pautas del manejo emergente del paciente agitado

1. PACIENTE AGITADO:
VALORACION Y MANEJO
Juan Camilo Aguirre Cardona
Residente de Psiquiatría

2. EPIDEMIOLOGIA
• Mas del 50% del personal prestador de servicios de salud son
víctimas de violencia alguna vez durante sus carreras
• 78% de los médicos de urgencias experimentaron un lugar de
trabajo violento en el ultimo año
• Una encuesta entre residentes de psiquiatría revelo que el 73%
reportaron haber sido amenazados, y el 36% haber sido
físicamente atacados durante su residencia
• Dos terceras partes declararon haber recibo entrenamiento
inadecuado o ninguno entrenamiento en el manejo del paciente
combativo

3. ETIOLOGIA
• Comportamiento violento no esta bien entendido
• Se involucran múltiples factores desde biológicos hasta sociales
• Siempre buscar por potenciales causas orgánicas
• La intoxicación y la abstinencia alcohólica es el diagnostico mas
común en los pacientes combativos
• La enfermedad psiquiátrica de base es una factor de riesgo para la
conducta violenta
• Esquizofrenia, desordenes de personalidad, manía, depresión psicótica

4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
F funcional ( enfermedad psiquiátrica)
I infecciones
N neurológicos
D drogas
M metabólico
E endocrino

5. PREVENCION DE VIOLENCIA
• Personal de seguridad
• Guardias de seguridad bien entrenados. Uso de armas? Dispositivos no
letales?
• Sistemas de alarma
• La meta es obtener asistencia rápida y minimizar las falsas alarmas.
• Botones de pánico, líneas de comunicación directas con personal de
seguridad, códigos verbales
• Acceso limitado
• Control de la entradas
• Educación del personal

6. EVALUACION DEL PACIENTE
• Preparación de la entrevista y el lugar
• El paciente siempre debe estar desarmado, realizar búsqueda de armas en
todos los pacientes, el lugar de la entrevista privado pero no aislado,
nunca ubicar al paciente entre la salida y el medico, idealmente 2 puertas,
evitar objetos que potencialmente puedan convertirse en armas en el
consultorio
• Valoración del paciente
• Identificación temprana de pacientes potencialmente violentos
• Buscar signos de inminetes de violencia como: conducta provocativa,
comportamiento irascible, discurso agresivo y en voz alta, posturas tensas,
cambios frecuentes de posición, actos agresivos

7. MANEJO
• TECNICAS VERBALES
• Todo paciente agitado pero cooperador es candidato a técnicas
de desescalamiento verbal
• Mantener una actitud honesta y sencilla
• Gestos amistosos (ofrecer una silla, comida o líquidos)
• Mantener una postura no-confrontacional, atenta y receptiva a
las necesidades que expresa el paciente
• Usar un tono de voz suave y firme, y evitar el contacto visual

8. LAS 10 CLAVES DE LA DESESCALACION
VERBAL
• Respetar el espacio personal
• No provocar
• Establecer contacto verbal
• Usar leguaje simple y conciso
• Identificar deseos y
sentimientos del paciente
• Escuchar atentamente al
paciente
• Acordar o acordar el
desacuerdo
• Establecer limites claros
• Ofrecer opciones y ser
optimista
• Retroalimentar al paciente y al
personal

9. MANEJO
• CONTENCION FISICA
• Aplicar cuando al paciente a paer del acercamiento y las
técnicas verbales persiste combativo
• El uso de sujeciones es una medida humanitaria porque
previene al del paciente a si mismo y su entorno
• Facilita el diagnostico
• Nunca se usan por conveniencia o como castigo
• Se debe retirar lo antes posible

10. COMO APLICAR LA SUJECION
• El protocolo inicia una vez el examinador abandona el cuarto
• El equipo de contención debe tener al menos 5 personas
• El líder debe ser el único en dar ordenes
• al entrara el equipo al cuarto debe instruir al paciente para cooperar
• No negociar con el paciente
• Si el uso de la fuerza es necesario, cada miembro del equipo debe
sujetar una extremidad preasignada y controlarla por su articulación
mayor
• Sujeciones idealmente de cuero, nunca de gaza

11. MANEJO
• Sedación química
• Se disponen básicamente de 3 grupos de medicamentos: las
benzodiacepinas, los antipsicóticos de primera generación y los de segunda
generación
• Para los pacientes severamente agitados que requiere sedación inmediata
dar un antipsicótico típico o una benzodiacepina o la combinación de ambos
• Para pacientes agitados por intoxicación o abstinencia dar benzodiacepinas
• Para pacientes con agitación de origen desconocidos se prefieren las
benzodiacepinas
• Pacientes agitados con enfermedad psiquiátrica conocida, se prefieren los
antipsicóticos de primera generación

12. ALGORITMO DE MANEJO

13. MEDICAMENTOS
• BENZODIACEPINAS
• se prefieren en general para el paciente con agitación de causa desconocida
• Las mas usadas son el lorazepam (0.5 – 2 mg) y el midazolam (2.5 a 5 mg)
• Pueden causar depresión respiratoria, somnolencia, y desinhibición
paradójica
• Especialmente útiles en pacientes agitados por drogas, alcohol o en
abstinencias
• Menos útiles en casos de psicosis agudas
• Son mas efectivas que los neurolépticos para reducir el delirium y la
mortalidad asociada a este

14. MEDICAMENTOS
• ANTIPSICOTICOS DE PRIMERA GENERACION (TIPICOS)
• El mas usado es el haloperidol
• Dosis usual de 2.5 a 10 mg y se puede repetir a los 30 min
• Efectos cardiovasculares de tipo quinidina-like (prolongación del QT)
• Debe evitarse en los síndromes de abstinencia, pacientes con convulsiones y
toxicidad anticolinérgica
También se dispone de droperidol a dosis de 2.5 a 5 mg

15. MEDICAMENTOS
• ANTIPSICOTICOS DE SEGUNDA GENERACION (ATIPICOS)
• Producen menos efectos extrapiramidales
• Menor sedación
• Aun faltan estudios en relación al control del paciente agitado
• Los mas usados olanzapina IM 10 mg, risperidona de 1 a 2 mg
• La combinación de BZD con antipsicóticos ha demostrado mas repidez
para la sedación y reducción de los efectos adversos
• Ketamina ( 1 a 2 mg/kg IV),
• útil cuando los tratamiento iniciales han fallado
• Puede exacerbar la esquizofrenia, se debe evitar en esta patología

16. CUIDADOS POST-CONTENCION
• Monitorizar al paciente
• Realizar cambios de posición
• Vigilar y prevenir lesiones neuro-musculares
• Investigar la causa de la agitación
• Todo paciente que sufre episodio de agitación debería ser valorado
por psiquiatría