SlideShare una empresa de Scribd logo
1 de 45
TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA (TVP)
AUTORES: Javier García Rodríguez
Laura Tejada de los Santos
MIR 2 Las Fuentes Norte
FECHA: 20 Octubre 2016
¿QUÉ ES?
• Trombosis = hematies + plaquetas + fibrina+ resp inflamatoria
– Trombo lisado, recanalizacion y reendotelizacion (10 dias)
– Destrucción de válvulas -> Sd postrombotico e IVC
Puede ser profunda o superficial.
• Enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)= TVP + TEP
ANATOMÍA SVP Y
CLASIFICACIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
• INCIDENCIA de ETEV: 71/100.000 hab al año
– EP: 21-23 casos (1/3)
– TVP: 48-50 casos (2/3)
– Sexo: varones > mujeres (82/100.000 en varones,
67/100.000 en mujeres)
– Edad: Ancianos > jóvenes (x 2 cada 10 años)
• 10/1000 hab al año
TRIADA DE VIRCHOW
• Estasis sanguínea: se refiere al enlentecimiento del flujo
dentro del vaso. Lleva a la formación de un trombo rojo por
un mecanismo similar a la coagulación
• Daño endotelial: es el daño del endotelio de un vaso, lo que
expone a la membrana basal, la posterior adhesión
plaquetaria y liberación de sustancias vasoactivas. Lleva a la
formación de un trombo blanco por aposición
• Hipercoagulabilidad: existen trastornos de la coagulación que
llevan a estados de hipercoagulabilidad. Se forman
microtrombos .
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
• ESTASIS SANGUÍNEA: edad avanzada, inmobilidad
prolongada, IAM, insuficiencia cardíaca, stroke, injuria espinal,
síndrome de hiperviscosidad, policitemia, EPOC severo
• DAÑO ENDOTELIAL: cirugía, TEP previo, trauma, catéteres
venosos
• HIPERCOAGULABILIDAD: cáncer, obesidad, uso de
estrógenos, embarazo o postparto, sepsis, tabaquismo,
síndrome nefrótico, trombofílias
CLÍNICA
SÍNTOMAS
• dolor espontáneo y a la palpación sobre
la extremidad afectada
• edemas, más o menos intenso en
función de la localización de la
obstrucción
• cambios de coloración en forma de
eritema o cianosis de forma difusa
• aumento de la temperatura local
• aumento de la red venosa superficial
• parestesias en miembros inferiores,
sobre todo en las pantorrillas
• sensación de empastamiento muscular
SIGNOS
• la palpación de cordón venoso
• signo de Sigg: dolor al extender la
rodilla
• signo de Homans: dolor con la
dorsiflexión pasiva del pie,
generalmente a nivel gemelar
• signo de Olow: dolor a la compresión
manual de gemelos
• signo de Loewenberg: dolor en la
región gemelar con presión del
esfigmomanómetro inferior a 180
mmHg
• signo de Payr: dolor muscular con la
palpación intensa de los músculos
flexores del pie con ambos pulgares
• signo de Ducuing: dolor pasivo a nivel
de la pantorrilla por edema muscular
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
o Tromboflebitis superficial
o Insuficiencia venosa crónica
o Obstrucción venosa
o Celulitis o erisipela
o Quiste de Baker
o Linfedema o linfangitis
o Hematoma
o Síndrome post-flebítico
o Síndrome compartimental
o Edema por insuficiencia cardiaca,
hepática o renal
o Obstrucción venosa o linfática
extrínseca a nivel de pelvis
o Rotura fibrilar
o Inflamación o rotura del tendón
de Aquiles
o Traumatismo
o Isquemia arterial aguda
¿ Con qué patologías lo haremos?
CELULITIS Y ERISIPELA LINFEDEMA QUISTE DE BAKER
ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA
TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL
INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
HEMATOMA
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
ROTURA FIBRILAR
DIAGNOSTICO
• Escala de Wells
• Dímero D
• Ecografía de compresión/Doppler
• Flebografía
• Flebo-TAC
• AngioRMN
• Estudios de trombofilia
DIAGNOSTICO
• ESCALA DE WELLS
– Probabilidad baja (0
puntos): 3% tendrán
TVP.
– Probabilidad moderada
(1-2 puntos): 17%
tendrán TVP.
– Probabilidad alta (>3
puntos): 73% tendrán
TVP.
DIAGNOSTICO
• DIMERO D: es un producto de degradación de la fibrina
• Se detecta en la sangre en la fase aguda de la TVP
• Se trata de una prueba muy sensible (96-100%), poco específica y con un alto valor predictivo
negativo (98%).
• También se eleva en otros procesos
– Infecciones
– neoplasias
– insuficiencia cardíaca, hepática o renal
– infarto agudo de miocardio
– enfermedad cerebrovascular
– cirugía reciente
– Traumatismos
– rotura de aneurisma o disección aórtica
– embarazo
• Se solicita en casos de probabilidad clínica baja; si resulta negativo, se excluye TVP
(grado de recomendación A), evitándose la realización de más pruebas.
• También está indicada su determinación en pacientes con una probabilidad
intermedia o alta con eco-Doppler normal (sin TVP) (grado de recomendación B).
DIAGNOSTICO
• ECOGRAFÍA POR COMPRESIÓN: de elección para el diagnóstico de TVP
sintomática proximal (grado de recomendación A). Imposibilidad de
compresión del trayecto venoso.
– Tiene una sensibilidad (94-99%) y especificidad (89-96%) altas.
– La sensibilidad es menor en la TVP distal (73- 93%) y en la TVP asintomática
(47-62%) puede aumentarse asociando el DOPPLER COLOR (grado de
recomendación A).
– Está indicada en pacientes con una probabilidad clínica modera o alta (grado
de recomendación A) y en aquellos con baja probabilidad con dímero-D
positivo (grado de recomendación A).
– El valor predictivo negativo de una ecografía en pacientes con sospecha de
TVP proximal sintomática es alto, si es normal excluye TVP (grado de
recomendación A).
– No obstante, en pacientes con una moderada-alta sospecha clínica o en
aquellos con sospecha de TVP distal, una ecografía normal no excluye el
diagnóstico, habría que repetir la ecografía en 3-7 días o realizar un dímero-D
(grado de recomendación B).
DIAGNOSTICO
• Flebografía con contraste es el “gold standard” tradicional (sensibilidad y
especificidad próxima al 100%).
– Inconvenientes: incomoda , con limitaciones (reacciones alergia al contraste o insuficiencia renal),
cara y tiene escasa disponibilidad.
– Ha sido desechada como prueba rutinaria en el diagnostico de la TVP, a favor de la ecografia.
– Probabilidad alta de TVP con ecografia negativa. Otras opciones serían el seguimiento con ecografías
Doppler de la extremidad completa y dímero D (Grado 1B).
• Flebo-TAC permite visualizar los sectores infrapoplíteo, proximal, cava y venas
pélvicas.
– Cuando la ecografía no se pudiera realizar o no fuera concluyente
– Visualizar sectores venosos no accesibles con la ecografía.
• Angiorresonancia magnética
– Es una alternativa en pacientes con alergia a contrastes iodados.
– Diagnostico de TVP pélvica en embarazadas.
ESTUDIOS DE TROMBOFILIA
• ¿qué estudios?
– antitrombina de la proteína C y S
– resistencia a la proteína C activada y del factor V Leiden
– mutación G20210A del gen de la protrombina
– Ac antifosfolipídicos
– descartar hiperhomocisteinemia y disfibrinogenemia.
• ¿a quién?
– AF de trombosis
– 2 o + episodios trombóticos
– TVP que debuta antes 50 años
– Trombosis en localizaciones atípicas (viscerales)
– TVP sin factores desencadenantes.
• ¿cuándo?
– No durante fase aguda de TVP, embarazo o toma de ACO
• ¿por qué?
– Prevenir riesgo de recidiva o complicaciones
– Nivel y duración de la anticoagulación (que puede ser indefinida)
– Sugerir la necesidad o intensidad de pautas de profilaxis
– Identificar portadores asintomáticos en la familia.
ALGORITMO DIAGNOSTICO
COMPLICACIONES
• TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
• SÍNDROME POST-TROMBÓTICO
• FLEGMASIA ALBA
• CERULEA DOLENS
• RECURRENCIA DE TVP
TEP: dolor torácico de
características pleuríticas,
disnea súbita, taquipnea,
síncope, hemoptisis,
inestabilidad
hemodinámica,
hipoxemia, distrés
respiratorio…
SD POST-TROMBÓTICO:
hipodermitis inflamatoria
esclerosa o celulitis
indurada crónica, de forma
tardía aparece la úlcera
posttrombótica.
FLEGMASÍA ALBA:
Edema mixto
venoso- linfático
CERULEA DOLENS:
Colapso flujo
arterial
TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
o Prevención del crecimiento
del trombo
o Alivio sintomático
o Prevención de la recurrencia
de la TVP y de sus
complicaciones
OPCIONES DE TRATAMIENTO:
o Medidas no farmacológicas
o Medidas farmacológicas
o Medidas quirúrgicas
