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Sara Villar Fernández
Departamento de Hematología Y Hemoterapia
Clínica Universidad de Navarra
MONITORIZACIÓN AVANZADA DE LA HEMOSTASIA
TEST VISCOELÁSTICOS
• Miden las propiedades viscoelásticas durante la formación de un
coágulo de sangre.
• Analizan:
 Sistema plasmático de la coagulación.
 Firmeza y estabilidad del coágulo.
• Sangre total CITRATADA
TEST VISCOELÁSTICOS
• Desarrollados por DR. HARTERT durante la segunda guerra mundial
VENTAJAS
• Rápida disponibilidad, a la cabecera del paciente
• Permite la toma rápida de decisiones.
• Administración dirigida de terapias hemostáticas y hemoderivados
• Reducción de transfusiones innecesarias, especialmente en cirugías de alto riesgo
hemorrágico o en situaciones de hemorragia masiva.
TEST VISCOELÁSTICOS
• Desarrollados por DR. HARTERT durante la segunda guerra mundial
LIMITACIONES
• No detecta la contribución del endotelio a la hemostasia.
• Déficit de factor von Willebrand.
• Alto VPN, pero muy bajo VPP para el sangrado
• Baja sensibilidad bajo tratamiento con HBPM y ACODs
• No mide la función plaquetar
TEST VISCOELÁSTICOS
TEG
TEST VISCOELÁSTICOS
≠
6
TEG
Tiempo mínimo estimado realización <=15 min
GUÍAS DE MANEJO DE LA HEMORRAGIA PERIOPERATORIA SEVERA
DOCUMENTO SEVILLA
PARÁMETROS PRINCIPALES DE ROTEM®
Tiempo
Firmeza del coágulo (mm)
90mm
60mm
20mm
PARÁMETROS PRINCIPALES DE ROTEM®
1. Tiempo de Coagulación (CT)
[sec]
Factores de coagulación
Sensible a heparina
Desde el inicio hasta 2 mm
• Activación coagulación
• Formación trombina
• Inicio polimerización
fibrina
Tiempo
90mm
60mm
20mm
2. Tiempo de formación del
coágulo (CFT) [seg]
Fibrinógeno y plaquetas
Desde los 2 mm hasta 20 mm
• Formación de trombina
• Polimerización de fibrina
• Estabilización del coágulo por
interacción plaquetas-fibrina
PARÁMETROS PRINCIPALES DE ROTEM®
Firmeza del coágulo (mm)
10 min
Tiempo
90mm
60mm
20mm
3. Amplitud 10 min (A10)
[mm]
Fibrinógeno y plaquetas
PARÁMETROS PRINCIPALES DE ROTEM®
Firmeza del coágulo (mm)
Tiempo
t = 10 - 15 min
90mm
60mm
20mm
4. Firmeza máxima del coágulo
(MCF) [mm]
Fibrinógeno, plaquetas y
factor XIII
• Máxima estabilización
del coágulo por
polimerización de
fibrina
• Factor XIII
• Interacción plaquetas-
fibrina.
Firmeza del coágulo (mm)
Tiempo
t = 5 - 50 min
90mm
60mm
20mm
5. Lisis (LY30)
Sistema fibrinolítico
Firmeza del coágulo (mm)
Protrombina
EXTEM (vía extrínseca)
- Factor tisular + CaCl2
INTEM (vía intrínseca)
- Fosfolípidos (Ácido
elágico + CaCl2
FibTEM: Inactivación de plaquetas => Monitorización de la Fibrina
- Cytochalasin D + factor tisular + CaCl2
Paramo JA. Pregrado Hematología. Moraleda JM (ed) 2017
TEST BÁSICOS
Ap-TEM: inhibición in-Vitro de la Fibrinolisis
- Aprotinina + factor tisular + CaCl2
Test adicionales
Hep-TEM: inactivación de la heparina por heparinasa
- Heparinasa + ácido elágico + CaCl2
Neutralizan el efecto de la heparina Neutralizan la hiperfibrinolisis
Patrones diagnósticos
= EXTEM
PATRÓN NORMAL
VALORES NORMALES:
CT:
- EXTEM: 38-79 sec
- INTEM: 100-240
A10: 43-65 mm
MCF: 50-72 mm
VALORES NORMALES
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- MCF: 9-25
HIPOCOAGULABILIDAD
↑ CT
EXTEM > 79s
INTEM >240s
EXTEM < 79s
INTEM >240s
DÉFICIT DE
FACTORES
PRESENCIA DE
HEPARINA
HEPTEM
EFECTO HEPARINA
HEPTEM Normaliza CT
1. CT
2. MCF EXTEM / INTEM
normal
↓ < 50
3. A10 EXTEM / INTEM ↓ < 43
Disminución de la
firmeza del coágulo
FIBTEM
DÉFICIT FIBRINÓGENO
↓ ↓↓↓
↓
DÉFICIT PLAQUETAS
↓ ↓↓↓
ML>15% (EXTEM/INTEM)
(CT: 38-79)
(MCF: 50-72)
