Treatment of mitral valve regurgitations in ischemic heart desease

1. INSUFICIENCIA MITRAL FUNCIONAL
Germán Chaud
2016

2. ● Ischemic mitral regurgitation (IMR), often termed
functional mitral regurgitation or secondary mitral
regurgitation, is mitral insufficiency as a result of
myocardial ischemia or infarction.
By definition, the mitral valve leaflets are structurally normal in IMR.
The malcoaptation of the leaflets and resultant regurgitation of the
mitral valve in IMR is a result of either acute papillary muscle
dysfunction or rupture, or chronic changes with left ventricular
remodeling and subsequent changes in geometry.

3. Clasificación:
● Acute occurs in the immediate postinfarction period, and the patients
are often in hemodynamic distress.
● Chronic is often associated with decremental decrease in left
ventricular function.
Carpentier clasification:

4. ● RECOMENDACIONES GUIAS AMERICANAS Y EUROPEAS.

6. ● 13 – 50 % cardiopatía Isquémica
● Analizaron 49 artículos, incluyeron 23 ( 21 retrospectivos, 1
prospectivo y 1 randomizado)
● 4.066 pacientes ( 2357 MVr y 1709 MVR)
● Objetivos Primarios mortalidad perioperatoria y tardía
● Objetivos Secundarios:
◦ Recurrencia insuficiencia moderada o severa
◦ Re operación
◦ Remodelamiento VI medido por Ecografía.

8. ● RESULTADOS:
◦ Mortalidad Temprana: 19 estudios Observacionales MVr ( 6,6 % Vs
11.4 % RR: 0.61 IC: 95 % P< 0,001)
◦ Mortalidad Tardía (12 – 92 meses): En estudios Observacionales y
RCT MVr menos mortalidad ( 16.8 Vs 22.2 % RR: 0.78 IC: 95 % P:
0.002)
◦ Re operación: MVr no fue significativo RCT incluyó 1749 pacientes
( 5% Vs 5 % RR: 1.22 95 % IC P= 0.58)
◦ Recurrencia de MR: fue significativamente mas alto para MVr en 5
estudios observacionales y 1 RCT incluyendo a 1329 pacientes. (
22.1 % Vs 4,5 %; RR: 5.21 95 % IC p< 0,001. Esto representa un
importante hallazgo ya que es un factor predictor independiente de
malos resultados a largo plazo.

9. CONCLUSIÓN:
Menor mortalidad perioperatoria y a largo plazo luego de MVr Vs
MVR. Sin embargo cada caso debe ser considerado dentro del
contexto clínico y la elección del procedimiento realizarse según
tipo de paciente. Recurrencia de MVr a insuficiencia moderada fue
mayor pero la tasa de re operación no fue significativa.

10. Trabajo multicéntrico, randomizado evaluando beneficios y riesgos
de reparación Vs reemplazo con o sin revascularización coronaria en
pacientes con insuficiencia mitral SEVERA isquémica.
Seguimiento a los 30 días, 6 meses, 12 meses y 24 meses.
22 centros hospitalarios.
Pacientes adultos con IM severa isquémica y enfermedad coronaria
con indicación de cirugía ( reparación o reemplazo) con o sin CABG
en el mismo momento.

11. Criterios de Exclusión: Evidencia ETT de daño estructural, enfermedad
primaria o ruptura papilar.
Intervenciones:
Reemplazo incluyó preservación completa del aparato subvalvular. La
técnica de preservación, tipo de válvula y técnica de colocación fueron
elegidos según preferencia del cirujano así como el tipo de anuloplastia del
anillo en el grupo de reparación. En todos se colocó anillo rígido o
semirrígido completo adaptado al diámetro de cada anillo.
TODOS los pacientes recibieron tratamiento médico según lo estipulado por
las guías incluyendo aspirina, hipolipemiantes, betabloqueantes, IECA asi
como re sincronización cardiaca.

