articulo

1. www.elsevier.es/ft
REVISIO´N
Eficacia de la fisioterapia en la insuficiencia venosa cro´nica
en evolucio´n
M.E. Ramos Gonza´leza,Ã, E.M. Aguilar Ferra´ndizb
, S.A. Crespo Ricac
, M. Paz Go´mez
Jime´nezd
, J. Anaya Ojedae
e I. Martı´nez Martı´nezf
a
Departamento de Fisioterapia, Universidad de Granada, Clı´nica Traumatolo´gica Doctor Garcı´a Nieves, Granada, Espan˜a
b
Servicio de Fisioterapia, Hospital San Rafael, Granada, Espan˜a
c
Investigacio´n, Universidad de Granada, Granada, Espan˜a
d
Servicio de Fisioterapia, Centro de Salud, Conil, Ca´diz, Espan˜a
e
Residencia de Mayores, Unidad de Dı´a y Respiro Familiar Nuestra Sen˜ora de las Mercedes, Alcala´ La Real, Jae´n, Espan˜a
f
Clı´nica de Fisioterapia Linfosur, Granada, Espan˜a
Recibido el 24 de enero de 2008; aceptado el 21 de julio de 2008
PALABRAS CLAVE
Fisioterapia;
Insuficiencia venosa;
U´lcera
Resumen
Objetivos: Estudiar la eficacia de la fisioterapia en la insuficiencia venosa y la u´lcera como
complicacio´n de e´sta.
Me´todo: Bu´squeda realizada en PEDro (puntuacio´n mayor de 6), Cochrane, MEDLINE y
CEBP.
Resultados: El edema venoso se redujo hasta 2,2 ml mediante movilizaciones activas y
derivacio´n circulatoria. En la u´lcera venosa se comprobo´ que el ultrasonido no fue eficaz
tras la revisio´n de siete ensayos; en cuatro se comparo´ con el ultrasonido simulado y en los
tres restantes se cotejo´ con un tratamiento esta´ndar. Otros estudios con ultrasonidos
pulsa´til de 0,5 W/cm2
a 1 MHz durante 12 semanas tampoco evidenciaron mejorı´a. El la´ser
no mostro´ significacio´n para la u´lcera si bien evidencio´ sus efectos terape´uticos en
aplicacio´n combinada con luz infrarroja.
Conclusiones: La cinesiterapia de la bomba venomuscular perife´rica es eficaz en la
insuficiencia venosa. Los tratamientos mediante la´ser y ultrasonidos en forma aislada no
modifican la evolucio´n de la u´lcera flebosta´tica.
& 2008 Asociacio´n Espan˜ola de Fisioterape´utas. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L. Todos
los derechos reservados.
ARTICLE IN PRESS
0211-5638/$ - see front matter & 2008 Asociacio´n Espan˜ola de Fisioterape´utas. Publicado por Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos
reservados.
doi:10.1016/j.ft.2008.07.010
ÃAutor para correspondencia.
Correo electro´nico: elenita_fisio@hotmail.com (M.E. Ramos Gonza´lez).
Fisioterapia 2009;31(2):55–59
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2. KEYWORDS
Physical therapy;
Venous insufficiency;
Ulcer
Efficacy of physical therapy in chronic venous insufficiency in evolution
Abstract
Objectives: To study the effectiveness of physical therapy in venous insufficiency and
ulcer as a complication of it.
Method: Search conducted in PEDro (score greater than 6), Cochrane, MEDLINE and CEBP.
Results: Venous edema was reduced to 2.2 cc by active mobilizations and circulatory
shunt. It was found that ultrasound was not effective on the venous ulcer after 7 trials
were reviewed. Sham ultrasound was compared in 4 of them and the remaining 3 were
collated with the standard treatment. Other studies with ultrasound pulses of 0.5 W/cm2
to 1 MHz for 12 weeks also showed no improvement. Laser showed no significance for the
ulcer although its therapeutic effects were verified when it was combined with infrared
light.
Conclusions: Pump kinesiotherapy is effective in venomuscular peripheral venous
insufficiency. Therapeutic laser and ultrasound when used separately do not alter the
development of the phlebostatic ulcer.
& 2008 Asociacio´n Espan˜ola de Fisioterape´utas. Published by Elsevier Espan˜a, S.L. All rights
reserved.