1) Medidas higiénico-dietéticas:
• Deambulación precoz y medidas posturales
• Medias de compresión gradual
• Buena hidratación
• Dejar de fumar, disminuir IMC
2) Medidas farmacológicas:
• Tratamiento analgésico: AINES (Ibuprofeno 400-600 mg/8 h,
Dexketoprofeno 25 mg/8 h, Naproxeno 500-550 mg/12 h…),
Paracetamol 650 mg-1 g/8 h, Tramadol 50-100 mg/6-8h…
• Tratamiento anticoagulante: Es el tratamiento específico de
la enfermedad tromboembólica.
¡¡SIEMPRE TENER EN CUENTA EL RIESGO HEMORRÁGICO!!
¿Con qué fármacos anticoagulantes
contamos?
TRATAMIENTO PARENTERAL
• HNF (iv)
• HBPM (sc)
• Fondaparinux (sc)
TRATAMIENTO ORAL
• Fármacos anti-vitamina K
(Warfarina, Acenocumarol)
• NACOS (Apixabán,
Rivaroxabán, Dabigatrán,
Edoxabán)
Ventajas de las HBPM sobre la HNF:
 Mayor biodisponibilidad que la heparina no fraccionada, con
administración subcutánea.
 Mayor duración del efecto anticoagulante, permitiendo su administración
1-2 veces al día.
 Su respuesta anticoagulante (actividad anti-Xa) se correlaciona con el peso
corporal, lo que permite la administración a dosis fijas. Solamente en
personas extremadamente obesas o con insuficiencia renal grave puede
requerirse un ajuste de dosis.
 No precisan monitorización de la coagulación.
 Menor probabilidad de trombocitopenia.
 Menor riesgo de originar pérdida de masa ósea.
 Administración segura en el ámbito ambulatorio.
Anti- vitamina K NACOs
Administración vía oral Administración oral
Control analítico: INR No requiere monitorización
Existe antídoto No antídoto
> riesgo hemorragia cerebral < riesgo hemorragia cerebral
Menor eliminación renal Mayor eliminación renal
Más interacciones Menos interacciones
Inicio de acción más lento Inicio acción rápido
¿Cuál es la pauta de tratamiento?
Anticoagulación parenteral
+
Anticoagulación oral
 Administrar ambos conjuntamente desde el primer día
 Mantener anticoagulación parenteral al menos 5 días, hasta que
INR ≥ 2 durante 2 días consecutivos y retirar
 (Excepción: Rivaroxabán y Apixabán que se pueden administrar
de forma individual desde el principio)
 Mantener anticoagulación oral a largo plazo
Dosis de anticoagulantes
FÁRMACO DOSIS
HNF Carga: 5.000 UI , infusión: 15-18 UI/kg/h
Bemiparina: Hibor ® 115 UI/kg/24 h
Dalteparina: Fragmin® 200 UI/kg/24 h o 100 UI/Kg/12h
Enoxaparina: Clexane® 1,5 mg/kg/24h o 1 mg/Kg/12 h
Nadroparina: Fraxiparina® 85,5 UI/kg/12 h
Tinzaparina: Innohep® 175 UI/kg/24 h
Fondaparinux: Arixtra® 7,5 mg/24 h
Warfarina: Aldocumar® Según INR
Acenocumarol: Sintrom® Inicio 4 mg/día, después según INR
Dabigatrán: Pradaxa® 150 mg/ 12 h
Rivaroxabán: Xarelto® 20 mg/ 24 h
Apixabán: Eliquis® 5 mg/12 h
¿Cuándo comenzar el tto?
• Alta sospecha clínica: (en ausencia de contraindicaciones), se
sugiere comenzar el tratamiento lo más precozmente posible hasta
que se pueda descartar o confirmar de manera fehaciente el
diagnóstico.
• Sospecha clínica intermedia: (si los resultados se demorarán más
de 4 horas), se sugiere comenzar con tratamiento anticoagulante.
• Baja sospecha clínica: no se sugiere tratar a los pacientes mientras
se esperan los resultados de pruebas diagnósticas en las siguientes
24 horas.
¿Durante cuánto tiempo?
• 3 mesesTVP con FR transitorio
• Al menos 3-6 meses y reevaluar sopesando riego-
beneficio de tratamiento indefinido
TVP idiopática
• IndefinidoTVP recurrente
• 6 semanas/3 mesesTVP distal
• HBPM durante 3-6 meses, seguido de ACO o
HBPM indefinido o hasta que el tumor se resuelva
TVP y cáncer
• Variable, 3-6 meses o indefinidoTVP y tombofilia
Seguimiento del tto anticoagulante
Siempre que sea posible
haremos un seguimiento
AMBULATORIO del paciente,
donde atendemos a:
cumplimiento del tratamiento,
evolución de la enfermedad,
aparición de complicaciones
de la misma o efectos adversos
a los fármacos.
Los criterios de exclusión que
obligan a tratamiento hospitalario
son:
Contraindicaciones de anticoagulación
¡¡SIEMPRE VALORAR EL RIESGO HEMORRÁGICO DE LOS PACIENTES!!
3) Medidas quirúrgicas:
• Filtro de vena cava
• Trombolisis
• Trombectomía quirúrgica
PROFILAXIS
• Dirigida a actuar sobre los factores de riesgo de la enfermedad
tromboembólica.
• Aplicada a pacientes que requieran inmovilización:
– Por patología médica, ingresados o inmovilizados en
domicilio
– Por patología quirúrgica que requieran inmovilización
• Duración: Normalmente adaptada a tiempo de inmovilización:
– En patología médica: Ideal 7-14 días.
– En patología quirúrgica: Pueden beneficiarse de la pauta
extendida.
En patología médica…
Riesgo estimado <4:
Medidas generales y/o
mecánicas
Riesgo estimado >4:
Profilaxis farmacológica
En pacientes quirúrgicos…
Riesgo muy bajo: 0-1,
medidas generales
Riesgo bajo : 2, medidas
generales
Riesgo moderado: 3-4,
profilaxis farmacológica
Riesgo alto: ≥ 5, profilaxis
farmacológica
Medidas higiénico-dietéticas
• Métodos mecánicos
– Medias de compresión elástica
– Compresión neumática intermitente
– Bombas mecánicas para pies
• No fumar, disminuir IMC, beber abundantes líquidos
• Ejercicio físico: estimular movilidad de la musculatura de EEII, en
viajes evitar inmovilidad prolongada, realizando movimientos,
mantener EEII en alto.
Profilaxis farmacológica
• De nuevo contamos con los mismo fármacos
anticoagulantes que en el tratamiento.
• HNF
• Fondaparinux
• HBPM
• Antivitamina-K
• NACOs
• Primera línea: HBPM
Dosis en profilaxis
FÁRMACO DOSIS
HNF 5000 UI
Bemiparina: Hibor ® 2.500-3.500 UI/24 h
Dalteparina: Fragmin® 2.500-5.000 UI/24 h
Enoxaparina: Clexane® 40 mg/24 h
Nadroparina: Fraxiparina® 0,6 ml/24 h
Tinzaparina: Innohep® 50 UI/kg/24 h
Fondaparinux: Arixtra® 2,5 mg/ 24 h
Warfarina: Aldocumar® Según INR
Acenocumarol: Sintrom® Según INR
Dabigatrán: Pradaxa® 220 mg/12 h
Rivaroxabán: Xarelto® 10 mg/ 24 h
Apixabán: Eliquis® 2,5 mg/ 12 h
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
A URGENCIAS
• Confirmar la sospecha diagnóstica de TVP mediante pruebas
complementarias, en caso de no disponer de ellas en el
Centro de Salud.
• Ante la sospecha de complicaciones.
• En caso de necesidad de ingreso para tratamiento
intravenoso.
• Ante la existencia de dudas en el diagnóstico
CRITERIOS DE DERIVACIÓN
A CIRUGÍA VASCULAR
• Historia clínica de ETV recidivante
• Pacientes que no responden al tratamiento
• Antecedentes de reacciones, intolerancia o contraindicaciones
frente al tratamiento anticoagulante
BIBLIOGRAFÍA
 Clive Kearon, MD, PhD; Elie A. Akl, MD, MPH, PhD; Joseph Ornelas, PhD; Allen Blaivas, DO, FCCP; David
Jimenez, MD, PhD, FCCP; Henri Bounameaux, MD. Antithrombotic Therapy for VTE Disease CHEST
Guideline and Expert Panel Report. Chest, Evidence- Based Medicine. 2016; 149(2): 315-352.
 Arcelus Martínez J. I., Castellet Feliu E., Domènech Santasusana P., Ferrandis Comes R. Resumen y
comentarios a la 9.ª Conferencia del ACCP. Madrid: Grupo acción Médica; 2013.
 F. Gabriel Botella, C. Peñarroja Otero, R. Martínez Bodí y M. Labiós Gómez. Las trombosis venosas
profundas distales de los miembros inferiores: un problema controvertido. Angiología. 2016; 68(3):235-
241
 Franchek Drobnica, Antoni Pinedab, José Román Escuderoc, José Manuel Soriad y Joan Carles Souto. Guía
de práctica clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa
en el deporte. Apunts Med Esport. 2015;50(188):147-156
 Navas Hergueta M. L., González González C. Trombosis venosa profunda, mejorando la capacidad
resolutiva. AMF 2013;9(7):402-408
 Monográficos AMF, Trombosis venosa profunda en extremidades inferiores. AMF 2014;10(10):541-634
 Garzón Hernández J.M. ... las piernas .Tiene una trombosis venosa profunda? AMF 2010;6(5):260-265
 Villa Estébanez R., Vieiras del Río O. Trombosis venosa profunda, principales problemas de salud. AMF
2009;5(1):11-20
 L. Reina Gutiérreza, y J.E. Carrasco Carrascob, en nombre del Grupo Interdisciplinar de la ETEV (GIETEV).
Recomendaciones sobre profilaxis, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa
en Atención Primaria. Resumen del Documento de consenso SEACV-SEMERGEN. Angiología.
2015;67(5):399-408
 Ubaldini J., Bilbao J., Bonorino J. et al. Consenso de Enfermedad Tromboembólica Aguda. Rev Argent
Cardiol 2016;84:74-91

