1.  Uso Racional del Medicamento.
Enfermedad tromboembólica y
heparinas de bajo peso molecular.
FICHA TERAPEUTICA Nº4 de 2014.
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) ó
tromboembolismo venoso (TEV) es una condición
que causa una considerable morbilidad y mortalidad.
El término TEV engloba tanto la trombosis venosa
profunda (TVP), trombos en las venas más profundas
del cuerpo (mayoritariamente en miembros inferio-
res), como el embolismo pulmonar (EP).
Muchos casos de TEV son evitables realizando la ade-
cuada profilaxis. Es sabido del riesgo de aparición de
TEV en pacientes sometidos a determinadas ciru-
gías, fundamentalmente la cirugía ortopédica. Pero
también hay otro grupo de pacientes, aquéllos con
patologías médicas, que dependiendo de su situa-
ción clínica y la presencia de determinados factores
de riesgo, podrían ser susceptibles de recibir profi-
laxis.
Ante la sospecha de un TEV, se derivará el paciente al
medio hospitalario para su tratamiento.
Tanto en el caso de la Profilaxis como en el caso del
tratamiento, los fármacos más ampliamente utilizados
actualmente son las Heparinas de Bajo Peso Mo-
lecular (HBPM), que han ido desplazando a la hepa-
rina no fraccionada, porque son igual de eficaces, y
aunque los riesgos de sangrado son comparables, se
administran una sola vez al día, inducen menos trom-
bocitopenias y son fáciles de utilizar.
Los pacientes que en atención primaria tiene pauta-
dos estos tratamientos son mayoritariamente pacien-
tes dados de alta tras algún tipo de cirugía. Asimismo,
algunos pacientes con enfermedades médicas, agudas
o crónicas, en el ámbito ambulatorio, con un elevado
riesgo de TEV, podrían ser susceptibles de ser trata-
dos también con estos fármacos.
En esta Ficha Terapéutica se repasan los métodos de
valoración del riesgo de desarrollo de un episodio
tromboembólico, las indicaciones de profilaxis
(también ante situaciones especiales), así como un
repaso de las heparinas de bajo peso molecular dis-
ponibles y las dosis tanto en prevención como en
tratamiento.
TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES
QUIRÚRGICOS.
La cirugía ortopédica es la que tiene un mayor ries-
go de TEV, sobre todo la de rodilla y cadera. La evi-
dencia que apoya extender la profilaxis al alta hospita-
laria es amplia1
. El beneficio de extender la profilaxis
con HBPM es mayor en cirugía de cadera que en ciru-
gía de rodilla2
. En el caso de cirugía ortopédica de ca-
dera (artroplastia y fractura) se recomienda prolongar
la profilaxis hasta 35 días, mientras que en el resto
de cirugía ortopédica la recomendación es de 10-
14 días3
.
En el resto de cirugías (general, ginecológica, uroló-
gica, vascular), la rápida movilización y el incremento
del uso de procedimientos laparoscópicos, con una
pronta recuperación, pueden reducir la incidencia de
TEV; pero la población que se somete a este tipo de
cirugías cada vez tienen más edad, con el consiguiente
aumento de la comorbilidad. La profilaxis de ETV en
estas cirugías suele ser hasta que persista el riesgo,
que acostumbra a ser hasta la deambulación completa
del paciente (7-10 días).
TROMBOPROFILAXIS EN PACIENTES
MÉDICOS.
El término paciente médico4,5
se refiere a los pacientes
no quirúrgicos que ingresan en un hospital por otros
cuadros clínicos. La mayoría de estudios que se han
realizado para analizar la tromboprofilaxis farmacológi-
ca en la prevención del TEV con HBPM en este perfil
de pacientes, han incluido cohortes heterogéneas de
pacientes con enfermedades respiratorias (EPOC en-
tre ellas), fallo cardiaco congestivo, sepsis no pulmona-
res, ictus y cáncer.
Las Guías de la ACCP (American College of Chest
Physicians) de terapia antitrombótica y prevención de
la trombosis actualizadas en 20126,7
hablan de pacientes
médicos extremadamente enfermos (“acutely ill medi-
cal patients”). En cualquier caso es un término acuña-
do para pacientes hospitalizados, siendo por tanto to-
dos los estudios diseñados para este grupo de pacien-
tes.
Hay que diferenciar entre pacientes de alto riesgo y de
bajo riesgo de padecer una trombosis.
