Pregrado

1. Universidad de Carabobo
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela de Medicina
Ambulatorio Miguel Franco
Clínica Medica y Terapéutica III
Valencia 6 de Julio de 2010

2. Caso ClínicoCaso Clínico
MC:MC: Rigidez de la mitad derecha del cuerpo.Rigidez de la mitad derecha del cuerpo.
EA:EA: Paciente masculino de 48 años de edad,Paciente masculino de 48 años de edad,
conocido portador de Hipertensión Arteriaconocido portador de Hipertensión Arteria
Sistémica de hace 8 años, en tratamientoSistémica de hace 8 años, en tratamiento
regular con Enalapril 5mg BID, y Valsartanregular con Enalapril 5mg BID, y Valsartan
40mg BID, quien acude por presentar cefalea40mg BID, quien acude por presentar cefalea
holocraneana en Horas de la tarde mientrasholocraneana en Horas de la tarde mientras
trabaja, de fuerte intensidad y de aparicióntrabaja, de fuerte intensidad y de aparición
súbita, que no cede con la ingesta desúbita, que no cede con la ingesta de
Ibuprofeno 600mg STAT.Ibuprofeno 600mg STAT.
¿¿Dx??
Nota en Base a 20pts!

3. Caso ClínicoCaso Clínico
Paciente acude a Medico Ocupacional de laPaciente acude a Medico Ocupacional de la
Empresa para la cual trabaja y se evidencia al examenEmpresa para la cual trabaja y se evidencia al examen
físico cifras tensiónales de 180–120 mmHg, motivo porfísico cifras tensiónales de 180–120 mmHg, motivo por
el cual le es administrado 1 Tableta de Captoprilel cual le es administrado 1 Tableta de Captopril
Sublingual de 25mg STAT, y tras monitorización seSublingual de 25mg STAT, y tras monitorización se
disminuyen las cifras tensiónales a 160–110 mmHg, pordisminuyen las cifras tensiónales a 160–110 mmHg, por
lo que es referido a centro privado.lo que es referido a centro privado.
Durante su traslado evidencia rigidez e imposibilidadDurante su traslado evidencia rigidez e imposibilidad
para la utilización de la mitad derecha de su cuerpopara la utilización de la mitad derecha de su cuerpo
motivo por el cual se evalúa y se ingresa.motivo por el cual se evalúa y se ingresa.
¿¿Dx??
Nota en Base a 17pts!

4. Caso ClínicoCaso Clínico
S:S: Cefalea.Cefalea.
SV:SV: PA: 160-110mmHg. P: 105ppm. T: 38C.PA: 160-110mmHg. P: 105ppm. T: 38C.
EF:EF:
 Fascie conservada.Fascie conservada.
 Respiración de Shayne-Stokes.Respiración de Shayne-Stokes.
 Marcha Espástica.Marcha Espástica.
 Parestesia de Hemicuerpo Derecho.Parestesia de Hemicuerpo Derecho.
¿¿Dx??
Nota en Base a 14pts!

5. LaboratoriosLaboratorios
 HB 12mgdL.HB 12mgdL.
 Tiempo de sangría, protrombina, tromboplastina dentroTiempo de sangría, protrombina, tromboplastina dentro
de VR.de VR.
 ECG y Ecocardiografía sin alteraciones.ECG y Ecocardiografía sin alteraciones.
 Doppler Carotídeo sin alteraciones.Doppler Carotídeo sin alteraciones.
 Angiografía evidencia interrupción de la arteria cerebralAngiografía evidencia interrupción de la arteria cerebral
media, y área hemorrágica periférica.media, y área hemorrágica periférica.
¿¿Dx??
Nota en Base a 11pts!

6. ¿¿Dx??
Nota en Base a 9pts!

7. ¿¿Dx??
Nota en Base a 6pts!

9. ACV HEMORRAGICOACV HEMORRAGICO
Déficit neurológico ocasionado porDéficit neurológico ocasionado por
proceso hemorrágico-isquémico en la cualproceso hemorrágico-isquémico en la cual
un territorio cerebral queda parcialmenteun territorio cerebral queda parcialmente
afectado a causa de lesiones vasculares.afectado a causa de lesiones vasculares.
LOE
• Intraparenquimatoso 75%
• Subaracnoideo 25%
• Anomalía de pared.
• Ruptura de un vaso.
• Riego cerebral inapropiado.

