Diapositivas que abarcan enfermedad cerebrovascular carótidas y vertebrales y síndrome del robo de la subclavia. Definición, fisiopatología, manifestaciones clínicas, diagnostico y tratamiento.

1. UNIVERSIDAD CENTRALDELECUADOR
FACULTADDECIENCIASMEDICAS
CARRERADEMEDICINA
ANGIOLOGÍA
Décimo Semestre
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR CAROTIDAS Y VERTEBRALES MAS
SINDROME DEL ROBO DE LA SUBCLAVIA

2. ENFERMEDAD
DE LAS
ARTERIAS
CARÓTIDAS
1

3. DEFINICIÓN
La estenosis carotídea se refiere a una estenosis > 50% de la ACI extracraneal de gravedad
estimada según el método del North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
Estenosis
Carotídea
Sintomática
Con
sintomatología
En los 6 meses
precedentes
Asintomática
No se pueden
identificar
síntomas previos
Cuando los
síntomas
aparecieron más
de 6 meses antes

4. DIAGNÓSTICO
Los síntomas hemisféricos: debilidad, entumecimiento o parestesia de la cara o el brazo o
la pierna contralateral a la estenosis carotídea.
Los síntomas neuropsicológicos: afasia (hemisferio dominante) y falta de atención
(hemisferio no dominante).
Los émbolos de la retina: causa de ceguera temporal o permanente
Solo una pequeña fracción de los accidentes isquémicos transitorios (AIT)/ACV son
hemodinámicos
Otros síntomas: cefalea aislada (excepto relación con disección de la arteria carótida), el
mareo aislado, la diplopía aislada, las caídas frecuentes y el síncope no son señal de
isquemia en territorio carotídeo

5. IMAGEN
En pacientes con AIT/ACV, es obligada la urgente exploración
por imagen de los vasos cerebrales y supraaórticos
La ED suele ser la modalidad de imagen carotídea de primera
línea para la evaluación de la estenosis de la ACI extracraneal
Gravedad la estenosis: medidas de velocidad del Doppler y
cociente para evaluación
Placa de RM o ED: pacientes con estenosis asintomática en
mayor riesgo de ACI homolateral

6. IMAGEN
ATC/ARM sobre la ED
Visualizar simultáneamente desde el arco aórtico hasta
la circulación intracraneal y el parénquima cerebral
• TC: más disponible y discrimina entre accidentes isquémicos y
hemorrágicos (Buena sensibilidad y especificad para estenosis cerebral)
• RM: más sensible en la detección de la isquemia cerebral, sobre todo en
el periodo precoz tras el accidente cerebrovascular
En un metanálisis, la ED, la ARM y la ATC fueron equivalentes
para detectar estenosis carotídea significativa

7. TRATAMIENTO
Tratamiento antiagregante: durante 1 mes tras el
implante de stent carotídeo
El tratamiento antiagregante plaquetario solo esta
indicado en pacientes con EAE están sintomáticos
Tratamiento antiagregante crónico solo en indicación
concomitante
Los IECA no han aportado evidencia

8. Tratamiento antiagregante plaquetario
único
•Administración de por vida (AAS) a dosis
baja (tratamiento médico óptimo para
reducir el riesgo de ACV y otros eventos)
•Estos pacientes tienen el doble de riesgo
de sufrir un IM.
•En la estenosis extracraneal carotídea
sintomática, se recomienda el TAPU.
•Para los pacientes con intolerancia al
AAS, el clopidogrel (75 mg/día) puede ser
una buena alternativa

9. Tratamiento antiagregante plaquetario
doble
• El estudio CARESS, realizado con 108 pacientes, ha demostrado que el TAPD
reduce los microémbolos cerebrales silentes en un 37% a los 7 días comparado con
el AAS.
• TAPD se puede considerar en las primeras 24 h después de un accidente
cerebrovascular isquémico menor o un AIT y puede mantenerse durante 1 mes para
los pacientes en tratamiento conservador
• Se recomienda el TAPD para los pacientes que se someten a ISC.
• Algunos estudios recientes que muestran lesiones cerebrales tras el ISC en
imágenes de RM de difusión se cuestionan la necesidad del TAPD después del
primer mes.
• El TAPD puede prolongarse más de 1 mes tras el ISC cuando haya habido un IM
reciente (en los últimos 12 meses) y el riesgo de sangrado sea bajo