12. OBJETIVOS:
Primarios: grado de remodelamiento VI reverso medido como left
ventricular end systolic volume index ( LVESVI) en ETT realizado a los
12 meses.
Secundarios: mortalidad y eventos adversos cardivasculares y
cerebrovasculares (muerte, stroke, subsecuent mitral valve surgery,
hospitalización por ICC, incremento clase funcional > 1, calidad de
vida y re-hospitalización.
2009 - 2012 se evaluaron 3458 pacientes de los cuales 447 se
eligieron para participar del estudio y 251 ranzomizados ( 126 MVr y
125 MVR)

16. Conclusiones:
Calidad de vida: No hubo diferencias significativas entre 2 grupos a
12 meses.
No Hubo diferencias en mortalidad a 30 días ni 12 meses.
Riesgo de muerte a largo plazo fue 35 % mas alto en el grupo de
reemplazo, tal vez debido a enfermedad coexistentes avanzadas.
Aumento incidencia de regurgitación mitral a 1 año en pacientes
MVr. Entre los sobrevivientes la tasa de recurrencia a insuficiencia
moderada a severa a 1 año es 30 % > que MVR.
MVR asegura mayor durabilidad de la corrección de insuficiencia sin
embargo tiene mayor peso en cuanto a consecuencias adversas 2° a
válvula protésica.

19. Conclusiones:
Igual que en seguimiento a 1 año NO hubo diferencia significativa en
cuanto a mejoría re modelamiento cardiaco. Aunque mostro mejorías
principalmente a 1 año en ambos grupos.
No hubo diferencia significativas en mortalidad a 2 años. ( 19 % MVr
Vs 23.2 % MVR) siendo la misma responsable de la > predisposición
a falla cardiaca, FA, intervenciones repetidas y hospitalizaciones.
58.8 % MVr tuvo regurgitación moderada a severa comparado con
3.8 % en MVR.
MVR corrección mas duradera lo cual tiene importante efectos a largo
plazo pero debe valorarse la posibilidad de efectos adversos 2 ° a
válvula prostética. ( Observaron 3 Leaks paravalvulares moderados,
endocarditis de válvula protésica en 2 y re operación por disfunción
valvular en 1)

20. Pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos e IM
moderada medidas por ETT ( AOR 0.2 – 0.4 cm2; Vena contracta 3 –
7 mm; Yet mitral regurgitante en aurícula izquierda 20 – 40 %).
ETE intraoperatorio para descartar anomalía estructural.
26 centros

21. Objetivos:
Primarios: seguimiento a 6, 12 meses
Grado de re modelamiento reverso de VI medido con volumen fin de
sístole en ETT.
Secundarios:
Eventos adversos cardiacos y cerebrovasculares mayores ( muerte,
Stroke, Hospitalización por falla cardiaca, incremento de >1 clase
funcional, insuficiencia mitral residual y status funcional
2009 – 2013 se eligieron 725 pacientes de los cuales se randomizaron
301 ( 151 CABG y 150 CABG + MVr)

24. Tiempo de hospitalización fue similar en ambos grupos ( 14 Vs
15.2 días respectivamente P=0.47 media 13 dias en cada
grupo).
Tiempo de estadia en UCIA fue menor en CABG aislado.

25. 73 pacientes. Fue terminado por bajo n° enrollamiento
102 pacientes

26. Conclusiones:
NO hubo diferencias significativas en mejora del LVESVI a 1 año.
No hubo diferencias en mortalidad eventos cardiacos y
cerebrovasculares, readmisión ni calidad de vida.
La cantidad de pacientes con IM residual o regurgitación
moderada- severa fue significativamente menor en procedimiento
combinado

29. Conclusiones:
- MVr + CABG no mejora el re modelamiento ventricular a 2 años,
sin embargo los pacientes con CABG aislada tienen mayor
prevalencia de IM moderada – severa sin repercusión en
mortalidad, MACCE ni readmisión a 2 años.
- Revascularización completa SI refleja una mejora en la función
global ventricular y juega un roll independiente de la reparación
mitral.