1. Manejo de la TVP en Urgencias
Dr Chicharro
Adjunto de urgencias Hospital Universitario de Torrejón

2. Introducción
• Alta prevalencia y alto riesgo de pronóstico grave si
hay un manejo inadecuado.
• Diagnóstico: suma de datos clínicos, factores de
riesgo y pruebas complementarias objetivas.
• Tratamiento: alta variabilidad según factores
secundarios.
• Todos lo sabemos diagnosticar, pero con el
tratamiento llegan las dudas…

3. Recordatorio clínico-anatómico

4. TVP de Miembros Inferiores
• 90% de los casos
• Edema y flogosis en la zona distal a la oclusión
• Signo de Hommans
• Flegmasía Cerúlea Dolens

5. TVP de Miembros Inferiores
Proximal
Distal

6. TVP de Miembros Superiores
• 4-11% de los casos. En aumento por empleo de
accesos venosos permanentes.
• Dolor en hombro o axila, con tumefacción distal,
que mejoran con reposo y elevación.
• Afectación de vena cava superior: edema en
esclavina.
• Manejo inicial hospitalario.

7. TVP de Miembros Superiores

8. Diagnóstico de la TVP
• Baja S/E de síntomas y signos.
Diagnóstico diferencial de TVP aguda de MMII
•
•Tromboflebitis superficial
•Sd. postrombótico
•Quiste de Baker
•Hematoma muscular
•Erisipela
•Linfedema
•Síndrome compartimental
•Edema sistémico (insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico, hipoalbuminemia)
•Compresión venosa extrínseca (tumores)
•Fístulas arteriovenosas
•Síndrome de Sudeck

9. Diagnóstico de la TVP
Índice de Wells (probabilidad TVP en pacientes ambulatorios sintomáticos):
• Cáncer activo + 1pto
• Parálisis, paresia o inmovilización de MMII + 1 pto
• Encamamiento > 3 días o Cirugía Mayor en últimas 4 semanas + 1pto
• Hipersensibilidad localizada + 1pto
• Edema de la extremidad + 1pto
• Tumefacción de pantorrilla + 1pto
• Edema con fóvea localizado + 1pto
• Venas colaterales superficiales + 1pto
• Diagnóstico alternativo ≥ TVP - 2 ptos
Alta Probabilidad ≥ 3
Baja Probabilidad ≤ 1

10. Diagnóstico de la TVP
Dímero D
• Su normalidad (< 500 µg/L) excluye presencia de TVP proximal con VPN
99% en pacientes con riesgo clínico bajo.
Casos en los que el Dímero-D no es útil para excluir el diagnóstico de TVP
• Pacientes hospitalizados
• Pacientes en el perioperatorio
• Embarazo o postparto
• Ancianos
• Pacientes oncológicos
• Pacientes en tratamiento anticoagulante
• Pacientes con ETEV previa (sospecha de retrombosis)

11. Diagnóstico de la TVP
Ecografía venosa / Doppler:
• S/E elevadas en TVP proximales, menos en distales
• Prueba de primera elección
Angio-TC:
• Ante sospecha de TVP proximal con Ecografía negativa, para explorar
trayecto íleo-cava
RMN:
• Sospecha de TVP ilíaca en embarazadas
Flebografía de contraste

12. Diagnóstico de la TVP
Árbol diagnóstico 1 Índice de Wells
≤2
Dímero-D de alta
sensibilidad
Iniciar heparina de bajo peso
molecular (HBPM) si se demora
Negativo Positivo
Diagnóstico Ecografía doppler
Negativo
excluido De EEII
Positivo
Diagnóstico confirmado.
Iniciar tratamiento.

13. Diagnóstico de la TVP
Árbol diagnóstico 2 Índice de Wells
≥3
Iniciar HBPM
Ecografía doppler
De EEII
Positiva Negativa
Diagnóstico confirmado. Dímero-D de alta
Continuar tratamiento. sensibilidad
Positivo*
Positivo
Negativo
Repetir ecografía doppler de EEII en 7
días.
Negativo Diagnóstico excluido

14. Diagnóstico de la TVP
* En este supuesto, se solicitará una propuesta de consulta para Cirugía
Vascular en una semana para la realización de la Ecografía Doppler, así
como en Consulta Externa de Medicina Interna en un plazo no mayor a 48
horas tras la realización del mismo para ver el resultado. Dado que no se
ha documentado la TVP no se instaurará tratamiento específico.