10. CIRUGÍA
Un metanálisis de estudios no aleatorizados ha descrito que la EAC con anestesia
locorregional (comparada con la anestesia general) se asocia con reducción de IM,
ACV y complicaciones respiratorias en el perioperatorio, pero en una revisión de
Cochare de 14 estudios clínicos aleatorizados no ha encontrado evidencia
Los metanálisis han demostrado que:
a) Tasas de ACV/muerte durante el procedimiento y reestenosis/ACV homolateral
tardíos tras la EAC de eversión y la EAC con parche no son diferentes
b) Cierre primario por sistema es inferior a las EAC de eversión y con parche en
cuanto a tasas de ACV/muerte durante el procedimiento y reestenosis/ACV
homolateral tardíos
c) El tipo de parche (protésico, venoso) no influye en el resultado precoz (ACV,
trombosis) o tardío (reestenosis, ACV recurrente)

11. RESULTADOS
POSTOPERATORIOS
Aumento significativo de la tasa de ACV perioperatorio tras la EAC:
a) No usar heparina
b) Tiempo de cirugía < 1 h o > 1,5 h
c) Sexo femenino
d) Historia de EAEI
e) PAS preoperatoria ≥ 180 mmHg
f) Síntomas hemisféricos frente a síntomas retinianos

12. TECNICAS
ENDOVASCULARES
El ISC es una alternativa
menos invasiva que la
EAC
Riesgo bajo de lesiones
en el nervio craneal
Complicaciones en la
herida o hematoma
El ISC tiene ventajas
sobre la EAC en caso de
«cuello hostil»
Los pacientes que tienen
más riesgo de sufrir
complicaciones cardiacas
perioperatorias pueden
beneficiarse del ISC
Reducir el IM
perioperatorio

13. Implante de stent carotídeo: aspectos
técnicos
Predictores clínicos o angiográficos que confieren
mayor riesgo de ACV tras el ISC
 edad > 70 años
 Unidades de poco volumen
 Angulación de la ACI a la arteria carótida
común > 60°
 Presencia de síntomas
 Lesión de longitud > 13 mm
 Lesiones secuenciales que se extienden más
allá de la estenosis de la ACI

14. 2
ENFERMEDAD DE
LAS ARTERIAS
VERTEBRALES

15. Definición e historia natural
20% de los eventos CV
isquémicos que afectan
a la circulación posterior
están relacionados con
enfermedad AV
AV pueden verse
afectadas por displasia
fibromuscular,
traumatismo, disección,
Compresión osteofítica,
arteritis de Takayasu y
aneurismas
Causa principal de las
lesiones
estenóticas/oclusivas es
la ateroesclerosis
Los eventos embólicos
vertebrobasilares se
originan en el corazón, la
aorta o el vaso proximal
(arteria subclavia)
Aboyans V, Baptiste J, Louise M, Brodmann M. Rev Esp Cardiol. 2018;71(2):111.e1-e69. Disponible en:
file:///C:/Users/HP/Downloads/2017%20Gu%C3%ADa%20ESC%202017%20sobre%20el%20diagn%C3%B3stico%20y%20tratamiento%20de%20la%20enfermedad.pdf