GRACIAS

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

hemorragia digestiva baja
hemorragia digestiva bajahemorragia digestiva baja
hemorragia digestiva bajajunior alcalde
 
Sindrome Uremico en Enfermedad Renal Cronica
Sindrome Uremico en Enfermedad Renal CronicaSindrome Uremico en Enfermedad Renal Cronica
Sindrome Uremico en Enfermedad Renal CronicaLuis Gutierrez Martinez
 
Hipertension endocraneana
Hipertension endocraneanaHipertension endocraneana
Hipertension endocraneanaHeydi Sanz
 
Hemorragia de vias digestivas bajas y altas
Hemorragia de vias digestivas bajas y altasHemorragia de vias digestivas bajas y altas
Hemorragia de vias digestivas bajas y altasJuan Meléndez
 
Celulitis y Fascitis Necrotizante
Celulitis y Fascitis NecrotizanteCelulitis y Fascitis Necrotizante
Celulitis y Fascitis NecrotizanteManuel Meléndez
 
Protocolo de neumonia adquirida en la comunidad
Protocolo de neumonia adquirida en la comunidadProtocolo de neumonia adquirida en la comunidad
Protocolo de neumonia adquirida en la comunidaddocenciaaltopalancia
 
Infección de vías urinarias
Infección de vías urinariasInfección de vías urinarias
Infección de vías urinariasLaura Dominguez
 
Caso clínico Hemorragia digestiva alta
Caso clínico Hemorragia digestiva altaCaso clínico Hemorragia digestiva alta
Caso clínico Hemorragia digestiva altaJordanMatiasTorresGa
 
Insuficiencia venosa
Insuficiencia venosaInsuficiencia venosa
Insuficiencia venosaIsabel Rojas
 

La actualidad más candente (20)

(2018 06-07) tromboembolia pulmonar (ppt)
(2018 06-07) tromboembolia pulmonar (ppt)(2018 06-07) tromboembolia pulmonar (ppt)
(2018 06-07) tromboembolia pulmonar (ppt)
 
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca
Insuficiencia cardiaca
 
hemorragia digestiva baja
hemorragia digestiva bajahemorragia digestiva baja
hemorragia digestiva baja
 
Sindrome Uremico en Enfermedad Renal Cronica
Sindrome Uremico en Enfermedad Renal CronicaSindrome Uremico en Enfermedad Renal Cronica
Sindrome Uremico en Enfermedad Renal Cronica
 
Cefaleas
CefaleasCefaleas
Cefaleas
 
Hipertension endocraneana
Hipertension endocraneanaHipertension endocraneana
Hipertension endocraneana
 
Enf. venosas perifericas
Enf. venosas perifericasEnf. venosas perifericas
Enf. venosas perifericas
 
Hemorragia de vias digestivas bajas y altas
Hemorragia de vias digestivas bajas y altasHemorragia de vias digestivas bajas y altas
Hemorragia de vias digestivas bajas y altas
 
Criterios apache ll
Criterios apache llCriterios apache ll
Criterios apache ll
 
Hipertension Portal
Hipertension Portal Hipertension Portal
Hipertension Portal
 
Trombosis venosa profunda
Trombosis venosa profundaTrombosis venosa profunda
Trombosis venosa profunda
 
Hemorragia Digestiva Alta 2015
Hemorragia Digestiva Alta 2015Hemorragia Digestiva Alta 2015
Hemorragia Digestiva Alta 2015
 
Celulitis y Fascitis Necrotizante
Celulitis y Fascitis NecrotizanteCelulitis y Fascitis Necrotizante
Celulitis y Fascitis Necrotizante
 
Semiologia de pancreas
Semiologia de pancreasSemiologia de pancreas
Semiologia de pancreas
 
Protocolo de neumonia adquirida en la comunidad
Protocolo de neumonia adquirida en la comunidadProtocolo de neumonia adquirida en la comunidad
Protocolo de neumonia adquirida en la comunidad
 
Infección de vías urinarias
Infección de vías urinariasInfección de vías urinarias
Infección de vías urinarias
 
Enfoque_Trombocitopenia
Enfoque_Trombocitopenia Enfoque_Trombocitopenia
Enfoque_Trombocitopenia
 
Insuficiencia cardiaca
Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca
Insuficiencia cardiaca
 
Caso clínico Hemorragia digestiva alta
Caso clínico Hemorragia digestiva altaCaso clínico Hemorragia digestiva alta
Caso clínico Hemorragia digestiva alta
 
Insuficiencia venosa
Insuficiencia venosaInsuficiencia venosa
Insuficiencia venosa
 

Similar a (2016 10-20)trombosis venosa profunda(ppt)

Enfermedad tromboembolica venosa
Enfermedad tromboembolica venosaEnfermedad tromboembolica venosa
Enfermedad tromboembolica venosaAzusalud Azuqueca
 
Tromboembolismo pulmonar
Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar
Tromboembolismo pulmonarUM
 
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA, VARICES ESOFÁGICAS, PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA...
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA, VARICES ESOFÁGICAS, PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA...ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA, VARICES ESOFÁGICAS, PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA...
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA, VARICES ESOFÁGICAS, PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA...Miguel Orellana Falcones
 
ATLS AMIR medicina cuiados traumatologia
ATLS AMIR medicina cuiados traumatologiaATLS AMIR medicina cuiados traumatologia
ATLS AMIR medicina cuiados traumatologiaJavierBarnRoa
 
hemorragia digestiva.pptx
hemorragia digestiva.pptxhemorragia digestiva.pptx
hemorragia digestiva.pptxFabioOjalvo2
 
Enfermedad tromboembòlica venosa
Enfermedad tromboembòlica venosaEnfermedad tromboembòlica venosa
Enfermedad tromboembòlica venosaEvelyn Buitrago
 
1. TEP.pptx
1. TEP.pptx1. TEP.pptx
1. TEP.pptxTtPar
 
Hemorragia digestiva alta no variceal
Hemorragia digestiva alta no varicealHemorragia digestiva alta no variceal
Hemorragia digestiva alta no varicealJorgeYahir1
 
