Este documento describe la epidemiología, clasificación, factores de riesgo, fisiopatología, localización clínica, diagnóstico y tratamiento de los eventos cerebrovasculares. Los eventos cerebrovasculares son la tercera causa de muerte en los Estados Unidos y los afroamericanos tienen tasas el doble que los blancos. Los eventos se clasifican en hemorrágicos e isquémicos. El tratamiento para los eventos isquémicos incluye el uso de rt-PA dentro de las 4.5 horas y control de la

1. Angélica María Téllez A.
Residente Farmacología Clínica
Universidad de la Sabana

2. Epidemiología
Discapacidad: Principal causa
Los
afroamericanos 800.000 por año
tienen tasas de Costo anual $ 69
ictus que son el mil millones
doble de los de (subdiagnóstico)
los blancos
Mortalidad: 3ra causa en USA.
150.000 muertes/año

3. Epidemiología
• 3ra causa de muerte (violencia, enfermedades
cardíacas)
• Tasa de ACV de 300/100.000

4. Clasificación
Eventos cerebrovasculares
Hemorrágicos (12%) Isquémicos (88%)
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia intracerebral
(mortalidad a 30 días 2 a3 veces >)
Rotura de un Ruptura de un vaso
aneurisma sanguíneo dentro
intracraneal del parénquima
MAV HTA
Terapia
antitrombótica a o
trombolítica

5. Clasificación
Eventos cerebrovasculares
Hemorrágicos Isquémicos
Trombosis Eventos embólicos 30% son criptogénica Otros
Sustancias de abuso,
Arterias intra-o
Aterosclerosis disección, arteritis,
extracraneales
vasoespasmo
Estados
Cardioembolismo
protrombóticos

6. Factores de riesgo
Modificables
No
modificables

7. Factores de riesgo
Modificables
Hipertensión
Tabaquismo
Diabetes
Fibrilación auricular No modificables
Dislipidemia
Enfermedad coronaria, falla cardíaca, Edad [2x10(Edad-55)] ; Raza, Género,
hipertrofia ventricular izquierda Bajo peso al nacer, Historia familiar
Terapia hormonal
Sedentarismo
Obesidad
Dieta

8. Fisiopatología
• Flujo sanguíneo
cerebral 50
ml/100 g/min
• <20 ml/100
g/min: isquemia
• <12 ml/100
g/min: infarto

11. A partir de las 2h

13. Sangre: daños al tejido circundante
• Efecto mecánico
• Neurotoxicidad de los
componentes de la sangre y sus
productos de degradación.
•>Daño>tamaño
•30%↑24h
•Volúmen predictor de descenlaces:
• Hemorragia> 60 ml se asocia
con una mortalidad 71% al 93% a
los 30 días

14. Déficit neurológico focal de aparición brusca

15. Territorios vasculares
Arteria Estructuras implicadas Síntomas
Arteria carótida Bifurcación y origen de la Hemiplejía con hemianestesia contralateral, soplo a nivel de cuello,
interna carótida interna amaurosis fugaz homolateral.
Disección de carótida interna Amaurosis fugaz, síndrome de horner, dolro cervical
(alta)
Arteria cerebral Corteza sensitivo motora 1. Hemiparesia, hemihipoestesia de predominio crural
anterior (pierna) contralateral
Lóbulo prefrontal 2. Abulia, apraxia en la marcha, incontinencia urinaria
Arteria cerebral Lóbulo frontal 1. División superior: hemiplejía contralateral (braquio facial),
media Lóbulo parietal afasia de broca (HD), desviación de la mirada hacia la lesión
Lóbulo temporal 2. División inferior: hemianestesia contralateral, anosognosia,
afasia de wernike, hemianopsia homónima contralateral
Arteria cerebral 1. Lóbulo occipital 1. Hemianopsia homónima contralateral con respeto de mácula,
posterior 2. Hipocampo y temporal reflejos pupilares normales, desorientación topográfica,
inferior alucinaciones visuales
3. Cuerpo calloso Si bilateral: ceguera cortical
4. Tálamo 2. Trastornos de memoria
3. Alexia sin agrafia
Sistema Tercio posterior de los Síndromes cruzados
vertebrobasilar hemisferios Isquemia vertebrobasilar: pérdida de conciencia
Parte del tálamo
Tronco cerebral y cerebelo

16. Infartos lacunares
Brazo anterior o rodilla de la cápsula Disatria
interna Mano torpe
Brazo posterior de la cápsula interna Ataxia, hemiparesia o síndrome motor
puro
Núcleo ventral posterolateral del tálamo Síndrome sensitivo puro

