asma-210307215436.pptx

Instituto Mexicano Del Seguro Social
Centro Médico Nacional SIGLO XXI
ASMA:
Diagnóstico y
tratamiento
Edwin Daniel Maldonado Domínguez
R2 Alergia e Inmunología Clínica

Es una enfermedad heterogénea, usualmente
caracterizada por una inflamación crónica de la vía
aérea. Se define por una historia de síntomas
respiratorios como sibilancias, disnea, opresión
torácica y tos que varían en el tiempo e intensidad,
junto con una limitación variable en el flujo
espiratorio.
Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías
respiratorias, donde participan distintas células y
mediadores de la inflamación, condicionada en
parte por factores genéticos, que cursa con
hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable
al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea
por la acción medicamentosa o espontáneamente.
GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es

• Afecta del 1 al 18% de la
población en diferentes países:
Estonia
2%
India
4.1%
Australia
11.9%
Irlanda
32%

EN:
• 7% de la población padece asma
• Representa 8.5 millones de mexicanos
Guía Mexicana del Asma. Neumol Cir Torax, 2017;76(supl 1):s1-s136

Los grupos reconocibles de características demográficas, clínicas y / o
fisiopatológicas a menudo se denominan "fenotipos” de asma
Alérgico No alérgico Del adulto
Con limitación persistente
del flujo aéreo
Con obesidad

Factor de riesgo Asociación
Atopia OR: 3.5
Menarquia
temprana
OR: 1.08
Obesidad OR: 1.50
Hiperrespuesta
bronquial
OR: 4.2
Rinitis OR: 4.16
Huésped
Factor de riesgo Asociación
Prematuridad OR: 2.81
Lactancia OR: 0.88 (protector)
Tabaco OR: 1.85
Dieta de la madre OR: 0.54 (protector)
Dieta del lactante OR: 0.66 (protector)
Perinatales

Síntomas
Demostrar una
limitación del
flujo espiratorio
Se basa en:

Disnea
Sibilancias
Opresión
torácica
Tos
• Más de 1
• Aparecen por la noche o
muy temprano
• Varían en tiempo e
intensidad
• Tienen desencadenantes
identificados

Irritantes Risas Cambio
de clima
Alérgenos Ejercicio Infección

Tos aislada
Producción crónica de esputo
Disnea asociada a mareo o fosfenos
Dolor torácico
Disnea asociada a ejercicio con inspiración ruidosa

Reversibilidad post
broncodilatador
Variabilidad con PEF
Incremento de función
pulmonar posterior a
tratamiento
Prueba de ejercicio
positiva
Reto bronquial positivo
Variación excesiva en
la función pulmonar
entre visitas
Patrón obstructivo.
FEV1/CVF <0.75-0.80 (<0.90 niños)

Reversibilidad post
broncodilatador
Variabilidad con PEF
• No uso de SABA >4 horas o
LABA >15 horas
• 10-15 minutos posterior a
200-400 mcg de Salbutamol
• Incremento del FEV1 >12% y
>200 mL del basal
• Niños: FEV1 >12%
• Medición de PEF 2 veces al día
por 2 semanas
• Variabilidad >10%
• Niños >13%

Incremento de la
función pulmonar tras
1 mes de tratamiento
Prueba de ejercicio
positiva
• Incremento del FEV1 >12% y
>200 mL (o PEF >20%) del
basal después de tratamiento
antiinflamatorio
• No haber tenido infecciones
respiratorias
• Adultos: caída del FEV1 de
>10% y >200 mL del basal
• Niños: caída del FEV1 de >12%
del predicho, o PEF >15%

Reto bronquial positivo
Variación excesiva de
función pulmonar entre
visitas
• Caída del FEV1 >20% sobre el
basal con los siguientes retos:
- metacolina
- histamina
• Caída del FEV1 >15% sobre el
basal con los siguientes retos:
- hiperventilación
- solución hipertónica
- reto con manitol
• Adultos: variación del FEV1
>12% o >200 mL entre visitas
sin infección respiratoria
• Niños: variación del FEV1
>12% ó PEF >15% entre visitas