Normaliza valores en
APTEM
< 20min  fulminante
FIBRINOLISIS
La fibrinolisis requiere >
tiempo
COMBINACIONES
Hiperfibrinolisis
Déficit de fibrinógeno
Acción heparina
H. Lier.
Thromboestometry
guided therapy of
severe bleeding.
Häemostaseologie
2013
EJEMPLOS DE LA VIDA REAL
28
Ejemplo: Cirugía Cardíaca
CT exTEM/inTEM
normal
=>Factores de la
coagulación normal
MCF normal
=> Plaquetas y
Fibrinógeno normal
MCF FibTEM alto
=> Fibrinógeno
basal elevado
Entrada en CEC
CT Extem/Heptem
normal
=>Factores de la
coagulación normal
CT Intem muy
prolongado
=> Presencia heparina
MCF anormal
=>Déficit de Plaquetas /
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MCF Fibtem Normal
=> Fibrinógeno normal o
sea déficit de plaquetas
Ejemplo: Cirugía Cardíaca
Post-protamina, normotermia
CT Extem/Intem
ligeramente anormal
CT Heptem normal
=>Factores de la
coagulación normal, y
ligera presencia de
heparina
CFT muy anormal
=>Deficit de
Plaquetas/Fibrinógeno
CFT Fibtem ligeramente
anormal
=> Fibrinógeno normal o
sea déficit de plaquetas
Ejemplo: Cirugía Cardíaca
Muestra Post Plaquetas
CT Extem Normal
CT Intem ligeramente
anormal
CT Heptem normal
=>Factores de la
coagulación normal,
y ligera presencia de
heparina
CFT normal
=>Plaquetas/
Fibrinógeno
normalizados
CFT Fibtem normal
=> Fibrinógeno
normal
Ejemplo: Cirugía Cardíaca
El momento en que los complejos
de fibrina soluble se transforman
en coágulo de fibrina sólido
(= Tiempo de coagulación)
Corresponde al Potencial
Endógeno de trombina del
paciente (ETP)
Tiempo en el que la generación
de trombina inicia su fin. Toda
la trombina se ha inhibido
TEST DE GENERACIÓN DE TROMBINA
OTRAS PRUEBAS DE HEMOSTASIA GLOBAL
TEST DE GENERACIÓN DE TROMBINA
UTILIDAD
• Permite detectar estados de hipercoagulabilidad y trombofilias.
• Control del tratamiento en trastornos hemofílicos.
• Análisis de la tendencia trombótica global en pacientes de alto riesgo.
• Monitorización de tratamiento anticoagulante.
Pacientes hemofílicos o
con otras coagulopatías
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antitrombótico
Pacientes con VTE sin
tratamiento
• Los test convencionales continúan siendo de utilidad, pero no
predicen hemorragia y sólo monitorizan la primera parte de la
hemostasia.
• Los test viscoelásticos proporcionan una visión global de la
hemostasia y permiten guiar la terapia con fármacos
prohemostáticos en diversos escenarios médicos y quirúrgicos.