17. Localización y clínica de la hemorragia hipertensiva
Localización Clínica
Putámen (más Hemiparesia, hemihipoestesia contralaterales
frecuente) Desviación conjugada de los ojos al lado de la lesión (pupilas
normales, a no ser que sea masiva: compresión ipsilateral del III
par)
Alteración de conciencia
Tálamo Síndrome talámico, hemiplejía contralateral
Desviación de los ojos hacia abajo y adentro, pupilas de tamaño
medio
Alteración de conciencia
Puente Coma con cuadriplejía y déficit sensitivo bilateral
Pupilas mióticas reactivas
Los ojos se alejan de la lesión
Cerebelo Cefalea occipital, ataxia, vértigo, vómito, nistagmus.
Deterioro progresivo del estado de conciencia

18. • TAC
• RNM
• Arteriografía
• Eco doppler carotídeo y transcraneal
• Electrocardiograma
• Ecocardiograma

19. Tratamiento
Déficir súbito sugestivo de Evento cerebrovascular
CAB, O2, Glucometría, Peso, ECG Tiempo de evolución
<3-4.5h >4.5h
Activación equipo de ACV Medidas generales
NIHSS
Tomar muestras CH, PT, PTT, INR Canalice vena periférica SSN 0.9% TAC
Determinar si el evento es isquémico o
hemorrágico
Hemorrágico Isquémico
Hemorragia subaracnoidea
Aneurisma o MAV : Ncx
Hemorragia intracerebral: Ncx si drenaje
ventricular e hidrocefalia en evolución

20. Tratamiento: Manejo de la Tensión arterial

21. Tratamiento: Manejo de la Tensión arterial
Labetalol

22. Tratamiento: Manejo de la Tensión arterial
Antagonista
β 5- competitivo
10vcs>>> α α1 y β1 y β2
Agonista parcial
β2
Labetalol

23. 4Xbeta> mezcla
racémica y <alfa1
RR
ASIbeta2=
Casi no efectos
RS
Labetalol
racémico
(4 isómeros)
5Xalfa> mezcla
racémica y <alfa
SR
No beta y =bloqueo
alfa SS

24. Tratamiento: Manejo de la Tensión arterial
T1/2 8h T1/2RR 15h
Metabolismo hepático:
oxidación, glucuronidación
Duración acción 2-4h
Acción hipotensora 2-5 min (máx 5-15min)
Biodisponibilidad oral 20-40%
Labetalol

25. Tratamiento: Manejo de la Tensión arterial
• Alopecia
• Bloqueo AV
• Bradicardia
• Depresión
• Diabetes mellitus
• Mareo
• Disnea
• Disfunción eréctil
• Enzimas hepáticas elevadas
Labetalol

26. Tratamiento: Manejo de la glicemia

27. Tratamiento: Manejo de la glicemia

28. Tratamiento: Manejo de la glicemia

29. Tratamiento: Manejo de la glicemia
• Insulina
• Glucometrías <150mg/dL

30. Tratamiento
Déficir súbito sugestivo de Evento cerebrovascular
CAB, O2, Glucometría, Peso, ECG Tiempo de evolución
<3-4.5h >4.5h
Activación equipo de ACV Medidas generales
NIHSS
Tomar muestras CH, PT, PTT, INR Canalice vena periférica SSN 0.9% TAC
Determinar si el evento es isquémico o
hemorrágico
Hemorrágico Isquémico
Hemorragia subaracnoidea
Aneurisma o MAV : Ncx
Hemorragia intracerebral: Ncx si drenaje
ventricular e hidrocefalia en evolución