Caso clínico de hemorragia digestiva alta (Trabajo de Digestivo. Curso 2019-2...
Caso clínico de hemorragia digestiva alta (Trabajo de Digestivo. Curso 2019-2...Caso clínico de hemorragia digestiva alta (Trabajo de Digestivo. Curso 2019-2...
Caso clínico de hemorragia digestiva alta (Trabajo de Digestivo. Curso 2019-2...Angel Abel Mesado Gómez
 
Hemorragia digestiva alta
Hemorragia digestiva altaHemorragia digestiva alta
Hemorragia digestiva altaManuel Sanchez
 

Similar a (2016 10-20)trombosis venosa profunda(ppt) (20)

Trombosis Venosa Profunda
Trombosis Venosa ProfundaTrombosis Venosa Profunda
Trombosis Venosa Profunda
 
Enfermedad tromboembolica venosa
Enfermedad tromboembolica venosaEnfermedad tromboembolica venosa
Enfermedad tromboembolica venosa
 
Trombosis venosa profunda
Trombosis venosa profundaTrombosis venosa profunda
Trombosis venosa profunda
 
Tromboembolismo pulmonar
Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar
Tromboembolismo pulmonar
 
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA, VARICES ESOFÁGICAS, PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA...
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA, VARICES ESOFÁGICAS, PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA...ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA, VARICES ESOFÁGICAS, PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA...
ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA, VARICES ESOFÁGICAS, PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA...
 
Diagnostico Enfermedad Vascular
Diagnostico Enfermedad VascularDiagnostico Enfermedad Vascular
Diagnostico Enfermedad Vascular
 
TVP
TVPTVP
TVP
 
Tvp
TvpTvp
Tvp
 
ATLS AMIR medicina cuiados traumatologia
ATLS AMIR medicina cuiados traumatologiaATLS AMIR medicina cuiados traumatologia
ATLS AMIR medicina cuiados traumatologia
 
Tromboembolia pulmonar Manejo Guias Europeas
Tromboembolia pulmonar Manejo Guias EuropeasTromboembolia pulmonar Manejo Guias Europeas
Tromboembolia pulmonar Manejo Guias Europeas
 
hemorragia digestiva.pptx
hemorragia digestiva.pptxhemorragia digestiva.pptx
hemorragia digestiva.pptx
 
Enfermedad tromboembòlica venosa
Enfermedad tromboembòlica venosaEnfermedad tromboembòlica venosa
Enfermedad tromboembòlica venosa
 
(2022 02-17) urgencias vasculares (ppt)
(2022 02-17) urgencias vasculares (ppt)(2022 02-17) urgencias vasculares (ppt)
(2022 02-17) urgencias vasculares (ppt)
 
Trombosis venosa
Trombosis venosaTrombosis venosa
Trombosis venosa
 
1. TEP.pptx
1. TEP.pptx1. TEP.pptx
1. TEP.pptx
 
TVP Forum.ppt
TVP Forum.pptTVP Forum.ppt
TVP Forum.ppt
 
Hemorragia digestiva alta no variceal
Hemorragia digestiva alta no varicealHemorragia digestiva alta no variceal
Hemorragia digestiva alta no variceal
 
Caso clínico de hemorragia digestiva alta (Trabajo de Digestivo. Curso 2019-2...
Caso clínico de hemorragia digestiva alta (Trabajo de Digestivo. Curso 2019-2...Caso clínico de hemorragia digestiva alta (Trabajo de Digestivo. Curso 2019-2...
Caso clínico de hemorragia digestiva alta (Trabajo de Digestivo. Curso 2019-2...
 
(25-04-2013) Patologia vascular (ppt)
(25-04-2013) Patologia vascular (ppt)(25-04-2013) Patologia vascular (ppt)
(25-04-2013) Patologia vascular (ppt)
 
Hemorragia digestiva alta
Hemorragia digestiva altaHemorragia digestiva alta
Hemorragia digestiva alta
 

Más de UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II

(2024-04-17) DIABETESMELLITUSYENFERMEDADPERIODONTAL (ppt).pdf
(2024-04-17) DIABETESMELLITUSYENFERMEDADPERIODONTAL (ppt).pdf(2024-04-17) DIABETESMELLITUSYENFERMEDADPERIODONTAL (ppt).pdf
(2024-04-17) DIABETESMELLITUSYENFERMEDADPERIODONTAL (ppt).pdfUDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2024-04-17) TRASTORNODISFORICOPREMENSTRUAL (ppt).pdf
(2024-04-17) TRASTORNODISFORICOPREMENSTRUAL (ppt).pdf(2024-04-17) TRASTORNODISFORICOPREMENSTRUAL (ppt).pdf
(2024-04-17) TRASTORNODISFORICOPREMENSTRUAL (ppt).pdfUDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2024-04-17)ANÁLISIS DE LA ZONA BÁSICA DE SALUD C.S. TORRE RAMONA.doc.pdf
(2024-04-17)ANÁLISIS DE LA ZONA BÁSICA DE SALUD C.S. TORRE RAMONA.doc.pdf(2024-04-17)ANÁLISIS DE LA ZONA BÁSICA DE SALUD C.S. TORRE RAMONA.doc.pdf
(2024-04-17)ANÁLISIS DE LA ZONA BÁSICA DE SALUD C.S. TORRE RAMONA.doc.pdfUDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2024-04-17)ÁNALISIS DE LA ZONA BASICA DE SALUD C.S. TORRE RAMONA.ppt.pdf
(2024-04-17)ÁNALISIS DE LA ZONA BASICA DE SALUD C.S. TORRE RAMONA.ppt.pdf(2024-04-17)ÁNALISIS DE LA ZONA BASICA DE SALUD C.S. TORRE RAMONA.ppt.pdf
(2024-04-17)ÁNALISIS DE LA ZONA BASICA DE SALUD C.S. TORRE RAMONA.ppt.pdfUDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2024-04-19). DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (PPT)
(2024-04-19). DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (PPT)(2024-04-19). DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (PPT)
(2024-04-19). DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (PPT)UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2024-04-16)DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
(2024-04-16)DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)(2024-04-16)DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
(2024-04-16)DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docxUDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptx(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptxUDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 
(2024-03-04) Interpretacion de parametros analiticos (PPT).pptx
(2024-03-04) Interpretacion de parametros analiticos (PPT).pptx(2024-03-04) Interpretacion de parametros analiticos (PPT).pptx
(2024-03-04) Interpretacion de parametros analiticos (PPT).pptxUDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
 

Más de UDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II (20)

(2024-04-17) ULCERADEMARTORELL (ppt).pdf
(2024-04-17) ULCERADEMARTORELL (ppt).pdf(2024-04-17) ULCERADEMARTORELL (ppt).pdf
(2024-04-17) ULCERADEMARTORELL (ppt).pdf
 
(2024-04-17) ULCERADEMARTORELL (doc).pdf
(2024-04-17) ULCERADEMARTORELL (doc).pdf(2024-04-17) ULCERADEMARTORELL (doc).pdf
(2024-04-17) ULCERADEMARTORELL (doc).pdf
 
(2024-04-17) SISTEMASDERETENCIONINFANTIL.pdf
(2024-04-17) SISTEMASDERETENCIONINFANTIL.pdf(2024-04-17) SISTEMASDERETENCIONINFANTIL.pdf
(2024-04-17) SISTEMASDERETENCIONINFANTIL.pdf
 
(2024-04-17) DIABETESMELLITUSYENFERMEDADPERIODONTAL (ppt).pdf
(2024-04-17) DIABETESMELLITUSYENFERMEDADPERIODONTAL (ppt).pdf(2024-04-17) DIABETESMELLITUSYENFERMEDADPERIODONTAL (ppt).pdf
(2024-04-17) DIABETESMELLITUSYENFERMEDADPERIODONTAL (ppt).pdf
 
(2024-04-17) TRASTORNODISFORICOPREMENSTRUAL (ppt).pdf
(2024-04-17) TRASTORNODISFORICOPREMENSTRUAL (ppt).pdf(2024-04-17) TRASTORNODISFORICOPREMENSTRUAL (ppt).pdf
(2024-04-17) TRASTORNODISFORICOPREMENSTRUAL (ppt).pdf
 
(2024-04-17)ANÁLISIS DE LA ZONA BÁSICA DE SALUD C.S. TORRE RAMONA.doc.pdf
(2024-04-17)ANÁLISIS DE LA ZONA BÁSICA DE SALUD C.S. TORRE RAMONA.doc.pdf(2024-04-17)ANÁLISIS DE LA ZONA BÁSICA DE SALUD C.S. TORRE RAMONA.doc.pdf
(2024-04-17)ANÁLISIS DE LA ZONA BÁSICA DE SALUD C.S. TORRE RAMONA.doc.pdf
 
