Los trastornos de ansiedad se pueden definir como ansiedad y preocupación excesiva por acontecimientos o actividades de la vida cotidiana, con la presencia de diferentes síntomas físicos. Por su parte, el síndrome depresivo se define como la presencia de estado de ánimo deprimido o falta de interés durante al menos 2 semanas que se acompaña de sentimientos de culpa excesiva, de inutilidad, baja confianza en uno mismo, alteraciones del apetito o del sueño, dificultad para concentrarse o astenia. Ambas patologías pueden asociarse y acompañarse a su vez del abuso de sustancias u otras psicopatologías. En esta sesión valoraremos cómo llevar a cabo el diagnóstico de ambas patologías, los diferentes tratamientos farmacológicos a nuestra disposición y los criterios de derivación que debemos tener en cuenta desde la consulta de Atención Primaria a la hora de remitir al paciente a Psiquiatría.

1. Manejo de depresión y
ansiedad en atención
primaria
SESIÓN CLÍNICA UNIDAD DOCENTE
AUTORES: Javier Sepúlveda Lara
María Murillo Blasco
FECHA: ENERO 2022

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Contenido
Trastornos de la ansiedad.............................................................................................................................................3
Definición y criterios diagnósticos ........................................................................................................................3
Tratamiento................................................................................................................................................................4
Criterios de derivación.............................................................................................................................................5
Trastornos depresivos...................................................................................................................................................6
Definición y criterios diagnósticos ........................................................................................................................7
Diagnóstico diferencial............................................................................................................................................8
Tratamiento................................................................................................................................................................8
Criterios de derivación...........................................................................................................................................10
Bibliografía...................................................................................................................................................................11

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Trastornos de la ansiedad
Definición y criterios diagnósticos
Los trastornos de ansiedad se pueden definir como ansiedad y preocupación excesiva
por acontecimientos o actividades de la vida cotidiana, con la presencia de todos o
algunos de los siguientes síntomas físicos:
 Inquietud o impaciencia
 Fatiga
 Dificultad para concentrarse o
tener la mente en blanco
 Irritabilidad
 Tensión muscular
 Alteraciones del sueño
 Temblores, sudoración y calor
El más frecuente en Atención Primaria es el Trastorno de Ansiedad Generalidaza (TAG)
>50%, siendo el 2º trastorno mental más frecuencia, detrás de la depresión. El TAG
presenta una prevalencia del 3.7% en adultos. Su inicio puede darse a cualquier edad. El
81.9% presenta comorbilidad, siendo el 63% con trastornos del estado de ánimo y el
51.7% con otros trastornos de ansiedad.
Debe sospecharse algún tipo de trastorno de ansiedad ante personas que presentan
ansiedad o preocupación significativa, en personas que asisten con frecuencia a ala
consulta de Atención Primaria y/o que tienen un problema crónico de salud física. El
diagnóstico es clínico, fundamentado en la anamnesis. Podemos orientar el tipo de
trastorno mediante el siguiente algoritmo:

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El diagnóstico de TAG podemos realizarlo a través de los criterios CIE-10:
 El afectado debe tener síntomas de ansiedad la mayor parte de los días durante
al menos varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de:
o Aprensión (preocupaciones acerca de calamidades venideras, sentirse"al
límite", dificultades de concentración, etc.).
o Tensión muscular (agitación e inquietud psicomotrices, cefaleas
tensionales, temblores, incapacidad para relajarse).
o Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoración, taquicardia o taquipnea,
molestias epigástricas, vértigo, sequedad de boca, etc.).
 El trastorno no satisface todos los criterios para trastorno de pánico, trastorno
de ansiedad fóbica, trastorno obsesivo-compulsivo o trastorno hipocondríaco,
aunque es frecuente la comorbilidad con dichos trastornos.
 Criterio de exclusión más frecuente: el trastorno no se debe a un trastorno
orgánico específico,talcomo hipertiroidismo, un trastorno mental orgánico o un
trastorno por consumo de sustancias psicoactivas (anfetaminas o abstinencia a
benzodiacepinas). Se deben incluir pruebas complementarias (analíticas, tóxicos
en orina, etc.) necesarias.
 En los niños y adolescentes suelen ser llamativas la necesidad constante de
seguridad y las quejas somáticas recurrentes.
Tratamiento
El tratamiento de la TAG es recomendable combinar tratamiento farmacológico y
psicoterapia.
En cuanto al tratamiento psicológico, se recomienda la terapia cognitivo-conductual
enfocada a proporcionar herramientas para hacer frente a las causas de la ansiedad. Se
aconseja un número de sesiones determinado con un objetivo específico. Pueden ser
útiles también técnicas de relajación y ejercicio físico.
Como tratamiento farmacológico podemos ofrecer en primera línea un antidepresivo
inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) durante 6-12 semanas, junto
a una benzodiacepina durante 2-4 semanas hasta que los antidepresivos comiencen a
hacer efecto. Reevaluar a las 6 semanas, si confirmamos ausencia de mejoría, cambiar
por otro ISRS y reevaluar.
Si no hay mejoría pasar ala segundalínea de tratamiento con antidepresivos inhibidores
de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), o un potenciador de laliberación
de serotonina y noradrenalina.