34. 0-8 •ACV leve
9-18 •ACV Moderado
19-26 •ACV severo
>26 •ACV muy severo

35. ACV Isquémico
rt-PA (4,5 horas desde el inicio)
Características de los candidatos a recibir rt-PA (Criterios de inclusión y exclusión)
Reperfusión
Diagnóstico de ACV isquémico causando un déficit medible
temprana
Los signos neurológicos no se están revirtiendo espontáneamente
(<4,5 horas NIHSS>4
desde el inicio) Precaución en tratar pacientes con NIHSS>22
con rt-PA reduce Los síntomas y TAC no deben ser sugestivos de HSA
discapacidad El paciente no debe ser diabético ni tener historia previa de ACV
NO TCE, ACV, Cx intracraneana 3 meses previos
No histria de aneurismas, MAV o neoplasias intracraneanas
No IAM 3 meses previos
No HVD o tracto urinario en los últimos 21 días
No cx mayor 14 días previos
No punción lumbar en los últimos 7 días
No punción arterial en sitio no compresible en los últimos 7 días
No historia de hemorragia intracraneana previa
PA debe ser <185/110
No hay evidencia de sangrado activo o trauma agudo al examen
No se encuentra tomando un anticoagulante oral o INR<1,7
Si ha recibido heparina en las últimas 24h el PTT debe ser normal
Plaquetas>100.000
Glicemia >50mg/dL
No hubo convulsión con ´deficit neurológico residual
TAC no muestra infarto multilobar (hipodensidad >1/3 del hemisferio)
El paciente o miembros de su familia comprenden los riesgos potenciales y beneficios del
tratamiento

36. ACV Isquémico
rt-PA (4,5 horas
desde el inicio)
Ausencia de criterios de exclusión
Administrar rt-PA 0,9 mg / kg
durante 1 hora (máxima dosis Evitar terapia antitrombótica
Traslado a UCI Vigilar
90 mg). Administre 10% de la (anticoagulante o
estrechamente (presión arterial,
dosis total en un minuto y los antiplaquetaria) terapia
neurológica).
siguientes 59 min la dosis durante 24 horas
restante.
ASA reduce muerte y
discapacidad
Administrar >24h
después del rt-PA

37. Alteplase

38. Alteplase
Plasminógeno:
Glucoproteína 791 aa
Dominio Su desdoblamiento a nivel de Arg560 lo
digitiforme transforman a la proteasa activa
Pobre
activador del
plg en
ausencia de
fibrina
Residuos de lisina en la terminación
del carboxilo

39. • Metabolismo hepático
• A los 30 minutos se metaboliza a metabolitos de bajo
peso molecular que aparecen en la orina en 1 día
• Recanalización temprana en pacientes con ACV
cardioembólico, 3 horas de la aparición de los
síntomas.
• Evolución neurológica favorable a las 48 horas

40. • La recanalización arterial se ha observado en pacientes con
ACV pequeños, TAC con signo de la cuerda (marcador de
coágulo en la arteria cerebral media)
• Aumento de la permeabilidad vascular inducida por isquemia,
edema y transformación hemorrágica
– Pacientes con ACV grave
• Efecto neurotóxico: muerte neuronal
– Plasmina: degradación de los componentes de la matriz
extracelular
– Activación de células gliales: excitotoxicidad
• Inducción de quimiocina quimioatrayente de macrófagos
• tPA puede tener efectos pro-apoptóticos y anti-apoptóticos

41. > 1/10: hemorragias
(hematoma en el lugar de
inyección). Disminución de la
presión arterial
<1/10: náuseas, vómitos,
hemorragias (HVD, equimosis,
hemorragia urogenital) y
aumento de la temperatura
corporal.

43. • Mayor riesgo de sangrado:
– Heparina
– Warfarina
– Antiplaquetarios
• Aumento de riesgo de reacción anafilactoide:
IECAS

46. 90 días

50. <6h de inicio de síntomas
0.4 mg/kg tecneteplase asociado a HIC
Criterios de inclusión: >18 años, NIHSS>4,
Primer evento, Rankin modificado ≤2
Criterios de exclusión: contraindicación para
trombolisis, pacientes con oclusiòn de caròtida
interna o vertebrobasilar.
Desenlace: Proporción de la lesión que era
reperfundida a las 24 horas en RNM y mejoría
clínica (NIHSS).

51. • Tecneteplase variante t-PA con semivida más larga
• Resistente a la inhibición del PAI-I

56. Seguridad
Hematomas
Pobre resultado a los
Muertes intraparenquimatosos
90 días
grandes
7 2 de los 50 pacientes 7 pacientes en el
en el tenecteplasa grupo de alteplasa
3 en el grupo de 3 tenecteplasa dosis 1 en tenecteplasa
alteplasa (12%) baja (12%) dosis alta (4%)
4 de 25 en alteplasa 5 en tenecteplasa
2 muertes por 1 hemorragia
infarto hemisférico intracraneal, Coomorbilidades
masivo, y uno 1neumonía por (neumonía, infarto
hemorragia aspiración, 1 de miocardio, IRC
intracraneal. segundo ACV.