10. ACV HEMORRAGICOACV HEMORRAGICO
INTRAPARENQUIMATOSOINTRAPARENQUIMATOSO
EtiologíaEtiología  HTA Sistémica.HTA Sistémica.
 Traumatismos.Traumatismos.
PredisponentesPredisponentes  Microaneurismas.Microaneurismas.
 Arterosclerosis.Arterosclerosis.
DesencadenantesDesencadenantes  Estres.Estres.
 Edad > 40 años.Edad > 40 años.
PronosticoPronostico  Edema: Aumenta PIC, muerte porEdema: Aumenta PIC, muerte por
enclavamiento.enclavamiento.
 Hematoma: no fluye, se metaboliza en 6-Hematoma: no fluye, se metaboliza en 6-
12meses, se sustituye parenquima por tejido12meses, se sustituye parenquima por tejido
fibroso.fibroso.
ClínicaClínica  Focalización Neurológica.Focalización Neurológica.

14. ACV HEMORRAGICOACV HEMORRAGICO
SUBARCNOIDEOSUBARCNOIDEO
EtiologíaEtiología  HTA Sistémica.HTA Sistémica.
PredisponentesPredisponentes  Aneurisma en polígono de Willis.Aneurisma en polígono de Willis.
 Malformaciones AV (Vasos friables).Malformaciones AV (Vasos friables).
DesencadenantesDesencadenantes  Esfuerzo Físico.Esfuerzo Físico.
PronosticoPronostico  Depende de Tamaño del vaso.Depende de Tamaño del vaso.
ClínicaClínica  Irritación Meníngea.Irritación Meníngea.

17. SIGNOS DE ALARMASIGNOS DE ALARMA

18. IDENTIFICACIONIDENTIFICACION
 Estado mental alterado, enlentecimiento, confusión, coma.Estado mental alterado, enlentecimiento, confusión, coma.
 Alteración del lenguaje y/o habla: disartria o afasia.Alteración del lenguaje y/o habla: disartria o afasia.
 Falta de fuerza, torpeza o parálisis de un lado del cuerpo.Falta de fuerza, torpeza o parálisis de un lado del cuerpo.
 Falta de fuerza o pérdida de expresión de un lado de la cara.Falta de fuerza o pérdida de expresión de un lado de la cara.
 Falta de sensibilidad de un lado del cuerpo.Falta de sensibilidad de un lado del cuerpo.
 Inestabilidad o desequilibrio al caminar.Inestabilidad o desequilibrio al caminar.

20. CADENA DE SUPERVIVENCIACADENA DE SUPERVIVENCIA
ACVACV
131

21. VENTANA TERAPEUTICA DELVENTANA TERAPEUTICA DEL
ACVACV

22. MANEJO ACVMANEJO ACV
Durante el traslado al Servicio de Urgencia:Durante el traslado al Servicio de Urgencia:
a)a) Mantener vía aérea permeable, oxígeno según necesidad.Mantener vía aérea permeable, oxígeno según necesidad.
b)b) Recostado (30º), si hay alteración de conciencia; de lado.Recostado (30º), si hay alteración de conciencia; de lado.
c)c) Notifique la hora de inicio de los síntomas.Notifique la hora de inicio de los síntomas.
d)d) ¡No bajar PA!,¡No bajar PA!, será manejada en el centro receptor.será manejada en el centro receptor.
e)e) Si los síntomas se resuelven espontáneamente en minutosSi los síntomas se resuelven espontáneamente en minutos
u horas, llevar a paciente de todas formas a un centrou horas, llevar a paciente de todas formas a un centro
Hospitalario.Hospitalario.

23. MANEJO ACVMANEJO ACV
En el Servicio de Urgencia:En el Servicio de Urgencia:
a)a) Estabilización inicial: vía aérea, ventilación, circulación.Estabilización inicial: vía aérea, ventilación, circulación.
b)b) SNG: Glasgow < 12 (compromiso de conciencia), riesgo deSNG: Glasgow < 12 (compromiso de conciencia), riesgo de
aspiración, no alimentar primeras 24-48 horas.aspiración, no alimentar primeras 24-48 horas.
c)c) Hidratación y BH: SF 100 ml/hora.Hidratación y BH: SF 100 ml/hora.
d)d) Exámenes: TAC (sin contraste). ECG, glicemia, urea, creatinina,Exámenes: TAC (sin contraste). ECG, glicemia, urea, creatinina,
HGA, TTPK, TP protrombina.HGA, TTPK, TP protrombina.
e)e) Opcionales: gases arteriales, perfil bioquímico, pruebasOpcionales: gases arteriales, perfil bioquímico, pruebas
hepáticas, calcemia, fosfemia.hepáticas, calcemia, fosfemia.

24. MANEJO ACVMANEJO ACV
 Presión Arterial.Presión Arterial.
 Glicemia.Glicemia.
 Temperatura.Temperatura.

25. EMERGENCIAEMERGENCIA
1.1. Vía Aérea Permeable.Vía Aérea Permeable.
2.2. Caterizacion de Vía venosa periférica.Caterizacion de Vía venosa periférica.
3.3. Valoración de Estado de Conciencia.Valoración de Estado de Conciencia.
4.4. Hidratación Parenteral.Hidratación Parenteral.
5.5. Anticonvulsivante.Anticonvulsivante.
6.6. Antihipertensivo.Antihipertensivo.
7.7. Hospitalización.Hospitalización.