15. Tratamiento de la TVP
• Objetivo: Resolución del cuadro obstructivo, prevención
de progresión y recurrencias.
• Variables: comorbilidad, localización anatómica de la
TVP, gravedad de la presentación…
• Decisiones: anticoagulación, manejo ambulatorio o
ingreso…

16. Tratamiento de la TVP

17. Tratamiento de la TVP
Contraindicaciones del tratamiento anticoagulante
ABSOLUTAS RELATIVAS
•Hemorragia activa •Retinopatía hemorrágica
•Hipertensión arterial grave no controlable •Ulcus gastroduodenal activo
•Hemorragia intracraneal reciente (en las últimas 2 •Alcoholismo activo
semanas) •Enf. psiquiátricas no controladas, especialmente
•Aneurisma intracerebral con tendencia al suicidio
•Epilepsia no controlada
•Pericarditis con derrame, dependiendo de su
gravedad
•Pacientes con pronóstico vital infausto a muy
corto plazo.
•Caídas y traumatismos

18. Tratamiento Ambulatorio de la TVP
“Es el manejo de elección si no existe
contraindicación”

19. Criterios de exclusión para el manejo
ambulatorio de la TVP
• TEP (sospecha o confirmación)
• Signos vitales alterados
• Enf. de base que precise ingreso
• Sangrado activo o < 1 mes
• Hb < 10 g/dl
•Trombocitopenia inducida por HP
• Trombofilia hereditaria
• Trombocitopenia < 80.000/mm3
• TP alargado
• Uso previo de ACO
• Hepatopatía crónica
• Peso > 120Kg o < 40Kg
• ERC Ccr < 60ml/min y/o Cr > 2mg/dl

20. Criterios de exclusión para el manejo
ambulatorio de la TVP
• Pacientes en los que no puede asegurar el
cumplimiento del tratamiento.
• Por elección del paciente o criterio médico

21. Tratamiento Ambulatorio de la TVP
• Historia clínica: exploración física, incluyendo peso, analítica completa
con EKG y RX tórax.
• Paciente: instrucción para la autoinyección y signos de alarma (disnea,
dolor torácico, etc).
• Tratamiento: HBPM (ajustar a peso y función renal). Medias elásticas si
no hay contraindicación (isquemia arterial, edema, celulitis, neuropatía
periférica).
• En pacientes con patología oncológica activa o QT, no se iniciará
tratamiento con ACOs.
• Deambulación con medias en cuanto haya mejoría de dolor y
tumefacción.

22. Tratamiento Ambulatorio de la TVP
• Al alta y desde el Servicio de Urgencias se citará al
paciente:
•-En atención primaria o consultas de hematología (
según protocolo local) para inicio de tratamiento
anticoagulante oral en un plazo de 3-4 días (salvo
contraindicación).
-Consulta Externa de M. Interna en un máximo de 2
semanas( puede variar según protocolo)

23. Tratamiento Ambulatorio de la TVP
40 mg (4.000 UI)
A dosis de 1 mg/kg/12h CLEXANE® 60 mg (6.000 UI)
Si Ccr<30ml/min, 1mg/kg/24h 80 mg (8.000 UI)
100 mg (10.000 UI)
ENOXAPARINA
A dosis de 1,5 mg/kg/24h
< 54 Kg: 80 mg/24h 120 mg (12.000 UI)
CLEXANE FORTE®
54-67 Kg: 100 mg/24h 150 mg (15.000 UI)
67-80 Kg: 120 mg/24h
> 80 Kg: 150 mg/24h
Dosis recomendada 115 UI/kg/24h
< 50 kg: 5.000 UI/24h 5.000 UI (0,2 ml)
BEMIBAPARINA HIBOR®
50-70 Kg: 7.500 UI/24 h 7.500 UI (0,3 ml)
70-100 Kg:10.000 UI/24h 10.000 UI (0,4 ml)
> 100 Kg: 115 UI/kg/24h

24. Tratamiento de la TVS
• En el 70% de los casos afecta a la safena interna y en el 15% a la safena
externa.
• El 20% se asocian a TVP y un 2-4% a TEP.

25. Tratamiento de la TVS
• El tratamiento de la TVS consistirá en HBPM a dosis
intermedias (1mg/Kg/día) durante 4 semanas, con medias de
compresión.
• La TVS de la safena interna ≤ 5cm del cayado con la
femoral común se tratará con HBPM a dosis terapéuticas y se
manejará como los casos de TVP (importante el informe de la
Ecografía-Doppler).

26. En caso de duda…
Protocolo enfermedad tromboembólica venosa SEMI 2009.
http://www.fesemi.org/documentos/1335540376/publicaciones/protocolos/protocolos-etv-2009.pdf

27. GRACIAS