UROLOGÍA PEDIÁTRICA
Jhonatan Hernan Rodriguez
HIPOSPADIAS
 Fusión incompleta de los pliegues uretrales
 Meato proximal, desde periné hasta glande
 Alt. Cara ventral ...
EPIDEMIOLOGIA
 1970: 2 x1000 H
 2000: 8 x1000 H
 Dx mas temprano, formas leves
 Registro
 Disruptores endocrinos
ETIOLOGÍA
 Multifactorial
 Fac. genéticos y hormonales
 5 α reductasa, rec. Androgenos, H. antimulleriana
 Disruptores...
CLASIFICACIÓN
 Anterior 50%
 Medio 30%
 Posterior 20%
CURVATURA O CHORDEE
 Placa uretral
 Fibrosis
 Tejido conectivo ricamente vascularizado con m.
liso y colágeno
 Snodgra...
DIAGNOSTICO
 Examen del RN
 6% RN que el prepucio es completo
 Anotar otras alteraciones
 49 síndromes que cursan con ...
 Examen genital:
 Longitud del pene
 Grosor de los cuerpos cavernosos
 Localización del meato
 Grado de la curvatura
...
TRATAMIENTO
 Quirúrgico
 Meatos muy distales: + estética
 Objetivos:
 Meato en posición glandular
 Chorro hacia adela...
 Snodgrass
 Tecnica Onlay: usa colgajo prepucial
TESTÍCULO NO DESCENDIDO
 Criptorquidia
 Cualquier parte intraabdominal, trayecto
inguinal ó en periné
 Testículo retrác...
EPIDEMIOLOGIA
 3% RN
 30% RN bajo peso ó pretérmino
 70% llegan al escroto a los 3 meses
espontáneamente
EMBRIOLOGIA
 Testículo se forma a la 7 sem
 Gen SRY
 Cerca al mesonefros
 8 sem 2 tipos de celulas:
 Sertoli: H. anti...
EMBRIOLOGIA
 Intraabdominal
 Ligamento genitoinguinal
 Inguinoescrotal
 Testosterona
 N. genitofemoral
 Y péptido re...
 Testículo no descendido:
 Daño al 6° mes vida
 Gonocitos pasan a espermatogonias tipo A a las
4 y 12 sem: esto falla
...
DIAGNOSTICO
 Principalmente clínico
 Notar la presencia o no del testículo en bolsa
escrotal
 Ver desarrollo del escrot...
TRATAMIENTO
 Quirúrgico
 Orquidopexia ó orquidectomía
 Ideal al primer año de edad
 85 % de testículos n palpables est...
REFLUJO VESICOURETERAL
 RVU Primario:
 No enfermedad subyacente
 RVU Secundario:
 Consecuencia de o agravado por:
 Ob...
 50´s por obstrucción infravesical
 60-70´s se estableció el daño renal por RVU
 Orina infectada es la responsable de l...
FISIOPATOLOGIA
 40% de anomalías congénitas son de tracto
urinario
 Enf. Hereditaria mas frecuente del tracto
urinario
...
CLASIFICACIÓN
GRADO DESCRIPCIÓN
I Medio de contraste en el uréter. No se llena la pelvis.
II Medio de contraste hasta la p...
NEFROPATÍA POR REFLUJO
 Presencia de cicatrices renales
 Deformidad de los calices con formacion de
tejido cicatricial c...
RVU INTRAUTERINO, DISPLASIA RENAL
 RVU congénito:
 Falla en la embriogénesis
 Yema ureteral y el blastema metanéfrico
...
REFLUJO ESTÉRIL Y SU EFECTO EN “MARTILLO
DE AGUA”
 Hodson 1960
 RVU grave : presiones de 35 mmHg
 Reflujo intrarenal
 ...
REFLUJO INTRARENAL DE ORINA INFECTADA
 Rta inmune mediada por las bacterias
 IL1, IL6, IL8, TNF, radicales libres
 Muer...
SÍNDROME DE EVACUACIÓN DISFUNCIONAL
(SED)
 >5 años
 Incontinencia urinaria
 IVU,RVU y estreñimiento
 54 % de pact con ...
 “Moja la ropa interior”
 “No puede contener la orina”
 “Sale corriendo al baño”
 “Hace poses cuando tiene ganas de or...
MANEJO DEL SED
 Mejorar la frecuencia y técnica miccionales
 Tratar el estreñimiento
 Relajación del piso pélvico, fisi...
IMÁGENES EN RVU
 Cistografía miccional
 Estudio primordial
 Requisito: orina estéril (urocultivo)
 AB amplio espectro ...
