TEMA DESARROLLADO SEGUN LA NORMATIVA DE ATENCION DE COMPLICACIONES OBSTETRICAS DE NICARAGUA.

1. DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA
NORMALMENTE INSERTA
DR. OMAR ALBERTO MARTINEZ CABRERA
GINECOLOGO Y OBSTETRA
HOSPITAL ESCUELA REGIONAL
“ASUNCION”

2. OBJETIVOS
• DEFINIR LA IMPORTANCIA DE DPPNI COMO ENTIDAD
CLINICA
• IDENTIFICAR LOS FACTORES DE RIESGO PARA DICHA
ENTIDAD
• IDENTIFICAR LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS
CARACTERÍSTICOS
• CONOCER EL PLAN DE MANEJO DE DPPNI
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3. GENERALIDADES
• SEGUNDA CAUSA DE HEMORRAGIA EN LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIÓN
• INCIDENCIA: 0,4 AL 1 % DE LOS EMBARAZOS
• 40-60 % OCURREN ANTES DE LAS 37 SEMANAS DE GESTACIÓN Y EL 14 % ANTES DE
LAS 32 SEMANAS.
• ES EMERGENCIA OBSTÉTRICA CON ALTA MORBIMORTALIDAD FETAL Y RIESGOS
MATERNOS CHOQUE HEMORRÁGICO, HISTERECTOMÍA POR ATONÍA UTERINA,
REACCIONES ADVERSAS TRANSFUSIONALES Y ASI COMO IMPLICACIONES EN LA
FERTILIDAD FUTURA. SE DESENCADENA A CONSECUENCIA DE UNA HEMORRAGIA EN
LA INTERFASE DECIDUA-PLACENTA Y SU DEFINICIÓN QUEDA LIMITADA PARA
GESTACIONES MAYORES DE 20 SEMANAS
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4. DEFINICION
Separación prematura, parcial o
total, de una placenta normo
inserta de su inserción decidual
después de la semana 20 de
gestación y antes del periodo del
alumbramiento.
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5. ETIOLOGIA
ETIOLOGÍA AGUDA:
• TRAUMATISMO ABDOMINAL/ACCIDENTE
• CONSUMO DE COCAÍNA Y OTRAS DROGAS DE
ABUSO: PRODUCEN VASOCONSTRICCIÓN,
ISQUEMIA Y ALTERACIÓN DE LA INTEGRIDAD
VASCULAR
• TABAQUISMO: EFECTOS VASOCONSTRICTORES
QUE CAUSAN HIPOPERFUSIÓN PLACENTARIA,
ISQUEMIA DECIDUAL, NECROSIS Y
HEMORRAGIA.
• POLIHIDRAMNIOS Y GESTACIÓN MÚLTIPLE POR
DESCOMPRESIÓN UTERINA RÁPIDA Y/OTRAS
ROTURA DE MEMBRANAS O PARTO DEL PRIMER
GEMELO.
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6. ETIOLOGIA
OBSTÉTRICOS Y MÉDICOS
• HIPERTENSIÓN CRÓNICA Y TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO QUINTUPLICA EL
RIESGO DE PRESENTAR ESTE TIPO DE EVENTOS
• MALFORMACIONES UTERINAS: ÚTERO BICORNE,
SINEQUIAS UTERINAS, LEIOMIOMAS
• CESÁREA ANTERIOR. CONLLEVA UNA IMPLANTACIÓN
TROFOBLÁSTICA SUBÓPTIMA EN ESA ZONA
• ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
• CORIOAMNIONITIS
• ISQUEMIA PLACENTARIA EN EMBARAZO PREVIO
(PREECLAMPSIA, RCIU O ANTECEDENTE DE DPPNI).
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7. ETIOLOGIA
SOCIODEMOGRÁFICOS
• EDAD MATERNA ≥ 35
AÑOS
• MULTIPARIDAD: ≥ 3
HIJOS
• SEXO FETAL MASCULINO
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8. CLASIFICACION
DESPRENDIMIENTO AGUDO DE PLACENTA
• SANGRADO VAGINAL BRUSCO
• PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE (78%)
• DOLOR ABDOMINAL LEVE-MODERADO Y/O DOLOR LUMBAR
• CONTRACCIONES UTERINAS HIPERTÓNICAS
• PATRÓN ANORMAL DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL:
TAQUICARDIA, DESACELERACIONES Y PATRÓN OMINOSO
EL CUADRO CLÍNICO COMPLETO SÓLO SE PRODUCE EN
UN NÚMERO REDUCIDO DE CASOS
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9. CLASIFICACION
DESPRENDIMIENTO CRÓNICO DE PLACENTA
• SANGRADO VAGINAL: LEVE, POCA CANTIDAD Y DE
FORMA CRÓNICA
• CON EL TIEMPO CONDUCEN A PRESENCIA DE
MANIFESTACIONES CLÍNICAS RELACIONADAS CON
ENFERMEDAD PLACENTARIA ISQUÉMICA:
OLIGOHIDRAMNIOS, RCIU Y PRE ECLAMPSIA
• EN ESTOS CASOS LOS ESTUDIOS DE
COAGULACIÓN SON NORMALES.
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10. DIAGNOSTICO
CUADRO CLÍNICO: ESTO DEPENDERÁ DE LA CANTIDAD DE PÉRDIDA HEMÁTICA
• CAMBIOS HEMODINÁMICOS: SEGÚN GRADO DE DESPRENDIMIENTO
• SANGRADO TRANSVAGINAL (PRINCIPAL SÍNTOMA)
• DOLOR ABDOMINAL: INTERMITENTE Y LUEGO CONSTANTE
• TONO UTERINO: IRRITABLE CON AUMENTO DE TONICIDAD
• FETALES: VARIABILIDAD AUSENTE, CON DESACELERACIONES PROLONGADAS,
MOVIMIENTOS AUSENTES.
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11. 10/4/2020DPPNI 11
el grado de complicación
materna
y fetal es directamente
proporcional
con el grado clínico de
desprendimiento
utilidad pronóstica

