cancer de tiroides

1. Cáncer de tiroidesCáncer de tiroides
Es la enfermedad maligna mas frecuente del sistemaEs la enfermedad maligna mas frecuente del sistema
endocrino.endocrino.
La proporción es del 87%La proporción es del 87%
Puede aparecer de manera esporádica o como partePuede aparecer de manera esporádica o como parte
de un cuadro de carácter familiar.de un cuadro de carácter familiar.

2. Factores etiológicosFactores etiológicos
Génesis multifactorial tanto ambiental como genéticaGénesis multifactorial tanto ambiental como genética
1.- Ambiental:1.- Ambiental:
Exposición a radiaciones en cabeza y cuello por razones:Exposición a radiaciones en cabeza y cuello por razones:
Terapéutica : Acné , adenoides.Terapéutica : Acné , adenoides.
Accidental: Fugas radioactivas, bomba atómica.Accidental: Fugas radioactivas, bomba atómica.
2.- Genética:2.- Genética:
El Ca medular y papilar ( cromosoma 10 y protooncogen ret)El Ca medular y papilar ( cromosoma 10 y protooncogen ret)
Mutaciones de genes p53, trk, y ras.Mutaciones de genes p53, trk, y ras.

3. ClasificaciónClasificación
histológicahistológica
1.- Ca bien diferenciados 87-90%1.- Ca bien diferenciados 87-90%
Papilar 75%Papilar 75%
Folicular 10%Folicular 10%
Células de huertle 2-4 %Células de huertle 2-4 %
2.- Ca Medular 5-9 %2.- Ca Medular 5-9 %
Esporádico 6%Esporádico 6%
Familiar 3 %Familiar 3 %
3.- Anaplásico 1-2 %3.- Anaplásico 1-2 %
4.- Otros:4.- Otros:
Linfomas 1-3 %Linfomas 1-3 %
Sarcomas 1 %Sarcomas 1 %
MetastásicoMetastásico

4. Cáncer papilarCáncer papilar
Es la forma mas común ( 75% ) y menos agresivaEs la forma mas común ( 75% ) y menos agresiva
Tiene un excelente pronóstico, con alta taza de sobrevida 90%Tiene un excelente pronóstico, con alta taza de sobrevida 90%
Puede invadir estructuras locales y se extiende a gangliosPuede invadir estructuras locales y se extiende a ganglios
linfáticos regionales ( 35% - 45% )linfáticos regionales ( 35% - 45% )
Tiene 2 picos de incidencia:Tiene 2 picos de incidencia:
1.- Jóvenes1.- Jóvenes
2.- Cuarta y séptima décadas.2.- Cuarta y séptima décadas.
Es mas frecuente en el sexo femenino 2.2/ 1Es mas frecuente en el sexo femenino 2.2/ 1
Metástasis distante raro ( 1-2 % )Metástasis distante raro ( 1-2 % )
Cuando recurre mueren de enfermedad 50-90%Cuando recurre mueren de enfermedad 50-90%

5. Cáncer FolicularCáncer Folicular
Constituye el 15% de los casos de Ca tiroideo.Constituye el 15% de los casos de Ca tiroideo.
Comportamiento mas agresivo con fuerte tendencia aComportamiento mas agresivo con fuerte tendencia a
dar metástasis distante ( 2-5% ) y regionaldar metástasis distante ( 2-5% ) y regional
ganglionar ( 10-20% )ganglionar ( 10-20% )
Mortalidad a largo plazo del 24%.Mortalidad a largo plazo del 24%.
Aparece a edades mayores incluso ancianos.Aparece a edades mayores incluso ancianos.
Es fuertemente captadora del Yodo radiactivoEs fuertemente captadora del Yodo radiactivo
Tiene carácter angioinvasivo y local a la capsulaTiene carácter angioinvasivo y local a la capsula
peritumoralperitumoral..

