Casos premium escuela de verano GNEAUPP. Nº 1

1. Autores:
Juan Francisco Jiménez García
José María Porras Pastor
Institución:
Distrito Sanitario Poniente de Almería.
Servicio Andaluz de Salud.

2. • Nuestro objetivo ha sido valorar la eficacia de los cuidados de enfermería en el
tratamiento de una paciente con múltiples úlceras arteriales y tendón de Aquiles
infectado.
•Paciente de 76 años con antecedentes de isquemia crítica en ambas piernas, con
once úlceras en la pierna izquierda y dos en la pierna derecha.
•Atendida en varias UGC hospitalarias, es remitida a consulta de enfermería para
seguimiento de curas, siendo el tratamiento pautado desde el hospital al alta, de
gasas con antiséptico.
•Se decide cambiar dicho tratamiento, siendo el abordaje de las lesiones: la
eliminación del tejido desvitalizado, actuación sobre la carga bacteriana, cura en
ambiente húmedo (CAH), intento de manejo adecuado del dolor y propuesta de
terapia de presión negativa.
PALABRAS CLAVES
Úlceras arteriales, necrosis, infección tendón de Aquiles, dolor intenso.

3. ANTECEDENTES:
•Paciente 76 años con múltiples
problemas clínicos y como
antecedentes personales:
•Cáncer de mama habiendo estado
en tratamiento con quimioterapia y
radioterapia
• Espondiloartrosis
•Diabetes mellitus tipo 2
•HTA
•Obesidad
•Prótesis de rodilla derecha
• Isquemia crónica grado IV en ambos
miembros inferiores
• Oclusión femoro bilateral
• Retinopatía proliferativa
•Glaucoma
ANTECEDENTES:
•Ictus de repetición
•Insuficiencia cardiaca congestiva
•Miocardiopatía dilatada
•Linfoma
• Síndrome depresivo
• Glaucoma
•Deterioro de la integridad cutánea
• Deterioro de la integridad titular
• Dolor crónico
• Fatiga
• Deterioro de la deambulación
•Riesgo de caídas
•Déficit de autocuidados para todas
las actividades de la vida diaria.

4. • Objetivo principal. Valorar la eficacia de los cuidados de enfermería
en el tratamiento de un paciente con úlceras arteriales infectadas
en ambas piernas, con tendón de Aquiles infectado y expuesto.
• Tratamiento solo para isquemia arterial, dolor presente y
depresión con:
– Tramadol clorhidrato 1 comp/8 h
– Lormetazepam 1 mg/24 h
– Lorazepam 1 comp/24 h
– Morfina 10 mg 2 comp/48 h
– Dexketoprofeno 25 mg 1comp/12 h
– Paracetamol 1g 1 comp/12 h
– Ciprofloxacino 500 mg 1 comp/12 h
– Mirtazapina 45 mg, 1comp/24h
– Venlafaxina 75 mg 1cap/12h.

5. • Paciente que en septiembre del 2014 sufre un traumatismo
en pierna izquierda que es tratada como tal, por su enfermero
referente.
• En octubre 2014 es ingresada en hematología de hospital
Torrecardenas para seguimiento de su linfoma.
• Aquí, aplican vendaje compresivo en pierna izquierda,
provocándole una reacción con múltiples petequias, eritema,
que evolucionan en ampollas con flictenas rotos y que le
ocasionan once úlceras arteriales
• Desde octubre 2014 hasta final de enero del 2015, presenta
una evolución tórpida de las lesiones, siendo curada por su
enfermero de referencia con tratamiento pautado desde
hospital con antiséptico y apósito de gasa oclusivo.