12. DIAGNOSTICO
ECOGRAFÍA:
• HALLAZGOS ECOGRÁFICOS
SUGESTIVOS DE DESPRENDIMIENTO
ESTÁN PRESENTES, EL VALOR
PREDICTIVO POSITIVO ES ALTO (88%).
• LA SENSIBILIDAD DE LA ECOGRAFÍA
PARA EL DIAGNÓSTICO DEL DPPNI ES
BAJA, OSCILANDO ENTRE EL 25-50%,
ES DECIR, LA AUSENCIA DE
HALLAZGOS EN LA ECOGRAFÍA NO
EXCLUYE LA POSIBILIDAD DE UN
DPPNI.
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13. DIAGNOSTICO
LABORATORIO
• BIOMETRÍA HEMÁTICA COMPLETA
• EXTENDIDO PERIFÉRICO
• GLICEMIA
• CREATININA
• DETERMINACIÓN DE PROTEÍNAS EN
ORINA
• GRUPO Y RH
• PRUEBAS DE COAGULACIÓN
DISPONIBLES (TIEMPO DE SANGRÍA,
RECUENTO DE PLAQUETAS. TIEMPO DE
PROTROMBINA, TIEMPO PARCIAL DE
TROMBOPLASTINA A 1.5 VECES EL
VALOR)
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14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PLACENTA PREVIA
• SANGRADO VAGINAL INDOLORO
• MAYOR DE 20 SEMANAS
• 10 AL 20% SE PRESENTAN CON UNA HEMORRAGIA
ASOCIADA A DINÁMICA UTERINA
• EL DESPRENDIMIENTO Y LA PLACENTA PREVIA PUEDEN
SER DIFÍCILES DE DISTINGUIR CLÍNICAMENTE (DPPNI
PUEDE NO ESTAR ASOCIADO CON DOLOR
SIGNIFICATIVO Y PLACENTA PREVIA PUEDE NO SER
INDOLORA)
• TODA EMBARAZADA CON SANGRADO VAGINAL SE
DEBE REALIZAR UNA ECOGRAFÍA PARA DETERMINAR SI
LA PLACENTA PREVIA ES LA CAUSA DEL SANGRADO.
ROTURA UTERINA
• SOSPECHAR EN MUJERES CON
ANTECEDENTES DE CICATRIZ UTERINA
PREVIA O MALFORMACIONES UTERINAS
• LOS SIGNOS DE ROTURA UTERINA:
• ALTERACIONES BRUSCAS DE FCF
• SANGRADO VAGINAL
• DOLOR ABDOMINAL CONSTANTE
• CESE DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS
• RETROCESO DE LA PRESENTACIÓN FETAL E
HIPOTENSIÓN MATERNA Y TAQUICARDIA.
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15. DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
VARIABLE DPPNI PLACENTA PREVIA ROTURA UTERINA
INICIO AGUDO INSIDIOSO AGUDO
HEMORRAGIA EXTERNA E INTERNA EXTERNA INTERNA
COLOR OSCURO CON
COAGULOS
ROJO RUTILANTE ROJO
DOLOR PRESENTE AUSENTE A OCASIONAL PREVIO
TONO HIPERTONICO NORMAL NO VALORABLE
CHOQUE FRECUENTE OCASIONAL A
FRECUENTE
FRECUENTE
PARTES FETALES NO PALPABLES PALPABLES FACILMENTE PALPABLES
DINAMICA UTERINA SI OCASIONAL O NO PREVIAMENTE
SHG SE ASOCIA NO SE ASOCIA NO SE ASOCIA
CICATRIZ UTERINA NO HAY FRECUENTE USUALMENTE
BIENESTAR FETAL PERDIDA PERDIDA OCASIONAL MUERTE FETAL
ULTRASONIDO PLACENTA
NORMOINSERTA
PLACENTA PREVIA INDIFERENTE
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16. TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
1. REPOSO ABSOLUTO EN CAMA MIENTRAS SE REALIZA EL
TRASLADO
2. CANALIZAR DOBLE VÍA CON BRÁNULA DE MAYOR
CALIBRE (NO.14 O 16)
3. USO DE LÍQUIDOS DE ACUERDO A ESTADO
HEMODINÁMICO
4. OXIGENOTERAPIA 5 L/MINUTO POR CÁNULAS NASAL O
CON MÁSCARA CON RESERVORIO A 12 –15 L/MIN.
5. VIGILAR SIGNOS VITALES CADA 15 MINUTOS
6. SONDA FOLEY VIGILAR DIURESIS HORARIA
7. INICIAR MADUREZ PULMONAR FETAL ENTRE LA SEMANA
24-36.6 SEMANAS DE GESTACIÓN
8. MONITOREO DE LA FRECUENCIA CARDÍACA FETAL
9. DURANTE EL TRASLADO, MANTENGA LA VÍA
INTRAVENOSA PERMEABLE Y EN POSICIÓN DE
TRENDELEMBURG, QUE PUEDE MODIFICARSE A DECÚBITO