(2024-04-17)ÁNALISIS DE LA ZONA BASICA DE SALUD C.S. TORRE RAMONA.ppt.pdf
(2024-04-17)ÁNALISIS DE LA ZONA BASICA DE SALUD C.S. TORRE RAMONA.ppt.pdf(2024-04-17)ÁNALISIS DE LA ZONA BASICA DE SALUD C.S. TORRE RAMONA.ppt.pdf
(2024-04-17)ÁNALISIS DE LA ZONA BASICA DE SALUD C.S. TORRE RAMONA.ppt.pdf
 
(2024-04-17)ESOFAGITIS EOSINOFILICA.doc.pdf
(2024-04-17)ESOFAGITIS EOSINOFILICA.doc.pdf(2024-04-17)ESOFAGITIS EOSINOFILICA.doc.pdf
(2024-04-17)ESOFAGITIS EOSINOFILICA.doc.pdf
 
(2024-04-17)ESOFAGITIS EOSINOFILICA.ppt.pdf
(2024-04-17)ESOFAGITIS EOSINOFILICA.ppt.pdf(2024-04-17)ESOFAGITIS EOSINOFILICA.ppt.pdf
(2024-04-17)ESOFAGITIS EOSINOFILICA.ppt.pdf
 
(2024-04-19). DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (PPT)
(2024-04-19). DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (PPT)(2024-04-19). DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (PPT)
(2024-04-19). DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (PPT)
 
(2024-04-16)DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
(2024-04-16)DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)(2024-04-16)DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
(2024-04-16)DERMATOSCOPIA EN ATENCIÓN PRIMARIA (DOC)
 
(2024-04-10) TÉCNICA ROVIRALTA (doc).pdf
(2024-04-10) TÉCNICA ROVIRALTA (doc).pdf(2024-04-10) TÉCNICA ROVIRALTA (doc).pdf
(2024-04-10) TÉCNICA ROVIRALTA (doc).pdf
 
(2024-04-10) TÉCNICA ROVIRALTA (ppt).pdf
(2024-04-10) TÉCNICA ROVIRALTA (ppt).pdf(2024-04-10) TÉCNICA ROVIRALTA (ppt).pdf
(2024-04-10) TÉCNICA ROVIRALTA (ppt).pdf
 
(2024-04-10) PACIENTE POLIMEDICADO (doc).pdf
(2024-04-10) PACIENTE POLIMEDICADO (doc).pdf(2024-04-10) PACIENTE POLIMEDICADO (doc).pdf
(2024-04-10) PACIENTE POLIMEDICADO (doc).pdf
 
(2024-04-10) PACIENTE POLIMEDICADO (ppt).pdf
(2024-04-10) PACIENTE POLIMEDICADO (ppt).pdf(2024-04-10) PACIENTE POLIMEDICADO (ppt).pdf
(2024-04-10) PACIENTE POLIMEDICADO (ppt).pdf
 
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (doc).docx
 
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptx(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptx
(2024-11-04) Actuacion frente a quemaduras (ptt).pptx
 
(2024-11-04) Patologia anorectal (ptt).pptx
(2024-11-04) Patologia anorectal (ptt).pptx(2024-11-04) Patologia anorectal (ptt).pptx
(2024-11-04) Patologia anorectal (ptt).pptx
 
(2024-11-04) Patologia anorectal (doc).docx
(2024-11-04) Patologia anorectal (doc).docx(2024-11-04) Patologia anorectal (doc).docx
(2024-11-04) Patologia anorectal (doc).docx
 
(2024-03-04) Interpretacion de parametros analiticos (PPT).pptx
(2024-03-04) Interpretacion de parametros analiticos (PPT).pptx(2024-03-04) Interpretacion de parametros analiticos (PPT).pptx
(2024-03-04) Interpretacion de parametros analiticos (PPT).pptx
 

Último

"La auto-regulación como concepto esencial para la seguridad de la praxis clí...
"La auto-regulación como concepto esencial para la seguridad de la praxis clí..."La auto-regulación como concepto esencial para la seguridad de la praxis clí...
"La auto-regulación como concepto esencial para la seguridad de la praxis clí...Badalona Serveis Assistencials
 
Fisiología veterinaria del SISTEMA URINARIO.pptx
Fisiología veterinaria del SISTEMA URINARIO.pptxFisiología veterinaria del SISTEMA URINARIO.pptx
Fisiología veterinaria del SISTEMA URINARIO.pptxatfelizola19
 
Clase 11 Articulaciones de la Cabeza 2024.pdf
Clase 11 Articulaciones de la Cabeza 2024.pdfClase 11 Articulaciones de la Cabeza 2024.pdf
Clase 11 Articulaciones de la Cabeza 2024.pdfgarrotamara01
 
Cavidad oral y faríngea // Histologia de ross
Cavidad oral y faríngea // Histologia de rossCavidad oral y faríngea // Histologia de ross
Cavidad oral y faríngea // Histologia de rossarlethximenachacon
 
Historia Clínica Quirurgica slide/ppt- rodrigo quevedo
Historia Clínica Quirurgica slide/ppt- rodrigo quevedoHistoria Clínica Quirurgica slide/ppt- rodrigo quevedo
Historia Clínica Quirurgica slide/ppt- rodrigo quevedoMarcosFilho91
 
casos clínicos Mecanismos de defensa.pdf
casos clínicos Mecanismos de defensa.pdfcasos clínicos Mecanismos de defensa.pdf
casos clínicos Mecanismos de defensa.pdfNicolsSantanaCamacho
 
Farmacología y farmacocinética a nivel ocular
Farmacología y farmacocinética a nivel ocularFarmacología y farmacocinética a nivel ocular
Farmacología y farmacocinética a nivel ocularOmarRodrigoGuadarram
 
ABDOMEN AGUDO Quirúrgico, etiologia.pptx
ABDOMEN AGUDO Quirúrgico, etiologia.pptxABDOMEN AGUDO Quirúrgico, etiologia.pptx
ABDOMEN AGUDO Quirúrgico, etiologia.pptxNikolaiChoqueAlarcn
 
CLASE VI - SISTEMA ARTICULAR-GENERALI.pdf
CLASE VI - SISTEMA ARTICULAR-GENERALI.pdfCLASE VI - SISTEMA ARTICULAR-GENERALI.pdf
CLASE VI - SISTEMA ARTICULAR-GENERALI.pdfkalumiclame
 
Sarampión alerta sanitaria en 2024 México
Sarampión alerta sanitaria en 2024 MéxicoSarampión alerta sanitaria en 2024 México
Sarampión alerta sanitaria en 2024 Méxicoglobuspalido
 
fisiologia aparato digestivo-MEDICINA.....
fisiologia aparato digestivo-MEDICINA.....fisiologia aparato digestivo-MEDICINA.....
fisiologia aparato digestivo-MEDICINA.....kelyacerovaldez
 
Presentación sobre los antianginosos.pdf
Presentación sobre los antianginosos.pdfPresentación sobre los antianginosos.pdf
Presentación sobre los antianginosos.pdfluckyylinois26
 
Avance Tarea-3-Cuidados-Basicos de enfermeria.pptx
Avance Tarea-3-Cuidados-Basicos de enfermeria.pptxAvance Tarea-3-Cuidados-Basicos de enfermeria.pptx
Avance Tarea-3-Cuidados-Basicos de enfermeria.pptxangelicacardales1
 
Sala Situacional Nacional - MINSA Perú 2024
Sala Situacional Nacional - MINSA Perú 2024Sala Situacional Nacional - MINSA Perú 2024
Sala Situacional Nacional - MINSA Perú 2024Miguel Yan Garcia
 
circulacion-fetal-y-neonatal (1).pptjsjjsjjsjsjjsjjsjsjjsjjsjsjsjsjsjjx
circulacion-fetal-y-neonatal (1).pptjsjjsjjsjsjjsjjsjsjjsjjsjsjsjsjsjjxcirculacion-fetal-y-neonatal (1).pptjsjjsjjsjsjjsjjsjsjjsjjsjsjsjsjsjjx
circulacion-fetal-y-neonatal (1).pptjsjjsjjsjsjjsjjsjsjjsjjsjsjsjsjsjjxEsgarAdrianVilchezMu
 
