1) El documento describe la importancia de la compatibilidad de los antígenos HLA (sistema principal de histocompatibilidad humano) en el éxito de los trasplantes renales. 2) Una mayor incompatibilidad HLA entre el donante y el receptor se ha asociado con un mayor riesgo de rechazo agudo y una menor supervivencia a largo plazo del injerto renal. 3) Existen varios programas y técnicas como el trasplante cruzado o la desensibilización que permiten realizar trasplantes renales con don

1. TRASPLANTE RENAL: LA INCOMPATIBILIDAD HLA
AUTOR: KARLA JANNETH TERÁN CHAMORRO
Escuela de Medicina. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí.
Portoviejo, Ecuador
INTRODUCCIÓN
Los avances en el conocimiento de los
mecanismos que intervienen en el
alorreconocimiento y en los elementos
efectores de la respuesta inmunitaria,
así como de los mecanismos de
inmunorregulación, han consolidado el
trasplante renal. En este contexto, el
sistema principal de
histocompatibilidad y la respuesta
humoral han adquirido un peso muy
importante en el pronóstico de la
intervención.
Los antígenos del complejo mayor de
histocompatibilidad (CMH) son los
encargados de identificar las células
del organismo y diferenciarlas de las
extrañas, funcionando como una
especie de documento de identidad de
cada célula.1
El elevado polimorfismo
genético del CMH permite un gran
número de combinaciones de estas
moléculas, y la probabilidad de que
dos individuos tengan los mismos
determinantes antigénicos es
extremadamente baja. Los genes que
codifican las proteínas que forman
este sistema antigénico en el ser
humano (antígeno leucocitario humano
[human leukocyte antigen, HLA]) están
en el cromosoma 6. Los más
relevantes codifican dos tipos de
antígenos con distinta función
biológica: los de clase I (locus A, B y
C) y los de clase II (locus DR, DP y
DQ).
TRASPLANTE RENAL
Cada año se diagnostican más de
enfermos con fallo renal crónico, que a
diferencia de lo que ocurre con
pacientes que padecen fallos de otros
órganos, éstos pueden ser mantenidos
con vida mediante la hemodiálisis
periódica, mientras esperan un
trasplante. Debido a ello es posible
disponer de estos enfermos
debidamente catalogados a la espera
de un donante idóneo de acuerdo a
sus antígenos de histocompatibilidad y
del tipo de anticuerpos citotóxicos que
poseen.2

2. Entre los factores de riesgo
inmunológicos que se han sugerido
para la mala evolución del trasplante
renal estarían, la incompatibilidad HLA,
la subóptima inmunosupresión,
anticuerpos citotóxicos elevados,
retrasplante y aparición de rechazo
agudo. Entre los factores de riesgo no
inmunológicos tendríamos, la raza,
edad y sexo del donante, el status del
donante (tiempo de isquemia),
hipertrigliceridemia, hipertensión
arterial e infección por CMV.3
Fundamentos teóricos de la
compatibilidad HLA en trasplante
renal
La consecuencia directa de trasplantar
un paciente con anticuerpos anti-HLA
frente al donante (DSA-anticuerpos
donante específico) sería un rechazo
hiperagudo, como se demostró hace
muchos años, por lo tanto, la
identificación correcta de la
especificidad frente a la que reacciona
un individuo y la realización de la
prueba cruzada pretrasplante es
clave.3
Los estudios actuales van
dirigidos a la generación de
anticuerpos post-trasplante como
medidores del rechazo vascular
acelerado cortico-resistente y del
rechazo crónico del aloinjerto. La
determinación de C4d en la biopsia
renal es sinónimo de rechazo mediado
por anticuerpos.
En cuanto a la compatibilidad HLA, el
número de episodios de rechazo
agudo entrasplante renal se ha
asociado en la bibliografía al grado de
incompatibilidad para HLA-DR, asi
como se ha observado una correlación
beneficiosa entre la mejor
compatibilidad HLA (tanto HLA-DR
como HLA-A y -B) con la supervivencia
a largo plazo del injerto. Existen gran
cantidad de artículos y trabajos que
demuestran estos hechos. De esta
manera, la diferencia entre la mayor y
menor compatibilidad a 10 años es de
un 20% y a 20 años un 25%.4
Existen varios factores que pueden
afectar el papel de la compatibilidad
HLA como son:
1. Efecto centro;
2. Pacientes sensibilizados. Los
pacientes que poseen