16. SÍNTOMAS
mareos, vértigo, cefalea,
vómitos
visión doble, pérdida de
la visión, ataxia,
hormigueos y debilidad
debilidad de los
miembros, la ataxia de
las cinturas escapular y
pélvica
parálisis oculomotoras y
la disfunción orofaríngea
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17. RIESGO DE ACV
estenosis de las AV del 50-99% recientemente sintomática puede
asociarse con un riesgo de ACV en 5 años del 30%.
El riesgo de ACV recurrente es máximo en el periodo precoz tras el
inicio de los síntomas.
a los 90 días del primer evento clínico es del 25% en pacientes con
estenosis de las AV, frente al 7% de los pacientes sin estenosis
ACV recurrente es más alto (33%) en las estenosis de las AV
intracraneales que en las extracraneales (16%)
alcanza un valor máximo en las primeras semanas tras el inicio de los
síntomas
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18. IMAGEN
Las ATC/ARM tienen
más sensibilidad
(94%) y especificidad
(95%) que la ED (el
70% de sensibilidad)
estenosis ostiales de
las AV aparecen
sobrestimadas en la
ARM
ATC subestima su
gravedad y su
prevalencia
ASD puede ser útil en
pacientes con
enfermedad
sintomática de las AV
candidatos
potenciales para
revascularización
utilizar la ED para
evaluar la progresión
de la estenosis
para el seguimiento
de los pacientes
sometidos a
tratamiento de
revascularización
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19. Tratamiento de la enfermedad
de las AV
• se recomienda el tratamiento con AAS (o clopidogrel cuando no se tolere el
AAS) y estatinas
• La mayoría de los pacientes con enfermedad sintomática de las arterias
vertebrales no requiere ningún tipo de revascularización.
• revascularización de los pacientes que tienen eventos isquémicos a pesar del
tratamiento antiplaquetario
• cirugía de las estenosis vertebrales extracraneales (con transposición a la ACC,
endarterectomía vertebral transubclavia, bypass venoso distal)
• tasas bajas de accidente cerebrovascular/ muerte
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20. CIRUGÍA
se ha sustituido por
las intervenciones
endovasculares en
en reconstrucciones
complejas de las AV
estenosis
vertebrales ostiales
en el 72% de un
total de 993
pacientes
sintomáticos
980 pacientes, tasa
de éxito técnico del
99,3% y una tasa
de ACV a los 30
días del 1,1%
Las tasas de
reestenosis a los 24
meses fueron del
11% de los tratados
con SFA y el 30%
de los tratados con
stents
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21. síntomas vertebrobasilares los 30
días previos y estenosis > 50% de las
arterias vertebrales extracraneales o
intracraneales a implante de stent
junto con tratamiento médico óptimo
(n = 57) o tratamiento médico óptimo
solo (n = 58).
accidentes vasculares
vertebrobasilares a los 30 días o la
muerte ocurrieron en el 5% de los
pacientes aleatorizados a stent y el
2% del grupo de tratamiento médico
A los 3 años, el 12% de los pacientes
con stent sufrieron un accidente
vascular vertebrobasilar, frente al 7%
del grupo que recibió tratamiento
médico
No respaldan el uso sistemático de intervenciones endovasculares para el
tratamiento de las estenosis sintomáticas de las arterias vertebrales, excepto
cuando los síntomas sean recurrentes a pesar del tratamiento médico óptimo
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22. SINDROME DEL
ROBO DE LA
ARTERIA
SUBCLAVIA
3

23. DEFINICIÓN
El síndrome de robo de la subclavia, también conocido como síndrome de robo
de la arteria subclavia-vertebral, es un fenómeno que causa flujo retrógrado en
una arteria vertebral ipsilateral debido a la estenosis u oclusión de la arteria
subclavia, proximal al origen de la arteria vertebral.
Arterias
vertebrales
Flujo reverso ipsilateral en la
arteria vertebral
Arteria subclavia
Estenosis arteria subclavia
prevertebral
Referencias: Kikkeri NS, Nagalli
S. Síndrome de robo
subclavio. En: StatPearls
[Internet]. Publicación de
StatPearls; 2021.

24. EPIDEMIOLOGIA
El 30% de los
pacientes con
enfermedad arterial
periférica tienen
estenosis subclavia.
Solo una minoría de
esos pacientes
desarrollan síndrome
de robo de la arteria
subclavia clínico.
La arteria subclavia
izquierda es la más
comúnmente
afectada (> 75% de
los casos).
La incidencia
aumenta con la edad.
Más común en
hombres
La mayoría de la
literatura informa la
prevalencia de SSS
entre 0,6% y 6,4%.
Referencias: Kikkeri NS, Nagalli S. Síndrome de robo subclavio. En:
StatPearls [Internet]. Publicación de StatPearls; 2021.