Según estas mismas guías, así como la guía SIGN de
Prevención y manejo del tromboembolismo venoso8
,
en los pacientes médicos con un alto riesgo de

2.  Uso Racional del Medicamento.
Enfermedad tromboembólica y
heparinas de bajo peso molecular.
FICHA TERAPEUTICA Nº4 de 2014.
trombosis es recomendable la tromboprofi-
laxis con HBPM (alto grado de evidencia). Sin em-
bargo para los pacientes de bajo riesgo, hay una reco-
mendación fuerte en contra para el uso de HBPM.
Los factores de riesgo son bastante coincidentes entre la
guía SIGN y los de la ACCP, en esta última a cada uno de
ellos se le asigna una puntuación. Y se categorizan los pa-
cientes como de bajo riesgo (puntuación final es < 4) ó
pacientes de alto riesgo (puntuación final es ≥ 4 puntos).
En el caso de la Guía SIGN consideran además como fac-
tores de riesgo: la presencia de venas varicosas, el uso de
anticonceptivos orales con estrógenos, la enfermedad infla-
matoria intestinal, el embarazo y puerperio, cateter venoso
central, inmovilidad durante un viaje.
En nuestro medio disponemos de las Guía PRE-
TEMED9
(Guías del Sistema Nacional de Salud) que
realiza RECOMENDACIONES SOBRE LA
PROFILAXIS DE LA ETV EN PACIENTES
CON ENFERMEDADES MÉDICAS AGUDAS
O CRÓNICAS EN EL ÁMBITO HOSPITALA-
RIO Y AMBULATORIO.
Esta guía incorpora una tabla para calcular el ries-
go de ETV en procesos médicos.
Recomienda medidas físicas o tromboprofilaxis con
HBPM en función del riesgo ajustado obtenido
(RA), según la presencia de distintos procesos preci-
pitantes, y de otras circunstancias clínicas.
Tabla 1. PESOS AJUSTADOS
1 2 3
Embarazo/puerperioa
Viajes en avión > 6 horas
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Infección aguda grave
Insuficiencia cardiaca clase III
Neoplasias
AVCA con parálisis de MMII
EPOC con descompensación grave
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardíaca clase IV
Mieloma con quimioterapiad
Traumatismos de MMII sin cirugía
PROCESOS
ASOCIADOS
Diabetes mellitus
Hiperhomocisteinemia
Infección por VIH
Parálisis de MMII
TVS previa
Síndrome nefrótico
Trombofiliab
TVP previac
Vasculitis (Beçhet/Wegener)
FARMACOS
Anticonceptivos hormonales
Antidepresivos
Antipsicóticos
Inhibidores de la aromatasa
Tamoxifeno-Raloxifeno
Terapia hormonal sustitutiva
Quimioterapia
OTROS
Catéter venoso central
Edad › 60 años
Obesidad (IMC › 28)
Tabaquismo › 35 cigarrillos/día
Encamamiento > 4 días
PROCESOS
PRECIPITANTES
AVCA: Accidente vascular cerebral agudo; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IMC: Índice de masa corporal; MMII:
Miembros inferiores; TVP: Trombosis venosa profunda; MMII: miembros inferiores previa; TVS: Trombosis venosa superficial; VIH:
Virus de la inmunodeficiencia humana.
(a) PESO 3 si: embarazo y trombofilia; PESO 4 si: embarazo y TVP previa.
(b) PESO 2 si: factor V de Leyden en › 60 años, déficit de proteína S o C, déficit combinado, déficit de antitrombina, anticuerpos anti-
fosfolípidos.
PESO 1 si: factor VIII › 150% o factor V de Leyden en < 60 años.
(c) PESO 3 si: TVP previa espontánea.
PESO 5 si: TVP previa y trombofilia.
(d) PESO 4 si: mieloma en tratamiento con quimioterapia y talidomida.
RA = Suma de los distintos procesos precipitantes (rojo) + suma de pesos de otras circunstancias de ries-
go (verde). Esta fórmula solo puede aplicarse si el paciente presenta al menos un proceso precipitante o un proceso
asociado con peso ajustado ≥ 2.

3.  Uso Racional del Medicamento.
Enfermedad tromboembólica y
heparinas de bajo peso molecular.
FICHA TERAPEUTICA Nº4 de 2014.
