1.53) 1.31 (1.26 – 1.36)
Moderado - grave 11359 (5.0) 1.44 (1.29 – 1.60) 1.56 (1.47 – 1.66)
Total: 227425 pacientes
* Leve anemia: Hto >29% – <36/39%; Moderada-grave anemia: Hto ≤29%.
** One o more cardiac, respiratory, renal, neurologic or surgical wound complications, sepsis or
deep venous thrombosis (30d postOP).
© Modifficada/Cortesía Prof. M. Muñoz

RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA

Introducción al Patient Blood ManagementRIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA

Anemia OR ajustada [IC 95%] P
Transfusión alogénica 4.7 [3.8 – 5.8] <0.001
Estancia >5 días 2.5 [1.9 – 3.4] <0.001
Readmisión 90 días 1.4 [1.1 – 1.9] <0.005
5165 prótesis de rodilla o cadera
6 centros fast-track daneses (Enero 2010 – Diciembre 2011)
662 anémicos (13%), según criterio OMS

RIESGOS DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA
RIESGOS DE LA ANEMIA: “Transfusional”
Rosencher et al. OSTHEO Study. Transfusion 2003.
Hemoglobina (g/dL)
Probabilidadtransfusión(%)
Mujeres
Hombres
1680 PTC, PTR
31.2%
Pacientes(%)
Hemoglobina (g/dL)
↑10% TSA por ↓1 g/dL Hb

RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN Introducción al Patient Blood Management

Parámetro No transfundidos
(n=214)
Transfundidos
(n=214)
P
Fallo renal agudo 38 (17.8) 56 (26.2) <0.05
Infección nosocomial 14 (6.5) 34 (15.9) <0.05
Estancia UCI 4 [3 – 7] 5 [3 – 9] <0.05
Readmisión UCI 4 (1.9) 16 (7.4) <0.05
Mortalidad hospitalaria 28 (13.1) 45 (21.0) <0.05
214 parejas de pacientes con Hb 7-9 g/dL, igualados por gravedad
Intensive Care Med 2013; 39: 445-453.

Ann Thorac Surg 2014

Introducción al Patient Blood ManagementPREVALENCIA DE LA ANEMIA 25%

1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0
0
10
20
30
Male Female
6.0%
8.7%
1.5%
12.2%
4.4%
6.8%
7.8%
8.5%
15.7%
10.3%
26.1%
20.1%
1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+
Age group (years)
Percentwhohaveanemia
26,372 individuals
WHO criteria
Introducción al Patient Blood ManagementPREVALENCIA DE LA ANEMIA

15-19 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 ≥ 100 Total
Hombres 2,5% 1,0% 1,2% 1,9% 4,0% 7,8% 19,8% 39,5% 60,0% 6,7%
Mujeres 4,7% 6,6% 8,2% 5,6% 3,1% 6,1% 14,4% 28,7% 36,2% 8,5%
Total 3,9% 4,5% 5,3% 3,9% 3,5% 6,9% 16,7% 32,7% 41,9% 7,7%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
15-19 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 ≥ 100 Total
Hombres Mujeres Total
ANEMIA EN EL SECTOR HUESCA 2010-2015
ESTUDIO DE PREVALENCIA DE ANEMIA EN EL SECTOR HUESCA. Haematologica 2016; 103 (Supl4)
HUESCA (ARAGÓN), SPAIN

Hemoglobin = 15.19 - 0.03*Age (Correlation p-value > 0.001)
Cortestía/Modifiicada Javier Ripollés. POWER AUDIT Trial
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
8 - 10 g/dl 10 - 13 g/dl > 13 g/dl
Hb levels by sex
Female Male
1105 pacientes a 7 noviembre de 2017
36,2% (46,3%) Anemia