Introduccio´n
La sangre venosa es transportada por un sistema de baja
presio´n formado por una red de conductos pasivos conver-
gentes; e´stos actu´an como importante reservorio de sangre
a la vez que, de forma continua, hacen llegar a la aurı´cula
derecha sangre relativamente desoxigenada. El drenaje
venoso de las extremidades inferiores se efectu´a mediante
sendos colectores superficial y profundo separados por una
aponeurosis; dichos colectores se encuentran relacionados
entre sı´ por vasos perforantes. En sı´ntesis las extremidades
inferiores presentan una red venosa compuesta por venas
profundas, venas superficiales o safenas (interna y externa)
y un sistema anastomo´tico (constituido por venas perforan-
tes y comunicantes).
Dada la dina´mica morfoevolutiva humana, ası´ como los
efectos de interaccio´n social y profesional, son cada vez
ma´s frecuentes las alteraciones circulatorias del retorno
venoso en la poblacio´n actual debido a etiologı´a diversa.
Podemos resaltar que, adema´s de los indicadores de
riesgo, como la edad, el sexo y la herencia, pueden influir
tambie´n de forma importante en los mencionados trastornos
circulatorios factores de riesgo como la obesidad, la
profesio´n y el modo de vida, ası´ como procesos adyuvantes
relacionados con alteraciones ortope´dicas y degenerativas.
Asimismo, situaciones transitorias como el embarazo y la
ingesta de algunos fa´rmacos, como los esteroides anti-
conceptivos, pueden influir negativamente en la evolucio´n
del proceso.
En general, los desequilibrios en el retorno venoso pueden
conducir a insuficiencia venosa. En la evolucio´n del proceso
las venas aumentan su capacidad al almacenar mayor
cantidad de sangre y transmitir el aumento de presio´n a
las venas y estructuras microcirculatorias; el exceso de
sangre acumulada produce una apertura constante del
sistema valvular, lo que desencadena una incompetencia
del sistema venoso profundo con inoperancia de las
perforantes. A escala microsco´pica de intersticio, se
produce un aumento de la capacidad filtrativa y la
insuficiencia venosa se cronifica y se orienta hacia estadios
ma´s evolucionados y de peor prono´stico, como las u´lceras.
En consecuencia, e´sta constituye la complicacio´n ma´s
frecuente, tardı´a y comu´n de la insuficiencia venosa
cro´nica1
.
Las u´lceras se definen como lesiones con pe´rdida de
sustancia que asientan sobre una piel dan˜ada por una
dermatitis secundaria a una hipertensio´n venosa. Normal-
mente aparecen en la regio´n supramaleolar interna, aunque
tambie´n pueden aparecer en la zona externa o situarse
ligeramente hacia arriba a la altura de media pantorrilla. Su
taman˜o es variable, y se caracterizan por la falta de dolor,
excepto cuando esta´n infectadas. La piel que rodea la u´lcera
normalmente muestra todos los signos de la dermatosis de la
insuficiencia venosa, con pigmentacio´n ocre, liposclerosis,
cianosis, induracio´n y, en ocasiones, hasta osificacio´n.
Frecuentemente, se halla alrededor de la u´lcera una vena
insuficiente, con marcado reflujo2–7
.
Una vez que se desencadenan, tienden, como todas las
u´lceras cro´nicas, a tener una evolucio´n insidiosa, con
dificultad para cicatrizar, gran afectacio´n de la piel
circundante y frecuentes recidivas.
Actualmente, las teorı´as ma´s aceptadas sobre el origen de
la u´lcera venosa la relacionan con el desencadenamiento de
un proceso isque´mico sobre una base preulcerosa. Ası´, con la
evolucio´n de la hipertensio´n venosa, se producirı´a una
exudacio´n hacia el exterior de los vasos de proteı´nas de alto
peso molecular, acompan˜ando la extravasacio´n de hematı´es
o siguiendo a pequen˜as hemorragias locales. Estas proteı´nas
se organizarı´an, como en el caso del fibrino´geno que se
convierte en fibrina, o neutralizarı´an a otras proteı´nas,
como sucede con la alfa-2-macroglobulina que inhibe los
factores de crecimiento. Tambie´n la hipertensio´n venosa
producirı´a un acu´mulo de leucocitos y feno´menos de
trombosis local de las ve´nulas. Todo ello resultarı´a en una
zona alrededor de los vasos de bajo contenido en factores de
crecimiento, cuya carencia causarı´a la falta de regeneracio´n
de los tejidos una vez se pierde la capacidad protectora de
la epidermis. Ası´, la reepitelizacio´n y la formacio´n de nueva
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3. dermis se verı´an alteradas por el efecto de este estado
cuando se produce una rotura de la piel7
.
