1. Heridas: Evolución o involución
Ulceras por presión, visión diacrónica
MSc. Pablo López Casanova
Unidad Integral de Heridas
Departamento de Salud Elche-Hospital General
Agencia Valenciana de Salud
Comité Director GNEAUPP-EPUAP

2. Representante
de úlceras

3. UPP…….¿ Qué valorar ?

4. UPP…….¿ Qué valorar ?
20% COLAGENASA
10% HIDROGEL
10% ALGINATO
60% PLATA
80% PLATA + COLAGENASA
40% PLATA + COLAGENASA + LAMINA SILICONA

5. El principio de los tiempos……………
 Visión mágica y ritual
 Preocupación solo por el sangrado de las heridas
 No se “comprenden” las complicaciones: Castigo
divino
 Los tratamientos se basan en ungüentos y
pociones…
Emplastos de barro y hojas
Cortezas de plantas
Aparecen las “férulas”
Forrest 1982

6. La actualidad mas cercana……..
Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelization of
superficials wounds in the skin of young domestic pig.
Nature 1962; 193: 293-294
Resultados de G. Winter:
“......La conclusión de estos experimentos es que cuando las
heridas superficiales en la piel de cerdo se mantienen
húmedas debajo de una película relativamente inerte e
impermeable , la epitelización de la superficie de la lesión es
casi dos veces más rápida que en heridas expuestas al aire”

7. TEJIDO NO VIABLE
INFECCIÓN
CONTROL EXUDADO
ESTIMULACIÓN
DESBRIDAMIENTO CORTANTE
ABSORCIÓN Y HUMEDAD
¿ DIAGNÓSTICO ?
ALGINATO DE AG
ALGINATO
Espuma de poliuretano
Espuma de poliuretano
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
VS
ELECCIÓN DE LOS PRODUCTOS

8. PREPARACIÓN DEL LECHO DE LA HERIDA:
EL CONCEPTO “TIME”
Concepto dinámico
Proceso de cicatrización
Alteración
Necesidades de la herida
Déficit
Necesidades del paciente
TIME
T = “Tissue” = Tejido no viable o deficiente
I = “Infection” = Infección o inflamación
M = “Moisture” = humedad = control exudado
E = “Edge” = bordes = estimulación bordes
(Falanga, Schultz, Sibbald y cols.2003)

9. PROCESO DE CICATRIZACIÓN
El circulo de Cullem
La primera vez que se prestó atención al entorno del exudado de la herida fue
hace más de 10 años en un libro escrito por Schultz y Mast (1996).
"Las heridas crónicas no existen“
La composición del exudado en heridas crónicas difiere considerablemente del
exudado en heridas "agudas"
Schultz y Mast (1996).

10. Diacronía
(día- 'a través de' y khrónos 'tiempo')
Estudio de un fenómeno social a lo
largo de diversas fases históricas
atendiendo a su desarrollo histórico y
la sucesión cronológica de los hechos
relevantes a lo largo del tiempo.
Dimensión que permite observar
cualquier fenómeno cultural o
lingüístico tal como es en un momento
dado de su evolución

11. Llagas
Ampollas
Costra
“Pelaos”
Úlceras por
decúbito
Escaras
Ronchas
“Bambollas”
Decubitus ulcers
Ulceras por pressao
Pressure sores
Úlceras por
presión
Bedsores
Pressure ulcers

12. Antropología de las úlceras…….
Úlceras por decúbito
Bed-sores
Úlceras por
presión

13. Todas las úlceras superficiales ¿son upp?
• Maceración producida por incontinencia
• Erosión superficial por fricción
• Eritema por desgarro inducido por cizalla en los vasos sanguíneos
13

14. 20/03/2007

15. 3/04/2007

16. 11/04/2007

17. 19/04/2007

22. ¿Presión o humedad?
Imagen cedida por: Teresa Segovia.

23. AVANCES ¿EN QUÉ SENTIDO?
 Avances en…
 Valoración-Diagnóstico-Clasificación?
 Prevención-Tratamiento?
 Nuevos productos?
Pubmed: Advances AND Wound Healing
 1103 referencias
 Lo más nuevo…
 Uso de células madre
 Factores de crecimiento a partir de plasma rico en
plaquetas (PDGF)
 Nuevos dispositivos (electroestimulación, presión
negativa,…)
 Biomarcadores para predecir cicatrización…
23

24. ¿CUÁNTO HEMOS AVANZADO EN…?
VALORACIÓN – DIAGNÓSTICO – EVALUACIÓN - PREDICCIÓN

25. Me voy a “inventar” una
clasificación…
FACTORES INTRÍNSECOS
FACTORES EXTRÍNSECOS
Nuevos avances en la cura de heridas. Dr. J. Verdú.
25

26. Componentes que influyen en las
fuerzas de presión
Magnitud y Dirección.
Tiempo.
Microclima.

27. De esta manera, una primera diferenciación…
 Lesiones de origen sistémico:
 Gran peso intrínseco
 Etiología venosa, arterial, diabética, Martorell,…
 Lesiones asociadas a los cuidados-dependencia:
 Gran peso extrínseco:
 Presión, cizalla, humedad, fricción,…
García-Fernández et al.
A new theoretical model for the development of pressure ulcers and other dependence-related lesions.
Journal of Nursing Scholarship 2013. En prensa.

