“CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN PATIENT BLOOD MANAGEMENT”. Taller CASTYM (Control Avanzado del Sangrado en Trauma y Cirugía Mayor). Tercera Edición Segundo Pilar del Patient Blood Management: “Optimización de la hemostasia” (I ) “Nuevas Pruebas”: Test de Generación de Trombina, Técnicas viscoelásticas, tromboelastografía y agregometría en la Monitorización. Dra S Villar

1. Sara Villar Fernández
Departamento de Hematología Y Hemoterapia
Clínica Universidad de Navarra
MONITORIZACIÓN AVANZADA DE LA HEMOSTASIA
TEST VISCOELÁSTICOS

2. • Miden las propiedades viscoelásticas durante la formación de un
coágulo de sangre.
• Analizan:
 Sistema plasmático de la coagulación.
 Firmeza y estabilidad del coágulo.
• Sangre total CITRATADA
TEST VISCOELÁSTICOS

3. • Desarrollados por DR. HARTERT durante la segunda guerra mundial
VENTAJAS
• Rápida disponibilidad, a la cabecera del paciente
• Permite la toma rápida de decisiones.
• Administración dirigida de terapias hemostáticas y hemoderivados
• Reducción de transfusiones innecesarias, especialmente en cirugías de alto riesgo
hemorrágico o en situaciones de hemorragia masiva.
TEST VISCOELÁSTICOS

4. • Desarrollados por DR. HARTERT durante la segunda guerra mundial
LIMITACIONES
• No detecta la contribución del endotelio a la hemostasia.
• Déficit de factor von Willebrand.
• Alto VPN, pero muy bajo VPP para el sangrado
• Baja sensibilidad bajo tratamiento con HBPM y ACODs
• No mide la función plaquetar
TEST VISCOELÁSTICOS

5. TEG
TEST VISCOELÁSTICOS
≠

6. 6
TEG
Tiempo mínimo estimado realización <=15 min

7. GUÍAS DE MANEJO DE LA HEMORRAGIA PERIOPERATORIA SEVERA

8. DOCUMENTO SEVILLA

10. PARÁMETROS PRINCIPALES DE ROTEM®

11. Tiempo
Firmeza del coágulo (mm)
90mm
60mm
20mm
PARÁMETROS PRINCIPALES DE ROTEM®
1. Tiempo de Coagulación (CT)
[sec]
Factores de coagulación
Sensible a heparina
Desde el inicio hasta 2 mm
• Activación coagulación
• Formación trombina
• Inicio polimerización
fibrina

12. Tiempo
90mm
60mm
20mm
2. Tiempo de formación del
coágulo (CFT) [seg]
Fibrinógeno y plaquetas
Desde los 2 mm hasta 20 mm
• Formación de trombina
• Polimerización de fibrina
• Estabilización del coágulo por
interacción plaquetas-fibrina
PARÁMETROS PRINCIPALES DE ROTEM®
Firmeza del coágulo (mm)

13. 10 min
Tiempo
90mm
60mm
20mm
3. Amplitud 10 min (A10)
[mm]
Fibrinógeno y plaquetas
PARÁMETROS PRINCIPALES DE ROTEM®
Firmeza del coágulo (mm)

14. Tiempo
t = 10 - 15 min
90mm
60mm
20mm
4. Firmeza máxima del coágulo
(MCF) [mm]
Fibrinógeno, plaquetas y
factor XIII
• Máxima estabilización
del coágulo por
polimerización de
fibrina
• Factor XIII
• Interacción plaquetas-
fibrina.
Firmeza del coágulo (mm)

15. Tiempo
t = 5 - 50 min
90mm
60mm
20mm
5. Lisis (LY30)
Sistema fibrinolítico
Firmeza del coágulo (mm)

16. Protrombina
EXTEM (vía extrínseca)
- Factor tisular + CaCl2
INTEM (vía intrínseca)
- Fosfolípidos (Ácido
elágico + CaCl2
FibTEM: Inactivación de plaquetas => Monitorización de la Fibrina
- Cytochalasin D + factor tisular + CaCl2
Paramo JA. Pregrado Hematología. Moraleda JM (ed) 2017
TEST BÁSICOS

17. Ap-TEM: inhibición in-Vitro de la Fibrinolisis
- Aprotinina + factor tisular + CaCl2
Test adicionales
Hep-TEM: inactivación de la heparina por heparinasa
- Heparinasa + ácido elágico + CaCl2
Neutralizan el efecto de la heparina Neutralizan la hiperfibrinolisis