5 Spanish hospitals, retrospective cohort, Jan
2008  Dec 2014

2 Spanish hospitals, retrospective cohort, Jan
2012 Dec 2014
56% ANEMIA

INGRESO CORTE ALTA
66,5
88,1 88,8
Antecedente Anemia Crónica al Ingreso: 13,4%
449 PACIENTES; 5 UCIs
ESTUDIO
EXUS
ANemia y EXtracciones sanguíneas en UCIs
Introducción al Patient Blood ManagementPREVALENCIA DE LA ANEMIA UCI
Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. JAMA. 2002; 288(12): 1499-1507.
Pacientes Anémicos al ingreso 63 %
Antec. Anemia Crónica al ingreso 13 %

Introducción al Patient Blood ManagementETIOLOGÍA DE LA ANEMIA
Datos de 187 países (1990 – 2010)
1990 2010
HombresMujeres
1990 2010
Prevalencia(x100,000habitantes)
50
40
30
20
10
Sangrado
Malaria
Anquilostoma
Esquistosoma
C. falciformes
Talasemias
IRC Diabetes
IRC Hipertensión
Otras IRC
Deficiencia
de hierro
Modificada Prof M Muñoz. /Kassebaum NJ et al. Blood 2014; 123: 615-624

130 pacientes cáncer colon-rectal (período 12-meses)
• 41% déficit de hierro con anemia (53/130) (Hb <11.5 – 12.5 g/dL)
• 60% déficit de hierro (77/130) (Ferritina <15 ng/L ± TSI <14%)
Beale et al. Colorectal Disease 2005; 7: 398-402
358 pacientes con cáncer colon-rectal cancer
• 23% anemia (82/358) (Hb <10 g/dL)
• 40% deficiencia hierro (70/173) (Fe <40 mg/dL)
Sadahiro et al. J Gastroenterol 1998; 33: 488-94
63 pacientes con cáncer colon-rectal
• 70% anemia (Hb <12 – 14 g/dL)
• 80% low serum iron (Fe <12.5 – 14.3 mmol/L)
• 40% low ferritin (<20 ng/L) or low MCH (< 27 pg)
Prutki et al. Cancer Lett. 2006;238:188-96.
“Anemia en cáncer de colon”
Muñoz M, Campos A, García-Erce JA. Intravenous iron in colorectal
cancer surgery. Seminars in hematology 2006; 43, S36-S38

Introducción al Patient Blood ManagementETIOLOGÍA DE LA ANEMIA PREOPERATORIA
Gómez Ramírez S, Núñez Matas MJ, Duarte Estrada R, Laso Morales MJ, García Erce JA, Muñoz Gómez M.
Anemia preoperatoria y status férrico en pacientes programados para cirugía mayor electiva no cardiaca:
Resultados del análisis de una cohorte multicéntrica de 2699 pacientes. Haematologica 2015
Prevalencia de anemia y deficiencia de hematínicos
Anemia No anemia P
Pacientes, n (%) 947 (35) 1752 (65) ---
Mujeres (%) 70 35 0,01
Ferritina <30 ng/mL (%) 43 15 0,01
Ferritina <100 ng/mL (%) 77 57 0,01
SAT<20% (%) 66 47 0,01
PCR > 5mg/L (%) 37 26 0,01

Introducción al Patient Blood ManagementETIOLOGÍA DE LA ANEMIA UCI
(Crit Care Med 2016; 44:1049–1058)

Introducción al Patient Blood ManagementIMPACTO DE LA FERROPENIA EN LA UCI
Unrecognised iron deficiency in critical illness
M C Bellamy, J A Gedney
THE LANCET • Vol 352 • December 12, 1998

Riesgo de la anemia (prequirúrgica)
VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Maturity Assessment
Patient Blood
Management
El MAPBM, es un proyecto para mejorar los resultados
clínicos con el Patient Blood Management
Metodología · Benchmark · Gestión Clínica
www.mapbm.org
Cortestía/Modifiicada Dra Elvira Bisbe Vives. Presentado Pamplona AWGE-GIEMSA 2017

