hipernatremia

1. Hipernatremia
Dr. Alberto Samuel Bonilla Felipe
Residente de Pediatría 1er año

2. • La hipernatremia se define como la concentración
de sodio en suero superior a 150 mEq/L.1-3 Otros
autores han definido la hipernatremia como la
concentración de sodio sérico superior a 1454,5 o
148 mEq/L.6 A este respecto, se ha comentado que
una concentración de sodio en el suero superior a
147 mEq/L califica para el diagnóstico de hiper-
natremia; sin embargo, raramente ocurren
manifestaciones clínicas significativas en pacientes
con concentración de sodio en el suero inferiores a
150 mEq/L

3. Las principales causas de hipernatremia son:
a) pérdidas netas de agua que exceden a las de sodio,
produciéndose deshidratación hipernatrémica
b) ingestión o administración excesiva de sodio sin
proporción adecuada de agua

4. Pérdidas gastrointestinales de agua
• Puede presentarse deshidratación hipernatrémica en
pacientes con pérdidas hídricas importantes a través de
vómitos persistentes, succión nasogástrica continua u
otros tipos de drenajes intestinales, malabsorción
intestinal, así como a consecuencia de la administra- ción
de lactulosa, la cual puede condicionar el desarrollo de
diarrea osmótica

8. Lactancia
materna
ineficaz o
inadecuada
•Se ha denominado lactancia
materna ineficaz o
inadecuada a la situación
que ocurre, principalmente
en madres primíparas,
quienes no reconocen la
desnutrición progresiva y la
deshidratación que presenta
su bebé por aporte
insuficiente de nutrientes y
líquidos.

9. • Dentro de los factores que se han informado como
condicionantes del desarrollo de deshidratación
hipernatrémica en lactantes alimentados al seno
materno se encuentran prematurez, alimentación
poco frecuente, falta de demanda por parte del bebé,
pobre esfuerzo de succión, ictericia neonatal, letargia
infantil, paladar hendido y pezones maternos
invertidos

10. • Se han descrito diversas complicaciones
a consecuencia o aso- ciadas al cuadro
de deshidratación hipernatrémica en
lactantes alimentados al seno materno;
éstas incluyen crisis convulsivas (en
oca- siones éstas se presentan durante
el tratamiento de rehidratación),
insuficiencia renal aguda, coagulación
intravascular diseminada, trombosis del
seno dural, hemorragia intraventricular
y lesión cerebral grave.

11. • con el fin de prevenir el desarrollo
de deshidratación hiperna- trémica
en los lactantes alimentados al
seno materno se ha sugerido
establecer un sistema de control
del peso de los recién nacidos en
los primeros días de vida (días 2, 5
y 10) con el fin de detectar aquellos
que han perdido peso en una
proporción igual o mayor a 10%
con respecto al peso del
nacimiento; en estos casos se
requiere corregir la deshidratación
y reevaluar la técnica de
alimentación de la madre para
evitar el desarrollo de
hipernatremia.

12. Fisiopatogenia
• El organismo posee dos mecanismos de defensa
contra el desa- rrollo de hipernatremia. El primero
de ellos es su capacidad de pro- ducir orina
concentrada; ocurre liberación de hormona
antidiurética cuando la osmolalidad plasmática es
mayor de 280 mOsm/kg H2O y da como resultado
una orina máximamente concentrada cuando la
osmolalidad plasmática es mayor de 290 a 295
mOsm/kg H2O.

13. • La sed constituye el segundo mecanismo
de defensa, ya que si este mecanismo
está intacto y el acceso a la ingestión
de agua libre de solutos está
conservado, es poco probable que un
individuo desarrolle hiper- natremia, ya
sea por exceso en la ingestión de sodio
o defecto en la capacidad de
concentración renal.

14. Manifestaciones clínicas y hallazgos De
Laboratorio
• Además de determinar la concentración de sodio en suero de- berá medirse, si
es posible, la osmolalidad plasmática; el hallazgo de elevación de la
osmolalidad se correlaciona habitualmente con la hipernatremia
• deberá́ evaluarse el volumen urinario y compararlo con el aporte de líquidos;
debe realizarse determinación de la osmolalidad y electrólitos urinarios, para
determinar si la capacidad de concentración urinaria es la adecuada y
cuantificar la pérdida de agua

15. Tratamiento
Una de las dificultades en el tratamiento de la
deshidratación hipernatrémica es valorar adecuadamente
el volumen hídrico extra- celular; debido al aumento de
la osmolalidad plasmática, que con- diciona paso de agua
al espacio extracelular, en ocasiones es difícil estimar
clínicamente la cuantía de la depleción del volumen
extra- celular, es decir el grado de deshidratación.
Hipernatremia hipovolémica