• Se necesitan estudios prospectivos que permitan el uso rutinario de
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“Nuevas Pruebas”: Test de Generación de Trombina, Técnicas viscoelásticas, tromboelastografía y agregometría en la Monitorización

  • 1. Sara Villar Fernández Departamento de Hematología Y Hemoterapia Clínica Universidad de Navarra MONITORIZACIÓN AVANZADA DE LA HEMOSTASIA TEST VISCOELÁSTICOS
  • 2. • Miden las propiedades viscoelásticas durante la formación de un coágulo de sangre. • Analizan:  Sistema plasmático de la coagulación.  Firmeza y estabilidad del coágulo. • Sangre total CITRATADA TEST VISCOELÁSTICOS
  • 3. • Desarrollados por DR. HARTERT durante la segunda guerra mundial VENTAJAS • Rápida disponibilidad, a la cabecera del paciente • Permite la toma rápida de decisiones. • Administración dirigida de terapias hemostáticas y hemoderivados • Reducción de transfusiones innecesarias, especialmente en cirugías de alto riesgo hemorrágico o en situaciones de hemorragia masiva. TEST VISCOELÁSTICOS
  • 4. • Desarrollados por DR. HARTERT durante la segunda guerra mundial LIMITACIONES • No detecta la contribución del endotelio a la hemostasia. • Déficit de factor von Willebrand. • Alto VPN, pero muy bajo VPP para el sangrado • Baja sensibilidad bajo tratamiento con HBPM y ACODs • No mide la función plaquetar TEST VISCOELÁSTICOS
  • 6. 6 TEG Tiempo mínimo estimado realización <=15 min
  • 7. GUÍAS DE MANEJO DE LA HEMORRAGIA PERIOPERATORIA SEVERA
  • 9.
  • 11. Tiempo Firmeza del coágulo (mm) 90mm 60mm 20mm PARÁMETROS PRINCIPALES DE ROTEM® 1. Tiempo de Coagulación (CT) [sec] Factores de coagulación Sensible a heparina Desde el inicio hasta 2 mm • Activación coagulación • Formación trombina • Inicio polimerización fibrina
  • 12. Tiempo 90mm 60mm 20mm 2. Tiempo de formación del coágulo (CFT) [seg] Fibrinógeno y plaquetas Desde los 2 mm hasta 20 mm • Formación de trombina • Polimerización de fibrina • Estabilización del coágulo por interacción plaquetas-fibrina PARÁMETROS PRINCIPALES DE ROTEM® Firmeza del coágulo (mm)
  • 13. 10 min Tiempo 90mm 60mm 20mm 3. Amplitud 10 min (A10) [mm] Fibrinógeno y plaquetas PARÁMETROS PRINCIPALES DE ROTEM® Firmeza del coágulo (mm)
  • 14. Tiempo t = 10 - 15 min 90mm 60mm 20mm 4. Firmeza máxima del coágulo (MCF) [mm] Fibrinógeno, plaquetas y factor XIII • Máxima estabilización del coágulo por polimerización de fibrina • Factor XIII • Interacción plaquetas- fibrina. Firmeza del coágulo (mm)
  • 15. Tiempo t = 5 - 50 min 90mm 60mm 20mm 5. Lisis (LY30) Sistema fibrinolítico Firmeza del coágulo (mm)
  • 16. Protrombina EXTEM (vía extrínseca) - Factor tisular + CaCl2 INTEM (vía intrínseca) - Fosfolípidos (Ácido elágico + CaCl2 FibTEM: Inactivación de plaquetas => Monitorización de la Fibrina - Cytochalasin D + factor tisular + CaCl2 Paramo JA. Pregrado Hematología. Moraleda JM (ed) 2017 TEST BÁSICOS
  • 17. Ap-TEM: inhibición in-Vitro de la Fibrinolisis - Aprotinina + factor tisular + CaCl2 Test adicionales Hep-TEM: inactivación de la heparina por heparinasa - Heparinasa + ácido elágico + CaCl2 Neutralizan el efecto de la heparina Neutralizan la hiperfibrinolisis
  • 19. = EXTEM PATRÓN NORMAL VALORES NORMALES: CT: - EXTEM: 38-79 sec - INTEM: 100-240 A10: 43-65 mm MCF: 50-72 mm VALORES NORMALES - A10: 7-23 - MCF: 9-25
  • 20. HIPOCOAGULABILIDAD ↑ CT EXTEM > 79s INTEM >240s EXTEM < 79s INTEM >240s DÉFICIT DE FACTORES PRESENCIA DE HEPARINA HEPTEM
  • 22. 1. CT 2. MCF EXTEM / INTEM normal ↓ < 50 3. A10 EXTEM / INTEM ↓ < 43 Disminución de la firmeza del coágulo FIBTEM
  • 25. ML>15% (EXTEM/INTEM) (CT: 38-79) (MCF: 50-72) Normaliza valores en APTEM < 20min  fulminante FIBRINOLISIS La fibrinolisis requiere > tiempo
  • 27. H. Lier. Thromboestometry guided therapy of severe bleeding. Häemostaseologie 2013
  • 28. EJEMPLOS DE LA VIDA REAL 28
