Urologia pediatrica

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  • Defecto congenito
    Cualquier sitio desde periné hasta glande
  • Registro de las anormalidades congenitas
    Disruptores endocrinos: productos quimicos o sustancias naturales que interfieren con las hormonas y el desarrollo embrionario
  • Disruptores: metabolitos de los siguientes:
    Talatos: plastico
  • Anterior: distal al surco balanoprepucial
  • Glandular, subcoronal, penoescrotal
  • Curavtura: desviacion ventral del cuerpo del pene que acompaña siempre a las formas mas graves del hipospadias
    Curavturas¿ es algo normal: ya que el crecimiento en el eje dorsal es mas rapido que en el eje ventral, y la curvatura queda cuando se detiene ese porceso y no crece el eje ventral
  • 6% que se dan cuenta al retraerlo o en la circuncision
  • Ambigüedad: hipospadias+ criptorquidia uni o bilateral+ hernia unguinal + genitales ambiguos
  • Snodgrass: incision en la base de la placa uretral y cierre de esta para formar la neouretra
  • Retractil: testiculo descendido que se sale del escroto por hiperactividad del reflejo cremasteriano
  • insI3: factor similar a insulina tipo 3
  • Ligamento genitoinguinal ó guveraculum: posiciona el testiculo en la entrada del canal inguinal
  • En criptorquidia unilateral el escroto es poco desarrollado
    Imágenes n son utiles ademas de queno cambian la conducta que es quirurgica
  • Orquidopexia es hacer el descenso de la gonada a la bolsa escrotal
    Retito por alteraciones morfologicas imporrantes
    Hasta al año de edad los cambios histologicos son reversibles
  • Retorno de la orina desde la vejiga a los riñones
    No enf subyacente que lo produzca
  • Mecanismo del RVU primario
  • Clasificacion por cistografia
    Grados I, II, III se consideran bajos y son de manejo medico; y los grados IV, V son de manejo quirurgico y se asocian mas a nefropatia por reflujo
  • Existen varias teorias que explican como el RVU provoca daño renal irrevesible

    Fallo embriogenesis: lleva a una posicion ectopica del uréter
  • Ab debido a que solo la orina infectada es la causante de daño renal
  • 5 dias postparto por la oliguria fisiologica que da falsos positivos
  • al mes de vida cuando el sistema renal es mas maduro
  • Urologia pediatrica

    1. 1. UROLOGÍA PEDIÁTRICA Jhonatan Hernan Rodriguez
    2. 2. HIPOSPADIAS  Fusión incompleta de los pliegues uretrales  Meato proximal, desde periné hasta glande  Alt. Cara ventral del pene y falta de fusión del prepucio
    3. 3. EPIDEMIOLOGIA  1970: 2 x1000 H  2000: 8 x1000 H  Dx mas temprano, formas leves  Registro  Disruptores endocrinos
    4. 4. ETIOLOGÍA  Multifactorial  Fac. genéticos y hormonales  5 α reductasa, rec. Androgenos, H. antimulleriana  Disruptores endocrinos:  DDT  Fungicidas: vinclozin  Herbicidas: linurón  Talatos  Asocia a criptorquidia, hernia inguinal o aspecto ambiguo de genitales puede ser una intersexualidad.