26.  Medicamentos utilizados:Medicamentos utilizados:
- IECA.- IECA.
- Betabloqueantes.- Betabloqueantes.
- Vasodilatadores.- Vasodilatadores.
 Tratar bradicardias (atropina).Tratar bradicardias (atropina).
 FA (digitálicos, amiodarona).FA (digitálicos, amiodarona).
MANEJO ACVMANEJO ACV

27. CONDUCTACONDUCTA
HOSPITALIZACIONHOSPITALIZACION
1.1. Hospitalización a Cargo de Medicina Interna.Hospitalización a Cargo de Medicina Interna.
2.2. Dieta Variable, absoluta si existe disfagia o alteraciónDieta Variable, absoluta si existe disfagia o alteración
de la consciencia.de la consciencia.
3.3. HP: Glucofisiologica 1500-2000ccc VEV OD.HP: Glucofisiologica 1500-2000ccc VEV OD.
4.4. Dexametasona 16mg VEV STAT.Dexametasona 16mg VEV STAT.
5.5. Furosemida 20mg VEV C/12H.Furosemida 20mg VEV C/12H.
6.6. Difenilhidantoina 100mg VEV C/8H.Difenilhidantoina 100mg VEV C/8H.
7.7. Omeprazol 40mg VEV OD.Omeprazol 40mg VEV OD.
8.8. Dipirona 500mg VEV C/6H.Dipirona 500mg VEV C/6H.
9.9. Nimodipina 40mg VO C/8H.Nimodipina 40mg VO C/8H.
10.10. Captopril 25mg SL SOS TA sistólica > 170 mmHgCaptopril 25mg SL SOS TA sistólica > 170 mmHg
diastólica >110 mmHg.diastólica >110 mmHg.

28. CONDUCTACONDUCTA
HOSPITALIZACIONHOSPITALIZACION
11.11. Oxigeno Húmedo 4-6 Lpm Cateter Nasal.Oxigeno Húmedo 4-6 Lpm Cateter Nasal.
12.12. Aspiración de Gleras endotraqueales SOS.Aspiración de Gleras endotraqueales SOS.
13.13. Sonda Nasogástrica SOS Disfagia.Sonda Nasogástrica SOS Disfagia.
14.14. Sonda Vesical conectada a recolector.Sonda Vesical conectada a recolector.
15.15. Laboratorio Control: Hematología, Glicemia, Urea,Laboratorio Control: Hematología, Glicemia, Urea,
Creatinina.Creatinina.
16.16. RX de Tórax PA.RX de Tórax PA.
17.17. Electrocardiograma Control.Electrocardiograma Control.
18.18. IC Servicio de Neurología.IC Servicio de Neurología.
19.19. Control de Signos vitales.Control de Signos vitales.
20.20. Avisar Eventualidad.Avisar Eventualidad.

30. CONDUCTA HOSPITALARIACONDUCTA HOSPITALARIA
Una vez pasada la etapa hiperaguda delUna vez pasada la etapa hiperaguda del
ACV, el manejo debe centrarse en 5 puntos:ACV, el manejo debe centrarse en 5 puntos:
1)1) Estabilización general y metabólica.Estabilización general y metabólica.
2)2) Prevención y manejo de complicacionesPrevención y manejo de complicaciones
neurológicas.neurológicas.
3)3) Prevención y manejo de complicacionesPrevención y manejo de complicaciones
sistémicas.sistémicas.
4)4) Estudio etiológico del ACV.Estudio etiológico del ACV.
5)5) Prevención secundaria.Prevención secundaria.

31. ComplicacionesComplicaciones
La mortalidad en la primera semana del ACV dependeLa mortalidad en la primera semana del ACV depende
de las complicaciones neurológicas y después de lasde las complicaciones neurológicas y después de las
complicaciones sistémicas.complicaciones sistémicas.
a)a) NeurológicasNeurológicas::
- Edema cerebral.- Edema cerebral.
- Crisis epilépticas.- Crisis epilépticas.
b)b) SistémicasSistémicas::
- Alteraciones hidroelectrolíticas.- Alteraciones hidroelectrolíticas.
- Neumonía.- Neumonía.
- Infección urinaria.- Infección urinaria.
- Trombosis venosa profunda y TEP.- Trombosis venosa profunda y TEP.
- Prevención de escaras y alteraciones articulares.- Prevención de escaras y alteraciones articulares.
- Prevención de flebitis: no usar brazo parético para punciones.- Prevención de flebitis: no usar brazo parético para punciones.

