Revision general del diagnostico y manejo del carcinoma hepatocelular. Puntos relevantes de la practica clinica

1. CANCER DE HIGADO
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
CENTRO MÉDICO NACIONAL “20 DE
NOVIEMBRE”
Clinopatología del Aparato Digestivo
Presenta:
 Espinoza Olguín Luis Emmanuel – 8CM58

2. INTRODUCCIÓN
■ Se clasifican como primarios o metastáticos → Aquellos originados en los hepatocitos se
denominan: Carcinoma hepatocelular (CHC)
■ En etapas tempranas es posible ofrecer tratamientos curativos (<3 cm tienen mejor
supervivencia a largo plazo – Miura et al 2015)
■ El trasplante es la mejor opción terapéutica en comparación a la resección sin embargo la
prevalencia de recurrencia es alta (15 meses) – Agopian et al, 2015
■ Es la primera causa de muerte en pacientes con hepatopatía crónica en fase de CIRROSIS
– Un tercio de los ptes con cirrosis desarrollarán CHC
María G. H., Juan S. A (2014) Consenso mexicano de diagnóstico y manejo del carcinoma
hepatocelular, Rev Gastrol Mex - 79(4):250-262

4. EPIDEMIOLOGÍA
■ Representa hasta el 4% de todos los canceres a nivel mundial → El 90% de neoplasias de
higado corresponde a CHC
– 5ta Neoplasia mas fcte // 3ra como causa de muerte
■ Asia y África son las regiones con mayor prevalencia, mientras que en América la prevalencia
es mucho menor (Sherman M, Semin Liv Dis. 2010)
– Existe un aumento en la incidencia habitantes de EEUU Hispanos nativos (63%-M/31%-H)
– México. Se ha duplicado la incidencia en 25 años (Cortés-Espinosa et al, 1997)// Incremento de la mortalidad
por CHC en México (mayor en mujeres – 15%)
■ SINAIS (MX): El grupo mas afectado es >55ª, mientras que la tasa de mortalidad → M = H (?)
– Grupo etario: 6-7ma década de la vida en regiones de baja prevalencia
María G. H., Juan S. A (2014) Consenso mexicano de diagnóstico y manejo del carcinoma hepatocelular, Rev
Gastrol Mex - 79(4):250-262

5. Llovet J, M., Zucmann J., Pikarsky E., Sangra B., Schwartz M., Sherman M (2016) PRIMER.
Hepatocellular carcinoma. Nature Reviews (2)

6. María G. H., Juan S. A (2014) Consenso mexicano de diagnóstico y manejo del carcinoma hepatocelular, Rev
Gastrol Mex - 79(4):250-262

7. FACTORES DE RIESGO
1. Cirrosis 70-90% Alcoholismo (39.5%)
2. Coinfección con HCV (36.6%) Transfusión sanguínea (aparición en 30ª)
Diabetes NASH (10.4%)
Coinfección con HBV
Exposición a Aflatoxinas Se desconoce esta asociación en nuestro
país
Otros: Obesidad, Enf de Wilson,
trastornos metabólicos, exposición
a vinilos, etc
Kasper D., Hauser S., Jameson J., Fauci A, S., Longo D, L., Loscalzo J (2016) Harrison. Principios de Medicina
Interna. Ciudad de México. McGrawHill 19 ed (pp:544-553)

8. PATOGENIA
Llovet J, M., Zucmann J., Pikarsky E., Sangra B., Schwartz M., Sherman M (2016) PRIMER.
Hepatocellular carcinoma. Nature Reviews (2)

9. MANIFESTACIONES CLINICAS
■ En zonas de alto riesgo la manifestación clásica es el dolor abdominal
■ 25% de los pacientes cursan asintomáticos
■ La Hepatomegalia es el signo mas frecuente (50-90%). Otros: Soplos
abdominales, ascitis, esplenomegalia, presencia de estigmas de hepatopatía
Frecuente en etapas avanzadas Infrecuente
Dolor y/o masa palpable en
Hemi abdomen superior
Hemorragia intraperitoneal
Perdida de peso Ictericia (segundaria a obstrucción)
Saciedad temprana FOD
Absceso hepático piógeno
Domarus A., Farreras P., Rozman C., Cardellach F (2013) Enfermedades del Aparato Digestivo.
Gastroenterología y Hepatología. Barcelona, España. Elsevier 17ma ed. (pp: 281-286)