¿Por qué es importante corroborar el diagnóstico de asma?
Evitar el sobre tratamiento
En 1/3 de los pacientes con diagnóstico clínico de asma no se puede
demostrar el diagnóstico
Menos probabilidad de diagnóstico de asma en pacientes sin prueba
de función pulmonar
Hasta un 2% de los pacientes tienen enfermedad cardiorrespiratoria y no
asma

Historia
personal y
familiar:
- Comienzo de síntomas
durante infancia
- Historia de atopia
Exploración física:
- Normal
- Sibilancias
espiratorias
- Silencio respiratorio

• En pacientes con atopia mayor
probabilidad de asma alérgico
• No útiles en todos los fenotipos
• Uso de pruebas cutáneas o medición
de IgE específica
• Siempre correlacionar con la historia

Estatus del asma
Pasos para confirmar el diagnóstico
Síntomas respiratorios
variables y limitación variable
del flujo aéreo
Se confirma el diagnóstico de asma.
Síntomas respiratorios
variables pero no limitación
variable del flujo espiratorio
Repetir espirometría sin haber usado SABA (4h) o LABA+ICS (24 h)
- Sí FEV1 >70% del predicho: test de provocación bronquial. Si es
negativo, disminuir el tratamiento y valorar en 2-4 semanas
- Si FEV1 <70% del predicho: aumentar dosis de tratamiento por 3
meses y luego repetir espirometría. Si no hay resúesta, regresar al
tratamiento previo y buscar otra etiología.

Estatus del asma
Pasos para confirmar el diagnóstico
Pocos síntomas respiratorios,
función pulmonar normal, no
limitación variable del flujo
espiratorio
Repetir el test post broncodilatador sin haber usado SABA o LABA. Si es
normal, considerar otro diagnóstico.
Considerar disminuir el tratamiento.
- Si los síntomas emergen y la función pulmonar disminuye: se
confirma diagnóstico.
- Si no hay cambios: detener tratamiento y monitorizar por 12 meses
Disnea persistente y limitación
persistente del flujo
espiratorio
Incrementar el tratamiento por 3 meses y revalorar. Si no hay respuesta
regresar al tratamiento previo y buscar otro diagnóstico.
Considerar sobreposición ASMA/EPOC

Edad Síntomas Condición
6-11 años • Síntomas repentinos, sibilancias unilaterales
• Infecciones recurrentes, tos productiva
• Infecciones recurrentes, tos productiva, sinusitis
• Soplos cardiacos
• Pretérmino, síntomas desde nacimiento
• Tos excesiva, síntomas gastrointestinales
• Cuerpo extraño
• Bronquiectasias
• Disquinesia ciliar primaria
• Enfermedad cardiaca congénita
• Displasia broncopulmonar
• Fibrosis quística
12-39 años • Disnea, estridor inspiratorio
• Mareo, parestesias, suspiros
• Disnea, historia familiar de enfisema en la familia
• Obstrucción laríngea inducible
• Hiperventilación
• Bronquiectasias
• Fibrosis quística
• Deficiencia de alfa 1 antitripsina
40+ años • Tos, esputo, disnea, antecedente de tabaquismo
• Disnea de esfuerzo, síntomas nocturnos
• Tratamiento con IEACA
• Disnea de esfuerzo, tos no productiva, dedos en palillo
de tambor
• Disnea súbita, dolor torácico
• EPOC
• Falla cardiaca
• Tos asociada a medicamentos
• Enfermedad pulmonar
parenquimatosa
• Embolismo pulmonar

Objetivos
• Control de síntomas
• Minimizar riesgo de mortalidad
• Evitar exacerbaciones
• Evitar obstrucción persistente del flujo espiratorio
• Valorar efectos adversos del tratamiento

Medicamentos
controladores:
Reducen inflamación y
riesgo de
exacerbaciones, control
de síntomas e impiden
deterioro de función
pulmonar
Medicamentos
de rescate:
Se indican para
síntomas en agudo,
según sea necesario, o
previo al ejercicio
Terapia
suplementaria:
Se considera cuando los
pacientes persisten con
síntomas y/o
exacerbaciones a pesar
de tratamiento óptimo
con medicamentos
controladores

Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2020. Disponible en: www.ginasthma.org Adultos y adolescentes