6. Cáncer MedularCáncer Medular
Es un cáncer infrecuente ( 5-9 % ) con dos presentacionesEs un cáncer infrecuente ( 5-9 % ) con dos presentaciones
1.-Forma parte de un desorden familiar dos tercios de casos1.-Forma parte de un desorden familiar dos tercios de casos
Está asociado a neoplasia endocrinas múltiples tipo 2A y 2BEstá asociado a neoplasia endocrinas múltiples tipo 2A y 2B
La detección temprana se hace con estimulación deLa detección temprana se hace con estimulación de
calcitoninacalcitonina
con pentagastrinacon pentagastrina
2. Tipo esporádico que ocurre en la tercera parte de casos2. Tipo esporádico que ocurre en la tercera parte de casos
Es imperativo buscar otros tumores de glándulasEs imperativo buscar otros tumores de glándulas
paratiroides yparatiroides y
suprarrenalsuprarrenal
El Cáncer medular se origina de las células parafoliculares tipo CEl Cáncer medular se origina de las células parafoliculares tipo C
Es mas agresivo localmente y da metástasis ganglionar yEs mas agresivo localmente y da metástasis ganglionar y
distantedistante

7. Cáncer anaplásicoCáncer anaplásico
Representa solo el 1% de todos los cánceres tiroideosRepresenta solo el 1% de todos los cánceres tiroideos
Es la variedad mas agresiva y con peor pronósticoEs la variedad mas agresiva y con peor pronóstico
Aparece en mayores de 70 añosAparece en mayores de 70 años
Tienen una mortalidad del 90% en el primer año y el 100% a losTienen una mortalidad del 90% en el primer año y el 100% a los
dos añosdos años
Tiene un crecimiento rápido y infiltra estructuras vecinas comoTiene un crecimiento rápido y infiltra estructuras vecinas como
laringe produciendo asfixia.laringe produciendo asfixia.
Da metástasis en fase tempranaDa metástasis en fase temprana
Cuadro histológico es indiferenciado con alto grado de atipia.Cuadro histológico es indiferenciado con alto grado de atipia.

8. ManifestacionesManifestaciones
clínicasclínicas
La primera es la aparición de un nódulo solitario que esLa primera es la aparición de un nódulo solitario que es
detectado por el paciente o por el médico ( mas de 1 cm. )detectado por el paciente o por el médico ( mas de 1 cm. )
La sensibilidad diagnóstica clínica es bajo comparada con otrosLa sensibilidad diagnóstica clínica es bajo comparada con otros
métodos de imágenesmétodos de imágenes
Con frecuencia aparece una imagen “fría” en la gamagrafíaCon frecuencia aparece una imagen “fría” en la gamagrafía
La posibilidad de un Ca de una imagen fría es del 20%La posibilidad de un Ca de una imagen fría es del 20%
Cuando la imagen es normo o hipercaptante, la malignidad es delCuando la imagen es normo o hipercaptante, la malignidad es del
5%.5%.
La enfermedad tiroidea difusa como tiroiditis de Hashimoto oLa enfermedad tiroidea difusa como tiroiditis de Hashimoto o
Graves no descarta la presencia de un Ca, si aparece junto unGraves no descarta la presencia de un Ca, si aparece junto un
nódulo hipercaptante.nódulo hipercaptante.

9. Características clínicas de los nódulosCaracterísticas clínicas de los nódulos
tiroideostiroideos
que le confieren alta probabilidad deque le confieren alta probabilidad de
malignidadmalignidad
• Crecimiento rápidoCrecimiento rápido
•*Síntomas de compresión local como disfagia o disfonía*Síntomas de compresión local como disfagia o disfonía
•*Pacientes de sexo masculino o jóvenes ( niños )*Pacientes de sexo masculino o jóvenes ( niños )
•*Nódulos de aparición nueva en mayores de 60 años*Nódulos de aparición nueva en mayores de 60 años
•*Historia de radiación de cabeza y cuello*Historia de radiación de cabeza y cuello
•*Presencia de adenopatías*Presencia de adenopatías
•*Historia familiar de cáncer tiroideo, en especial si es medular*Historia familiar de cáncer tiroideo, en especial si es medular