57. Algoritmo de manejo de HIC post rtPA
Deterioro de conciencia, cefalea,
náuseas, vómito, elevaciòn aguda
de PA
SUSPENDER Tomar muestras para
INFUSIÓN DE rtPA PT, PTT, INR, pLT,
fibrinógeno,
hemoclasificación
Reservar 6-8U de
crioprecipitado y 6-8U TAC cerebral simple urgente
de plaquetas
HIC
Administrar 6-8U de
criprecipitado seguidas de
6-8U de plaquetas
IC NCx

58. Manejo de la hipertensión arterial en las siguientes 24 horas post rt-PA
Medición Recomendación
Frecuencia de Cada 15 minutos en las primeras 2 horas, luego cada 30 minutos por
medición 6 horas, luego cada hora hasta completar 24 h.
PAD>140mmHg Nitroprusiato de sodio 0.5 mcg/kg/min IV como dosis inicial y titular
a PA deseada (PAS<180 y PAD<110mmHg)
PAS>230mmHg ó PAD Opción1: Labetalol 10 mg IV en 1-2 min. Se puede repetir o doblar la
121-140mmHg dosis cada 10 minutos hasta una dosis máxima de 300 mg.
Opción 2: Labetalol 10 mg IV en 1-2 min seguido de infusión
contínua en dosis de 2-8mg/min.
Opción3: Nicardipino 5 mg/h en infusión contínua IV como dosis
inicial, titular hasta efecto deseado incrementando en 2.5mg/h c 5
min hasta un máximo de 15 mg/h. Si no se logra controlar PA se
debe considerar inicio de nitroprusiato de sodio.
PAS 180-230 mmHg ó Opción1: Labetalol 10 mg IV en 1-2 min. Se puede repetir o doblar la
PAD 105-120 mmHg dosis cada 10 minutos hasta una dosis máxima de 300 mg.
Opción 2: Labetalol 10 mg IV en 1-2 min seguido de infusión
contínua en dosis de 2-8mg/min.

59. Nitroprusiato de sodio
Reductores como el
glutatión se convierte a
NO
Activación guanilato
ciclasa en cél músculo
liso vascular
Donantes de
óxido nítrico
Vasodilatación
↓RVP, PD

60. Nitroprusiato de sodio
Emergencia o
Dosis intravenosa:
urgencia
0.25-0.3 mcg / kg /
hipertensiva .Terapia
min, la dosis de
adyuvante en
mantenimiento
pacientes con
promedio es de 3
insuficiencia
mcg / kg / min IV.
cardiaca congestiva
Dosis máxima es de
10 mcg / kg / min Los pacientes
durante 10 minutos ancianos pueden
IV. La infusión se ser más sensibles
titula para la presión a los efectos
arterial deseada y / hipotensores del
o de punto final nitroprusiato.
gasto cardíaco.

61. Se reduce en el
músculo liso, con
una vida media Al suspender la
Inicio de de 1 minuto, infusión, el efecto
acción: 30 liberando oxido desaparece antes
segundos nítrico. de los 3 minutos.
Pico máximo En los eritrocitos, el
hipotensivo : 2 nitroprusiato se
minutos transforma en ion
cianuro, el cual es
metabolizado por la
rodanasa hepática
hacia tiocianato

62. • Dolor abdominal
• Ataxia
• Bradicardia
• Coma
• Confusión
• Toxicidad por cianuro
• Diaforesis
• Mareos
• Disnea
• Rubicundez

64. Tratamiento
Prevención
secundaria
Antiplaquetarios Anticoagulantes Antihipertensivos Estatinas
Pacientes con FA
Aspirina,
y
clopidogrel
cardioembolismo
Warfarina

65. Tratamiento: Antiagregantes
Clopidogrel y ASA
Sólo en pacientes con antecedentes recientes de
infarto de miocardio, con colocación de stent
coronario y sólo con dosis bajas de aspirina para
minimizar el riesgo de sangrado.

66. Tratamiento: Estatinas
• Reducen riesgo de un primer evento
cerebrovascular 21% versus placebo en
pacientes con antecedente de enfermedad
coronaria (OR 0.79)
• LDL < 70 mg / dl vs LDL> 100 mg / dl reducción
del 28% en el RR de accidente cerebrovascular

67. Tratamiento: Estatinas
• Simvastatina 40 mg / día redujo el riesgo de
ictus en individuos de alto riesgo en un 25%
• Atorvastatina 80 mg al día redujo el riesgo de
ictus recurrente en un 16%

68. Tratamiento: Antihipertensivos
• IECA con diurético reduce riesgo 28%
• Losartán reducción del 24% en el riesgo de
accidente cerebrovascular.

70. Muchas
Gracias…