Riesgo ajustado Recomendación
1-3 Considerar el uso de medidas físicas
4 Se sugiere profilaxis con HBPM
> 4 Se recomienda profilaxis con HBPM
RECOMENDACIONES DE PROFILAXIS DE ETV
Una pregunta que se suelen hacer los clínicos es du-
rante cuánto tiempo se debe mantener la profilaxis
en estos pacientes. En las Guías de la ACCP se puede
leer: “Profilaxis entre 6 y 21 días, hasta que la
movilidad plena se restablezca ó hasta el alta
hospitalaria”; aquello que suceda primero parece
una opción razonable.
En relación a la profilaxis continuada en pacientes
con inmovilidad prolongada comentan que sólo
existe un ECA10
(ensayo clínico aleatorizado) donde el
balance beneficio-riesgo no parece muy favorable,
pues si bien se reduce la incidencia total de TEV, no
hay beneficio en relación al embolismo pulmonar ni en
la mortalidad total y además se incrementa de forma
significativa el riesgo de hemorragias.
CASOS PARTICULARES.
 Pacientes con inmovilidad crónica (Pacientes de
residencias de mayores): no se recomienda el uso
rutinario de tromboprofilaxis (Guías ACCP 2012).
 Pacientes con tumores sólidos: Si tienen factores
de riesgo de TEV adicionales (TEV previo, inmo-
vilización, terapia hormonal, inhibidores de la an-
giogénesis, talidomida y lenalidomida) y tienen un
bajo riesgo de sangrado es recomendable la
tromboprofilaxis con HBPM. (Guías ACCP
2012)
 Pacientes que realicen viajes de larga duración: Se
recomienda que deambulen frecuentemente, ejer-
citen los músculos de la pantorrilla, si es posible
que se sienten en un asiento de pasillo, o que usen
medias de compresión. No se recomienda el uso
de aspirina o anticoagulantes de forma sistemática
(Guías ACCP 2012 y PRETEMED 2007). En las per-
sonas con un riesgo especialmente elevado de
TEV, se podría considerar la administración de una
HBPM profiláctica administrada como una dosis
única por vía subcutánea el día del viaje (Guía
SIGN 2010).
 Pacientes con traumatismos de miembros inferio-
res: El uso de tromboprofilaxis en pacientes con
vendajes (por ejemplo con un esguince de tobillo),
escayolas u ortesis es probablemente uno de los
puntos con más controversia en la discusión so-
bre la prevención de la ETV, debido a que no
existe suficiente evidencia. Así, por ejemplo:
 Las guías ACCP 2012 son muy tajantes y dicen
que cuando la lesión es por debajo de la rodilla
y se requiera una inmovilización no recomien-
dan tromboprofilaxis farmacológica.
 En una Revisión sistemática de la Cochrane11
que aborda este tema los autores concluyen
que las HBPM podrían considerarse en pacien-
tes con inmovilización de los miembros infe-
riores para prevenir el tromboembolismo ve-
noso; no sólo en pacientes con escayolas por
encima de la rodilla, sino también en pacientes
con escayola por debajo de la misma.
TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENO-
SA PROFUNDA (TVP).
En Atención primaria no se disponen de los medios
para establecer un diagnóstico claro de la TVP, pero sí
se pueden determinar los signos ó síntomas que per-
mitan sospechar su presencia: dolor unilateral de pier-
nas, hinchazón, sensibilidad, aumento de temperatura,
edema que cede a la presión, venas superficiales
prominentes.
Para el correcto diagnóstico de la TVP las técnicas de
ultrasonidos son de una alta sensibilidad y especifici-
dad cuando se comparan con el gold estándar, que es
la venografía de contraste. Ninguna de ellas están dis-
ponibles en atención primaria.
En la guía SIGN8
se recomienda (grado A) que los pa-
cientes con sospecha de TVP deben ser trata-
dos con dosis terapéuticas de HBPM12-13
hasta
que se confirme el diagnóstico.

4.  Uso Racional del Medicamento.
Enfermedad tromboembólica y
heparinas de bajo peso molecular.
FICHA TERAPEUTICA Nº4 de 2014.
confirme el diagnóstico.
Una vez confirmado el diagnóstico, se debe conti-
nuar con la HBPM hasta que se alcanza un va-
lor del INR de al menos 2.0 al comenzar trata-
miento con un antagonista de la vitamina K o
anticoagulantes orales ó durante al menos cin-
co días. El tratamiento con ACO debe continuarse
luego, al menos durante 3 meses.