Seminario de biodescodificacion y bioneuroemocion
Seminario de biodescodificacion y bioneuroemocionSeminario de biodescodificacion y bioneuroemocion
Seminario de biodescodificacion y bioneuroemocionssuser37be31
 
CLASE 1 MASAJE DESCONTRACTURANTE2016.pdf
CLASE 1 MASAJE DESCONTRACTURANTE2016.pdfCLASE 1 MASAJE DESCONTRACTURANTE2016.pdf
CLASE 1 MASAJE DESCONTRACTURANTE2016.pdfdanicanelomasoterapi
 
la mitocondria caracteristicas y que es .pdf
la mitocondria  caracteristicas  y que es .pdfla mitocondria  caracteristicas  y que es .pdf
la mitocondria caracteristicas y que es .pdfSamaraJetzibeRosasVa
 
Fisiología gastrointestinal presentación
Fisiología gastrointestinal presentaciónFisiología gastrointestinal presentación
Fisiología gastrointestinal presentaciónVeritoMoya
 
EL BUEN CONTROL PRENATAL Y LA PREVENCION
EL BUEN CONTROL PRENATAL  Y LA PREVENCIONEL BUEN CONTROL PRENATAL  Y LA PREVENCION
EL BUEN CONTROL PRENATAL Y LA PREVENCIONIrlandaGarcia10
 

Último (20)

"La auto-regulación como concepto esencial para la seguridad de la praxis clí...
"La auto-regulación como concepto esencial para la seguridad de la praxis clí..."La auto-regulación como concepto esencial para la seguridad de la praxis clí...
"La auto-regulación como concepto esencial para la seguridad de la praxis clí...
 
Fisiología veterinaria del SISTEMA URINARIO.pptx
Fisiología veterinaria del SISTEMA URINARIO.pptxFisiología veterinaria del SISTEMA URINARIO.pptx
Fisiología veterinaria del SISTEMA URINARIO.pptx
 
Clase 11 Articulaciones de la Cabeza 2024.pdf
Clase 11 Articulaciones de la Cabeza 2024.pdfClase 11 Articulaciones de la Cabeza 2024.pdf
Clase 11 Articulaciones de la Cabeza 2024.pdf
 
Cavidad oral y faríngea // Histologia de ross
Cavidad oral y faríngea // Histologia de rossCavidad oral y faríngea // Histologia de ross
Cavidad oral y faríngea // Histologia de ross
 
Historia Clínica Quirurgica slide/ppt- rodrigo quevedo
Historia Clínica Quirurgica slide/ppt- rodrigo quevedoHistoria Clínica Quirurgica slide/ppt- rodrigo quevedo
Historia Clínica Quirurgica slide/ppt- rodrigo quevedo
 
casos clínicos Mecanismos de defensa.pdf
casos clínicos Mecanismos de defensa.pdfcasos clínicos Mecanismos de defensa.pdf
casos clínicos Mecanismos de defensa.pdf
 
Farmacología y farmacocinética a nivel ocular
Farmacología y farmacocinética a nivel ocularFarmacología y farmacocinética a nivel ocular
Farmacología y farmacocinética a nivel ocular
 
ABDOMEN AGUDO Quirúrgico, etiologia.pptx
ABDOMEN AGUDO Quirúrgico, etiologia.pptxABDOMEN AGUDO Quirúrgico, etiologia.pptx
ABDOMEN AGUDO Quirúrgico, etiologia.pptx
 
CLASE VI - SISTEMA ARTICULAR-GENERALI.pdf
CLASE VI - SISTEMA ARTICULAR-GENERALI.pdfCLASE VI - SISTEMA ARTICULAR-GENERALI.pdf
CLASE VI - SISTEMA ARTICULAR-GENERALI.pdf
 
Sarampión alerta sanitaria en 2024 México
Sarampión alerta sanitaria en 2024 MéxicoSarampión alerta sanitaria en 2024 México
Sarampión alerta sanitaria en 2024 México
 
fisiologia aparato digestivo-MEDICINA.....
fisiologia aparato digestivo-MEDICINA.....fisiologia aparato digestivo-MEDICINA.....
fisiologia aparato digestivo-MEDICINA.....
 
Presentación sobre los antianginosos.pdf
Presentación sobre los antianginosos.pdfPresentación sobre los antianginosos.pdf
Presentación sobre los antianginosos.pdf
 
Avance Tarea-3-Cuidados-Basicos de enfermeria.pptx
Avance Tarea-3-Cuidados-Basicos de enfermeria.pptxAvance Tarea-3-Cuidados-Basicos de enfermeria.pptx
Avance Tarea-3-Cuidados-Basicos de enfermeria.pptx
 
Sala Situacional Nacional - MINSA Perú 2024
Sala Situacional Nacional - MINSA Perú 2024Sala Situacional Nacional - MINSA Perú 2024
Sala Situacional Nacional - MINSA Perú 2024
 
circulacion-fetal-y-neonatal (1).pptjsjjsjjsjsjjsjjsjsjjsjjsjsjsjsjsjjx
circulacion-fetal-y-neonatal (1).pptjsjjsjjsjsjjsjjsjsjjsjjsjsjsjsjsjjxcirculacion-fetal-y-neonatal (1).pptjsjjsjjsjsjjsjjsjsjjsjjsjsjsjsjsjjx
circulacion-fetal-y-neonatal (1).pptjsjjsjjsjsjjsjjsjsjjsjjsjsjsjsjsjjx
 
Seminario de biodescodificacion y bioneuroemocion
Seminario de biodescodificacion y bioneuroemocionSeminario de biodescodificacion y bioneuroemocion
Seminario de biodescodificacion y bioneuroemocion
 
CLASE 1 MASAJE DESCONTRACTURANTE2016.pdf
CLASE 1 MASAJE DESCONTRACTURANTE2016.pdfCLASE 1 MASAJE DESCONTRACTURANTE2016.pdf
CLASE 1 MASAJE DESCONTRACTURANTE2016.pdf
 
la mitocondria caracteristicas y que es .pdf
la mitocondria  caracteristicas  y que es .pdfla mitocondria  caracteristicas  y que es .pdf
la mitocondria caracteristicas y que es .pdf
 
Fisiología gastrointestinal presentación
Fisiología gastrointestinal presentaciónFisiología gastrointestinal presentación
Fisiología gastrointestinal presentación
 
EL BUEN CONTROL PRENATAL Y LA PREVENCION
EL BUEN CONTROL PRENATAL  Y LA PREVENCIONEL BUEN CONTROL PRENATAL  Y LA PREVENCION
EL BUEN CONTROL PRENATAL Y LA PREVENCION
 

(2016 10-20)trombosis venosa profunda(ppt)