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1ª línea BZD (2 semanas) + ISRS (6-12 semanas)
 BZD: Bromacepam, Lorazepam, diazepam, clonacepam.
 ISRS:
o Sertralina 100mg/24h
o Paroxetina 20-40mg/24h
o Escitalopram 10-20mg/24h
 IRSN:
o Venlafaxina retard 75-150mg/24h
o Duloxetina 60mg/24h
 Potenciador de la liberación de serotonina y noradrenalina:
o Mirtazapina 15-30mg/24h
Debemos tener en cuenta algunas consideraciones:
 Los antidepresivos suelen tardar unas 2 semanas comenzar el efecto.
 Se aconseja que la pauta de benzodiacepinas sea breve y con una disminución
gradual
 La experiencia previa de la persona en el tratamiento con otros fármacos.
 Explorar el grado de apoyo familiar.
Criterios de derivación
Finalmente debemos tener claros los criterios para derivar al servicio de salud mental:
 Dificultad o duda diagnóstica (síntomas físicos inespecíficos, somatizaciones...).
 Comorbilidad significativa (depresión mayor, dependencia de alcohol/sustancias,
trastorno de personalidad o problemas de salud física complejos).
 Ideación suicida: derivación urgente si existe expresión de intencionalidad
persistente y no alivio tras entrevista, conducta autolesiva previa o plan elaborado
de suicidio.
 Persistencia de ansiedad elevada durante más de 12 semanas de tratamiento
farmacológico y/o psicoterapia de apoyo.
 Síntomas incapacitantes en relación a adaptación social y/o laboral.

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Trastornos depresivos
Definición y criterios diagnósticos
En la clasificación del CIE-11 se define el síndrome depresivo como la presencia de
estado de ánimo deprimido o falta de interés durante al menos 2 semanas que se
acompaña de sentimientos de culpa excesiva, de inutilidad, baja confianza en uno
mismo, alteraciones del apetito o del sueño, dificultad para concentrarse, astenia…
Puede asociarse también a síndromes ansiosos, al abuso de sustancias o a otras
psicopatologías. También puede manifestarse de diferentes formas en función de la
edad y de las características del paciente. Los jóvenes suelen presentar alteraciones del
comportamiento y las personas adultas debutan con mayor frecuencia con síntomas
somáticos.
Actualmente se estima que el 5.2% de la población española tiene depresión y su
prevalencia continúa en aumento.
La cantidad y la intensidad de los síntomas nos ayudarán a aproximar el diagnóstico,
pero es la repercusión que tiene sobre la vida diaria del paciente lo que marca la
gravedad del cuadro:
 Episodio depresivo leve: los síntomas no impiden la mayoría de las actividades
 Episodio depresivo moderado: dificultades para mantener sus actividades
habituales, al menos en algún área.
 Episodio depresivo grave: incapacidad para el desarrollo de sus actividades.
Frecuentemente presentan ideas de muerte y síntomas somáticos. Pueden
presentar síntomas psicóticos.
Es fundamental preguntar siempre al paciente si presenta ideas de muerte e intención
autolítica o si los ha tenido previamente. Hay que recordar que preguntarlo no aumenta
el riesgo de suicidio.
Sin embargo, no existe evidencia de que sea útil el screening poblacional de depresión.
Sólo debe explorarse si tenemos una sospecha, y debe hacerse mediante la realización
de dos preguntas:
 Durante el último mes, ¿te has sentido desanimado, deprimido o
desesperanzado?
 Durante elpasado mes,¿has sentido poco interés o has disfrutado poco haciendo
las cosas?