13%
26%
43%
48%
56%
59% 61%
70%
76% 78% 79% 81% 81% 82%
87%
92%
Norma
66,7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
H6 H15 H14 H10 H11 H3 H7 H17 H5 H4 H12 H16 H9 H13 H2 H8
16% 19%
22%
34%
37%
43% 43% 44%
55% 55%
59% 62%
73%
77% 78%
80%
Norma
52,7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
H3 H14 H13 H6 H9 H11 H16 H8 H10 H2 H5 H4 H12 H15 H17 H7
Pilar 1.
Pacientes con visita preop. 21 días antes IQ
73
Prótesis de rodilla
Neoplasias de colon y recto laparoscópicas

35,1%
42,7%
26,2%
39,7%
22,4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Pacientes con parámetros del metabolismo hierro y/o
inflamación solicitados
74
PTC PTR NEO colon
Abierta
NEO colon
laparoscópicas
CEC

0% 0% 0%
3% 4% 6%
9% 11% 13%
38%
42%
53%
61%
Norma
20,6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
H2 H3 H15 H10 H8 H12 H6 H5 H11 H17 H16 H7 H4
PILAR 1. Pacientes anemia preoperatoria tratados
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
8% 10%
14%
20%
39%
65%
Norma
10,6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
H2 H5 H6 H8 H10 H11 H15 H12 H3 H4 H16 H7 H17
Prótesis de cadera
Neoplasias de colon y recto abiertas

18,2%
9,5%
23,2%
14,4%
57,1%
48,6%
51,6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
76
Tasa de transfusión por centro y patología
PTC PTR NEO COLO-RECT
abierta
NEO COLO-RECT
laparoscopia
CEC
Valvular
Fractura
de fémur
Hemorragia
digestiva

PILAR 3.
Actos transfusionales de una sola unidad
PTC PTR NEO colon
Abierta
NEO colon
laparoscópica
CEC Fractura
de fémur
Hemorragia
digestiva
72,3% 70,6%
65,0%
52,8%
66,3%
69,6%
64,7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%

0
5
10
15
20
25
30
H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 Norma
No Transfundidos Transfundidos
↑13,2%
0
5
10
15
20
25
H1 H5 H8 H11 H12 H14 H15 H16 H18 Norma
↑33,8%
RESULTADOS. Estancia ajustada
78
CEC valvulares cardiacas
fracturas de fémur
* Los hospitales que tienen menos de 25 transfundidos se muestran en gris
P-valor 0,00086
P-valor 0,00001

0,0%
2,5%
5,0%
7,5%
10,0%
12,5%
15,0%
H2 H3 H4 H5 H6 H7 H8 H9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 Norma
↑54,3%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
H1 H5 H8 H11 H12 H14 H15 H16 H18 Norma
No Transfundido Transfundido
↑29,4%
RESULTADOS.
Complicaciones Ajustadas
79
Intervenciones valvulares
cardiacas
Intervenciones de fracturas de
fémur
* Los hospitales que tienen menos de 25 transfundidos se muestran en gris
P-valor 0,01196
P-valor 0,01036

Variabilidad en la práctica clínica

https://www.youtube.com/watch?v=8AQxzjvaa4U
https://www.youtube.com/watch?v=cDbvjcFixuM
PATIENT BLOOD MANAGEMENT Introducción al Patient Blood Management

BLOOD CONSERVATION
BLOOD MANAGEMENT
PATIENT BLOOD
MANAGEMENTCortesía Dr Quintana
PROGRAMAS DE AHORRO DE SANGRE

Optimización
perioperatoria
eritropoyesis
Minimización del
sangrado/
coagulopatía
Tolerancia
a la anemia
postoperatoria
Mejor
resultado
clínico
Modficada/Cortesía Prof Muñoz
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.