  • 1. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) AUTORES: Javier García Rodríguez Laura Tejada de los Santos MIR 2 Las Fuentes Norte FECHA: 20 Octubre 2016
  • 2. ¿QUÉ ES? • Trombosis = hematies + plaquetas + fibrina+ resp inflamatoria – Trombo lisado, recanalizacion y reendotelizacion (10 dias) – Destrucción de válvulas -> Sd postrombotico e IVC Puede ser profunda o superficial. • Enfermedad tromboembólica venosa (ETEV)= TVP + TEP
  • 4. EPIDEMIOLOGÍA • INCIDENCIA de ETEV: 71/100.000 hab al año – EP: 21-23 casos (1/3) – TVP: 48-50 casos (2/3) – Sexo: varones > mujeres (82/100.000 en varones, 67/100.000 en mujeres) – Edad: Ancianos > jóvenes (x 2 cada 10 años) • 10/1000 hab al año
  • 5. TRIADA DE VIRCHOW • Estasis sanguínea: se refiere al enlentecimiento del flujo dentro del vaso. Lleva a la formación de un trombo rojo por un mecanismo similar a la coagulación • Daño endotelial: es el daño del endotelio de un vaso, lo que expone a la membrana basal, la posterior adhesión plaquetaria y liberación de sustancias vasoactivas. Lleva a la formación de un trombo blanco por aposición • Hipercoagulabilidad: existen trastornos de la coagulación que llevan a estados de hipercoagulabilidad. Se forman microtrombos .
  • 7. FACTORES DE RIESGO • ESTASIS SANGUÍNEA: edad avanzada, inmobilidad prolongada, IAM, insuficiencia cardíaca, stroke, injuria espinal, síndrome de hiperviscosidad, policitemia, EPOC severo • DAÑO ENDOTELIAL: cirugía, TEP previo, trauma, catéteres venosos • HIPERCOAGULABILIDAD: cáncer, obesidad, uso de estrógenos, embarazo o postparto, sepsis, tabaquismo, síndrome nefrótico, trombofílias
  • 8. CLÍNICA SÍNTOMAS • dolor espontáneo y a la palpación sobre la extremidad afectada • edemas, más o menos intenso en función de la localización de la obstrucción • cambios de coloración en forma de eritema o cianosis de forma difusa • aumento de la temperatura local • aumento de la red venosa superficial • parestesias en miembros inferiores, sobre todo en las pantorrillas • sensación de empastamiento muscular SIGNOS • la palpación de cordón venoso • signo de Sigg: dolor al extender la rodilla • signo de Homans: dolor con la dorsiflexión pasiva del pie, generalmente a nivel gemelar • signo de Olow: dolor a la compresión manual de gemelos • signo de Loewenberg: dolor en la región gemelar con presión del esfigmomanómetro inferior a 180 mmHg • signo de Payr: dolor muscular con la palpación intensa de los músculos flexores del pie con ambos pulgares • signo de Ducuing: dolor pasivo a nivel de la pantorrilla por edema muscular
  • 9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL o Tromboflebitis superficial o Insuficiencia venosa crónica o Obstrucción venosa o Celulitis o erisipela o Quiste de Baker o Linfedema o linfangitis o Hematoma o Síndrome post-flebítico o Síndrome compartimental o Edema por insuficiencia cardiaca, hepática o renal o Obstrucción venosa o linfática extrínseca a nivel de pelvis o Rotura fibrilar o Inflamación o rotura del tendón de Aquiles o Traumatismo o Isquemia arterial aguda ¿ Con qué patologías lo haremos?
  • 10. CELULITIS Y ERISIPELA LINFEDEMA QUISTE DE BAKER
  • 11. ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA
  • 13. DIAGNOSTICO • Escala de Wells • Dímero D • Ecografía de compresión/Doppler • Flebografía • Flebo-TAC • AngioRMN • Estudios de trombofilia
  • 14. DIAGNOSTICO • ESCALA DE WELLS – Probabilidad baja (0 puntos): 3% tendrán TVP. – Probabilidad moderada (1-2 puntos): 17% tendrán TVP. – Probabilidad alta (>3 puntos): 73% tendrán TVP.
  • 15. DIAGNOSTICO • DIMERO D: es un producto de degradación de la fibrina • Se detecta en la sangre en la fase aguda de la TVP • Se trata de una prueba muy sensible (96-100%), poco específica y con un alto valor predictivo negativo (98%). • También se eleva en otros procesos – Infecciones – neoplasias – insuficiencia cardíaca, hepática o renal – infarto agudo de miocardio – enfermedad cerebrovascular – cirugía reciente – Traumatismos – rotura de aneurisma o disección aórtica – embarazo • Se solicita en casos de probabilidad clínica baja; si resulta negativo, se excluye TVP (grado de recomendación A), evitándose la realización de más pruebas. • También está indicada su determinación en pacientes con una probabilidad intermedia o alta con eco-Doppler normal (sin TVP) (grado de recomendación B).
  • 16. DIAGNOSTICO • ECOGRAFÍA POR COMPRESIÓN: de elección para el diagnóstico de TVP sintomática proximal (grado de recomendación A). Imposibilidad de compresión del trayecto venoso. – Tiene una sensibilidad (94-99%) y especificidad (89-96%) altas. – La sensibilidad es menor en la TVP distal (73- 93%) y en la TVP asintomática (47-62%) puede aumentarse asociando el DOPPLER COLOR (grado de recomendación A). – Está indicada en pacientes con una probabilidad clínica modera o alta (grado de recomendación A) y en aquellos con baja probabilidad con dímero-D positivo (grado de recomendación A). – El valor predictivo negativo de una ecografía en pacientes con sospecha de TVP proximal sintomática es alto, si es normal excluye TVP (grado de recomendación A). – No obstante, en pacientes con una moderada-alta sospecha clínica o en aquellos con sospecha de TVP distal, una ecografía normal no excluye el diagnóstico, habría que repetir la ecografía en 3-7 días o realizar un dímero-D (grado de recomendación B).
  • 17.
  • 18. DIAGNOSTICO • Flebografía con contraste es el “gold standard” tradicional (sensibilidad y especificidad próxima al 100%). – Inconvenientes: incomoda , con limitaciones (reacciones alergia al contraste o insuficiencia renal), cara y tiene escasa disponibilidad. – Ha sido desechada como prueba rutinaria en el diagnostico de la TVP, a favor de la ecografia. – Probabilidad alta de TVP con ecografia negativa. Otras opciones serían el seguimiento con ecografías Doppler de la extremidad completa y dímero D (Grado 1B). • Flebo-TAC permite visualizar los sectores infrapoplíteo, proximal, cava y venas pélvicas. – Cuando la ecografía no se pudiera realizar o no fuera concluyente – Visualizar sectores venosos no accesibles con la ecografía. • Angiorresonancia magnética – Es una alternativa en pacientes con alergia a contrastes iodados. – Diagnostico de TVP pélvica en embarazadas.
  • 19. ESTUDIOS DE TROMBOFILIA • ¿qué estudios? – antitrombina de la proteína C y S – resistencia a la proteína C activada y del factor V Leiden – mutación G20210A del gen de la protrombina – Ac antifosfolipídicos – descartar hiperhomocisteinemia y disfibrinogenemia. • ¿a quién? – AF de trombosis – 2 o + episodios trombóticos – TVP que debuta antes 50 años – Trombosis en localizaciones atípicas (viscerales) – TVP sin factores desencadenantes. • ¿cuándo? – No durante fase aguda de TVP, embarazo o toma de ACO • ¿por qué? – Prevenir riesgo de recidiva o complicaciones – Nivel y duración de la anticoagulación (que puede ser indefinida) – Sugerir la necesidad o intensidad de pautas de profilaxis – Identificar portadores asintomáticos en la familia.
  • 21. COMPLICACIONES • TROMBOEMBOLISMO PULMONAR • SÍNDROME POST-TROMBÓTICO • FLEGMASIA ALBA • CERULEA DOLENS • RECURRENCIA DE TVP
  • 22. TEP: dolor torácico de características pleuríticas, disnea súbita, taquipnea, síncope, hemoptisis, inestabilidad hemodinámica, hipoxemia, distrés respiratorio… SD POST-TROMBÓTICO: hipodermitis inflamatoria esclerosa o celulitis indurada crónica, de forma tardía aparece la úlcera posttrombótica. FLEGMASÍA ALBA: Edema mixto venoso- linfático CERULEA DOLENS: Colapso flujo arterial
  • 23. TRATAMIENTO OBJETIVOS: o Prevención del crecimiento del trombo o Alivio sintomático o Prevención de la recurrencia de la TVP y de sus complicaciones OPCIONES DE TRATAMIENTO: o Medidas no farmacológicas o Medidas farmacológicas o Medidas quirúrgicas
  • 24. 1) Medidas higiénico-dietéticas: • Deambulación precoz y medidas posturales • Medias de compresión gradual • Buena hidratación • Dejar de fumar, disminuir IMC