32. Prevención SecundariaPrevención Secundaria
 Factores de riesgo cardiovascular:Factores de riesgo cardiovascular:
- Manejo de la HTA.- Manejo de la HTA.
- Dislipidemia.- Dislipidemia.
- DM.- DM.
- Tabaquismo, alcoholismo.- Tabaquismo, alcoholismo.
 Uso de antiagregantes plaquetarios:Uso de antiagregantes plaquetarios:
- AAS.- AAS.
- Clopidogrel.- Clopidogrel.
- Warfarina.- Warfarina.
 Manejo de Paologias Concomitntes.Manejo de Paologias Concomitntes.
 Educación.Educación.

33. NEUROREHABILTCIONNEUROREHABILTCION
 Debe ser precoz.Debe ser precoz.
 Equipo multidisiciplinario.Equipo multidisiciplinario.

34. DOSIS DE USO FRECUENTEDOSIS DE USO FRECUENTE
FármacoFármaco DosisDosis PresentaciónPresentación
DigoxinaDigoxina Saturación: 2-a comp QID.Saturación: 2-a comp QID.
Mantenimiento: 1-3 comp ó 15 aMantenimiento: 1-3 comp ó 15 a
30 got OD.30 got OD.
LanitopLanitop®®
Tab 0.1mg.Tab 0.1mg.
Got 1cc/45g (0,6mg).Got 1cc/45g (0,6mg).
PropanoloPropanolo
ll
DMAX 320mg.DMAX 320mg. InderalInderal®®
Tab 10mg, 40mg x20.Tab 10mg, 40mg x20.
Iny 1mg/cc en 1cc.Iny 1mg/cc en 1cc.
AtenololAtenolol VO OD.VO OD. BelocBeloc®®
Tab 100mg x10, x20.Tab 100mg x10, x20.
Tab 50mg x30.Tab 50mg x30.
CarvedilolCarvedilol VO 3.125 a 50mg ODVO 3.125 a 50mg OD DilatrendDilatrend®®
Tab 6.25mg, 12.5mg,Tab 6.25mg, 12.5mg,
25mg x28.25mg x28.

35. DOSIS DE USO FRECUENTEDOSIS DE USO FRECUENTE
FármacoFármaco DosisDosis PresentaciónPresentación
CaptoprilCaptopril VO 12,5mg a 100mg ODVO 12,5mg a 100mg OD CapotenCapoten®®
Tab 25mg, 50mg.Tab 25mg, 50mg.
EnlaprilEnlapril VO 5mg a 20mg OD.VO 5mg a 20mg OD. CosilCosil®®
Tab 5mg, 10mg,Tab 5mg, 10mg,
20mg.20mg.
LosartanLosartan VO 25mg a 100mg OD.VO 25mg a 100mg OD. CozzarCozzar®®
Tab 50mg, 100mg.Tab 50mg, 100mg.
CandesartaCandesarta
nn
VO 4MG A 16MG OD.VO 4MG A 16MG OD. AtacandAtacand®®
Tab 8mg, 16mg.Tab 8mg, 16mg.

36. DOSIS DE USO FRECUENTEDOSIS DE USO FRECUENTE
FármacoFármaco DosisDosis PresentaciónPresentación
FurosemidaFurosemida VO 20mg a 40mg.VO 20mg a 40mg. LasixLasix®®
Comp 20mg, 40mg.Comp 20mg, 40mg.
Amp 20mg.Amp 20mg.
FenobarbitalFenobarbital 50mg a 200mg OD.50mg a 200mg OD. GardenalGardenal®®
Amp 40mg/cc, 200mg/cc.Amp 40mg/cc, 200mg/cc.
Comp 50mg, 10mg.Comp 50mg, 10mg.
DifenilhidantoinaDifenilhidantoina 300mg OD.300mg OD. EpaminEpamin®®
Amp 100m/2cc.Amp 100m/2cc.
Tab 100mg.Tab 100mg.
CarbamazepinaCarbamazepina 50 a 200mg OD.50 a 200mg OD. TanfedinTanfedin®®
Comp 200mg.Comp 200mg.

37. DOSIS DE USO FRECUENTEDOSIS DE USO FRECUENTE
FármacoFármaco DosisDosis PresentaciónPresentación
ValproatoValproato 250mg a 750mg OD.250mg a 750mg OD. ValpronValpron®®
Tab 250mg, 500mg.Tab 250mg, 500mg.
DipironaDipirona 0,5mg a 1g Dosis QID.0,5mg a 1g Dosis QID. BralBral®®
Iny 0.5g/cc.Iny 0.5g/cc.
Tab 500mg.Tab 500mg.