  • 29. Ejemplo: Cirugía Cardíaca CT exTEM/inTEM normal =>Factores de la coagulación normal MCF normal => Plaquetas y Fibrinógeno normal MCF FibTEM alto => Fibrinógeno basal elevado
  • 30. Entrada en CEC CT Extem/Heptem normal =>Factores de la coagulación normal CT Intem muy prolongado => Presencia heparina MCF anormal =>Déficit de Plaquetas / Fibrinógeno MCF Fibtem Normal => Fibrinógeno normal o sea déficit de plaquetas Ejemplo: Cirugía Cardíaca
  • 31. Post-protamina, normotermia CT Extem/Intem ligeramente anormal CT Heptem normal =>Factores de la coagulación normal, y ligera presencia de heparina CFT muy anormal =>Deficit de Plaquetas/Fibrinógeno CFT Fibtem ligeramente anormal => Fibrinógeno normal o sea déficit de plaquetas Ejemplo: Cirugía Cardíaca
  • 32. Muestra Post Plaquetas CT Extem Normal CT Intem ligeramente anormal CT Heptem normal =>Factores de la coagulación normal, y ligera presencia de heparina CFT normal =>Plaquetas/ Fibrinógeno normalizados CFT Fibtem normal => Fibrinógeno normal Ejemplo: Cirugía Cardíaca
  • 33. El momento en que los complejos de fibrina soluble se transforman en coágulo de fibrina sólido (= Tiempo de coagulación) Corresponde al Potencial Endógeno de trombina del paciente (ETP) Tiempo en el que la generación de trombina inicia su fin. Toda la trombina se ha inhibido TEST DE GENERACIÓN DE TROMBINA OTRAS PRUEBAS DE HEMOSTASIA GLOBAL
  • 34. TEST DE GENERACIÓN DE TROMBINA UTILIDAD • Permite detectar estados de hipercoagulabilidad y trombofilias. • Control del tratamiento en trastornos hemofílicos. • Análisis de la tendencia trombótica global en pacientes de alto riesgo. • Monitorización de tratamiento anticoagulante. Pacientes hemofílicos o con otras coagulopatías Pacientes bajo tratamiento antitrombótico Pacientes con VTE sin tratamiento
  • 35. • Los test convencionales continúan siendo de utilidad, pero no predicen hemorragia y sólo monitorizan la primera parte de la hemostasia. • Los test viscoelásticos proporcionan una visión global de la hemostasia y permiten guiar la terapia con fármacos prohemostáticos en diversos escenarios médicos y quirúrgicos. • Se necesitan estudios prospectivos que permitan el uso rutinario de los PoC viscoelásticos para que pueda generalizarse su uso. CONCLUSIONES

Notas del editor

  1. Desarrollado inicalmente por Hartet en los años 50. En los años 80 nueva revolución en USA en el campo de anestesia. Finales de los 90 desarrollo del rotem en alemania.
  2. Desarrollado inicialmente por Hartet en los años 50. En los años 80 nueva revolución en USA en el campo de anestesia. Finales de los 90 desarrollo del rotem en alemania.
  3. Desarrollado inicialmente por Hartet en los años 50. En los años 80 nueva revolución en USA en el campo de anestesia. Finales de los 90 desarrollo del rotem en alemania.
  4. Distinto mecanismo Distintos reactivos, más rápido de obtener el rotem
  5. ROTEM: la sangre se coloca en una cubeta cilindrica en la que se introduce un pin (rotor) que mantiene una distancia de 1 mm. El pin va rotando de forma alternativa a derecha e izquierda, mientras la sangre está líquida el movimiento no tiene restricción. La rotación del pin es inversamente proporcional a la firmeza del coagulo. Esto es detectado ópticamente y el aparato calcula la curva TEG: la cubeta es la que gira y el pin se encuentra suspendido de forma libre.
  6. 7
  7. 8
  8. Activación coagulación Formación Trombina Inicio polimerización fibrina
  9. Formación de trombina, polimerización de fibrina estabilización del coágulo por interacción plaquetas-fibrina
  10. 14
  11. 15
  12. Extem: El inicio de la formación del coágulo (70s) y su formación tiene lugar en 10 min En función del sutrato que utilicen tenemos varios Test Báscios
  13. Pico de trombina. Mide Permiten trombofilias. Monitorizaciónd e terpias en hemofilia.