manejo actual del shock hemorrágico

1. SHOCK HEMORRAGICO
R1 DE MEDICINA INTERNA
RIOS MENDOZA JULIO
SUCRE 2024

2. DEFINICION DE HEMORRAGIA
• Es la pérdida aguda del volumen de sangre circulante. El volumen sanguíneo es
variable, el de un adulto normal es aproximadamente el 7% de su PC. Por ej un
hombre de 70 kg de peso tiene un volumen de sangre circulante de aprox. de 5
litros.
• Obesos peso ideal, niños 8-9 % peso corporal (70-80 ml/kg).

3. CLASIFICACIÓN FISIOLÓGICA

4. CLASIFICACIÓN FISIOLÓGICA

5. MANEJO INICIAL
• El principio básico del manejo es detener la hemorragia y reemplazar la pérdida de
volumen.
• EXAMEN FISICO: ABCDE, CSV, DIURESIS Y CONSCIENCIA
• VIA AEREA Y RESPIRACION: VA permeable, O2 suplementario para SO2 > 95 %

6. • CIRCULACION: CONTROL DE LA HEMORRAGIA
• Control de hemorragias evidentes, accesos venosos
adecuados, presión directa, faja pélvica; cirugía o
angioembolizacion.
• La prioridad es detener la hemorragia, no realizar el cálculo
del volumen de líquido perdido.
• DEFICIT NEUROLOGICO: EXAMEN NEUROLOGICO
• Perfusión cerebral, evaluar con el nivel de consciencia. No
siempre es TEC
• EXPOSICION: EXAMEN COMPLETO
• Desvestir al pcte., prevenir la hipotermia, trastorno que
puede exacerbar la pérdida de sangre al contribuir a la
coagulopatía y empeorar la acidosis.
• Calentar líquidos, técnicas externas de calentamiento activas
activas y pasivas.

7. • DISTENSION GASTRICA: DESCOMPRESION
• Puede causar hipotensión inexplicada o arritmias cardíacas,
por lo general bradicardia por estímulo vagal excesivo.
• Aumenta el riesgo de aspiración de contenido gástrico,
complicación potencialmente letal.
• Descomprimir con una sonda nasal u oral conectado a un
sistema de aspiración
• CATETERIZACION VESICAL
• Ver si hay hematuria fuente de sangrado
• Monitorear el gasto urinario
• Sangre en el meato uretral o hematoma/contusión perineal
constituyen una contraindicación para la inserción de una
sonda transuretral.

8. ACCESO VASCULAR
• Acceso inmediato, 2 catéteres IV periféricos mínimo #18 en el adulto, gruesos y cortos
para infusión rápida de grandes volúmenes. (Ley de Poiseuille)
• En hemorragia masiva e hipotensión severa usar calentadores y bombas de infusión
rápidas.
• Accesos difíciles considerar vías intraóseas y centrales, (solo temporales).
• obtener muestras para grupo sanguíneo y pruebas cruzadas, los análisis de laboratorio
apropiados, estudios toxicológicos y prueba de embarazo a todas las mujeres en edad
fértil, gasometría.

9. TRATAMIENTO INICIAL CON LÍQUIDOS
• Al inicio, un bolo de solución electrolítica isotónica tibia.
• La dosis habitual es 1 litro en adultos y 20 ml/kg de peso en
pacientes pediátricos que pesen menos de 40 kilogramos.
Evaluando siempre la respuesta del paciente.
• El intento de normalizar la PA no es un sustituto al control
definitivo de la hemorragia.
• Si la PA se eleva rápidamente antes de que la hemorragia haya
sido controlada de manera definitiva, se podría producir un
incremento de la pérdida sanguínea.

11. RESPUSTA A LA TERAPIA CON LIQUIDOS
• PA, PP, FC sugieren que la perfusión esta retornando. No dan datos de la perfusión
orgánica y la oxigenación de los tejidos.
• Gasto urinario buen indicador, cuidado con lesiones concomitantes, hiperglucemia severa,
uso de diuréticos.
• La reanimación adecuada debe producir una diuresis de aprox 0,5 ml/kg/hora en el adulto,
1 ml/kg/hora se considera un gasto urinario adecuado en pediátricos. En niños menores
de 1 año 2 ml/kg/hora.

12. RESTITUCIÓN DE SANGRE
• PRUEBAS CRUZADAS, TIPO ESPECÍFICO Y SANGRE TIPO 0:
• La sangre completamente tipificada es preferible, el proceso de pruebas cruzadas
completas toma cerca de 1 Hra.
• Usar sangre tipo 0 para pacientes con hemorragia exanguinante.
• es preferible usar sangre tipo 0 Rh negativo en mujeres en edad reproductiva.
• PREVENCIÓN DE LA HIPOTERMIA:
• Calentar líquidos a 39 °C
• Por cada grado que descienda la temperatura del paciente disminuirá
aproximadamente un 10% la actividad de factores de coagulación y un 15% la
agregación plaquetaria aumentando también el sangrado y la necesidad de
transfusión.

13. • AUTOTRANSFUSIÓN:
• sistemas estándares de colección de drenaje torácico; estos permiten la recolección
estéril, la anticoagulación (generalmente con citrato de sodio, no con heparina) y la
transfusión de la sangre perdida.
• TRANSFUSION MASIVA:
• Más de 10 unidades, dentro de las primeras 24 horas de admisión o más de 4
unidades en 1 hora.
• La administración temprana de paquetes de glóbulos rojos, plasma y plaquetas en
una proporción balanceada para minimizar la administración agresiva de
cristaloides. A esta propuesta se la ha denominado reanimación “balanceada”,
“hemostática” o “de control de daños”.
• Relacion 1:1 minino 2:1

15. • COAGULOPATIA:
• Está presente en hasta 30% de los pacientes severamente lesionados en el momento
momento de su admisión.
• El tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina y el recuento de
plaquetas son valiosos estudios de base que se deben obtener en la primera hora,
en especial si el paciente tiene una historia de trastornos de la coagulación o si
toma medicación que altera la coagulación.
• Acido tranexámico en el ambiente prehospitalario a pacientes con lesiones graves,
mejoría de la sobrevida dentro de las primeras 3 horas. La primera dosis es
habitualmente administrada durante 10 minutos y se da en la escena; la siguiente,
de 1 gramo se da durante 8 horas.