10. CRIBADO
■ Realizar técnicas de mínima invasión en Población de ALTO RIESGO → TODOS los pacientes
con Cirrosis
■ Lesiones <2 cm son potencialmente curables!
■ El estudio mas utilizado es USG Transabdominal (Sensibilidad: 65-80% // Especificidad
>90%)
– Realizar con frecuencia semestral
– El intervalo ideal no esta establecido
– Agregar el marcador AFP (común en nuestro medio) no esta recomendado, ni como
prueba aislada
■ No se recomienda escrutinio en ptes CHILD-PUGH C a menos que sean considerados para
trasplante
Domarus A., Farreras P., Rozman C., Cardellach F (2013) Enfermedades del Aparato Digestivo.
Gastroenterología y Hepatología. Barcelona, España. Elsevier 17ma ed. (pp: 281-286)

11. DIAGNÓSTICO
■ Historia clínica
– APP de Hepatitis o ictericia
– Transfusionales, uso de drogas IV
– AHF de CHC o Hepatitis
– Exposición laboral
■ Exploración física: Búsqueda de estigmas de hepatopatía primaria. Evaluación
abdominal (dolor, presencia de masas, esplenomegalia)
■ SEROLOGIA
– AFP no tiene utilidad diagnóstica. Solo para evaluación de tx/ AFP-L3 mas
sensible
– DCP (Gammacarboxiprotrombina) se eleva hasta en 80% de los ptes con CHC
– Descompensación hepática: CEA. Vit B12, AFP, Ferritina, etc
– PFH: Tiempos de coagulación, albumina, transaminasas, FA,
Glutamiltranspeptidasa gamma
– Serología y búsqueda de material genético para HBV y HCV
María G. H., Juan S. A (2014) Consenso mexicano de diagnóstico y manejo del carcinoma hepatocelular, Rev
Gastrol Mex - 79(4):250-262

12. ESTUDIOS DE IMAGEN
■ USG → Patrón típico: Nódulo hipoecoico rodeado de un halo hipoecogénico
– Tumores >2cm son Hipervasculares → USG Doopler o USG + Contraste
– Nódulos <10 mm (difícil de observar)
– Nódulos >10 mm. Realizar vigilancia acortada (3m) hasta 18-24 meses. Si se detecta cambio
morfológico realizar estudio dinámico
■ ESTUDIO DINAMICO
– Fase simple → Fase arterial → Fase venosa portal → Fase tardía
– Patrón arterial: Hipervascularización arterial con lavado en fase venosa
– RM > TAC (pero ambas pueden utilizarse)
María G. H., Juan S. A (2014) Consenso mexicano de diagnóstico y manejo del carcinoma hepatocelular, Rev
Gastrol Mex - 79(4):250-262

15. ■ CT o RM + Etiodiol
■ MRI + Galodinio
■ PET + Flourodesoxiglucosa
■ En un estudio se
demuestran resultados
similares para USG-TAC-
RMI
CRITERIOS DX CHC SIN BIOPSIA
Nódulos >1 cm con aumento de tamaño arterial y eliminación
portal
Nódulos pequeños: observar crecimiento en estudio seriado de
6 meses
*** Si la imagen es atípica se recomienda realizar un 2do
estudio dinámico
*** Si aun no hay concordancia realizar biopsia hepática
María G. H., Juan S. A (2014) Consenso mexicano de diagnóstico y manejo del carcinoma hepatocelular, Rev
Gastrol Mex - 79(4):250-262

