2. LA INDICACION DE UN
PROCEDIMIENTO
QUIRURGICO
GENERALMENTE ES CLARA
CUAL ES EL RIESGO AL
QUE SE ENFRENTA UN
ENFERMO?
3. ISQUEMIA MIOCARDICA
INCIDENCIA:
20-40% DE PACIENTES EN RIESGO
AUMENTA 9 VECES EL RIESGO
PERIOPERATORIO DE MUERTE
CARDIACA, I.M. o ANGINA INESTABLE
A LARGO PLAZO EL DOBLE
4. in Multifactorial inddeexx ooff ccaarrddiiaacc rriisskk iinn
nnoonnccaarrddiiaacc ssuuggiiccaall pprroocceedduurreess
GGoollddmmaann eett aall.. NN EEnnggll JJ MMeedd 11997777;;229977::884455
5. RIESGO CARDIACO EN CIRUGIA NO CARDIACA
• DISTENSION VENOSA YUGULAR 11 pts.
• INFARTO MIOCARDICO < 6 MESES 10
• RITMO DISTINTO AL SINUSAL O CAP 7
• MAS DE 5 CVP 7
• EDAD > 70 AÑOS 5
• CIRUGIA DE URGENCIAS 4
• POBRE CONDICION GENERAL 3
• CIRUGIA AORTICA, INTRATOR, INTRAP. 3
• ESTENOSIS AORTICA IMPORTANTE 3
6. RIESGO CARDIACO EN CIRUGIA NO CARDIACA
CLASE I 0 - 5 PTS.
CLASE II 6 - 12
CLASE III 13 - 25
CLASE IV >25
7. RIESGO CARDIACO EN CIRUGIA NO CARDIACA
PREDICTORES DE RIESGO
CONSISTENTES
INFARTO PREVIO
ANGINA
INSUFICIENCIA CARDIACA
9. VARIABLES QUE TOMA EN CUENTA
• MARCADORES CLINICOS DEL PACIENTE
• TIPO DE CIRUGIA
• CAPACIDAD FUNCIONAL
10. MARCADORES CLINICOS
• MARCADORES CLINICOS MAYORES
SINDROMES CORONARIOS INESTABLES
Infarto del miocardio reciente
Angina inestable o grave (clase III,IV)
I.C. DESCOMPENSADA
ARRITMIAS SIGNIFICATIVAS
Bloqueo A-V de alto grado
Arritmias supraventriculares con R.V no
controlada
Arritmias sintomáticas en presencia de enf.
cardiaca
ENFERMEDAD VALVULAR GRAVE
11. MARCADORES CLINICOS
INTERMEDIOS
INFARTO PREVIO
ANGINA CLASE I-II
I.C. PREVIA O COMPENSADA
DIABETES MELLITUS
MENORES
EDAD AVANZADA
HIPERTENSION NO CONTROLADA
EKG CON RITMO DISTINTO AL SINUSAL
12. ANTECEDENTES DE CIRUGIA DE REVASCULARIZACION y
COLOCACION DE STENT COMO PREDICTOR
• MENOS DE 6 SEMANAS MAYOR
• > 6 SEMANAS y < 3 MESES INTERMEDIO
• > 3 MESES BAJO
13. TIPO DE CIRUGIA
• ALTO RIESGO (>5%)
– CIRUGIA DE EMERGENCIA EN ANCIANOS
– CIRUGIA VASCULAR MAYOR
– CIRUGIA VASCULAR PERIFERICA
– CIRUGIA MAYOR, PROLONGADA
• RIESGO INTERMEDIO (<5%)
– CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO
– ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA
– CIRUGIA INTRATORACICA, INTRAPERITONEAL,
ORTOPEDICA Y DE PROSTATA
• BAJO RIESGO (<1%)
– PROCEDIMIENTOS ENDOSCOPICOS
– CIRUGIA DE CATARATA
– CIRUGIA DE MAMA
18. ESTUDIOS NO INVASIVOS
• TALIO-DIPIRIDAMOL
• ECOCRDIOGRAFIA-DOBUTAMINA
• DETECCION DE ISQUEMIA CON
ELECTROCARDIOGRAFIA
AMBULATORIA
• FRACCION DE EYECCION
19. DETERMINACION DDEELL RRIIEESSGGOO CCAARRDDIIAACCOO..
PRUEBA CON TALIO-DIPIRIDAMOL
Estudio Sens. Esp. VP+ VP- Pacientes.
Mangano.
Circulation.
1991;84:493 25% 69% 5 % 95 %
Cirugía vascular.
Baron..N Engl J
Med.1994;330:663 36% 63% 4 % 96%
Sin valor pronostico
Roghi. Am J
Cardiol.1999;83:
169
38% 63% 14% 87%
No mayor
información que eval.
clínica y Eco.
25. ¿QUIEN HACE LA VALORACION
CARDIOVASCULAR?
¿QUE ESPERAMOS DE LA CONSULTA
DEL CARDIOLOGO?
26. QUE ESPERAMOS DE LA VALORACION
CARDIOLOGICA?
• GOLDMAN II, EVITAR HIPOTENSION E
HIPOXIA
• RESPUESTAS ESPECIFICAS A PREGUNTAS
CONCRETAS
• REQUIERE DE MAYOR ESTUDIO?
• LOS ESTUDIOS MODIFICARAN LA CONDUCTA
ANESTESICO-QUIRURGICA?
• CUAL ES LA FRACCION DE EYECCION?
• QUE DEBO HACER PARA DISMINUIR
COMPLICACIONES?
