12. Determinación de la Euvolemia
• Determinar la euvolemia o el punto de interrupción óptimo para la terapia
descongestiva sigue siendo un desafío importante en la insuficiencia cardíaca.
• Por el momento no existe una prueba práctica y fiable al lado de la cama para
determinar la euvolemia ya que aún no está claro qué abarca la euvolemia.
• Teóricamente, se relaciona con un volumen de líquido óptimo que le permite al
cuerpo cumplir con las demandas metabólicas sin un exceso de líquido intersticial
o el desarrollo de un aumento perjudicial en las presiones de llenado cardíaco. De
hecho, la mayoría de las pruebas clínicas no invasivas para detectar congestión se
han utilizado como sustitutos de la presencia de presiones de llenado aumentadas
(presión de la aurícula derecha>7 mmHg o PCWP>18 mmHg).
13. • Sin embargo, su desempeño en la detección del punto euvolémico
sin congestión hemodinámica residual no está claro. Cada vez se
pone más interés en los biomarcadores para detectar un estado de
descongestión, ya que tienen la ventaja de ser fáciles de medir. Para
servir como un biomarcador para la descongestión, los marcadores
no solo deben estar correlacionados con la congestión en un
momento determinado, sino que también deben responder a los
cambios en el estado de la congestión de manera rápida y confiable
14.
15. Mecanismo De Acción De Los
Diuréticos En La Insuficiencia Cardiaca
• En el caso de congestión con sobrecarga de volumen, la retención crónica
de sodio y agua expande aún más el volumen intravascular, lo que da
como resultado una acumulación excesiva de líquido extravascular.
• Además de la ultrafiltración, la única vía para eliminar el sodio y el agua es
a través del aumento de la natriuresis y la diuresis renales. Los diuréticos
aumentan la producción renal de sodio y agua. El conocimiento profundo
de su farmacocinética y farmacodinámica es obligatorio para su empleo
exitoso.
16.
17. Respuesta Y Resistencia Diurética En La
Insuficiencia Cardiaca
• Para lograr la euvolemia, el grado de sobrecarga de volumen y la respuesta
diurética determinarán el éxito de la terapia. La capacidad de inducir natriuresis o
diuresis tras la administración de diuréticos se define como respuesta diurética.
• La resistencia a los diuréticos se define como una alteración de la sensibilidad a
los diuréticos que da como resultado una natriuresis reducida y una diuresis que
limita la posibilidad de alcanzar la euvolemia.
• La respuesta diurética siempre debe interpretarse a la luz de la dosis y el tipo de
agente diurético administrado y el grado de sobrecarga de volumen, composición
corporal y función renal.
18. • Como diuréticos de asa constituyen el pilar de la terapia con diuréticos en
la insuficiencia cardíaca, los términos resistencia a los diuréticos y
resistencia a los diuréticos del asa a menudo se usan indistintamente. Para
evaluar la respuesta a un régimen diurético iniciado, los médicos necesitan
un indicador de la respuesta diurética.
• Actualmente, se utilizan con frecuencia la producción neta de líquidos y
los cambios en el peso corporal. Si bien la evaluación del peso puede
parecer una medida simple, es un desafío técnico y las fluctuaciones en el
peso pueden no representar cambios en la redistribución del volumen.
Además, existe una pobre correlación entre la pérdida de peso y la
producción de líquidos
19. • Dado que el objetivo de la terapia con diuréticos es eliminar el exceso de sodio (y
el agua que lo acompaña), la medición del contenido de sodio en la orina ha
experimentado recientemente un renovado interés como indicador de la
respuesta diurética. Además de medir el sodio en una recolección continua de
orina, una muestra de orina puntual 1–2 h después de la administración de
diuréticos de asa ha demostrado recientemente una excelente correlación con la
producción total de sodio en la orina en una recolección de orina de 6 h.