16. Sin embargo, una vez realizado el diagnóstico de depleción del volumen
intravascular, es necesario corregir el estado de deshidratación a través de
la infusión endovenosa de líquidos isotónicos como la solución salina al 0.9%
o Hartmann
En estos casos se pueden infundir las soluciones endovenosas en proporción
de 20 mL/kg en forma rápida y repetir hasta en dos ocasiones si es
necesario. Una vez que el volumen intravascular es expandido,
habitualmente el riñón es capaz de excretar el exceso de sodio
Si persiste la hipernatremia después de corregir el estado de hipovolemia,
deberá llevarse a cabo la corrección cuidadosa de la alteración
electrolítica, evitando el descenso demasiado rápido de la natremia o la
inducción de hiper- volemia.
en estos casos se ha sugerido iniciar la hidratación por vía oral con las
soluciones glucoelectrolíticas recomendadas, ya que con la rehidratación
por vía oral la corrección de la natremia

17. Deshidratación por diarrea aguda
• En los niños lactantes con deshidratación leve a moderada por diarrea aguda
se recomienda calcular la administración de la solución de hidratación oral
recomendada por la Organización Mundial de la Salud (contenido de sodio de
90 mEq/L) en proporción de 100 mL por kg de peso, para ser administrada en
cuatro horas (25 mL/kg/hora) con taza y cucharita; esta ingesta habitualmente
es suficiente para cubrir satisfactoriamente las pérdidas que siguen
ocurriendo por he- ces, orina y pérdidas insensibles, de tal manera que el
volumen exce- dente ingerido corrige las pérdidas previas que llevaron al
estado de deshidratación

18. • Cuando el pulso, la presión arterial y el nivel de conciencia retornan a lo
normal, puede iniciarse la hidratación por vía oral para complementar la
hidratación por vía endovenosa; en caso de buena tolerancia puede
suspenderse la hidratación endovenosa y completar el esquema de
rehidratación por vía oral. En estos pacientes, en quienes los estudios
iniciales en el suero mostraron la presencia de hiper- natremia,
habitualmente ésta se corrige progresivamente a medida que mejora el
estado de hidratación

19. • Si los estudios de laboratorio muestran que el niño lactante aún pre- senta
hipernatremia (habitualmente en menor gravedad que la hiper- natremia inicial),
recomendamos continuar la hidratación endovenosa de mantenimiento empleando
una solución conteniendo sodio en proporción de 0.3% (aproximadamente 50 mEq/L),
con solución de glucosa al 5% (solución de glucosa al 5%/solución salina en pro-
porción 2/1; vigilar la presencia de hiperglucemia acompañante de la hipernatremia
para disminuir, si es necesario, el aporte de glucosa); esta solución contiene agua libre
en proporción aproximada de 66%, lo cual permitirá reducir progresivamente la
natremia sin el riesgo de un descenso demasiado brusco que puede conducir al
desarrollo de edema cerebral.

20. Hiponatremi
a euvolémica
• la corrección rápida de la hipernatre- mia puede
conducir al desarrollo de edema cerebral, ya que el
medio intracelular permanece hipertónico en
relación al medio extracelular cada vez más
hipotónico debido al descenso de la natremia
• e recomienda disminuir la natremia a una velo-
cidad no mayor de 1 mEq/L/hora en la fase rápida
del tratamiento, y no más de 15 mEq/L en 24 horas.
Asimismo, se ha recomendado que en caso de
hipernatremia muy grave (sodio sérico mayor de
170 mEq/L), no debe llevarse el sodio sérico a
valores inferiores de 150 mEq/L en las primeras 48
a 72 horas del tratamiento

21. • La base del tratamiento en los pacientes con hipernatremia eu- volémica es
administrar el volumen adecuado de agua libre para re- ducir
progresivamente el nivel de sodio sérico. Un método simple de calcular el
volumen de líquido es el siguiente:
• Déficit de agua libre = 4 mL x Peso (kg) x (Sodio deseado – sodio actual,
mEq/L)
Otro método para calcular el déficit de agua libre en pacientes hipernatrémicos
se basa en la siguiente fórmula:
Déficit de agua libre = (Sodio deseado – Sodio actual, mEq/L) x Peso (kg)
x 0.6 Sodio deseado
(mEq/L)
En esta fórmula el déficit de agua libre se calcula en litros, por lo cual se
requiere multiplicar el resultado por 1 000 para convertir a mililitros para su uso
en lactantes y niños pequeños

22. Hipernatremi
a debida a
exceso de
sodio
En estas circunstancias la
hipernatremia puede corregirse es-
pontáneamente si se ha mantenido
normal la función renal, debido a
que el exceso de sodio será
rápidamente excretado en la orina.
Este proceso puede ser facilitado a
través de la inducción de diuresis
acuosa y natriuresis por la
administración de un diurético de asa
y reemplazando únicamente las
pérdidas de agua