7. • SE VALORA:
• Presenta 11 lesiones expuestas, con una superficie de todas
ellas que sobrepasa los 100cm2
• Profundidad de las lesiones afecta a músculos y tendones.
• Exudado purulento moderado que va en aumento.
• Bordes irregulares y serpinginosos dañados
• Tejido necrótico y esfacelos en el lecho
• Eritema perilesional
• Intenso dolor.
• Heridas estancadas.
• Aumento de tamaño en todas ellas
• Signos clínicos de infección
• Biofilm y olor desagradable.
• Presenta una puntuación en la escala de RESVECH 2.0 de 29.
• ITB. En MII 0,22 y en MID 0.42
• Cultivo: pseudomona aeruginosa.
•A final de enero 2015
contacta la hija de la
paciente conmigo,
pidiéndome el favor
que sea yo, el que
cure y sigua todo el
proceso de su madre.

9. •Se pauta tratamiento protocolizando
para descarga bacteriana.
• 3 curas/semana.
•Antiséptico.
•Desbridamiento cortante.
•Apósito de hidrofibra de
hidrocoloide con plata.
• Apósito de espuma de silicona.
•Pomada óxido de zinc.
•Pomada anestésica
•Hidrogel en tendón de aquíles.
•Durante febrero y marzo se
consigue cicatrizar dos úlceras
arteriales localizadas en zona de
gemelo externo y zona de soleo con
una tamaño inicial de 4x3 y 3x2cm
respectivamente.
•El tendón de Aquiles sigue en mal
estado.
•Desestructurándose con signos
clínicos de infección constantes.
•Extensible al resto de úlceras.

11. •Mala evolución de los primeros diez días del mes
de abril.
•Aumentado de un 20% del tamaño de la lesión
•Hablo con la familia y con la paciente
• Sugiero acudir a hospital
•Entrego informe clínico para cirugía vascular
•Acuden el día 10/04/2015 a Hospital de
Torrecardenas.

13. •El informe de Valoración por Cirugía Vascular el
día 10/04/2015 es el siguiente:
•“Paciente que presenta isquemia irreversible en MII,
con lesiones que afectan al tendón de Aquiles del
mismo, pierna y pantorrilla, infectadas e
intensamente dolorosas. Dada la imposibilidad de
revascularización la única posibilidad terapéutica que
se le puede ofertar a la paciente es la amputación a
nivel superior de miembro”.
•La paciente decide tras haberlo pensado, que no
desea ni quiere que le amputen la pierna.

15. •Plantea una nueva estrategia y plan de tratamiento nuevo.
•Tras búsqueda bibliográfica y evidencia…
•Se decide aplicar terapia de presión negativa con apósitos
de plata en malla.
•Se hace comparativa de coste material
•Medición de coste-beneficio-efectividad
•Se deriva informe a Dirección Distrito Poniente.
•El día 18/04/2015 ingresa en hospital por dolor insufrible,
siendo intervenida.
•El día 20/04/2015, una amputación supracondilea, sin poder
llegar a aplicar la terapia de presión negativa.

17. •Hay que buscar las diferentes alternativas clínico-
éticas respetando la decisión del paciente.
•Cuando en ocasiones, los recursos y estrategias para
el cuidado de las heridas son limitados, debemos
apoyarnos en el trinomio coste/beneficio/efectividad.
•Cuando a veces no se puede conseguir el objetivo
principal, al menos queda la satisfacción profesional,
de haber aplicado los mejores cuidados basados en la
evidencia científica.

18. •Durante todo el plan de cuidados a esta paciente,
quisiera plantear algunas dudas surgidas durante el
proceso de cicatrización:
1) Ante pacientes con úlceras arteriales, ¿hay que
aceptar como tratamiento sistemático pautado al
alta de hospital, la aplicación de antiséptico y gasas?
2) ¿Qué tratamiento de elección habría que utilizar ante
un tendón de Aquiles expuesto e infectado?
3) Con un ITB de 0.22 ¿Qué propuestas terapéuticas se
proponen a las anteriormente expuestas?

19. Mosser P, Kelm J, Anagnostakos K. Negative pressure wound therapy in the
management of late deep infections after open reconstruction of achilles tendon
rupture. J Foot Ankle Surg. 2015:54(1):2-6.
Repta R, Ford R, Hoberman L, Rechner B. The use of negative-pressure therapy and skin
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