Sólo en pacientes con cáncer y un diagnóstico de ETV
se recomienda prolongar el tratamiento con
HBPM de 3 a 6 meses (más que con anticoagulan-
tes orales) y reevaluar posteriormente.
En el caso de trombosis venosa superficiales (flebitis o
tromboflebitis), según la guía SEMFYC (4ª Edición)14
, si
está asociada con afectación de la safena interna del
muslo, trombofilia, neoplasias y recurrencias, hay que
descartar participación del sistema venoso profundo.
Ante la duda proponen pautar HBPM en las dosis
profilácticas de riesgo moderado (ver tabla si-
guiente), hasta descartar TVP.
POSOLOGÍAS RECOMENDADAS DE HBPM15
Indicaciones Grado de riesgo Bemiparina
(Hibor®
)
Dalteparina
(Fragmin®
)
Enoxaparina
(Clexane®
)
Nadroparina
(Fraxiparina®
)
Profilaxis ETV
en cirugía
Cirugía general con ries-
go moderado de ETV
2500 UI/día 2500 UI/día 2000 UI/día 2850 UI/día
Cirugía ortopédica con
alto riesgo de ETV
3500 UI/día
2500 UI/12h ó
5000 UI/día
4000 UI/día
Profilaxis ETV
en pacientes
médicos no qui-
rúrgicos
Riesgo moderado de ETV 2500 UI/día 2500 UI/día 2000 UI/día 2850 UI/día
Riesgo elevado de ETV
3500 UI/día 5000 UI/día 4000 UI/día 3800-5700 UI/día
Tratamiento de
la TVP con o
sin embolia pul-
monar
115 UI/Kg/día
durante 7± 2
días
100 UI/Kg/12h ó
200 UI/Kg/día
durante al menos
5 días
100 UI/Kg/12h ó
150 UI/Kg/día
durante 10 días
85,5 UI/Kg/12h ó
171 UI/Kg/día du-
rante 10 días
Las HBPM se suelen emplear a dosis fijas para la tromboprofilaxis, y ajustadas según el peso para el tratamiento. Se consi-
deran terapéuticamente equivalentes, pero se deben respetar las dosis y pautas recomendadas en cada indicación, porque
no son intercambiables (en la dispensación).
REACCIONES ADVERSAS DE HBPM.
Las reacciones adversas más importantes de las HBPM
son el riesgo de sangrado y la trombocitopenia.
En estudios clínicos, las hemorragias fueron la reac-
ción más frecuentemente notificadas. Éstas incluyeron
hemorragias mayores, notificadas como máximo en el
4,2 % de los pacientes. La hemorragia puede suceder
en presencia de factores de riesgo asociados tales co-
mo: lesiones orgánicas susceptibles de sangrar, proce-
sos invasivos o algunas asociaciones medicamentosas
que afectan a la hemostasia (Antiagregantes, fibrinolíti-
cos, ACO). Las hemorragias son más frecuentes en
pacientes ancianos y/o con insuficiencia renal.
Se han observado casos aislados de trombocitope-
nia, ocasionalmente severa. Esta puede estar asociada
(o no) a trombosis arterial o venosa y el tratamiento
debe ser interrumpido. Estos efectos son probable-
mente de naturaleza inmunoalérgica y en caso de estar
vinculadas a un primer tratamiento, aparecen princi-
palmente entre el 5º y el 21º día. Esta reacción adver-
sa es mucho menor en HBPM comparado con las
Heparinas no fraccionadas. De todos modos, antes de
empezar un tratamiento con HBPM es recomendable
realizar un recuento plaquetario y posteriormente, de
forma regular hasta el final del tratamiento.

5.  Uso Racional del Medicamento.
Enfermedad tromboembólica y
heparinas de bajo peso molecular.
FICHA TERAPEUTICA Nº4 de 2014.
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Edita: Gerencia Atención Primaria de Tenerife. Departamento de Farmacia. Uso Racional del Medicamento / SERVICIO CA-
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ISSN: 2386-6535.
Todas las publicaciones se pueden consultar a través de la Web de Servicio Canario de la Salud http://http://
www3.gobiernodecanarias.org/scs/gaptfformacion/course/category.php?id=281