6-11 años

pMDI: cartucho presurizado DPI: inhalador de polvo seco

ADULTOS Y ADOLESCENTES NIÑOS 6-11 AÑOS
CORTICOESTEROIDE INHALADO Baja Media Alta Baja Media Alta
Dipropionato de Beclometasona (pMDI) 100-200 >200-400 >400 50-100 >100-200 >200
Budesonide (DPI) 200-400 >400-800 >800 100-200 >200-400 >400
Budesonide (Nebulizaciones) 250-500 >500-1000 >1000
Ciclesonide (pMDI) 80-160 >160-320 >320 80 >80-160 >160
Furoato de Fluticasona (DPI) 100 200 50 -
Propionato de Fluticasona (DPI) 100-250 >250-500 >500 50-100 >100-200 >200
Propionato de Fluticasona (pMDI) 100-250 >250-500 >500 50-100 >100-200 >200
Furoato de Mometasona (DPI) 200 400
Furoato de Mometasona (pMDI) 200-400 >400 100 200
La mayor parte de los beneficios se obtienen con dosis bajas

Formoterol: 12-24 mcg/12 horas (máximo 48
mcg/día) o hasta 72 mcg si se usa de rescate
Salmeterol: 25 mcg/12 horas (máximo 100
mcg/día)

El tratamiento del asma ofrece mayor beneficio que riesgo
Uso seguro de dosis habituales de ICS y LABA
No se recomienda disminuir dosis durante embarazo
Monitorización cada mes
Teofilina y Montelukast: no asociación con malformaciones

Considerar bajar dosis una vez que se mantenga el control por 3
meses
Encontrar la dosis más baja que controle los síntomas y
exacerbaciones
Si persisten los síntomas y/o exacerbaciones incrementar la dosis
pero primero valorar problemas comunes como técnica, adherencia,
comorbilidades y exposición a alérgenos
70-80% de
los
pacientes
NO saben
usar su
inhalador

Disminuir la dosis de corticoesteroide
inhalado un 25-50% cada 3 meses

Termoplastía bronquial
• Paso 5
• Broncoscopias con un
pulso de radiofrecuencia
• Disminuye exacerbaciones,
no el pronóstico
Vitamina D
• Bajos niveles se asocian
con alteración de la
función pulmonar
• Suplementar si < 25
nmol/L
• Se requieren más estudios

Cese de
tabaquismo
Actividad física
Evitar
exposición
ocupacional
Medicamentos
que exacerban
síntomas
Dieta y control
de peso
Evitar
alérgenos

1.- Valorar el control del asma
Control en las últimas 4 semanas, identificar factores de riesgo para exacerbación, medir
función pulmonar al diagnóstico, 3-6 meses después y luego cada 1-2 años
2.-Valorar problemas con el tratamiento
Documentar en que paso nos encontramos, vigilar técnica, revisar si el paciente tiene un plan
de acción escrito para asma
3.- Comorbilidades
Rinitis, rinosinusitis, reflujo, obesidad, apnea obstructiva, depresión, ansiedad

CONTROL DE SÍNTOMAS NIVEL DE CONTROL DE SÍNTOMAS
En las últimas 4 semanas, el
paciente ha presentado:
Bien controlado Parcialmente
controlado
No
controlado
• ¿Síntomas diurnos más de 2
veces/semana?
Ninguno 1-2 de
estos
3-4 de
estos
• ¿Despertares nocturnos por
asma?
• ¿Uso de SABA más de 2
veces por semana?
• ¿Limitación de actividades
por asma?
Herramienta de control
de síntomas de GINA:

Herramientasnuméricaspara el control de
asma:
• Proveen puntajes para distinguir diferentes niveles de control,
validados, permiten un seguimiento de la evolución del asma
ACQ
Asthma Control Questionnaire
ACT
Asthma Control Test

20-25:
buen
control
16-19:
no bien
controlado
5-15:
asma no
controlado
ACT

 Se valora de forma retrospectiva
dependiendo del nivel del tratamiento
que se requiere para control de síntomas
 Se valora una vez que el paciente está en
tratamiento controlador y, de ser posible,
en la dosis mínima
 Puede variar a lo largo del tiempo
Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention,
2020. Disponible en: www.ginasthma.org

Asma leve
Asma moderado
Asma severo
SEVERIDAD
SEGÚNGINA:

SEVERIDADSEGÚNGEMA:

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