LATERAL IZQUIERDO, SOBRE TODO SI EL FETO ESTÁ VIVO
10. INFORMAR A LA PACIENTE Y FAMILIARES SOBRE EL
ESTADO, RIESGOS Y LA CONDUCTA TERAPÉUTICA A
SEGUIR.
11. REFERIRLA A SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
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17. TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN
• EVALUAR Y TRATAR SIGNOS DE SHOCK, DE ACUERDO A PROTOCOLO DE MANEJO
DE SHOCK HEMORRÁGICO DE ORIGEN OBSTÉTRICO
• VALORAR NECESIDAD DE TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS Y MANEJAR DE
ACUERDO AL PROTOCOLO DE SHOCK HEMORRÁGICO DE ORIGEN OBSTÉTRICO.
• VALORACIÓN DE ESTADO FETAL
• TOMAR MUESTRAS DE SANGRE PARA EXÁMENES DE LABORATORIO.
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18. PRIMER OBJETIVO:
• ESTABILIZACIÓN DE LA PACIENTE CON UN DPPNI AGUDO CLÍNICAMENTE
SIGNIFICATIVO
• ACTIVAR CÓDIGO ROJO DE SER NECESARIO E INTEGRAR AL EQUIPO
MULTIDISCIPLINARIO EN EL MANEJO
• COAGULOPATÍA ES MUCHO MAYOR EN LOS DPPNI QUE CURSAN CON MUERTE FETAL
(INDICAR PRUEBAS DE COAGULACIÓN AUNQUE LAS PÉRDIDAS HEMÁTICAS NO
PAREZCAN CONSIDERABLES)
• FINALIZAR A CUALQUIER EG SI HAY DPPNI CON INESTABILIDAD MATERNA
(COAGULOPATÍA SIGNIFICATIVA, HIPOTENSIÓN Y/O IMPORTANTE PÉRDIDA
SANGUÍNEA INCONTROLABLE) O CUANDO EL TRAZADO DE LA FCF PRESENTE DATOS
OMINOSOS
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19. COMPLICACIONES
MATERNAS
• LA COAGULACIÓN
INTRAVASCULAR
DISEMINADA 13% (30% SI
HAY MUERTE FETAL)
• CHOQUE HEMORRÁGICO
• RUPTURA UTERINA
• HIPOTONÍA UTERINA
• ÚTERO DE COUVELAIRE
• HISTERECTOMIA
• LESIÓN DE ÓRGANO
VECINO
• TROMBOSIS
• ANEMIA AGUDA
• SÍNDROME DE SHEEHAN
• LESIÓN RENAL
• INFERTILIDAD
SECUNDARIA
• , ESTADOS DEPRESIVOS
POSTERIOR AL EVENTO
OBSTETRICO.
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20. COMPLICACIONES
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FETALES
• ASFIXIA
• PREMATUREZ
• ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
• HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR
• SEPSIS NEONATAL
• TRAUMA OBSTÉTRICO
• RCIU
• ANOMALÍAS DEL SNC
• MUERTE FETAL O NEONATAL.

21. TRASLADO
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Toda embarazada a la que se le ha
realizado diagnóstico clínico o
ecográfico de DPPNI debe referirse a
unidad de salud que cuente con
personal capacitado, quirófano
disponible y hemoderivados
(paquetes globulares, plasma,
plaquetas), en caso de ameritar
transfusión masiva

22. CRITERIOS DE ALTA
1. BUENA EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO REALIZADO
2. PACIENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE
3. SIN DATOS CLÍNICOS Y/O DE LABORATORIO QUE
SUGIERAN LA POSIBILIDAD DE PRESENTARSE UNA
COAGULOPATÍA DE CONSUMO
4. TRATADA LA ANEMIA AGUDA
5. NO HAY SIGNOS NI SÍNTOMAS DE INFECCIÓN
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23. • NORMA 109 PROTOCOLO PARA LA ATENCION DE LAS COMPLICACIONES
OBSTETRICAS. MINISTERIO DE SALUD, NICARAGUA. SEGUNDA EDICION. 2018
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