Epidemiologı´a
Se considera que ma´s del 25% de la poblacio´n tiene
insuficiencia venosa, si bien su distribucio´n geogra´fica no
es uniforme ya que presenta mayor prevalencia en Europa y
Ame´rica del Norte que en Asia y A´frica, si bien las cifras
varı´an segu´n se trate de estadı´sticas nacionales de salud
pu´blica espan˜ola (0,5–4%), hospitalarias (10–25%) o estudios
epidemiolo´gicos bien controlados (30–40%)1
.
En otros aspectos afecta ma´s a la raza blanca y dentro de
e´sta a los no´rdicos respecto a los mediterra´neos, y es
privativa de los paı´ses ma´s civilizados. En cuanto al sexo,
aunque algunos autores afirman que la relacio´n varo´n/mujer
es 3/1, hay controversia ya que al parecer la mujer consulta
ma´s al especialista por motivos este´ticos fundamentalmen-
te, por lo que en general se piensa que la prevalencia en
ambos sexos es similar.
En relacio´n con la edad, la mayorı´a de los estudios
coinciden en que la progresio´n de los trastornos del retorno
venosos comienza a partir de los 20 an˜os, con un ve´rtice en
los 50–60 an˜os y un descenso a partir de los 70 an˜os8–11
; si
bien son elementos interactivos el tipo de actividad
desarrollada en relacio´n con la movilidad y la postura. En
este sentido, se ha observado una prevalencia de varices en
el 33,7% de las mujeres que trabajaban sentadas frente al
63,1% de las que lo hacı´an de pie8–11
.
Es de destacar, segu´n la clasificacio´n cla´sica de Cubria9
y
ratificada por otras ma´s recientes como la de CEAP, entre
otras, que la etapa evolutiva ma´s tardı´a de la insuficiencia
venosa cro´nica es la u´lcera venosa; e´sta representa el
80–90% del total de las u´lceras vasculares y el 69% de las
u´lceras de piernas en Espan˜a12
. Se considera que esta´n
afectadas por este problema unas 250.000 a 300.0000
personas. Asimismo, un estudio13
realizado en centros de
salud por me´dicos de atencio´n primaria ha permitido
constatar que el 2,5% de los pacientes que consultan en
este entorno presentan u´lceras por hipertensio´n venosa, que
la incidencia se eleva a partir de los 65 an˜os, con un 5,6% de
la poblacio´n y supremacı´a femenina, con una relacio´n
varo´n/mujer de 1:3.
La fisioterapia en la insuficiencia venosa
El papel de la fisioterapia en la insuficiencia venosa ha sido
justificado por diversos autores durante los u´ltimos an˜os. Las
te´cnicas fisioterape´uticas que se utilizan ma´s frecuente-
mente hoy en dı´a son las de effleurage superficial y
profundo, el drenaje linfa´tico manual en el territorio de
las safenas para facilitar la derivacio´n del flujo venoso por
las perforantes al sistema venosos profundo, fisioterapia
respiratoria (te´cnicas de ventilacio´n abdominodiafragma´tica
y costal inferior) y te´cnicas de kinesioterapia (isome´trica,
activa y especı´fica de la bomba mu´sculo-venosa de la
pantorrilla) e hidroterapia, adema´s de los cuidados postu-
rales y te´cnicas de adaptacio´n ortope´dica. Para completar el
tratamiento podemos incluir medios de contencio´n ela´stica,
presoterapia mercurial, corrientes excitomotoras y laserte-
rapia8–11
.
En cuanto al tratamiento de las u´lceras venosas,
comu´nmente no se realiza una reparacio´n quiru´rgica de las
venas y el tratamiento principal, utilizado durante miles de
an˜os, ha sido la aplicacio´n de una prenda de compresio´n
firme (venda o media) en la parte inferior de la pierna para
ayudar a que la sangre vuelva a circular por ella1
.
El objetivo del presente trabajo es estudiar la eficacia de
las distintas te´cnicas fisioterape´uticas en el tratamiento de
la insuficiencia venosa cro´nica y su evolucio´n a u´lcera
venosa. Dada la amplia oferta terape´utica, consideramos
fundamental y necesario evidenciar la eficacia que plantea
la fisioterapia en dichas enfermedades, ası´ como los
protocolos terape´uticos que no suponen una mejorı´a en
estas enfermedades tan frecuentes en la poblacio´n actual.