16. CLASIFICACION
■ Existen 7 propuestas: TNM, CLIP, GRETCH, JIS, CUPI, Okuda, BCLC (Barcelona clinic liver
cancer)
■ Clasificación ideal
– VARIABLES DEL TUMOR + RESERVA FUNCIONAL + EFICACIA DEL TX
– Okuda, TNM, CLIP, JIS no incluyen variables del estado funcional del pte
– CUPI y GRETCH – Evaluan de forma indirecta la reserva funcional
– BCLC (publicada por primera vez en 1999) contiene estas 3 variables
Llovet J, M., Zucmann J., Pikarsky E., Sangra B., Schwartz M., Sherman M (2016) PRIMER.
Hepatocellular carcinoma. Nature Reviews (2)

17. Llovet J, M., Zucmann J., Pikarsky E., Sangra B., Schwartz M., Sherman M (2016) PRIMER.
Hepatocellular carcinoma. Nature Reviews (2)

20. TRATAMIENTO Con intención curativa Tx No curativo
Resección Hepática Aumento de supervivencia en BCLC:
B y C
Trasplante Hepático Paliación de síntomas en estadio D
Ablación Local  Quimioembiolizacion química
 Sorafenib
 Quimioterapia o estudios de
investigación

21. TX CURATIVO
■ Resección
– Siempre y cuando se excluya enfermedad extrahepática
– Valorar con TAC, Gammagrafía ósea, y VHR adecuado (Volumen hepático remanente)
■ Si VHR <30% realizar embolización portal (Hipertrofia del tejido hepático funcional)
■ 6-8 semanas volver a realizar TAC-VHR si no cumple objetivo, descartar!
– Técnica Qx: Resección anatómica vs Resección amplia (>50%)
■ Trasplante Hepático
– Pacientes con cirrosis avanzada + CRITERIOS DE MILAN o de la UCSF
– Lista de espera, prioridad a ptes con mayor probabilidad de morir – CLASIFICACION
MELD
Brunicardi F., Andersen D., Billiar T, R., Dunn D, L., Hunter J., Matthews J (2015) Schwartz. Principios
de Cirugia. Ciudad de México. McGrawHill 10ma ed (pp: 1291-1302)

22. Brunicardi F., Andersen D., Billiar T, R., Dunn D, L., Hunter J., Matthews J (2015) Schwartz. Principios
de Cirugia. Ciudad de México. McGrawHill 10ma ed (pp: 1291-1302)

23. ■ Ablación Local
– Curativa en estadios tempranos: CP A-B, tumor único <3cm o 3 nodulos <3cm
– PEI – Inyección percutánea de etanol
■ Necrosis de hasta 90% en tumores <2cm
■ Alta recurrencia en lesiones >3cm (43%)
– ARF – Ablación con Radiofrecuencia
■ Produce necrosis coagulativa, además que elimina lesiones satélite
■ Tasa de recurrencia a los 2ª 11-45%
■ Se observa mayor beneficio respecto a PEI en lesiones >2cm
■ La gran limitante es que no puede utilizarse si el tumor se encuentra cercano a otros órganos
Brunicardi F., Andersen D., Billiar T, R., Dunn D, L., Hunter J., Matthews J (2015) Schwartz. Principios
de Cirugia. Ciudad de México. McGrawHill 10ma ed (pp: 1291-1302)

24. TX NO CURATIVO
■ Incluye categorías B a D
■ Categoría B – Embolización transarterial hepática
– Produce necrosis isquémica del tumor
– Se puede agregar lipiodiol (FA proveniente de semilla de amapola)
– Primera línea de tx en ptes con lesiones multifocales >5cm sin invasión vascular
■ Categoría C – Sorafenib
– Antiproliferativo y antiangiogenico
■ Categoría D
– Expectativa de vida de 3 meses
– Manejo sintomático, dolor, nutrición, psicológico
Brunicardi F., Andersen D., Billiar T, R., Dunn D, L., Hunter J., Matthews J (2015) Schwartz. Principios
de Cirugia. Ciudad de México. McGrawHill 10ma ed (pp: 1291-1302)

25. PRONOSTICO