Optimización
de la
eritropoyesis
Minimización de
las pérdidas
sanguíneas
Optimización de la
tolerancia a la
anemia
Los Servicios de Salud deben establecer
Programas Multidisciplinares y Multimodales
para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:
Modficada/Cortesía Prof Muñoz

http://www.europe-pbm.eu/about
PBM EUROPA
COMISIÓN EUROPEA

PBM EUROPA

PBM EUROPA
Aims
Main Tasks
Key messages
The key messages of PBM are:
▪▪ Anaemia and/or bleeding is detrimental for patients
▪▪ Transfusions carry a much bigger hazard ratio than previously realized
▪▪ In hemodynamically stable patients, transfusion should not be the default
response to anaemia and/or bleeding
▪▪ PBM has the potential to prevent and treat anaemia and blood loss, thus
avoids transfusion and therefore improves patient safety and outcomes

Aims
Main Tasks
Key messages
▪▪ Effective PBM can deliver improved patient outcomes through the conservation
and management of patient’s own blood and better management of co-morbidities.
▪▪ Effective PBM optimises appropriate use of the limited donor blood supply.
▪▪ Effective PBM minimises the cost associated with the procurement and delivery of
blood and bloodproducts.
Benefits of effective PBM
PBM EUROPA

Modficada/Cortesía Dr Muñoz

Cortestía/Modifiicada Dr. M. Muñoz
SANGRE AUTÓLOGA
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
CRITERIOS TRANSFUSIONAL
“RESTRICTIVO”
Hb <70-80 g/L
REDUCCIÓN
SANGRADO
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
ESTIMULACIÓN
ERITROPOYESIS
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the
2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.

POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
Preoperatorio

DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA Introducción al Patient Blood Management
"Whenever clinically feasible, patients undergoing elective surgery with a high
risk of severe postoperative anaemia should have their haemoglobin level and
iron status tested, preferably at least 28 days before the surgical procedure.
For patients >60 yr old, vitamin B12 and folic acid should also be measured".

Introducción al Patient Blood ManagementDETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA

Recommendations
• Healthcare pathways should be structured to ensure anaemia screening and correction before
surgery (Grade 2B).
• Patients should be counselled about the relationship between anaemia, morbidity and mortality, and
should be given the opportunity to defer non-urgent surgery until anaemia is investigated and treated
(Grade 1C).
• To avoid causing unnecessary delay to patients, anaemia screening should take place when referral
for surgery is first made, in order to allow investigation and correction if appropriate (Grade 1C).
• Where surgery is urgent, whatever time is available before operation should still be used for
anaemia investigation and treatment initiation (Grade 1C).
DETECCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA

7. Se recomienda la detección de la anemia preoperatoria, puesto que está
asociada a un aumento de mortalidad perioperatoria.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.
8. Se recomienda la realización de una determinación de Hb en pacientes a los
que se va a realizar cirugía electiva, al menos 28 días antes de la cirugía, lo que
permite un tiempo suficiente para la estimulación de la eritropoyesis, si fuera
necesario.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.

9. Se sugiere que el nivel de Hb preoperatorio antes de la intervención quirúrgica
se encuentre dentro de los márgenes de normalidad definidos por la OMS
(hombres Hb ≥13g/dl; mujeres ≥12g/dl).
Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.
10. Se sugiere el tratamiento con FE oral, en pacientes anémicos, durante 14 días
previos a la intervención con 200mg/día de sulfato ferroso; para aumentar la Hb
preoperatoria y disminuir la TSA en pacientes con cáncer colorrectal.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. .
11. Se sugiere el tratamiento con FE EV en pacientes anémicos que van a precisar
cirugía ginecológica y colorrectal para aumentar la Hb preoperatoria y disminuir
la TSA.
12. Se sugiere el uso de FE EV, en lugar de Fe oral, en aquellos casos en que éste
se contraindique o el tiempo sea insuficiente.