• Esta estrategia podría permitir al médico determinar la respuesta del diurético de
asa de manera sistemática y oportuna, lo que podría permitir ajustes más
oportunos en la terapia. Sin embargo, durante días consecutivos de terapia con
diuréticos de asa en la insuficiencia cardíaca aguda, la composición urinaria de
sodio cambia significativamente
20.
21. Uso Practico De Los Diuréticos En La
Insuficiencia Cardiaca Aguda
• Antes de iniciar terapias descongestivas en pacientes con descompensación aguda,
se debe distinguir si la sobrecarga de volumen o la redistribución de volumen
contribuyen a la congestión. Los objetivos de la terapia en pacientes que
presentan congestión y sobrecarga de volumen consisten en lograr una
descongestión completa sin sobrecarga de volumen residual.
• Sin embargo, el punto óptimo de finalización de la terapia descongestiva a
menudo es difícil de determinar, como se mencionó anteriormente. Asegurar
presiones de perfusión adecuadas para garantizar la perfusión de los órganos.
Mantener las terapias médicas dirigidas por las guías, ya que estos medicamentos
también pueden aumentar la respuesta diurética y mejorar la supervivencia a
largo plazo
22. Diuréticos de ASA
• Los diuréticos de asa forman la columna vertebral de la terapia diurética en la insuficiencia cardíaca
aguda y se usan en más del 90% de los pacientes.3diuréticos de asa se unen fuertemente a
proteínas (>90%) y deben secretarse en el túbulo contorneado proximal a través de varios
transportadores de aniones orgánicos.
• Por lo tanto, la dosificación adecuada con niveles plasmáticos suficientes es fundamental, ya que la
perfusión renal a menudo se reduce en la insuficiencia cardíaca, lo que da como resultado una
secreción disminuida de diuréticos de asa.
• Además, la disminución del contenido de proteínas plasmáticas puede resultar en una secreción
reducida de diuréticos de asa. Los diuréticos del asa inhiben el simportador Na-K-2Cl en el asa
ascendente de Henle y tienen el efecto diurético más potente, promoviendo la excreción de sodio y
cloruro (y potasio, aunque en menor medida que las tiazidas).
23. • 2. La biodisponibilidad de la furosemida administrada por vía oral es muy
variable (10–90%), y está determinada por la absorción desde el tracto
gastrointestinal hacia el torrente sanguíneo.6La biodisponibilidad oral de
torasemida y bumetanida es consistentemente superior al 80-90%.
• Además, la torasemida tiene una vida media más prolongada en pacientes
con insuficiencia cardíaca en comparación con la furosemida o la
bumetanida. Aunque algunos estudios más pequeños sugirieron un efecto
diurético superior de la torasemida, ningún estudio aleatorizado grande ha
comparado la diferencia entre diferentes diuréticos de asa.85El ensayo
Comparación de torsemida con furosemida para el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca se planea aleatorizar a 6000 pacientes
hospitalizados con insuficiencia cardíaca.
24. • Si bien la insuficiencia cardíaca no tiene por qué ser el motivo de la
hospitalización, su objetivo es detectar una diferencia entre la furosemida y la
torsemida para el criterio principal de valoración de mortalidad por todas las
causas. Dada la amplia gama de biodisponibilidad de furosemida oral, existe
variación en el cálculo de conversión. Por lo tanto, una dosis oral de 40 mg de
furosemida es generalmente equivalente a1 0–20 mg de torsemida y 0,5–1mg de
bumetanida.
• Es importante destacar que los diuréticos de asa también pueden conducir a la
liberación de renina por la mácula densa al bloquear la captación de cloruro,
estimulando aún más el SRAA. Además, el uso crónico de diuréticos de asa induce
la reabsorción compensatoria de sodio en el túbulo distal a través de la hipertrofia
de las células tubulares, lo que conduce a una reducción de la natriuresis.