25. ETIOLOGIA
Ateroesclerosis (mas común)
Arteritis de takayasu
Compresión de la arteria subclavia en la salida torácica.
Presencia de costilla cervical
Después de la reparación quirúrgica de la coartación de la aorta
Anomalías congénitas como el arco aórtico derecho
Factores anatómicos raros : disección aórtica, malformaciones congénitas de la
arteria vertebral y compresión de la arteria vertebral externa.
Referencias: Kikkeri NS, Nagalli S. Síndrome de robo subclavio. En: StatPearls [Internet]. Publicación de StatPearls; 2021.

26. ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGIA
La arteria subclavia izquierda surge directamente
de la aorta.
La arteria subclavia derecha surge de la arteria
braquiocefálica, que se origina en la aorta.
El Síndrome de robo de la arteria subclavia
Implica la desviación del flujo sanguíneo desde los
territorios del cerebro hacia el brazo
Mecanismos
Falta de suministro de sangre
debido a la estenosis de la
arteria subclavia o
Enfermedad de malformación
rara vez, que puede incluir una
derivación arteriovenosa distal
del brazo.
Referencias: Kikkeri NS, Nagalli S. Síndrome de robo subclavio. En: StatPearls [Internet]. Publicación de StatPearls; 2021.

27. FISIOPATOLOGÍA
La reversión del flujo sanguíneo puede provocar una hipoperfusión
de la arteria basilar que va al tronco encefálico
La arteria subclavia luego recibe un flujo inverso de la arteria
vertebral ipsilateral como mecanismo fisiológico para aumentar la
perfusión al brazo afectado.
La actividad física crea mayores demandas que la circulación
colateral no satisface y puede desarrollarse claudicación.
El brazo ipsilateral con la arteria subclavia estenótica suele estar
irrigado por vasos colaterales alrededor del hombro.
La inversión del flujo sanguíneo se produce en la arteria vertebral
desde la arteria basilar y la vertebral contralateral.
Estenosis u oclusión de la arteria subclavia proximal al origen de la
arteria vertebral → hipoperfusión de las arterias subclavia y
vertebral ipsilateral
Referencias: Kikkeri NS, Nagalli S. Síndrome de robo subclavio. En: StatPearls [Internet]. Publicación de StatPearls; 2021.

28. CLASIFICACIÓN DEL SÍNDROME DE
ROBO DE LA ARTERIA SUBCLAVIA
Grado I
Robo presubclavio
Flujo vertebral
anterógrado reducido
< 70% estenosis
subclavia
Grado II
Parcial/latente
Flujo vertebral anterógrado
en la fase diastólica y
retrógrado en la fase sistólica
> 70% estenosis
subclavia
Grado III
Permanente/avanzado
Flujo vertebral retrógrado
permanente
95%–100% estenosis
subclavia
Referencias: Kikkeri NS, Nagalli S. Síndrome de robo subclavio. En: StatPearls [Internet]. Publicación de StatPearls; 2021.

29. CUADRO CLINICO
Síntomas de
isquemia/hipoperfu
sión de las
extremidades
(ipsilateral)
Claudicació
n
Palidez
Piel fría
Parestesia
s
Debilidad
Pulso
debilitado
en el
brazo
afectado
Referencias: Kikkeri NS, Nagalli S. Síndrome de robo subclavio. En: StatPearls [Internet]. Publicación de StatPearls; 2021.

30. CUADRO CLINICO
Síntomas
relacionados con
hipoperfusión
cerebral/insuficie
ncia
vertebrobasilar
Síncope/presín
cope
Mareo
Vértigo
Alteraciones
visuales
Pérdida
auditiva
transitoria
Tinnitus
Desequilibrio
Ataxia
Referencias: Kikkeri NS, Nagalli S. Síndrome de robo subclavio. En: StatPearls [Internet]. Publicación de StatPearls; 2021.