Metodologı´a
Se realizo´ una bu´squeda, en las bases de datos de PEDro,
Cochrane, MEDLINE y Centre of Evidence Based Physiothe-
rapy (CEBP), de publicaciones cientı´ficas en lengua es-
pan˜ola, inglesa y francesa. Los criterios de seleccio´n
establecidos en la base de datos PEDro fueron tener una
puntuacio´n X 6 sobre 10. En general, para el proceso de
bu´squeda se utilizaron combinaciones de los te´rminos
)venous return*, )problems*, )physical therapy*, )venous
insufficiency* y )ulcers*, en los idiomas citados.
Resultados
La revisio´n de los artı´culos seleccionados nos ha permitido
confirmar la importancia del edema en la insuficiencia
venosa. Distintas publicaciones14–26
con abordaje fisiotera-
pe´utico similar ponen en evidencia cambios posterape´uticos
en el edema, con mejora media de 2,2 ml. Las modificacio-
nes fueron registradas valorando el porcentaje de agua
antes y despue´s del tratamiento y se tomo´ como grupo
control la pierna opuesta. Aquel consistı´a en una sesio´n de
fisioterapia protocolizada de 20 min, en la que se aplicaba
cinesiterapia especı´fica para disminuir el edema, masaje de
derivacio´n circulatoria19
, movilizaciones activas promovidas
por comando verbal y ta´ctil a 451 y 901 de inclinacio´n sobre
el plano horizontal; realizadas tanto en la pierna edematosa
como en la sana (control)14
. Tambie´n se observo´ que el
cambio era mayor conforme mayor era el edema previo, si
bien no se pudo relacionar la mejorı´a del edema con el sexo
y la edad de los pacientes. Otros autores, apoyando lo
anteriormente expuesto, han concluido que la supervisio´n
de un programa de ejercicios puede mejorar la fuerza de la
musculatura de la pantorrilla, ası´ como la hemodina´mica
venosa en pacientes con insuficiencia venosa cro´nica27
. Los
autores seleccionaron la muestra con un grupo control de 13
pacientes y otro experimental de 18. Todos recibieron una
ortesis ela´stica de compresio´n a 30–40 mmHg (clase II) y el
grupo experimental adema´s, una serie protocolizada de
ejercicios para la bomba venomuscular. Tras un perı´odo de
intervencio´n de 6 meses nuevamente, se midio´ y se comparo´
ambos grupos, ası´ como el grado de fuerza adquirido, y sus
cambios se objetivaron mediante un dinamo´metro. Los
resultados que se obtuvieron calculando la fraccio´n de
volumen residual fue de À8,7574,6 frente a À3,472,9 en
el grupo control. Tambie´n se midio´ la fraccio´n de eyeccio´n
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Eficacia de la fisioterapia en la insuficiencia venosa cro´nica en evolucio´n 57
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4. que fue creciente en el grupo experimental, con valores de
3,4872,7 contra À1,4–2,1 en el grupo control.
Estudios ma´s recientes, sobre mujeres embarazadas con
trastornos del sistema circulatorio, afirman que la reflexo-
logı´a reduce significativamente los sı´ntomas relacionados
con el edema venoso. Si bien aunque este tratamiento
parece ayudar a mejorar los sı´ntomas en estas mujeres con
edemas de las piernas, el estudio se apoya en una muestra
pequen˜a de 43 mujeres. Opciones adyuvantes, como las
medias ela´sticas de compresio´n, no parecen tener ventajas
en la reduccio´n del edema28
.
En relacio´n con la u´lcera venosa, tras la realizacio´n de siete
ensayos clı´nicos, de los que en cuatro se comparo´ el ultrasonido
terape´utico con el ultrasonido simulado y en los tres restantes
se cotejo´ el ultrasonido terape´utico con el tratamiento
esta´ndar, se concluyo´ que ninguno de los ensayos aporto´ una
diferencia en las tasas de cicatrizacio´n producidas por sendas
terapias, aunque cabe destacar que el efecto clı´nico del
tratamiento estuvo sistema´ticamente a favor del ultrasonido,
si bien esta mejorı´a no alcanzo´ significacio´n estadı´stica29
. Otros
autores tambie´n manifiestan en sus conclusiones que los
ultrasonidos no intervienen, o al menos no de forma clara, en
la evolucio´n curativa de las u´lceras venosas29–38
.