25. • Las guías recomiendan el uso de diuréticos de asa intravenosos en insuficiencia
cardiaca aguda, ya que la captación de diuréticos orales (en particular furosemida)
puede verse disminuida ante la congestión por edema intestinal (clase I, nivel de
evidencia B).
• La dosificación y el momento óptimos de los diuréticos de asa intravenosos son
pertinentes. Los diuréticos de asa exhiben una concentración umbral para invocar
la natriuresis, lo que requiere una dosis mínima del fármaco antes de exceder la
tasa de excreción de sodio inicial.6,86Posteriormente, es necesario un aumento
logarítmico lineal de la dosis para alcanzar un techo en la respuesta natriurética.
• Aumentar aún más la dosis de diurético de asa más allá de este límite máximo no
dará como resultado una mayor tasa de natriuresis máxima, sin embargo,
conducirá a un período más prolongado de diurético de asa por encima del nivel
de umbral y, por lo tanto, aumentará la natriuresis total. De manera similar, las
administraciones múltiples pueden causar natriuresis adicional, ya que aumenta la
duración del tiempo por encima de un umbral natriurético.
26.
27.
28. Evaluación Temprana E Intensificación
De Los Diuréticos De ASA
• La mayor parte del efecto diurético de los diuréticos de asa intravenosos ocurre dentro de las
primeras horas con un retorno a la excreción de sodio inicial a las 6-8 h. Por lo tanto, se justifica la
evaluación temprana de la respuesta diurética y permitirá la identificación de pacientes con una
respuesta diurética deficiente.
• Esto permitirá la intensificación temprana de la dosis de diuréticos de asa y/o el uso de una
estrategia de bloqueo secuencial de nefronas (combinando diuréticos con un modo de acción
diferente). Aunque este concepto aún no se ha probado formalmente en ensayos prospectivos,
dicha estrategia es importante en varios aspectos. En primer lugar, la congestión persistente
compromete aún más la función de los órganos.
• En segundo lugar, la tasa de recarga de plasma (la tasa a la que se moviliza el líquido desde el
intersticio hacia el compartimento de plasma) puede disminuir durante la descongestión.
• En tercer lugar, los pacientes a menudo son hospitalizados en unidades de cuidados intensivos
durante los primeros días, donde es más probable que ocurra una adaptación intensiva de la
terapia que en una sala normal.
29. • Además de la evaluación de los signos vitales, los pesos diarios y los
signos/ síntomas de congestión según lo avalado por las directrices
clase I recomendación, nivel de evidencia C, este Grupo de Estudio
de Disfunción Cardio-Renal propone la evaluación activa de la
respuesta diurética precozmente tras el inicio de la terapia.
• La respuesta diurética se puede evaluar utilizando la producción de
volumen urinario y el contenido de sodio urinario posdiurético. Para
permitir la estandarización y resultados confiables, los pacientes
que presentan congestión deben vaciar la vejiga antes de la
administración de diuréticos.
30. Coadmnistracion de tiazidas
• Las tiazidas y los diuréticos similares a las tiazidas abarcan una gran clase
de agentes que bloquean el cotransportador de cloruro de sodio (NCC) en
el túbulo contorneado distal.96Por lo tanto, desde un punto de vista
teórico, pueden superar parcialmente el aumento de la avidez de sodio
distal acompañado del uso crónico de diuréticos de asa.
• Grande existen diferencias geográficas en el uso de diuréticos similares a
las tiazidas, siendo la metolazona el diurético similar a las tiazidas más
utilizado en los Estados Unidos. Las diferentes moléculas tienen un efecto
de bloqueo similar de NCC, sin embargo, difieren en términos de vidas
medias y efectos fuera del objetivo.
31. • A diferencia de los diuréticos del asa, la metolazona y la clortalidona
tienen una absorción gastrointestinal lenta (tiempo para alcanzar el
pico de hasta 8 h) y una vida media muy larga, por lo que si se
inician dosis orales bajas, deben administrarse horas antes de que
se suspenda el diurético del asa intravenoso.