    5. 5. CLASIFICACIÓN  Anterior 50%  Medio 30%  Posterior 20%
    6. 6. CURVATURA O CHORDEE  Placa uretral  Fibrosis  Tejido conectivo ricamente vascularizado con m. liso y colágeno  Snodgrass: no había fibrosis  Embriología:  Placa uteral se tubuliza a las 9-12 semanas  Curvatura en algo normal
    7. 7. DIAGNOSTICO  Examen del RN  6% RN que el prepucio es completo  Anotar otras alteraciones  49 síndromes que cursan con hipospadias
    8. 8.  Examen genital:  Longitud del pene  Grosor de los cuerpos cavernosos  Localización del meato  Grado de la curvatura  Escroto: si es bífido o de implantación alta  8-10% criptorquidia  15% hernia inguinal  16-50% ambigüedad genital
    9. 9. TRATAMIENTO  Quirúrgico  Meatos muy distales: + estética  Objetivos:  Meato en posición glandular  Chorro hacia adelante  Corrección de la curvatura  Resultado estético  6 – 12 mes vida
    10. 10.  Snodgrass  Tecnica Onlay: usa colgajo prepucial
    11. 11. TESTÍCULO NO DESCENDIDO  Criptorquidia  Cualquier parte intraabdominal, trayecto inguinal ó en periné  Testículo retráctil
    12. 12. EPIDEMIOLOGIA  3% RN  30% RN bajo peso ó pretérmino  70% llegan al escroto a los 3 meses espontáneamente
    13. 13. EMBRIOLOGIA  Testículo se forma a la 7 sem  Gen SRY  Cerca al mesonefros  8 sem 2 tipos de celulas:  Sertoli: H. antimulleriana  C. Leidyg: InsI3 y testosterona  Descenso 2 fases:  Intraabdominal  Inguinoescrotal
    14. 14. EMBRIOLOGIA  Intraabdominal  Ligamento genitoinguinal  Inguinoescrotal  Testosterona  N. genitofemoral  Y péptido relacionad con el gen de calcitonina CGRP  Proceso termina sem 26-32 (93%)
    15. 15.  Testículo no descendido:  Daño al 6° mes vida  Gonocitos pasan a espermatogonias tipo A a las 4 y 12 sem: esto falla  Cambios histológicos:  < # celulas Leydig  Degeneración de cel. Sertoli  Fallo en desarrollo de espermatocitos primarios  Los cambios histológicos se encuentran a los 6 meses
    16. 16. DIAGNOSTICO  Principalmente clínico  Notar la presencia o no del testículo en bolsa escrotal  Ver desarrollo del escroto  Una mano sobre canal inguinal y se presiona y desliza hacia en canal inguinal superficial; y con la otra se palpa el escroto  Imágenes diagnosticas tienen una S <40 %
    17. 17. TRATAMIENTO  Quirúrgico  Orquidopexia ó orquidectomía  Ideal al primer año de edad  85 % de testículos n palpables están en canal inguinal  El riesgo de malignidad aumenta 17 veces en las células germinales
    18. 18. REFLUJO VESICOURETERAL  RVU Primario:  No enfermedad subyacente  RVU Secundario:  Consecuencia de o agravado por:  Obstrucción uretral  Vejiga neurogénica  Divertículos parauretrales  ureterocele
    19. 19.  50´s por obstrucción infravesical  60-70´s se estableció el daño renal por RVU  Orina infectada es la responsable de la nefropatía por reflujo  PREVALENCIA 1-18 %  RVU+ IVU 35 %  <1 año 70 %  34 % hidronefrosis se asocian a RVU
    20. 20. FISIOPATOLOGIA  40% de anomalías congénitas son de tracto urinario  Enf. Hereditaria mas frecuente del tracto urinario  Autosómico dominante, gen HLA B12 – PAX 2  Mecanismo definitivo:  Longitud corta del uréter intravesical
    21. 21. CLASIFICACIÓN GRADO DESCRIPCIÓN I Medio de contraste en el uréter. No se llena la pelvis. II Medio de contraste hasta la pelvis y los cálices sin dilatación ni aplanamiento de los fórnices. III Dilatación leve a moderada del uréter, la pelvis y los cálices con discreto aplanamiento de los fórnices IV Tortuosidad ureteral moderada con dilatación de los cálices y la pelvis, aplanamiento moderado de los fórnices. V Tortuosidad severa, dilatación de todo el sistema colector, aplanamiento de los fórnices y adelgazamiento del parénquima renal.
    22. 22. NEFROPATÍA POR REFLUJO  Presencia de cicatrices renales  Deformidad de los calices con formacion de tejido cicatricial corticomedular  Prevalencia en RVU de 2-25 %
    23. 23. RVU INTRAUTERINO, DISPLASIA RENAL  RVU congénito:  Falla en la embriogénesis  Yema ureteral y el blastema metanéfrico  Riñones displásicos como consecuencia a esta falla  + varones  Mayor presión vesical por uretra mas larga
    24. 24. REFLUJO ESTÉRIL Y SU EFECTO EN “MARTILLO DE AGUA”  Hodson 1960  RVU grave : presiones de 35 mmHg  Reflujo intrarenal  Ruptura de los conductos y túbulos  Extravasación de orina al parénquima  Proteína de Tamm-Horsfall  Rta inmune: IL, TNF y radicales libres
    25. 25. REFLUJO INTRARENAL DE ORINA INFECTADA  Rta inmune mediada por las bacterias  IL1, IL6, IL8, TNF, radicales libres  Muerte celular y formación de cicatrices  E. Coli  Reflujo al alterar la motilidad del uréter
    26. 26. SÍNDROME DE EVACUACIÓN DISFUNCIONAL (SED)  >5 años  Incontinencia urinaria  IVU,RVU y estreñimiento  54 % de pact con RVU tienen disfunción miccional Disfunción miccional Elevación crónica Presión intravesical Vejiga inestable Residuo postmiccional IVU recurrente hidronefrosis RVU Cicatriz renal Falla renal
    27. 27.  “Moja la ropa interior”  “No puede contener la orina”  “Sale corriendo al baño”  “Hace poses cuando tiene ganas de orinar”  “Va muchas veces al baño”  “casi no orina” Cuando sospechar?