31. ANAMNESIS
Antecedentes de
aterosclerosis/enf
ermedad vascular
periférica
Parestesias/
Claudicación
unilateral del
brazo
Episodios
sincopales
Vértigo,
trastornos
visuales/auditivos
transitorios
Referencias: Kikkeri NS, Nagalli S. Síndrome de robo subclavio. En: StatPearls [Internet]. Publicación de StatPearls; 2021.

32. EXAMEN FISICO
La diferencia de presión arterial > 15 mm
Hg entre los brazos indica estenosis
subclavia.
Diferencia de presión arterial > 40 mm Hg
típicamente observada en aquellos que
son sintomáticos
Diferencia en pulsos radiales
Piel de las manos y lechos ungueales:
Decoloración azul, ulceraciones y
hemorragias en astilla.
Referencias: Kikkeri NS, Nagalli S. Síndrome de robo subclavio. En: StatPearls [Internet]. Publicación
de StatPearls; 2021.

33. Doppler transcraneal
Se puede realizar si se observa
inversión del flujo en la arteria
vertebral
Evalúa la reversión del flujo en la
arteria basilar, que es más predictivo
de los síntomas que el flujo vertebral
solo
Ultrasonido dúplex
Modalidad de imagenología de 1ra
línea
Detecta estenosis subclavia
Inversión del flujo en la arteria
vertebral ipsilateral
DIAGNOSTICO POR IMAGEN
Referencias: Kikkeri NS, Nagalli S. Síndrome de robo subclavio. En: StatPearls [Internet]. Publicación de StatPearls; 2021.

34. DIAGNOSTICO POR IMAGEN
Angiografía por RM o TC
Se utilizan para confirmar y clasificar la
enfermedad.
Se utilizan para la evaluación anatómica
detallada de las arterias subclavia y
vertebral
Angiografía percutánea
Procedimiento invasivo
Puede ser diagnóstico y terapéutico
(angioplastia/stent)
Referencias: Kikkeri NS, Nagalli S. Síndrome de robo subclavio. En: StatPearls [Internet]. Publicación de StatPearls; 2021.

35. DIAGNOSTIC
O
DIFERENCIAL
Enfermedad
Arterial
Periférica (EAP)
de la
Extremidad
Superior
Accidente
cerebrovascular
de circulación
posterior
Estenosis
aórtica
Neuropatía
diabética
Referencias: Kikkeri NS, Nagalli S. Síndrome de
robo subclavio. En: StatPearls [Internet]. Publicación
de StatPearls; 2021.

36. ASINTOMATIC
OS
MEDIDAS DE
PREVENCION
SECUNDARIA
2
Control de la presión
arterial, el tratamiento de la
dislipidemia, el abandono
del hábito de fumar, el
control de la glucemia en la
diabetes mellitus y los
cambios en el estilo de vida
Muchos pacientes no
requieren ninguna
intervención, ya que
son asintomáticos o
sus síntomas leves y
no incapacitantes
mejoran con el
tiempo.
1
TRATAMIENTO
Referencias: Kikkeri NS, Nagalli S. Síndrome de robo subclavio. En: StatPearls [Internet]. Publicación de StatPearls; 2021.

37. TRATAMIEN
TO
INVASIVO
TRATAMIEN
TO
INVASIVO
2
Un bypass quirúrgico abierto es
una de las opciones para
pacientes sintomáticos. La
opción más común para la
corrección quirúrgica es la
revascularización extra
anatómica (p. ej., transposición
carotídea, derivación carotideo-
subclavia).
Para pacientes con estenosis u
oclusión proximal corta, una
intervención endovascular puede ser
una consideración. Dichos pacientes
pueden beneficiarse de repetir la
angioplastia. Alrededor del 5% de
esos pacientes podrían requerir
cirugía
1
TRATAMIENTO
Referencias: Kikkeri NS, Nagalli S. Síndrome de robo subclavio. En: StatPearls [Internet]. Publicación de StatPearls; 2021.