10. Examen clínicoExamen clínico
La evaluación de un paciente con nódulo tiroideo debe incluir:La evaluación de un paciente con nódulo tiroideo debe incluir:
Un historia y un examen físico detalladoUn historia y un examen físico detallado
Énfasis en el tamaño, consistencia, fijación a tejidos vecinos,Énfasis en el tamaño, consistencia, fijación a tejidos vecinos,
presencia de adenopatías, coexistencia con bocio concomitantepresencia de adenopatías, coexistencia con bocio concomitante
y la existencia de nodulaciones múltiplesy la existencia de nodulaciones múltiples
Evaluar función tiroidea: TSH y fracción de T3 y T4Evaluar función tiroidea: TSH y fracción de T3 y T4
En lesiones benignas estas pruebas suele alterarse, y serEn lesiones benignas estas pruebas suele alterarse, y ser
normales en cáncer.normales en cáncer.
Determinación de calcitonina en Ca medularDeterminación de calcitonina en Ca medular

11. Gamagrafía de tiroidesGamagrafía de tiroides
El estudio de M Ashcraft demostró:El estudio de M Ashcraft demostró:
1.- El 16 % de los nódulos fríos son malignos1.- El 16 % de los nódulos fríos son malignos
2.- El 9% de los tibios son malignos2.- El 9% de los tibios son malignos
3.- El 4% de los calientes resultaron malignos.3.- El 4% de los calientes resultaron malignos.
Conclusión: el valor predictivo de la gamagrafía es muy pobreConclusión: el valor predictivo de la gamagrafía es muy pobre
Una imagen caliente es tranquilizadora, cuando hayUna imagen caliente es tranquilizadora, cuando hay
hipertiroidismo como enfermedad de Graves, adenoma tóxico,hipertiroidismo como enfermedad de Graves, adenoma tóxico,
bocio nodular tóxico y algunas tiroiditis.bocio nodular tóxico y algunas tiroiditis.
Es excepcional que un cáncer ocasione hipertiroidismo.Es excepcional que un cáncer ocasione hipertiroidismo.

12. UltrasonografíaUltrasonografía
tiroideatiroidea
Al igual que la Gama,la ecografía no excluye la necesidad de laAl igual que la Gama,la ecografía no excluye la necesidad de la
Citología aspirativa ( BAAF )Citología aspirativa ( BAAF )
Es útil para guiar la punción aspirativa en los nódulos de dificilEs útil para guiar la punción aspirativa en los nódulos de dificil
acceso o detectar lesiones no aparentes al examen.acceso o detectar lesiones no aparentes al examen.
Útil para el seguimiento de nódulos solitariosÚtil para el seguimiento de nódulos solitarios
Contribuye a detectar recurrencias locales y la presencia deContribuye a detectar recurrencias locales y la presencia de
adenopatía cervicales metastásicas.adenopatía cervicales metastásicas.
La resonancia magnética y la PET podrían ser de utilidad paraLa resonancia magnética y la PET podrían ser de utilidad para
diferenciar lesiones benignas y malignas, pero hacen falta masdiferenciar lesiones benignas y malignas, pero hacen falta mas
estudios.estudios.

13. IImportancia de la Citologíamportancia de la Citología
aspirativaaspirativa
Es la piedra angular en la detección de la malignidad tiroideaEs la piedra angular en la detección de la malignidad tiroidea
La citología ha hecho posible reducir el número deLa citología ha hecho posible reducir el número de
tiroidectomías innecesarias y por lo tanto los costos.tiroidectomías innecesarias y por lo tanto los costos.
En manos expertas tiene un sensibilidad del 90%En manos expertas tiene un sensibilidad del 90%
Su especificidad es baja dependiendo del sitio seleccionado ySu especificidad es baja dependiendo del sitio seleccionado y
del número de punciones.del número de punciones.
Para aumentar su rendimiento es necesario tomar variasPara aumentar su rendimiento es necesario tomar varias
muestrasmuestras
Una muestra es inadecuada cuando hay escaso material celular oUna muestra es inadecuada cuando hay escaso material celular o
porque tiene un contenido hemorrágico. En estos casos debeporque tiene un contenido hemorrágico. En estos casos debe
repetirse la aspiraciónrepetirse la aspiración
El 70% de citología son benignas y menos del 5% como malignasEl 70% de citología son benignas y menos del 5% como malignas