    28. 28. MANEJO DEL SED  Mejorar la frecuencia y técnica miccionales  Tratar el estreñimiento  Relajación del piso pélvico, fisioterapia  Incremento de la capacidad vesical, disminución de la resistencia (anticolinérgicos, alfa bloqueadores)  Cateterismo intermitente  Terapia psicologica
    29. 29. IMÁGENES EN RVU  Cistografía miccional  Estudio primordial  Requisito: orina estéril (urocultivo)  AB amplio espectro 2 días antes y por 2 días después  Anestesia local  Sonda Nelaton  Llenado con medio de contraste Edad 8años) Capacidad vesical (mL) <2 7 X peso (kg) 2-11 Edad + 2 X 30
    30. 30.  Ultrasonido de vías urinarias:  Inicial en IVU  Sospechar RVU en:  Dilatación del uréter o del sistema colector  Cicatrices renales
    31. 31.  Gammagrafia renal con DSMA  Gold estándar en cicatrices renales  Displasias del parénquima renal
    32. 32. TRATAMIENTO  Medico:  RVU bajo grado resuelven con la elongación del túnel submucoso al crecer el paciente  Tto AB supresor a largo plazo GRADO RESOLUCION (% A 5 AÑOS) I Y II 75-80 III UNILATERAL O-2 AÑOS 2-5 AÑOS 5-10 AÑOS 70 51,3 43,6 III BILATERAL O-2 AÑOS 2-5 AÑOS 5-10 AÑOS 49,3 30,5 12,5 IV UNILATERAL 58,5 IV BILATERAL <10
    33. 33. tiempo TA y desarrollo pondoestatura l Uroanálisis urocultivo Creatinina US DSMA Cistografía Trimestral X X Anual X X X X X Cada 2 años X X X X X X Edad Antibiótico Dosis mg/kg/día <2 meses Amoxicilina 20 Cefalexina 20 >2 meses TMP/SFX 2-3 Nitrofurantoína 1-2 Ácido Nalidíxico 30 Cefalexina 20
    34. 34.  QUIRURGICO:  Reimplantación del uréter (abierta o laparoscópica)  Inyectando, vía endoscópica, sustancias perimeatales  Indicaciones:  IVU febril durante tto médico  Poca adherencia al tto  RVU grave grado IV ó V bilateral  Deterioro o falla renal  Aparición de nuevas cicatrices  Anomalías asociadas (ureterocele, divertículos)  Reflujo por valvas de uretra posterior  Reflujos por vejiga neurogénica
    35. 35. TECNICAS  Abiertas:  Ureteroneocistostomía transtrigonal cruzada = Cohen
    36. 36.  Extravesical de Lich y Gregoir  Endoscópica
    37. 37. ESTENOSIS PIELOURETERAL  Interrupción total o parcial al flujo de orina  Causa mas frecuente de HN prenatal  1/500 fetos tienen EPU  2 veces mas al lado izquierdo  + hombres  10-40 % bilateral
    38. 38. ETIOLOGIA  Congénitos:  Intrínsecos:  + frec  Segmento ureteral adinámico o hipoplásico  Extrínsecos  Fac que comprimen el uréter  Vasos polares, angulaciones de la unión o pólipos  Adquiridos:  Cálculos, tumores o cirugías
    39. 39. CLINICA  Episodio de IVU febril  Hematuria por traumatismo banal  Dolor abdominal  Crisis de Dielt:  Vómitos + dolor abdominal tipo cólico  HN intermitente debido a vasos polares
    40. 40. DIAGNOSTICO  Ecografía:  No hace diagnostico per se  Dilatación severa no es especifica de obstrucción  Clasifica HN  Diámetro anteroposterior de la pelvis (DAP)  >4 mm DAP es HN antes de 33 sem gestación  >7 mm DAP es HN >33 sem gestación  Toda HN debe ser evaluada a los 5 dias postparto
    41. 41.  CUMS  Invasiva  25 % cursan con RVU
    42. 42.  Renograma diurético MAG -3  Principal en obstrucción  Valora la FRD  Al mes de vida  Gammagrafía con DSMA  Mas exacto la FRD  Mas radiación
    43. 43. TRATAMIENTO  Quirurgico  Sintomas graves, descenso de la FRD o aumento de la HN  Pieloplastia  Anderson-Hynes  Endourología  Minimamente invasiva

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