28. Volvamos de nuevo al Tratamiento… Y a la vez…
Y VAYAMOS COMBINANDO CONCEPTOS…

29. EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO…
70’s
Mejora de
resultados
80’s
90’s
Nos guiamos por síntomas
ENTORNO-AMBIENTE
CURA EN AMBIENTE HÚMEDO
PASIVO
•Hidropolímeros-espumas
•Hidrocoloides
•Apósitos de colágeno
•Geles-Hidrogeles
•Gasas humedecidas con SSF
‘00
‘10
INTERACTIVA
CICATRIZACIÓN ACTIVA
•Factores de crecimiento
•Biopolímeros interactivos
•Combinación de
dispositivos
•Productos farmaceúticos
•Ingenieria de tejidos.
•Cél. madre
TRADICIONAL
•Gasas
•Esponjas
70 + años- 1ª Ola
15+ años - 2ª Ola
3ª Ola

30. - ¿Cuál es el diagnóstico?
- ¿Qué pruebas podemos hacer?
- ¿Por dónde empiezo?
- ¿Desbridamiento?
- Qué tipo de desbridamiento?
- ¿Antimicrobianos?
- Povidona Iodada
- Apósitos de plata
- Antibióticos
-…
- ¿Hay que gestionar el exudado?
- Espumas
- Hidrocoloides
- Alginatos
-…
- O…
¿Cuál es el mejor curso de acción para esta úlcera?

31. ¿Qué es común, por ejemplo, al
diagnóstico de …
 La infección en úlceras
 Elevada carga de metaloproteasas
 Senescencia celular
 …
 Que nos guiamos por la semiología
 Que no tenemos-teníamos pruebas diagnósticas
31

32. ¿Cómo elegimos el tratamiento…?
BASÁNDONOS EN LA
SEMIOLOGÍA:
BASÁNDONOS EN LA BIOLOGÍA
SUBYACENTE:
COLOR, PROFUNDIDAD, NIVELES DE
EXUDADO,…
INFLAMACIÓN, PROTEASAS, FACTORES
DE CRECIMIENTO,
BIOFILMS/BIOBURDEN,…
Herida “seca”
Hidrogeles
Herida
“mojada”
Absorber exudado:
Alginatos, espumas,…
Herida
infectada
Plata /
Antimicrobianos
Tj. Necrótico
 Inflamación
 Proteasas
Anti-inflamatorios
Apósitos
moduladores de
proteasas
 Factores de
crecimiento
PDGF
Concentrados de
plaquetas
 Creciemiento
celular
Equivalentes
cutáneos
Sustitutos dérmicos
Desbridamiento

Productos
Biofilm/biobur antimicrobianos
den
32

33. LO QUE NO ES AVANZAR….
A modo de ejemplo…
•
•
•
•
•
•
Trionic para que cicatrice.
Aquacel Ag, para la infección.
Aquacel normal para que absorba.
Todo mojado para que se “active”.
Pasta lasar para proteger la piel periulceral.
Apósito Mepilex pa’ recoger todo.

34. "La méthode de traiter les playes faictes par haquebutes et aultres bastons a feu et de celles
qui son faictes par fleches, dards et semblables; aussi des combustions spécialmement
faictes par la poudre a canon’“
(“Método para tratar las heridas de arcabuz y otras armas de fuego, y de aquellas que son
causadas por flechas, dardos y similares; además de las quemaduras especialmente causadas por
la pólvora de cañón")
¿Cuánto hemos avanzado en la cura de heridas?
• Eliminar la causa de la herida
• Establecer un plan nutricional
• Tto. de enfermedades de base
• Desbridamiento local de la herida
• Aplicar un apósito
• Proporcionar apoyo psicológico
Paré (S. XVI)

35. A modo de resumen… ¿dónde estamos?
 Hoy en día:
 Disponemos de más tecnología que nunca
 Pero hemos avanzado menos en:
 Valoración
 Diagnóstico
 Evaluación
 Deberíamos reflexionar sobre ello…
Globalmente, todo buen tratamiento se basa en
una correcta valoración y diagnóstico

36. STOP ULCERAS POR PRESIÓN
¿ Podemos todos conseguir el 98% ?