20-30
mg/día
Músculo
(250 mg)
Médula ósea
(300 mg)
Eritrocitos
(2.000 mg)
Macrófagos SRE
(500 mg)
Hígado
(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro
(1-2 mg/día)
Transferrina
(3 mg)
Pérdidas de hierro
(1-2 mg/día)
Hierro IV
IRON LOST!
IRON BLOCK!
IRON GIVEN!!!
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA Introducción al Patient Blood Management

Introducción al Patient Blood ManagementTRATAMIENTO DE LA ANEMIA UCI
Conclusion: Iron supplementation does not reduce RBC transfusion requirements in critically ill adults,
but there is considerable heterogeneity between trials in study design, nature of interventions, and
outcomes.
Well-designed trials are needed to investigate the optimal iron dosing regimens and strategies to
identify which patients are most likely to benefit from iron, together with patient-focused outcomes.

Introducción al Patient Blood ManagementTRATAMIENTO DE LA ANEMIA UCI

Introducción al Patient Blood ManagementTRATAMIENTO DE LA ANEMIA

TRATAMIENTO DE LA ANEMIA Introducción al Patient Blood Management

SANGRE AUTÓLOGA
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
CRITERIOS TRANSFUSIONAL
“RESTRICTIVO”
Hb <70-80 g/L
REDUCCIÓN
SANGRADO
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
ESTIMULACIÓN
ERITROPOYESIS
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the
2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.

CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES

NEJM 1 Octubre 2014
998 pacientes críticos en shock séptico.
Estrategia transfusión restrictiva: No diferencia en mortalidad
Hb 7 g/dL : evidencia nuevo umbral transfusional

CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES
NEJM 1 Octubre 2014

First Recommendation
The AABB recommends a restrictive RBC transfusion threshold
in which the transfusion is not indicated until the Hb level is
7g/dL for hospitalized adult patients who are hemodynamically
stable, including critically ill patients, rather than a liberal
threshold when the Hb level is 10g/dL (strong recommendation,
moderate quality evidence).
For patients undergoing orthopedic surgery or cardiac surgery
and those with preexisting cardiovascular disease, the AABB
recommends a restrictive RBC transfusion threshold (Hb level
of 8g/dL) (strong recommendation,moderate quality evidence).
The restrictive Hb transfusion threshold of 7 g/dL is likely comparable with 8 g/dL, but
RCT evidence is not available for all patient categories.

“DE UNO EN UNO”PATIENT BLOOD MANAGEMENT Introducción al Patient Blood Management

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
Things Physicians and Patients
Should Question www.sehh.es
diisponible desde 12/12/13
ASA

EVITAR LA TRANSFUSIÓN DE HEMATÍES
• TRANSFUNDE 1 UNIDAD en el PACIENTE SIN HEMORRAGIA
ACTIVA
• REEVALUA DE NUEVO AL PACIENTE ANTES DE TRANSFUNDIR
OTRA
• CADA UNIDAD ES UNA DECISIÓN CLINICA INDEPENDIENTE
• BASA TUS DECISIONES EN LA CLINICA, NO SOLO EN LA Hb

Transfusion of the
RIGHT blood to the
RIGHT patient at the
RIGHT time.
EVITAR LA TRANSFUSIÓN DE HEMATÍES

“EVITAR EL VAMPIRISMO”

NEJM 1986
Introducción al Patient Blood ManagementPATIENT BLOOD MANAGEMENT

NEJM 1986
Vampirism in the Intensive Care Unit:
A routine practice?

JAMA 2002; 288:1499-1507

ESTUDIO
EXUS
ANemia y EXtracciones sanguíneas en UCIs
p 0,001p 0,001
A routine practice?

No anemia Mild
anemia
Moderate
anemia
Severe
anaemia
All
patients
p
Patients, n 196 213 118 34 561 ---
Admission Hb (g/dL) 14.2 11.2 9.3 6.9 11.5 <0.001
Phlebotomy (mL/day) 31 33 30 32 31 0.468
Surgery, n (%) 66 (34) 88 (41) 47 (40) 9 (27) 244 (38) 0.212
Transfusion, n (%) 42 (21) 85 (40) 69 (58) 30 (88) 260 (40) <0.001
RBCT (units/patient) 1.6 1.6 3.0 5.2 2.1 <0.001
ICU stay (days) 21 21 20 22 21 0.916
Discharge Hb (g/dL) 10.5 9.3 8.1 9.0 9.4 <0.001
D Hb (g/dL) -3.0 -1.5 0.1 2.1 -1.5 <0.001
A routine practice?