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Diagnóstico diferencial
Es aconsejable realizar una exploración física completa, incluyendo la exploración
neurológica y evaluar el estado cognitivo del paciente. En caso de solicitar una analítica
sanguínea pedir: hemograma, bioquímica general, sistemático de orina, TSH, RPR,
vitamina B12 y ácido fólico. También hay que descartar que sea un efecto secundario
de algún tratamiento del paciente.
Tratamiento
El tratamiento con antidepresivos debe iniciarse cuando el episodio depresivo es de
intensidad moderada o grave. También deben valorarse si es un episodio leve pero que
se extiende durante más de 2 años (distimia), el paciente tiene antecedentes de
episodios moderados/graves o si se diagnostica al paciente de una enfermedad física
crónica.
Si se trata de un primer episodio de intensidad moderada puede realizarse por un
médico de Atención primaria, tanto el inicio como el mantenimiento y la finalización del
mismo.
No sedeben iniciarantidepresivos silos síntomas no afectan a la vida diariadel paciente.
El tratamiento de los episodios leves no tiene una eficacia clara y la relación riesgo-
beneficio es baja. En estos casos es fundamental crear un clima de confianza con el
paciente y hacer recomendaciones sobre ejercicio físico, sueño y alimentación
adecuados.
Elección del tratamiento antidepresivo
No existe una diferencia significativa en la eficacia de los distintos tipos de fármacos
antidepresivos. Elegiremos el tratamiento en función de su seguridad y tolerabilidad.
Podemos tener en cuenta los siguientes factores:
 Efectos adversos.
 Coste.
 Preferencias del paciente
 Experiencia del profesional
 Interacciones con medicación
habitual del paciente.
 Perfil del paciente.
En caso de depresión mayor iniciar Inhibidores Selectivos de la Recaptación de
Serotonina (ISRS). Presentan la mejor relación riesgo-beneficio y no es necesario ajuste
de dosis (ver tabla 1)
Hay que evaluar larespuesta en 2-4 semanas (comprando que ha tomado el tratamiento
correctamente). Si no hay respuesta, aumentar dosis y revaluar en 4 semanas.

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Seguimiento
Si no hay síntomas de alarma valorar al paciente 2 semanas después de iniciar el
tratamiento y posteriormente cada 2-4 semanas los 3 primeros meses. Si existe buena
respuesta se pueden ir espaciando las visitas. En pacientes con riesgo de suicidio o en
personas jóvenes se debe evaluar el tratamiento una semana después de su inicio.
Si el paciente refiere ansiedad o insomnio acompañantes se pueden asociar
benzodiacepinas, aunque es recomendable limitarlas a un máximo de 2 semanas.
Tras la remisión del episodio depresivo se debe mantener el tratamiento un mínimo de
6 meses. En caso de ser el 2º episodio o sucesivos, será necesario mantener el
tratamiento 12 meses.
La retirada del tratamiento debe realizarse gradualmente a lo largo de 4-6 meses,
aunque no todos los fármacos se retiran igual. La Fluoxetina puede retirarse más rápido
que la Paroxetina, Fluvoxamina y Venlafaxina que tienen una vida media más corta.

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Criterios de derivación
Derivar a la unidad de salud mental:
 Síntomas leves pero persistentes (falta de respuesta al tratamiento)
 Petición del paciente
 Incertidumbre diagnóstica
 Comorbilidades psiquiátricas.
Valorar derivación para seguimiento por un psicólogo clínico.
Derivar preferente a la unidad de salud mental:
 Segundo episodio depresivo (depresión recurrente).
 Sospecha antecedentes de episodios maniacos o hipomaniacos.
 Primer episodio con sintomatología grave.
Es necesario iniciar el tratamiento en la primera semana tras el diagnóstico. Si no puede
ser valorado en ese plazo en la unidad de salud mental debe iniciarse tratamiento desde
Atención Primaria.
Derivar urgente al servicio de urgencias:
 Riesgo suicida significativo o ideas heteroagresivas.
 Síntomas psicóticos o episodio depresivo en trastorno bipolar.
 Depresión con sintomatología grave como estupor o agitación psicomotriz.
Es necesario iniciar el tratamiento en las primeras 48 horas tras el diagnóstico. Debe ser
valorado de forma urgente por psiquiatría y estar acompañado en todo momento.

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Bibliografía
1. Ferre Navarrete F, Camarillo Gutiérrez L. Estado actual del tratamiento de la
ansiedad.Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado. 1 de
diciembre de 2013;11 (46):2747-54.
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de 2022]. Disponible en: https://www-fisterra-com.ar-
bvhums.a17.csinet.es/guias-clinicas/ansiedad-generalizada/
3. Ferre Navarrete F, Gimeno Álvarez D. Protocolo diagnóstico y tratamiento de la
ansiedad generalizada. Medicine - Programa de Formación Médica Continuada
Acreditado. 1 de octubre de 2011;10 (86):5846-50.
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y diagnóstico. Fisterra [Internet]. 2014; 0–5. Disponible en:
https://vpngateway.udg.edu/guias-
clinicas/depresionadulto/,DanaInfo=www.fisterra.com+
5. Aguilella Vizcaíno R, Arahuetes Benito MF, Elízaga Corrales J, Guerrero Días MT,
Lafuente Lázaro SY. Guía de utilización de antidepresivos. Gerencias. Segovia;
2015.