14. Conducta a seguir delConducta a seguir del
BAAFBAAF
Es indiscutible la Cirugía en citología positiva de malignidadEs indiscutible la Cirugía en citología positiva de malignidad
No indicada en casos de citología de benignidadNo indicada en casos de citología de benignidad
Es discutible en extendidos inadecuados. Aquí juega laEs discutible en extendidos inadecuados. Aquí juega la
experiencia clínica, pues cerca del 20% de nódulos sospechososexperiencia clínica, pues cerca del 20% de nódulos sospechosos
resultan malignosresultan malignos
Al igual los quistes pueden manejarse conservadoramente si noAl igual los quistes pueden manejarse conservadoramente si no
hay sospecha de malignidad citológicahay sospecha de malignidad citológica
Cuando un quiste persiste o recurre , deben ser operados,Cuando un quiste persiste o recurre , deben ser operados,
puesto que se incrementa el riesgo de malignidad.puesto que se incrementa el riesgo de malignidad.

15. Tratamiento del CáncerTratamiento del Cáncer
tiroideo bien diferenciadotiroideo bien diferenciado
1.- Cirugía conservadora: Lobectomía + itsmectomía1.- Cirugía conservadora: Lobectomía + itsmectomía
Edad de 15 a 45 añosEdad de 15 a 45 años
No radiación previaNo radiación previa
No metástasis distanteNo metástasis distante
No metástasis ganglionarNo metástasis ganglionar
No extensión extratiroideaNo extensión extratiroidea
Tumor de – 4.0 cm de diámetroTumor de – 4.0 cm de diámetro
No variedad agresivaNo variedad agresiva
Si los hallazgos operatorios son: Variedad agresiva,Si los hallazgos operatorios son: Variedad agresiva,
multifocalidad, itsmo comprometido, o extensión extratiroidea,multifocalidad, itsmo comprometido, o extensión extratiroidea,
completar la tiroidectomía totalcompletar la tiroidectomía total

16. Tratamiento del CáncerTratamiento del Cáncer
tiroideo bien diferenciadotiroideo bien diferenciado
2.- Indicaciones de Tiroidectomía Total:2.- Indicaciones de Tiroidectomía Total:
Edad de – 15 o + de 45 añosEdad de – 15 o + de 45 años
Historia de radiaciónHistoria de radiación
Metástasis distante presenteMetástasis distante presente
Nodularidad bilateralNodularidad bilateral
Tumor de + de 4 cm de diametroTumor de + de 4 cm de diametro
Metástasis a ganglios cervicales (*)Metástasis a ganglios cervicales (*)
Variedad agresivaVariedad agresiva
(*) Si los ganglios son positivos, se realiza una disección radical(*) Si los ganglios son positivos, se realiza una disección radical
de cuello modificada ( niveles del II al V , opcional el VI que esde cuello modificada ( niveles del II al V , opcional el VI que es
disección de cuello central )disección de cuello central )

17. Terapia postiroidectomíaTerapia postiroidectomía
(entre 1 a 12 semanas )(entre 1 a 12 semanas )
El scan de cuerpo total con Yodo radioactivo puede dar losEl scan de cuerpo total con Yodo radioactivo puede dar los
siguientes resultados:siguientes resultados:
1.- Scan – y tiroglobulina menor de 1 mg/ml. No requiere1.- Scan – y tiroglobulina menor de 1 mg/ml. No requiere
tratamiento con Yodotratamiento con Yodo
2.- Scan sospechoso o + en el lecho tiroideo. Tratamiento con2.- Scan sospechoso o + en el lecho tiroideo. Tratamiento con
Yodo 131 a dosis de 30 a 100 mlCiYodo 131 a dosis de 30 a 100 mlCi
3.- Tumor residual + al scan. Tratamiento de Yodo 131 a dosis de3.- Tumor residual + al scan. Tratamiento de Yodo 131 a dosis de
100-200 mlCi y repetir el scan postratamiento.100-200 mlCi y repetir el scan postratamiento.
4.- Todo tumor T4 de tiroides o mayor de 45 años. Debe recibir RT4.- Todo tumor T4 de tiroides o mayor de 45 años. Debe recibir RT
y tratamiento supresivo con tiroxina.y tratamiento supresivo con tiroxina.