18. Patrones diagnósticos

19. = EXTEM
PATRÓN NORMAL
VALORES NORMALES:
CT:
- EXTEM: 38-79 sec
- INTEM: 100-240
A10: 43-65 mm
MCF: 50-72 mm
VALORES NORMALES
- A10: 7-23
- MCF: 9-25

20. HIPOCOAGULABILIDAD
↑ CT
EXTEM > 79s
INTEM >240s
EXTEM < 79s
INTEM >240s
DÉFICIT DE
FACTORES
PRESENCIA DE
HEPARINA
HEPTEM

21. EFECTO HEPARINA
HEPTEM Normaliza CT

22. 1. CT
2. MCF EXTEM / INTEM
normal
↓ < 50
3. A10 EXTEM / INTEM ↓ < 43
Disminución de la
firmeza del coágulo
FIBTEM

23. DÉFICIT FIBRINÓGENO
↓ ↓↓↓
↓

24. DÉFICIT PLAQUETAS
↓ ↓↓↓

25. ML>15% (EXTEM/INTEM)
(CT: 38-79)
(MCF: 50-72)
Normaliza valores en
APTEM
< 20min  fulminante
FIBRINOLISIS
La fibrinolisis requiere >
tiempo

26. COMBINACIONES
Hiperfibrinolisis
Déficit de fibrinógeno
Acción heparina

27. H. Lier.
Thromboestometry
guided therapy of
severe bleeding.
Häemostaseologie
2013

28. EJEMPLOS DE LA VIDA REAL
28

29. Ejemplo: Cirugía Cardíaca
CT exTEM/inTEM
normal
=>Factores de la
coagulación normal
MCF normal
=> Plaquetas y
Fibrinógeno normal
MCF FibTEM alto
=> Fibrinógeno
basal elevado

30. Entrada en CEC
CT Extem/Heptem
normal
=>Factores de la
coagulación normal
CT Intem muy
prolongado
=> Presencia heparina
MCF anormal
=>Déficit de Plaquetas /
Fibrinógeno
MCF Fibtem Normal
=> Fibrinógeno normal o
sea déficit de plaquetas
Ejemplo: Cirugía Cardíaca

31. Post-protamina, normotermia
CT Extem/Intem
ligeramente anormal
CT Heptem normal
=>Factores de la
coagulación normal, y
ligera presencia de
heparina
CFT muy anormal
=>Deficit de
Plaquetas/Fibrinógeno
CFT Fibtem ligeramente
anormal
=> Fibrinógeno normal o
sea déficit de plaquetas
Ejemplo: Cirugía Cardíaca

32. Muestra Post Plaquetas
CT Extem Normal
CT Intem ligeramente
anormal
CT Heptem normal
=>Factores de la
coagulación normal,
y ligera presencia de
heparina
CFT normal
=>Plaquetas/
Fibrinógeno
normalizados
CFT Fibtem normal
=> Fibrinógeno
normal
Ejemplo: Cirugía Cardíaca

33. El momento en que los complejos
de fibrina soluble se transforman
en coágulo de fibrina sólido
(= Tiempo de coagulación)
Corresponde al Potencial
Endógeno de trombina del
paciente (ETP)
Tiempo en el que la generación
de trombina inicia su fin. Toda
la trombina se ha inhibido
TEST DE GENERACIÓN DE TROMBINA
OTRAS PRUEBAS DE HEMOSTASIA GLOBAL

34. TEST DE GENERACIÓN DE TROMBINA
UTILIDAD
• Permite detectar estados de hipercoagulabilidad y trombofilias.
• Control del tratamiento en trastornos hemofílicos.
• Análisis de la tendencia trombótica global en pacientes de alto riesgo.
• Monitorización de tratamiento anticoagulante.
Pacientes hemofílicos o
con otras coagulopatías
Pacientes bajo tratamiento
antitrombótico
Pacientes con VTE sin
tratamiento

35. • Los test convencionales continúan siendo de utilidad, pero no
predicen hemorragia y sólo monitorizan la primera parte de la
hemostasia.
• Los test viscoelásticos proporcionan una visión global de la
hemostasia y permiten guiar la terapia con fármacos
prohemostáticos en diversos escenarios médicos y quirúrgicos.
• Se necesitan estudios prospectivos que permitan el uso rutinario de
los PoC viscoelásticos para que pueda generalizarse su uso.
CONCLUSIONES