31. • EXISTE EVIDENCIA DE ROBO CORONARIO CON
ISOFLURANO?:
SI
• EXISTE EVIDENCIA CIENTIFICA DE MAYOR INCIDENCIA
DE ISQUEMIA PERIOPERATORIA EN PACIENTES
ISQUEMICOS, SOLO POR EL USO DE ISOFLURANO?:
NO
32. PRECONDICIONAMIENTO MIOCARDICO
• BREVES PERIODOS DE ISQUEMIA, SEGUIDOS POR
REPERFUSION, INCREMENTAN LA RESISTENCIA A
FUTURO DAÑO ISQUEMICO
• CORAZON
• CEREBRO
• CORDON ESPINAL
• HIGADO
• PULMON
• RETINA
• MUSCULO ESQUELETICO
EN CORAZON HUMANO 2 de 3’ CON REPERFUSION
Can J Anesth 1998 (45) 7: 670-682
33. MECANISMOS PROPUESTOS
• ANATOMICOS: CIRCULACION COLATERAL
• BIOQUIMICOS
– Adenosina
• Disminución de adherencia de neutrofilos
• Disminución en la producción de RL
• Aumenta la estabilidad de membranas
– Miocardio A1 y endotelio A2
– Bradikininas
– Catecolaminas
– Oxido nítrico
Can J Anesth 1998; (45) 7:670-682
34.
35.
36. TECNICA ANESTESICA
• BLOQUEO PERIDURAL TORACICO
CON ANALGESIA POSTOPERATORIA
POR LO MENOS 24 HRS. SI
DISMINUYE LA INCIDENCIA DE
COMPLICACIONES CARDIACAS
38. ANTIAGREGANTS EN PACIENTES ISUQEMICOS
PARA CIRUGIA NO CARDIACA
• TODOS LOS PACIENTES QUE RECIBEN ASPIRINA
DEBEN SER CONSIDERADOS CON ALTRERACION
EN LA FUNCION PLAQUETARIA
• EL TIEMPO DE SANGRADO NO DEBE SER USADO
PARA VALORAR EL RIESGO DE SANGRADO
• EN GENERAL SE RECOMIENDA SUSPENDERLA
PREVIO A CIRUGIA NO CARDIACA EN PACIENTES
ISQUEMICOS?:
Can J Anesth 2002 / 49(Supplement 1) / S26-S35
39. DE QUE DEPENDE LA DECISION?
• TIPO DE CIRUGIA
• MOTIVO POR EL QUE RECIBEN LA ASPIRINA
¿TECNICA ANESTESICA?
40. PARA TOMAR DE LA DECISION
• LA ASPIRINA INCREMENTA EL RIESGO DE
SANGRADO QUIRURGICO?
• SE PUEDE SUSPENDER LA ASPIRINA EN
ISQUEMICOS, PREVIO A CIRUGIA?
• ESTA CONTRAINDICADA LA ANESTESIA
EPIDURAL-SUBARACNOIDEA EN
PACIENTES CON ASPIRINA?
41. AP INCREMENTAN EL RIESGO QUIRURGICO DE
SANGRADO?
• CIRUGIA DE CADERA: ASPIRINA MAS HBPM AUMENTA EL
RIESGO DE SANGRADO y LA NECESIDAD DE
TRANSFUSION (NE I)
• CIRUGIA OFTALMOLOGICA: ASPIRINA AUMENTA SOLO
LIGERAMENTE EL RIESGO DE SANGRADO EN CIRUGIA DE
CATARATA y CORNEA (NE II)
• AP AUMENTAN EL RIESGO DE SANGRADO
INTRACRANEAL EN NEUROCIRUGIA (NE III-IV)
• RTUP: RESULTADOS CONTRADICTORIOS CON ASPIRINA
Can J Anesth 2002 / 49(Supplement 1) / S26-S35
42. • EXPEDIENTES DE 249 PACIENTES
FUERON REVISADOS y 29 CASOS DE
HEMATOMA POST ENDARTERECTOMIA
CAROTIDEA FUERON IDENTIFICADOS
(12%)
• 31 VARIABLES ESTUDIADAS
CAN J ANESTH 1999; 46: 635-640
43.
44.
45. SE PUEDE SUSPENDER LA ASPIRINA EN
ISQUEMICOS PREVIO A CIRUGIA NO CARDIACA?
• LA ASPIRINA EN PATOLOGIA
CORONARIA ES INDICACION NIVEL A
• SE DEBE VALORAR EL RIESGO DE
SANGRADO VS EL RIESGO DE
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS:
NEUROCIRUGIA y OFTALMOLOGICA
Verificar en el Hall los valores predictivos del ASA.
1-El vp+ del talio a disminuido ya que los pacientes se revazcularizan antes de la qx, disminuyendo la incidencia.
2-Los pacientes de bajo riesgo y alto riesgo ya no van a talio.
3-La cuantificacion del defecto por escintellografia tiene mas valor pronostico
4-Eagle en 1987, establecio que dividiendo a los pacientes clinicamente en riesgos alto, mod y bajo, el talio solo sirvo para estratificar riesgo en el grupo de riesgo mod.(crit. De eagle)IAM o Qs, DM,ICC,Angina.Edad mayor de 75 a.
La sensibilidad y especificidad se refieren a la prediccion de eventos postop.no parara dx de isquemia aquí tienen un valor alto..
*Tuvieron 1 iam en un paciente sin factores de riesgo, y ECO -. Los pacientes con isquemia inducible tenian mas eventos cardiacos a largo plazo. La disfuncion ventricular fue mas frecuente en los eventos agudos.(100%) que enlos tardios(50%).
La ecocardografia varia con la cnologia y con el operador.