 Ultrasonido de vías urinarias:
 Inicial en IVU
 Sospechar RVU en:
 Dilatación del uréter o del sistema colector
 Cic...
 Gammagrafia renal con DSMA
 Gold estándar en cicatrices renales
 Displasias del parénquima renal
TRATAMIENTO
 Medico:
 RVU bajo grado resuelven con la elongación del túnel
submucoso al crecer el paciente
 Tto AB supr...
tiempo TA y desarrollo
pondoestatura
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Uroanálisis
urocultivo
Creatinina US DSMA Cistografía
Trimestral X X
Anual X X X X ...
 QUIRURGICO:
 Reimplantación del uréter (abierta o laparoscópica)
 Inyectando, vía endoscópica, sustancias perimeatales...
TECNICAS
 Abiertas:
 Ureteroneocistostomía transtrigonal cruzada =
Cohen
 Extravesical de Lich y Gregoir
 Endoscópica
ESTENOSIS PIELOURETERAL
 Interrupción total o parcial al flujo de orina
 Causa mas frecuente de HN prenatal
 1/500 feto...
ETIOLOGIA
 Congénitos:
 Intrínsecos:
 + frec
 Segmento ureteral adinámico o hipoplásico
 Extrínsecos
 Fac que compri...
CLINICA
 Episodio de IVU febril
 Hematuria por traumatismo banal
 Dolor abdominal
 Crisis de Dielt:
 Vómitos + dolor ...
DIAGNOSTICO
 Ecografía:
 No hace diagnostico per se
 Dilatación severa no es especifica de
obstrucción
 Clasifica HN
...
 CUMS
 Invasiva
 25 % cursan con RVU
 Renograma diurético MAG -3
 Principal en obstrucción
 Valora la FRD
 Al mes de vida
 Gammagrafía con DSMA
 Mas exac...
TRATAMIENTO
 Quirurgico
 Sintomas graves, descenso de la FRD o aumento de la HN
 Pieloplastia
 Anderson-Hynes
 Endour...
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  1. 1. UROLOGÍA PEDIÁTRICA Jhonatan Hernan Rodriguez
  2. 2. HIPOSPADIAS  Fusión incompleta de los pliegues uretrales  Meato proximal, desde periné hasta glande  Alt. Cara ventral del pene y falta de fusión del prepucio
  3. 3. EPIDEMIOLOGIA  1970: 2 x1000 H  2000: 8 x1000 H  Dx mas temprano, formas leves  Registro  Disruptores endocrinos
  4. 4. ETIOLOGÍA  Multifactorial  Fac. genéticos y hormonales  5 α reductasa, rec. Androgenos, H. antimulleriana  Disruptores endocrinos:  DDT  Fungicidas: vinclozin  Herbicidas: linurón  Talatos  Asocia a criptorquidia, hernia inguinal o aspecto ambiguo de genitales puede ser una intersexualidad.
  5. 5. CLASIFICACIÓN  Anterior 50%  Medio 30%  Posterior 20%
  6. 6. CURVATURA O CHORDEE  Placa uretral  Fibrosis  Tejido conectivo ricamente vascularizado con m. liso y colágeno  Snodgrass: no había fibrosis  Embriología:  Placa uteral se tubuliza a las 9-12 semanas  Curvatura en algo normal
  7. 7. DIAGNOSTICO  Examen del RN  6% RN que el prepucio es completo  Anotar otras alteraciones  49 síndromes que cursan con hipospadias
  8. 8.  Examen genital:  Longitud del pene  Grosor de los cuerpos cavernosos  Localización del meato  Grado de la curvatura  Escroto: si es bífido o de implantación alta  8-10% criptorquidia  15% hernia inguinal  16-50% ambigüedad genital
  9. 9. TRATAMIENTO  Quirúrgico  Meatos muy distales: + estética  Objetivos:  Meato en posición glandular  Chorro hacia adelante  Corrección de la curvatura  Resultado estético  6 – 12 mes vida
  10. 10.  Snodgrass  Tecnica Onlay: usa colgajo prepucial
  11. 11. TESTÍCULO NO DESCENDIDO  Criptorquidia  Cualquier parte intraabdominal, trayecto inguinal ó en periné  Testículo retráctil
  12. 12. EPIDEMIOLOGIA  3% RN  30% RN bajo peso ó pretérmino  70% llegan al escroto a los 3 meses espontáneamente
  13. 13. EMBRIOLOGIA  Testículo se forma a la 7 sem  Gen SRY  Cerca al mesonefros  8 sem 2 tipos de celulas:  Sertoli: H. antimulleriana  C. Leidyg: InsI3 y testosterona  Descenso 2 fases:  Intraabdominal  Inguinoescrotal