• administrado ya que tomará mucho tiempo hasta que se logre un
estado estable. Sin embargo, la clorotiazida tiene una vida media
corta, por lo que debe administrarse más cerca del diurético de asa.
En individuos sanos, el efecto diurético máximo de una tiazida es
limitado, generando una respuesta diurética de un máximo de 30 a
40% de un diurético de asa cuando se usa en monoterapia.
32. Acetazolamida
• Debido a las alteraciones hemodinámicas en la insuficiencia cardíaca con una reducción del flujo
sanguíneo renal con una fracción de filtración correspondientemente aumentada, se producen
aumentos importantes en la avidez de sodio de la nefrona proximal.Desde un punto de vista
fisiopatológico, dirigirse a la reabsorción de sodio en los túbulos proximales tiene varios beneficios
potenciales en la insuficiencia cardíaca.
• En primer lugar, la mayor parte del sodio se reabsorbe en la nefrona proximal, en especial en la
insuficiencia cardiaca descompensada.
• En segundo lugar, una mayor entrega de cloruro a las células de la mácula densa disminuye la
producción de renina, lo que reduce la activación neurohumoral.
• Tercero, los péptidos natriuréticos endógenos (que actúan en la nefrona distal) posiblemente
recuperen sus efectos.110El inhibidor de la anhidrasa carbónica acetazolamida inhibe la
reabsorción de sodio en los túbulos proximales.
33. • Un estudio observacional en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada y marcada
sobrecarga de volumen indicó que la adición de acetazolamida (bolo intravenoso de 500 mg
además del diurético del asa) mejoró la respuesta del diurético del asa con∼100 mmol Na+
excretados por 40 mg de equivalentes de dosis de furosemida.
• Además, la acetazolamida aumenta de manera eficiente la respuesta diurética en combinación con
los diuréticos del asa, como lo ilustra un pequeño ensayo aleatorizado que incluyó a 24 pacientes
con sobrecarga de volumen aguda refractaria a la terapia con diuréticos del asa.
• Un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, de fase IV de los efectos diuréticos de la
acetazolamida en la insuficiencia cardíaca descompensada con sobrecarga de volumen investigará
si la terapia combinada con acetazolamida mejora la respuesta del diurético de asa para aumentar
la diuresis en pacient.
• Los estudios observacionales solo han evaluado el papel de la acetazolamida intravenosa y no hay
datos disponibles que respalden el papel de la acetazolamida oral. es con insuficiencia cardíaca
descompensada
34. Otros agentes potenciales
• Además, la nueva clase de fármaco para la diabetes del transportador 2 ligado al sodio-glucosa (inhibidores de
SGLT2) también inhibe el sodio proximal. 3Dos ensayos en pacientes diabéticos con enfermedad cardiovascular en
su mayoría establecida, ilustraron que los inhibidores de SGLT2 redujeron las hospitalizaciones por insuficiencia
cardíaca y dieron como resultado una pendiente menos pronunciada de disminución de la tasa de filtración
glomerular con el tiempo.
• Sin embargo, aún se desconoce el potencial de los inhibidores de SGLT2 en la insuficiencia cardíaca con o sin
diabetes. Varios ensayos están en curso para probar el efecto modificador de la enfermedad de los inhibidores de
SGLT2 en el contexto de insuficiencia cardíaca crónica y aguda.
• La amilorida inhibe los canales de sodio epiteliales distales (ENaC), y la evidencia anecdótica sugiere que la
inhibición de ENaC puede resultar en la descongestión con una disminución de las presiones de llenado.
• Además, la sobreexpresión crónica de ENaC se ha implicado en la retención de volumen mediada por
tiazolidindiona observada en diabéticos. Finalmente, los antagonistas de la vasopresina limitan la recaptación de
agua libre de la nefrona distal al contrarrestar la arginina vasopresina, lo que da como resultado una disponibilidad
limitada de los canales de agua de acuaporina luminal en los conductos colectores renales.
