Sepsis y SRIS
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Sepsis y respuesta inflamatoria sistemica en anestesia
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- 1. Modulo: Medicina Critica SEPSIS Y RIS Presenta: Rafael Eduardo Herrera Elizalde R3A Coordinador: Dr. Jesús Sánchez Calderón MA Enero 2016
- 2. Objetivos • Describir SRIS • Describir Sepsis (Dx) • Describir Tratamientos actuales ▫ Basado en Metas!!
- 3. Sepsis (Complicación de Infecciones Severas) Cardinales ▫ Inflamación ▫ Vasodilatación ▫ Leucocitosis ▫ Alteración Permeabilidad microvascular http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/sepsis-and-the-systemic-inflammatory-response-syndrome-definitions- epidemiology-and-prognosis?source=search_result&search=sepsis&selectedTitle=1~150
- 4. SRIS (Complicación de inflamación no infecciosa) Cardinales ▫ Inflamación ▫ Vasodilatación ▫ Leucocitosis ▫ Alteración Permeabilidad microvascular http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/sepsis-and-the-systemic-inflammatory-response-syndrome-definitions- epidemiology-and-prognosis?source=search_result&search=sepsis&selectedTitle=1~150
- 5. Definiciones… • 1991, American College of Chest Physicians and Society of Critical Care Medicine • 2001, 2012, International Sepsis Definitions Conference (ACCP, SCCM, ATS,ESICM, SIS) http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/sepsis-and-the-systemic-inflammatory-response-syndrome-definitions- epidemiology-and-prognosis?source=search_result&search=sepsis&selectedTitle=1~150
- 8. Síndrome Respuesta Inflamatoria Sistémica • Inflamación fuera de control • Antes: SRIS era infecciosa y no • Ahora: ▫ SRIS ▫ Sepsis http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/sepsis-and-the-systemic-inflammatory-response-syndrome-definitions- epidemiology-and-prognosis?source=search_result&search=sepsis&selectedTitle=1~150
- 9. SRIS • 2 o mas anormalidades en ciertos parámetros vitales • Ahora: ▫ SRIS ▫ Sepsis Temprana http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/sepsis-and-the-systemic-inflammatory-response-syndrome-definitions-
- 10. Evolución Diagnostica • Infección • Bacteriemia • Sepsis ▫ Infección o Bacteriemia ▫ SRIS http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/sepsis-and-the-systemic-inflammatory-response-syndrome-definitions- epidemiology-and-prognosis?source=search_result&search=sepsis&selectedTitle=1~150
- 14. Evolución Diagnostica • Disfunción Orgánica Múltiple Criterios Generales http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/sepsis-and-the-systemic-inflammatory-response-syndrome-definitions- epidemiology-and-prognosis?source=search_result&search=sepsis&selectedTitle=1~150
- 15. Factores de Riesgo • Bacteriemia • Edad Mayor 65 a • Inmunosupresión • DM y Cáncer • NAC • Factores Genéticos http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/sepsis-and-the-systemic-inflammatory-response-syndrome-definitions- epidemiology-and-prognosis?source=search_result&search=sepsis&selectedTitle=1~150
- 16. Epidemiologia • 1970, 164 mil casos año • 1979 – 2000 – 1,655,000 casos • 1998 – 2009 – 13 a 78 casos por 100,000 • Bacterias: Gram Positivos, Gram Negativos ▫ Micoticas • Mayor Severidad con el paso de los años!!! http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/sepsis-and-the-systemic-inflammatory-response-syndrome-definitions- epidemiology-and-prognosis?source=search_result&search=sepsis&selectedTitle=1~150
- 17. Mortalidad y Pronostico • Rango: 10 al 52% • Mortalidad Mayor con severidad ▫ SIRS 7% ▫ Sepsis 16% ▫ Sepsis Severa 20% ▫ Choque Séptico 46% • Con estrategias, reducción en mortalidad 50% http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/sepsis-and-the-systemic-inflammatory-response-syndrome-definitions- epidemiology-and-prognosis?source=search_result&search=sepsis&selectedTitle=1~150
- 18. Temprano!!!