  14. 14. EMBRIOLOGIA  Intraabdominal  Ligamento genitoinguinal  Inguinoescrotal  Testosterona  N. genitofemoral  Y péptido relacionad con el gen de calcitonina CGRP  Proceso termina sem 26-32 (93%)
  15. 15.  Testículo no descendido:  Daño al 6° mes vida  Gonocitos pasan a espermatogonias tipo A a las 4 y 12 sem: esto falla  Cambios histológicos:  < # celulas Leydig  Degeneración de cel. Sertoli  Fallo en desarrollo de espermatocitos primarios  Los cambios histológicos se encuentran a los 6 meses
  16. 16. DIAGNOSTICO  Principalmente clínico  Notar la presencia o no del testículo en bolsa escrotal  Ver desarrollo del escroto  Una mano sobre canal inguinal y se presiona y desliza hacia en canal inguinal superficial; y con la otra se palpa el escroto  Imágenes diagnosticas tienen una S <40 %
  17. 17. TRATAMIENTO  Quirúrgico  Orquidopexia ó orquidectomía  Ideal al primer año de edad  85 % de testículos n palpables están en canal inguinal  El riesgo de malignidad aumenta 17 veces en las células germinales
  18. 18. REFLUJO VESICOURETERAL  RVU Primario:  No enfermedad subyacente  RVU Secundario:  Consecuencia de o agravado por:  Obstrucción uretral  Vejiga neurogénica  Divertículos parauretrales  ureterocele
  19. 19.  50´s por obstrucción infravesical  60-70´s se estableció el daño renal por RVU  Orina infectada es la responsable de la nefropatía por reflujo  PREVALENCIA 1-18 %  RVU+ IVU 35 %  <1 año 70 %  34 % hidronefrosis se asocian a RVU
  20. 20. FISIOPATOLOGIA  40% de anomalías congénitas son de tracto urinario  Enf. Hereditaria mas frecuente del tracto urinario  Autosómico dominante, gen HLA B12 – PAX 2  Mecanismo definitivo:  Longitud corta del uréter intravesical
  21. 21. CLASIFICACIÓN GRADO DESCRIPCIÓN I Medio de contraste en el uréter. No se llena la pelvis. II Medio de contraste hasta la pelvis y los cálices sin dilatación ni aplanamiento de los fórnices. III Dilatación leve a moderada del uréter, la pelvis y los cálices con discreto aplanamiento de los fórnices IV Tortuosidad ureteral moderada con dilatación de los cálices y la pelvis, aplanamiento moderado de los fórnices. V Tortuosidad severa, dilatación de todo el sistema colector, aplanamiento de los fórnices y adelgazamiento del parénquima renal.
  22. 22. NEFROPATÍA POR REFLUJO  Presencia de cicatrices renales  Deformidad de los calices con formacion de tejido cicatricial corticomedular  Prevalencia en RVU de 2-25 %
  23. 23. RVU INTRAUTERINO, DISPLASIA RENAL  RVU congénito:  Falla en la embriogénesis  Yema ureteral y el blastema metanéfrico  Riñones displásicos como consecuencia a esta falla  + varones  Mayor presión vesical por uretra mas larga
  24. 24. REFLUJO ESTÉRIL Y SU EFECTO EN “MARTILLO DE AGUA”  Hodson 1960  RVU grave : presiones de 35 mmHg  Reflujo intrarenal  Ruptura de los conductos y túbulos  Extravasación de orina al parénquima  Proteína de Tamm-Horsfall  Rta inmune: IL, TNF y radicales libres
  25. 25. REFLUJO INTRARENAL DE ORINA INFECTADA  Rta inmune mediada por las bacterias  IL1, IL6, IL8, TNF, radicales libres  Muerte celular y formación de cicatrices  E. Coli  Reflujo al alterar la motilidad del uréter
  26. 26. SÍNDROME DE EVACUACIÓN DISFUNCIONAL (SED)  >5 años  Incontinencia urinaria  IVU,RVU y estreñimiento  54 % de pact con RVU tienen disfunción miccional Disfunción miccional Elevación crónica Presión intravesical Vejiga inestable Residuo postmiccional IVU recurrente hidronefrosis RVU Cicatriz renal Falla renal
  27. 27.  “Moja la ropa interior”  “No puede contener la orina”  “Sale corriendo al baño”  “Hace poses cuando tiene ganas de orinar”  “Va muchas veces al baño”  “casi no orina” Cuando sospechar?