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Extracted Vol/day % Transfused RCC Unit
No anaemia Slight Moderate Severe
p:0,468
p<0.001
p<0.001
0
1
2
3
4
5
6
RCC Unit
No anaemia Slight Moderate Severe
A routine practice?

Results.
Adjusting for Hb at admission, a linear relationship between the extracted
volume / day and the Hb at the discharge (R2 = 0.25, p <0.001) was observed
and on the day of the cut (R2 = 0.43, p <0.001).
Discharged Hb
level
Admission-Discharge Hb
difference
R p R p
ICU admission Hb 0,33 <0,001 -0,67 <0,001
Total extracted mL -0,01 0,007 -0,01 0,007
RCC Transfused (n) -0,022 0,160 -0,022 0,160
With no significant relationship to the number of transfused concentrates.
PEARSON´S MULTILATERAL CORRELATION
A routine practice?

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
ANALÍTICAS/EXTRACCIONES PBM UCI

No solicitar analíticas de forma rutinaria
MINIMIZANDO LAS PERDIDAS SANGUÍNEAS

PATIENT BLOOD MANAGEMENT (PBM)
¿SIRVE PARA ALGO EL P.B.M.?

Introducción al Patient Blood ManagementCAÍDA DONACIÓN/CONSUMOBENEFICIO DEL PBM

BENEFICIO DEL PBM Introducción al Patient Blood Management

0
200
400
600
800
1000
1200
1400
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Surgical
Emergencies
Medical
Critical Care
Nephrology
Oncology
Hematology
García-Erce JA et al. NATA Dublin 2016
HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCABENEFICIO DEL PBM Introducción al Patient Blood Management
-62,58%
-60,06%
-46,50%
-57,42%
-45,05%
-51,24%
3,17%
-51,40%

García-Erce JA et al. NATA Dublin 2016
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
0-9
years
10-19
years
20-29
years
30-39
years
40-49
years
50-59
years
60-69
years
70-79
years
80-89
years
90-99
years
100-109
years
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
“Goldies” ( ≥ 70 y/o): 73,7%  60,8%
< DEMANDA
BENEFICIO DEL PBM HOSPITAL SAN JORGE DE HUESCA

Introducción al Patient Blood ManagementBENEFICIO DEL PBM

“The safest blood transfusión is….the one don´t given”
Introducción al Patient Blood ManagementBENEFICIO DEL PBM

PBM: Trabajo multidisciplinar
No se puede hacer en solitario !!

CONCLUSIÓN Introducción al Patient Blood Management
Gerencia
Hospital
Apoyo
Organización
Compromiso Anestesiólogos GeneralistasHematólogosCirujanos
Liderazgo Coordinador del programa de PBM
Conocimiento Sangrado Alternativas CostesTransfusiónAnemia
Autoridades
Sanitarias
Fondos
Legislación
Sociedades
Medicas
Guías de
práctica
clínica
Consejo
Planificación Implementación Evaluación
PBM: Trabajo multidisciplinar
No se puede hacer en solitario !!

Red-cell transfusion should no longer be regarded as “may
help, will not hurt” but, rather, should be approached as
“first, do no harm.”
CONCLUSIÓN

CONCLUSIÓN

EPIGRAPH
“All great work is the fruit of
patience and perseverance,
combined with tenacious
concentration on a subject over a
period of months or years”
Dr Santiago Ramón y Cajal
Navarra-Aragón
Medicine´s Nobel Prize
Please, DONATe and tranfuse WISELY!

Primer Pilar del PBM en pacientes críticos. Son Espases. Mallorca 2017

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