- 19. Temprano! • Líquidos • Antibióticos • Medidas Soporte ▫ Hipoxemia ▫ Hipotensión • Dx Diferencial SIRS/Sepsis http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-shock-in- adults?source=see_link
- 20. Manejo Inicial • AB ▫ O2 complementario ▫ Oximetría Pulso ▫ Ventilación Mecánica Protectora ▫ Gasometrías (A y V) ▫ Rx Tórax SIRA!!! http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-shock-in- adults?source=see_link
- 21. Continuamos… • Perfusión… ▫ Hipotensión? ▫ Hipoperfusión con Normotensión? • Hipotensión: ▫ SBP <90 mmHg ▫ PAM <70 ▫ Descens0 SBP >40 • Línea Arterial Indicada! • No retirar Atención http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-shock-in- adults?source=see_link
- 23. Evaluando Perfusión… • Sepsis temprana – Piel Rojiza, Caliente ▫ Choque – Piel Fría. • Taquicardia, • Alteraciones estado de conciencia • Oliguria o anuria (IRA) • Comorbilidades!!! (p. eje HAS descontrolada) http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-shock-in- adults?source=see_link
- 24. Evaluando Perfusión • Lactato!! ▫ Mayor 12 mmol/l ▫ Antes que Hipotensión!! ▫ >4 (Sepsis Severa) (Plaq, INR, Cr, Bilirrubina) http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-shock-in- adults?source=see_link
- 25. Evaluando Perfusión • Tonometría Gástrica (Vasopresión) ▫ pCO2 Gástrico ▫ Gradiente Arterial- Gástrico de CO2 http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-shock-in- adults?source=see_link
- 26. Accesos Venosos??? • Periférico – De primera línea • Acceso Venoso Central! ▫ PVC ▫ ScvO2 • Pulmonar…No! http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-shock-in- adults?source=see_link
- 27. Restableciendo el Flujo!!! • Fluidos (Cristaloides) • Vasopresores! • Inotrópicos! • Transfusionales! http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-shock-in- adults?source=see_link
- 28. Líquidos Intravenosos ▫ 3 a 5 litros! ▫ Luego 2 a 3 litros! ▫ En 6 horas!! 1. Tx por Metas! 1. Tempranas 2. Bolos 500 ml y revalorar! 3. Sensibilidad de Tejidos a Volumen! http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-shock-in- adults?source=see_link
- 29. Tipo de Fluidos • SAFE (saline vs Albumin Fluid Eval). ▫ No Diferencia! • Scandinavian Starch for Severe Sepsis and Septic Shock ▫ 33 ml/kg ▫ 90 días – Mayor Mortalidad y Sustitución Renal http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-shock-in- adults?source=see_link
- 30. Tipo de Fluidos • Hartman vs Pentalmidon ▫ Efficacy of Volume Substitution and Insulin therapy in SS (VISEP) ▫ Suspendido!!! http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-shock-in- adults?source=see_link
- 31. Conclusiones sobre líquidos • Cristaloides sobre todo • Vs Albumina – Muy Caro • Coloides – Riesgos • Usar con Metas Especificas y Tempranas!!! http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-shock-in-
- 32. VASOPRESORES!!! • Segunda Línea! ¿¿¿Seguros??? • Noradrenalina! • Fenilefrina! • Efedrina?? http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-shock-in- adults?source=see_link
- 33. Inotropismo • Choque Refractario! • Falla Cardiaca • Bajo GC ▫ Shoemaker!! ¿Vasodilatación? http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-shock-in- adults?source=see_link
- 34. Transfusionales • Hb Menor 7 mg/dl • Restrictivo ▫ 7 mg/dl • Liberal ▫ 9 mg/dl http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-shock-in- adults?source=see_link
- 35. Metas Tempranas (6 horas) • PAM mayor 65 mmHg • Vol Urinario > 0.5 ml/kg/hora • CVP 8 – 12 (Estáticos) • IVS Normal (Dinámicos) • Sat Venosa – 70% - 65% • Descenso Lactato http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-shock-in- adults?source=see_link
- 38. Disponibilidad Oxigeno • Centrales ▫ Gasto Cardiaco ▫ PaO2 ▫ Hemoglobina Periféricos Distribución de GC en tejidos ○ Regulación microcirculación (Humoral, Autonómico, Local) ○ Afinidad Hemoglobina Vincent Caille, Pierre Squara, Oxygen uptake-to-delivery relationship: a way to assess adequate flow, Critical Care 2011, 10(Suppl 3): S4 (doi:10.1186/cc4831)
- 39. DO 2/ VO 2 VO2 DO2 VO2 Mínimo DO2 Critico Aporte Consumo Dependencia Independencia de Aporte Aporte Critico Consumo Minimo Lactate
- 40. DO2 / VO2 Variable Clave VO2 = plateau Variables Derivadas Descenso Lactato CO =« Ok » SvO2 =« Ok » Variables Derivadas de las Derivadas Tension Arterial Adecuada Mejoria Clinica Valor Pronostico (AUC) 0.72 0.70 0.54 (0.69) 0.55 (0,68) 0.66 0.66 Squara et al J Crit Care, 1994 VO2 = CO x 1.34 x Hb x (SaO2 – SvO2)
- 41. 2 3 4 0.82 0.76 0.7 SvO2 CO Si Hb y Sao2 Estable Choque Septico Choque Cardiogenico 50 100 150 200 Valor Basal VO2 Disoxia (O2 aportado limita act metabolica) VO 2 3 4 5 Ca-vO2 Vincent Caille, Pierre Squara, Oxygen uptake-to-delivery relationship: a way to assess adequate flow, Critical Care 2011, 10(Suppl
- 44. Foco Séptico • Control de Foco Séptico • Erradicación de foco Séptico http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-shock-in- adults?source=see_link
- 45. Adicionales… • Nutrición • Trombosis Venosa • Terapéutica de Insulina • Control de temperatura! http://www.uptodate.com.pbidi.unam.mx:8080/contents/evaluation-and-management-of-severe-sepsis-and-septic-shock-in- adults?source=see_link
- 46. Terapéutica Temprana!!! Usar los Recursos disponibles!!