  28. 28. MANEJO DEL SED  Mejorar la frecuencia y técnica miccionales  Tratar el estreñimiento  Relajación del piso pélvico, fisioterapia  Incremento de la capacidad vesical, disminución de la resistencia (anticolinérgicos, alfa bloqueadores)  Cateterismo intermitente  Terapia psicologica
  29. 29. IMÁGENES EN RVU  Cistografía miccional  Estudio primordial  Requisito: orina estéril (urocultivo)  AB amplio espectro 2 días antes y por 2 días después  Anestesia local  Sonda Nelaton  Llenado con medio de contraste Edad 8años) Capacidad vesical (mL) <2 7 X peso (kg) 2-11 Edad + 2 X 30
  30. 30.  Ultrasonido de vías urinarias:  Inicial en IVU  Sospechar RVU en:  Dilatación del uréter o del sistema colector  Cicatrices renales
  31. 31.  Gammagrafia renal con DSMA  Gold estándar en cicatrices renales  Displasias del parénquima renal
  32. 32. TRATAMIENTO  Medico:  RVU bajo grado resuelven con la elongación del túnel submucoso al crecer el paciente  Tto AB supresor a largo plazo GRADO RESOLUCION (% A 5 AÑOS) I Y II 75-80 III UNILATERAL O-2 AÑOS 2-5 AÑOS 5-10 AÑOS 70 51,3 43,6 III BILATERAL O-2 AÑOS 2-5 AÑOS 5-10 AÑOS 49,3 30,5 12,5 IV UNILATERAL 58,5 IV BILATERAL <10
  33. 33. tiempo TA y desarrollo pondoestatura l Uroanálisis urocultivo Creatinina US DSMA Cistografía Trimestral X X Anual X X X X X Cada 2 años X X X X X X Edad Antibiótico Dosis mg/kg/día <2 meses Amoxicilina 20 Cefalexina 20 >2 meses TMP/SFX 2-3 Nitrofurantoína 1-2 Ácido Nalidíxico 30 Cefalexina 20
  34. 34.  QUIRURGICO:  Reimplantación del uréter (abierta o laparoscópica)  Inyectando, vía endoscópica, sustancias perimeatales  Indicaciones:  IVU febril durante tto médico  Poca adherencia al tto  RVU grave grado IV ó V bilateral  Deterioro o falla renal  Aparición de nuevas cicatrices  Anomalías asociadas (ureterocele, divertículos)  Reflujo por valvas de uretra posterior  Reflujos por vejiga neurogénica
  35. 35. TECNICAS  Abiertas:  Ureteroneocistostomía transtrigonal cruzada = Cohen
  36. 36.  Extravesical de Lich y Gregoir  Endoscópica
  37. 37. ESTENOSIS PIELOURETERAL  Interrupción total o parcial al flujo de orina  Causa mas frecuente de HN prenatal  1/500 fetos tienen EPU  2 veces mas al lado izquierdo  + hombres  10-40 % bilateral
  38. 38. ETIOLOGIA  Congénitos:  Intrínsecos:  + frec  Segmento ureteral adinámico o hipoplásico  Extrínsecos  Fac que comprimen el uréter  Vasos polares, angulaciones de la unión o pólipos  Adquiridos:  Cálculos, tumores o cirugías
  39. 39. CLINICA  Episodio de IVU febril  Hematuria por traumatismo banal  Dolor abdominal  Crisis de Dielt:  Vómitos + dolor abdominal tipo cólico  HN intermitente debido a vasos polares
  40. 40. DIAGNOSTICO  Ecografía:  No hace diagnostico per se  Dilatación severa no es especifica de obstrucción  Clasifica HN  Diámetro anteroposterior de la pelvis (DAP)  >4 mm DAP es HN antes de 33 sem gestación  >7 mm DAP es HN >33 sem gestación  Toda HN debe ser evaluada a los 5 dias postparto
  41. 41.  CUMS  Invasiva  25 % cursan con RVU
  42. 42.  Renograma diurético MAG -3  Principal en obstrucción  Valora la FRD  Al mes de vida  Gammagrafía con DSMA  Mas exacto la FRD  Mas radiación
  43. 43. TRATAMIENTO  Quirurgico  Sintomas graves, descenso de la FRD o aumento de la HN  Pieloplastia  Anderson-Hynes  Endourología  Minimamente invasiva

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