  • 25. 2) Medidas farmacológicas: • Tratamiento analgésico: AINES (Ibuprofeno 400-600 mg/8 h, Dexketoprofeno 25 mg/8 h, Naproxeno 500-550 mg/12 h…), Paracetamol 650 mg-1 g/8 h, Tramadol 50-100 mg/6-8h… • Tratamiento anticoagulante: Es el tratamiento específico de la enfermedad tromboembólica. ¡¡SIEMPRE TENER EN CUENTA EL RIESGO HEMORRÁGICO!!
  • 26. ¿Con qué fármacos anticoagulantes contamos? TRATAMIENTO PARENTERAL • HNF (iv) • HBPM (sc) • Fondaparinux (sc) TRATAMIENTO ORAL • Fármacos anti-vitamina K (Warfarina, Acenocumarol) • NACOS (Apixabán, Rivaroxabán, Dabigatrán, Edoxabán)
  • 27. Ventajas de las HBPM sobre la HNF:  Mayor biodisponibilidad que la heparina no fraccionada, con administración subcutánea.  Mayor duración del efecto anticoagulante, permitiendo su administración 1-2 veces al día.  Su respuesta anticoagulante (actividad anti-Xa) se correlaciona con el peso corporal, lo que permite la administración a dosis fijas. Solamente en personas extremadamente obesas o con insuficiencia renal grave puede requerirse un ajuste de dosis.  No precisan monitorización de la coagulación.  Menor probabilidad de trombocitopenia.  Menor riesgo de originar pérdida de masa ósea.  Administración segura en el ámbito ambulatorio.
  • 28. Anti- vitamina K NACOs Administración vía oral Administración oral Control analítico: INR No requiere monitorización Existe antídoto No antídoto > riesgo hemorragia cerebral < riesgo hemorragia cerebral Menor eliminación renal Mayor eliminación renal Más interacciones Menos interacciones Inicio de acción más lento Inicio acción rápido
  • 29. ¿Cuál es la pauta de tratamiento? Anticoagulación parenteral + Anticoagulación oral  Administrar ambos conjuntamente desde el primer día  Mantener anticoagulación parenteral al menos 5 días, hasta que INR ≥ 2 durante 2 días consecutivos y retirar  (Excepción: Rivaroxabán y Apixabán que se pueden administrar de forma individual desde el principio)  Mantener anticoagulación oral a largo plazo
  • 30. Dosis de anticoagulantes FÁRMACO DOSIS HNF Carga: 5.000 UI , infusión: 15-18 UI/kg/h Bemiparina: Hibor ® 115 UI/kg/24 h Dalteparina: Fragmin® 200 UI/kg/24 h o 100 UI/Kg/12h Enoxaparina: Clexane® 1,5 mg/kg/24h o 1 mg/Kg/12 h Nadroparina: Fraxiparina® 85,5 UI/kg/12 h Tinzaparina: Innohep® 175 UI/kg/24 h Fondaparinux: Arixtra® 7,5 mg/24 h Warfarina: Aldocumar® Según INR Acenocumarol: Sintrom® Inicio 4 mg/día, después según INR Dabigatrán: Pradaxa® 150 mg/ 12 h Rivaroxabán: Xarelto® 20 mg/ 24 h Apixabán: Eliquis® 5 mg/12 h
  • 31. ¿Cuándo comenzar el tto? • Alta sospecha clínica: (en ausencia de contraindicaciones), se sugiere comenzar el tratamiento lo más precozmente posible hasta que se pueda descartar o confirmar de manera fehaciente el diagnóstico. • Sospecha clínica intermedia: (si los resultados se demorarán más de 4 horas), se sugiere comenzar con tratamiento anticoagulante. • Baja sospecha clínica: no se sugiere tratar a los pacientes mientras se esperan los resultados de pruebas diagnósticas en las siguientes 24 horas.
  • 32. ¿Durante cuánto tiempo? • 3 mesesTVP con FR transitorio • Al menos 3-6 meses y reevaluar sopesando riego- beneficio de tratamiento indefinido TVP idiopática • IndefinidoTVP recurrente • 6 semanas/3 mesesTVP distal • HBPM durante 3-6 meses, seguido de ACO o HBPM indefinido o hasta que el tumor se resuelva TVP y cáncer • Variable, 3-6 meses o indefinidoTVP y tombofilia
  • 33. Seguimiento del tto anticoagulante Siempre que sea posible haremos un seguimiento AMBULATORIO del paciente, donde atendemos a: cumplimiento del tratamiento, evolución de la enfermedad, aparición de complicaciones de la misma o efectos adversos a los fármacos. Los criterios de exclusión que obligan a tratamiento hospitalario son:
  • 34. Contraindicaciones de anticoagulación ¡¡SIEMPRE VALORAR EL RIESGO HEMORRÁGICO DE LOS PACIENTES!!
  • 35. 3) Medidas quirúrgicas: • Filtro de vena cava • Trombolisis • Trombectomía quirúrgica
  • 36. PROFILAXIS • Dirigida a actuar sobre los factores de riesgo de la enfermedad tromboembólica. • Aplicada a pacientes que requieran inmovilización: – Por patología médica, ingresados o inmovilizados en domicilio – Por patología quirúrgica que requieran inmovilización • Duración: Normalmente adaptada a tiempo de inmovilización: – En patología médica: Ideal 7-14 días. – En patología quirúrgica: Pueden beneficiarse de la pauta extendida.
  • 37. En patología médica… Riesgo estimado <4: Medidas generales y/o mecánicas Riesgo estimado >4: Profilaxis farmacológica
  • 38. En pacientes quirúrgicos… Riesgo muy bajo: 0-1, medidas generales Riesgo bajo : 2, medidas generales Riesgo moderado: 3-4, profilaxis farmacológica Riesgo alto: ≥ 5, profilaxis farmacológica
  • 39. Medidas higiénico-dietéticas • Métodos mecánicos – Medias de compresión elástica – Compresión neumática intermitente – Bombas mecánicas para pies • No fumar, disminuir IMC, beber abundantes líquidos • Ejercicio físico: estimular movilidad de la musculatura de EEII, en viajes evitar inmovilidad prolongada, realizando movimientos, mantener EEII en alto.
  • 40. Profilaxis farmacológica • De nuevo contamos con los mismo fármacos anticoagulantes que en el tratamiento. • HNF • Fondaparinux • HBPM • Antivitamina-K • NACOs • Primera línea: HBPM
  • 41. Dosis en profilaxis FÁRMACO DOSIS HNF 5000 UI Bemiparina: Hibor ® 2.500-3.500 UI/24 h Dalteparina: Fragmin® 2.500-5.000 UI/24 h Enoxaparina: Clexane® 40 mg/24 h Nadroparina: Fraxiparina® 0,6 ml/24 h Tinzaparina: Innohep® 50 UI/kg/24 h Fondaparinux: Arixtra® 2,5 mg/ 24 h Warfarina: Aldocumar® Según INR Acenocumarol: Sintrom® Según INR Dabigatrán: Pradaxa® 220 mg/12 h Rivaroxabán: Xarelto® 10 mg/ 24 h Apixabán: Eliquis® 2,5 mg/ 12 h
  • 42. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A URGENCIAS • Confirmar la sospecha diagnóstica de TVP mediante pruebas complementarias, en caso de no disponer de ellas en el Centro de Salud. • Ante la sospecha de complicaciones. • En caso de necesidad de ingreso para tratamiento intravenoso. • Ante la existencia de dudas en el diagnóstico
  • 43. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A CIRUGÍA VASCULAR • Historia clínica de ETV recidivante • Pacientes que no responden al tratamiento • Antecedentes de reacciones, intolerancia o contraindicaciones frente al tratamiento anticoagulante
  • 44. BIBLIOGRAFÍA  Clive Kearon, MD, PhD; Elie A. Akl, MD, MPH, PhD; Joseph Ornelas, PhD; Allen Blaivas, DO, FCCP; David Jimenez, MD, PhD, FCCP; Henri Bounameaux, MD. Antithrombotic Therapy for VTE Disease CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest, Evidence- Based Medicine. 2016; 149(2): 315-352.  Arcelus Martínez J. I., Castellet Feliu E., Domènech Santasusana P., Ferrandis Comes R. Resumen y comentarios a la 9.ª Conferencia del ACCP. Madrid: Grupo acción Médica; 2013.  F. Gabriel Botella, C. Peñarroja Otero, R. Martínez Bodí y M. Labiós Gómez. Las trombosis venosas profundas distales de los miembros inferiores: un problema controvertido. Angiología. 2016; 68(3):235- 241  Franchek Drobnica, Antoni Pinedab, José Román Escuderoc, José Manuel Soriad y Joan Carles Souto. Guía de práctica clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa en el deporte. Apunts Med Esport. 2015;50(188):147-156  Navas Hergueta M. L., González González C. Trombosis venosa profunda, mejorando la capacidad resolutiva. AMF 2013;9(7):402-408  Monográficos AMF, Trombosis venosa profunda en extremidades inferiores. AMF 2014;10(10):541-634  Garzón Hernández J.M. ... las piernas .Tiene una trombosis venosa profunda? AMF 2010;6(5):260-265  Villa Estébanez R., Vieiras del Río O. Trombosis venosa profunda, principales problemas de salud. AMF 2009;5(1):11-20  L. Reina Gutiérreza, y J.E. Carrasco Carrascob, en nombre del Grupo Interdisciplinar de la ETEV (GIETEV). Recomendaciones sobre profilaxis, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa en Atención Primaria. Resumen del Documento de consenso SEACV-SEMERGEN. Angiología. 2015;67(5):399-408  Ubaldini J., Bilbao J., Bonorino J. et al. Consenso de Enfermedad Tromboembólica Aguda. Rev Argent Cardiol 2016;84:74-91 