Otro grupo de investigadores concluyo´ que el ultrasonido
pulsa´til no mejora la curacio´n y cicatrizacio´n de las u´lceras
venosas30–38
. Para ello, se recluto´ a 44 pacientes, sin
diferencias significativas de edad, con u´lceras venosas
informadas por el departamento de medicina interna de
centros de atencio´n primaria. La muestra se distribuyo´
aleatoriamente en dos grupos. El grupo control recibio´ un
tratamiento estandarizado y se le administro´ ultrasonido en
forma de placebo. El grupo experimental recibio´ el mismo
protocolo esta´ndar ma´s ultrasonido pulsa´til. El tratamiento
esta´ndar consistio´ en limpiar la zona ulcerada, vendaje y
asesoramiento sobre una serie de ejercicios. Las caracterı´sti-
cas del ultrasonido pulsa´til fue de 0,5W/cm2
a 1MHz, con
modelo de Enraf-Nonius, gel acuoso de ultrasonido como
medio de contacto y tiempo de aplicacio´n de 10 min/sesio´n.
Todos los pacientes recibieron un protocolo de 3 aplicaciones/
semana durante 4 semanas; posteriormente 2 aplicaciones/
semana durante 4 semanas y, por u´ltimo, 1 aplicacio´n/semana
durante las u´ltimas 4 semanas, salvo que la u´lcera curara
antes. Tras las 12 semanas de tratamiento, los resultados
fueron analizados por programas informa´ticos gra´ficos para
calcular las a´reas de cada u´lcera. Los autores de ese estudio
concluyeron, tras comparar sendos grupos, que no habı´a una
diferencia significativa en la cantidad de casos remitidos.
Por u´ltimo, tras revisar los trabajos sobre la efectividad
del la´ser de baja potencia en el tratamiento de las u´lceras
venosas de la pierna, se comprobo´ que el la´ser por sı´solo no
mejoro´ ni consiguio´ la cicatrizacio´n de las u´lceras, sin
beneficios significativos evidentes. Los estudios realizados
probaron que la cicatrizacio´n completa de las u´lceras fue
mucho mayor en los grupos de pacientes que recibieron una
combinacio´n de la´ser y luz infrarroja que en los grupos
tratados con luz roja no coherente, no polarizada39
.
Discusio´n y conclusiones
Tras la revisio´n realizada, se observa que es ma´s eficaz para
la enfermedad en estudio un completo y protocolizado
programa de cinesiterapia que adema´s de contener te´cnicas
de drenaje del edema, con muy eficaces y o´ptimos
resultados para la disminucio´n de e´ste, se combine con
trabajo y fortalecimiento de la bomba venomuscular
perife´rica, elemento muy importante en la vis a tergo,
fundamental para el retorno venoso14–26
. Los estudios
que demostraron esta afirmacio´n ya evidenciaron resultados
en una sola sesio´n (que era el objetivo de su trabajo),
por lo que este aspecto debe considerarse clı´nicamente
importante.
Hay cierta controversia entre los autores que apoyan el
uso de medias de compresio´n o vendajes externos para
ayudar al reflujo venoso14
y los que no han encontrado una
evidencia clara de que este tratamiento ayude en la ya
mencionada insuficiencia38
.
Estudios muy actuales han buscado tratar este tipo de
insuficiencia mediante la ampliacio´n del campo de trata-
miento y la inclusio´n de la reflexologı´a, pero au´n no hay
nada claro ni evidentemente efectivo en relacio´n con esta
te´cnica terape´utica28
.
En relacio´n con las u´lceras venosas, no hemos encontrado
ningu´n estudio en el que la utilizacio´n del ultrasonido
resulte o´ptima para la curacio´n de e´stas29–38
. De igual
forma, el la´ser parece no intervenir en la recuperacio´n de la
u´lcera venosa, o al menos por sı´solo, ya que se han revisado
trabajos en los que se aprecia cierta mejorı´a en combinacio´n
con luz infrarroja39
.
Por u´ltimo, consideramos que en el campo de la
fisioterapia au´n queda mucho por indagar y contrastar desde
el a´mbito de la investigacio´n, para poder de esta forma
hacer frente a la necesidad incipiente de estudio en los
distintos a´mbitos de esta disciplina.
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