Evidencias en el manejo óptimo de pacientes de alto riesgo y SCA con shock cardiogénico

1. Evidencias en el manejo óptimo de pacientes
de alto riesgo y SCA con shock cardiogénico
MADEIRA Jueves 11 de junio
Mesa Redonda: Avances en el Soporte Hemodinámico para el Intervencionismo percutáneo
Dr Arturo García Touchard
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda

2. Definición de shock cardiogénico
• CLINICA
– Hipotensión sistémica
– Evidencia de hipoperfusión de órganos vitales (oliguria, acidosis, alteración
del estado mental....).
• HEMODINÁMICA
– SHOCK: Hipotensión marcada (PAS<80 mm Hg) y persistente (>30 min)
– CARDIOGÉNICO:
• Reducción marcada del índice cardiaco (<1.8 L/min/m2)
• En el seno de una elevación de presiones de llenado de VI (P enclavamiento >18 mm
Hg).

3. • Incidencia
– Guías europeas 2014: estable
– Recientes artículos demuestra que va en
aumento
• De todos los shocks cardiogénicos
– El IAM es causa de más frecuente (75% de
los casos)
• De todos los IAMs
– Entre un 5-10% se complican con shock
cardiogénico.
– Siendo este la principal causa de muerte en
los pacientes hospitalizados por IAM (1,2)
(1) Goldberg RJ. N Engl J Med. 1999;340:1162–1168. (2)Goldberg RJ,. Am Heart J. 2001;141:65–72.
Kolte D, ( J Am Heart Assoc . 2014)

4. Mortalidad Hospitalaria en el
shock cardiogénico
Kolte D, ( J Am Heart Assoc . 2014)

5. Causas de shock
• 83%: Daño miocárdico Agudo
– Territorio extenso (80%)
– Infarto de ventrículo derecho (3%)
• 12%: Complicaciones mecánicas: Rotura muscular
• Del papilar con IM severa (6.9%)
• Del septo IV con CIV (3.9%)
• De la pared libre con taponamiento cardiaco (1.4%)
– Responsable del 15% (aprox) de las muertes hospitalarias por IAM (1)
• 5%: Otras: MCPD…
(1) Slater J. JACC 2000;36:1117

6. MANEJO OPTIMO DEL SHOCK en el SCA
• TRATAMIENTO MÉDICO
– SCA: DAG, anticoagulantes...
– Soporte inotrópico
• Soporte ventilatorio
• Revascularización
• Tratamiento de las complicaciones
mecánicas

7. Revascularización
• Piedra angular del tratamiento: Reduce la mortalidad
• SHOCK trial (1): Mortalidad total a los 6 meses:
– Revascularización: 50.3% vs. Tto médico: 63.1%; RR 0.80; 95% CI 0.65–0.98; P . 0.03) (1)
– En menores de 75 años: Revasc: 44.% vs 65.0%. P:0.003
• Es útil en todos los subgrupos de pacientes
– Registro Shock: los>75a sí se benefician de la revascularización (2)
– Incluye también los shocks por IAM de VD
(1) Hochman JS, et al. N Engl J Med 1999;341(9):625 (2) Dzavik V, et al. Eur Heart J 2003; 24(9):82

8. Mortalidad Revascularización
Hochman et al. JAMA 2006;295:2511
SCA y shock cardiogénico = Revascularización (ICP o Cx)

9. COMPLICACIONES MECÁNICAS
– Rotura del músculo papilar con IM severa: IABP+CX+R
– Defecto del septo ventricular: IABP+CX+R
• Cierres percutáneos: No hay estudios randomizados (1-3)
– Se pueden considerar como alternativa a la cirugía en pacientes seleccionados y en
centros con una adecuada experiencia
– Rotura de la pared libre con taponamiento: Pericardiocentesis +CX+R
(1) Thiele H,. Eur Heart J 2009;30(1):8
(2) Zhu XY, EuroIntervention 2013;8(11):1270
(3) Assenza GE. Circ Cardiovasc Interv 2013;6(1):59

10. EVOLUCIÓN INMEDIATA
Tto Médico
Revascularizción
complicaciones
mecánicas
Mejora Nada más
No mejora
CONSIDERAR la implantación
INMEDIATA de una asistencia
mecánica apropiada
NO
MEJORA
Grupo extremo alto riesgo con una mortalidad
muy elevada
En este grupo las medidas previas no han
conseguido reducir la mortalidad

11. Asistencias mecánicas
circulatorias
– HISTORICAMENTE: el IABP ha sido la única
– EN LA ACTUALIDAD:
• Bombas de flujo axial: Impella
• Bombas de bypass a VI: Aurícula izquierda-arteria femoral: TamdemHeart
• Membrana extracorpórea de oxigenación: ECMO
Proporcionan un soporte hemodinámico superior comparado con
la terapia farmacológica

12. BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN
en el SCA+Shock
Primary endpoint: 30d all-cause mortality
Thiele et al. N Engl J Med2012;367:1287-96.
IABP-SHOCK II Trial
No se recomienda el uso rutinario del IABP en el shock cardiogénico que no sea debido a una complicación mecánica
GUIAS DE PRÁCTICA
CLÍNICA
ACC/AHA: IB -> IIaB
ESC: IC -> IIb B
Thiele et al. Lancet 2013

13. Resto de Asistencias vs IABP
• Pequeños estudios randomizados han demostrado que las
asistencias percutáneas (Impella y Tandem Heart) ofrecen un
mayor soporte hemodinámico que el IABP pero…
– Sin diferencias en la mortalidad
– Con un aumento en los eventos adversos (sangrados, isquemia MMII)
1. Seyfarthet al. JACC 2008; 52: 1584
2. Thiele et al: EHJ 2005 26:1276
3. Burkhoff, AHJ 2006; 152:469
4. Cheng JM. EHJ 2009;30:2102

14. Posición de las sociedades
• IABP: AHA. IIaB, EUROPA: IIbB
• Otros dispositivos de asisencia circulatoria: IIb
• Consenso SCAI/ACC/HFSA/STS 2015
• No hay datos suficientes para apoyar o rechazar el uso rutinario de las
asistencias ventriculares en grandes infartos de miocardio (o en aislados deVD)
• El IABP es menos probable que proporcione beneficio que las bombas de
flujo continuo incluida el Impella CP y elTamdemHeart
• El ECMO puede proporcionar también un beneficio, sobre todo en pacientes
con alteración en el intercambio de gases
Rihal C.S. JACC. 2015;65:e1-e20, Levine GN. Circulation. 2011; 23)e574-651

15. ICP de alto riesgo
• Definición:
– Aquellas ICPs en las que si ocurre una isquemia transitoria es
probable que se produzca un fracaso circulatorio rápido que pueda
poner en riesgo la vida del paciente
• ¿Qué pacientes? (no hay un consenso)
– Tronco no protegido con un gran territorio miocárdico en riesgo
– Único vaso permeable
– 3 vasos y FEVI <30%

16. IABP: BCIS trial

17. Impella 2.5: Protect II

18. Guías de PCI de alto riesgo
– La implantación electiva de un dispositivo de soporte hemodinámico
adjunto a la ICP puede ser razonable en pacientes de alto riesgo
cuidadosamente seleccionados