35. • Esto da como resultado un aumento de la acuaresis sin afectar significativamente la respuesta
natriurética. La V selectiva2- el antagonista del receptor tolvaptán no resultó en una reducción de la
morbilidad o mortalidad en el estudio Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome
Study With Tolvaptan (EVEREST) en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda cuando se agregó a
la terapia estándar.
• Esto limita su uso en la insuficiencia cardíaca con congestión, ya que la expansión del volumen
extracelular se debe principalmente a la retención de sodio. Sin embargo, en estadios más
avanzados de insuficiencia cardiaca, los niveles inapropiadamente altos de arginina vasopresina
contribuyen a la expansión plasmática ya la hiponatremia por dilución. Más recientemente, el uso
temprano de tolvaptán y el uso en pacientes con resistencia a los diuréticos, disfunción renal o
hiponatremia resultó en una mayor pérdida de peso, pero no en una mejoría significativa en el
alivio de la disnea.
• Actualmente, los antagonistas de la vasopresina solo están indicados en pacientes con
hiponatremia grave, y su uso generalizado puede verse limitado por los altos costos de los
medicamentos. En Europa, el tolvaptán está disponible pero no está aprobado oficialmente para la
insuficiencia cardíaca por la Agencia Europea de Medicamentos.
36. Diuréticos En La Insuficiencia Cardiaca
Crónica
• Los diuréticos de asa se recomiendan en la insuficiencia cardíaca crónica para prevenir signos y síntomas de
congestión. Esta recomendación es válida en todo el espectro de la eyección del ventrículo izquierdo fracción. De
hecho, los diuréticos son el único grupo de fármacos con recomendación de clase I en pacientes con insuficiencia
cardiaca con fracción de eyección reducida, media o conservada.
• Sin embargo, los efectos de los diuréticos en la insuficiencia cardíaca crónica sobre la morbilidad y la mortalidad
no se han estudiado en grandes ensayos controlados aleatorios prospectivos. Varios estudios observacionales han
relacionado el uso de diuréticos de asa con una mayor mortalidad, incluso después de un ajuste multivariado o
una combinación de propensión. Sin embargo, el sesgo potencial permanece ya que a los pacientes más enfermos
generalmente se les recetan (dosis más altas de) diuréticos de asa.
• Un metanálisis de Cochrane ha demostrado que en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, los diuréticos de
asa y las tiazidas podrían reducir el riesgo de muerte y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en
comparación con el placebo y podrían conducir a una mejor capacidad de ejercicio
37. Estrategia Del Manejo De La
Insuficiencia Cardiaca
• Los objetivos de la atención de la insuficiencia cardíaca son dinámicos y varían según la etapa de la insuficiencia
cardíaca. En el paciente ambulatorio, la atención debe centrarse en aumentar la titulación de los medicamentos
modificadores de la enfermedad, evaluar la necesidad de terapias basadas en dispositivos, inscribir a los pacientes
en programas multidisciplinarios de modificación de la enfermedad, centrarse en el autocuidado, la actividad física
y las intervenciones dietéticas.
• Además, se deben hacer esfuerzos para reducir la readmisión y mejorar la calidad y la longevidad de vida. Dado
que el consumo medio de sal en el mundo occidental alcanza los 6-8 g, las directrices de la ESC recomiendan
evitar un consumo excesivo de sal (>6 g NaCl = 2,4 g Na por día) e ingesta excesiva de líquidos (sin recomendación
de clase).
• La restricción de sal y líquidos a menudo se subraya en los programas modificadores de la enfermedad. Un
metanálisis sobre la restricción de líquidos no indicó beneficio o daño cuando se realizó en pacientes con
insuficiencia cardíaca. Por lo tanto, las restricciones dietéticas deben adaptarse según el contexto clínico. En el
caso de insuficiencia cardíaca aguda con hiponatremia por dilución, es necesaria una restricción de líquidos más
estricta.