3. anticuerpos anti-HLA reciben
riñones más compatibles;
3. Calidad del riñón donado. Al
incrementar la demanda
detrasplantes, los límites de la
aceptabilidad de donantes se
han expandido en los últimos 10
años. Trasplantes de donantes
mayores o subóptimos dan
lugar a una disminución de la
supervivencia del injerto, y ésta
es dependiente de la masa
renal viable. De esta manera en
la red de intercambio de la
UNOS (red americana de
intercambio de órganos) se
recomienda trasplantar esos
órganos localmente a
receptores de la misma edad;
4. Edad del paciente. Al aumentar
la edad de los pacientes en lista
de espera, las causas de
muerte no debidas al trasplante
incrementan.
Por ejemplo, según datos de la UNOS
la proporción de pacientes que mueren
con su riñón funcionando puede ser
tan alta como un 44%. A pesar de
esto, el efecto beneficioso de la
compatibilidad HLA permanece
significativo; 5
5. Raza del paciente. La
diversidad de haplotipos en la
raza negra es sustancialmente
más alto que entre blancos. En
estudios americanos, casi un
12% de pacientes de raza
blanca reciben un injerto
compatible frente el 3% de
pacientes de raza negra.6
Para pacientes renales, existen
programas de pacientes prioritarios:
superurgentes (SU), niños,
hiperinmunizados y alto riesgo (AR).
Generalmente, se obtiene también la
lista de posibles candidatos no
prioritarios primando la compatibilidad
HLA-DR y después la compatibilidad
HLA-B+DR, consultando si los
pacientes tienen en el listado
anticuerpos frente a los antígenos del
donante.7
Una vez elaborada la lista de
candidatos, se informa al nefrólogo de
guardia para que compruebe si todos
los pacientes están en condición de
ser trasplantados. El nefrólogo debe
conocer el tipaje HLA del donante, así
como el resultado previo pre-prueba
cruzada de los pacientes que se hayan
analizado (así como los pacientes
anticuerpos citotóxicos >50%, según
legislación de la ONT) y que cumplan
los criterios de selección por
compatibilidad HLA. 8

4. CONCLUSIÓN: El trasplante renal es
la mejor opción de tratamiento de la
insuficiencia renal crónica y la escasez
de donantes de cadáver ha
ocasionado la potenciación de los
programas de donante vivo. Dado que
una proporción no desdeñable de las
parejas donante-receptor son
incompatibles entre sí, ya sea por
incompatibilidad de grupo sanguíneo o
por prueba cruzada positiva, uno de
los retos más importantes de la última
década ha sido la solución de dicho
problema. Para ello se han iniciado los
programas de trasplante cruzado o
intercambio de donantes en sus
distintas combinaciones y se han
consolidado con unos excelentes
resultados el trasplante incompatible y
el trasplante con prueba cruzada
previa positiva. Para eliminar los títulos
de anticuerpos anti-HLA y las
isoaglutininas disponemos de
diferentes recursos, entre los que cabe
destacar la plasmaféresis, la
inmunoadsorción, la infusión de
inmunoglobulinas, el uso de
Rituximab® y la esplenectomía. Todos
ellos requieren del uso concomitante
de una inmunosupresión potente y de
una adecuada profilaxis antiinfecciosa.
Los resultados obtenidos con los
donantes incompatibles son hoy en día
excelentes y totalmente equiparables a
los obtenidos con el trasplante de
donante vivo compatible.
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