MANEJO DE LAS QUEMADURAS

1. El paciente quemado.
Valoración y Manejo
Lucy Vásquez
Tirado

2. TRATAMIENTO INICIAL EXTRAHOSPITALARIO
 Evaluación inicial:
Vías aéreas y control de la hemorragia
La naturaleza del accidente y observación del escenario mismo.
Valoración inmediata del lesionado.
 Tratamiento en el lugar donde ocurrió:
Enfriamiento de la quemadura. (compresas de agua fría limpia sobre la
lesión. NO USE HIELO SOBRE LA ZONA QUEMADA)
No aplique ninguna crema, aceites o pulverizadores a la zona quemada.
Venoclisis.
Oxígeno.
Quemaduras químicas.
Quemaduras eléctricas.

3. Transporte del paciente:
Según necesidades y medios disponibles.
Tiempo.
Manejo cuidadoso.
En pacientes politraumatizados prima el traslado al centro de
atención para traumatismos.
En desastres: adecuada selección y envío:
– Primero: pacientes con quemadura > 50%
– Segundo: Entre el 25% y 50 %
– Tercero: < del 25%
TRATAMIENTO INICIAL EXTRAHOSPITALARIO

4. Criterios para referencia a centros de
quemaduras
 Q. De 2do y 3er grado > de 10% de SC en pacientes <
de 10 años o > de 50 años de edad.
 Q de 2do y 3er grado > de 20% de SC en otros grupos
de edad.
 Q. De 2do y 3er grado que afectan cara, manos, pies,
genitales, perineo y articulaciones mayores.
 Q. De 3er grado > de 5% de SC en cualquier grupo de
edad.
 Q. Por electricidad o rayos.
 Q. Químicas.

5.  Lesiones por inhalación
 Lesiones x q. En pacientes con enf. Médica previa que
pueda complicar tto, prolongar recuperación o afectar la
mortalidad.
 Todo pcte quemado con traumatismo concomitante (ej.
Fracturas)
 Lesiones x q. En niños niños admitidos en hospitales
que carecen de personal calificado o equipo.
 Lesiones x q. En pctes que requieren apoyo especial
social, emocional, de rehabilitación. Sospecha de
maltrato, abuso de sustancias, etc.
Criterios para referencia a centros de
quemaduras

6. TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA
 Evaluación inicial:
Vías aéreas, estado circulatorio.
Evaluar necesidad de TET y respiración asistida.
 Examen físico general:
Descartar lesiones asociadas que pongan en peligro la vida del paciente.
 H.C. Completa:
Agente causal de quemadura.
Lugar donde ocurrió la quemadura (recinto abierto o cerrado).
Fecha y hora.
Mecanismo de trauma térmico.
Medicación general.
Estado de conciencia.

7. Antecedentes:
cardiacos, pulmonares y renales.
DM, HTA, problemas inmunológicos.
Medicamentos de consumo.
Vacunación contra en tétano.
 Examen de la quemadura: Clasificación
TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA

8. Regla de los 9

11.  Tratamiento inicial del paciente
Tratamiento general:
– Usar guantes estériles y mascarilla.
– Retirar ropa quemada. Si la ropa está pegada a la zona quemada, no intentar
quitarla. Cortar alrededor de la ropa dejando la quemadura intacta.
– Retirar con cuidado anillos, pulseras o prendas apretadas y cinturones que
queden sobre el área afectada, antes de que se empiece a inflamar
– Exploración física completa.
– Garantizar vía aérea.
– H.C. Completa.
– Catéter I.V. De buen calibre.
– Sonda Foley (monitorización de diuresis).
– SNG.
– Analgésico I.V.: Meperidina 1 mg/Kg/dosis
– Gammaglobulina antitetánica 500 ui I.M y toxoide tetánico 0.5 cc I.M.
TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO

12. – Quemaduras químicas: irrigación profusa con sol. Salina normal o agente
neutralizante específico.
– Quemaduras eléctricas de alto voltaje
 Tomar EKG, Rx (fracturas)
 Forzar diuresis y mantenerla en 2 cc/kg/hora en los niños y cerca de
100 cc/hora en los adultos.
 Evaluar necesidad de fasciotomías (Sd. Compartimental).
– Colocar al paciente en sábanas estériles y abrigarlo.
– Quemaduras circunferenciales de III grado en los miembros:
 Monitorizar pulsos perifericos y evaluarlo c/30 min. Por posibilidad de
ser necesaria una escarotomía.
– Evaluar quemaduras de III grado circulares en tórax las cuales necesitan
escarotomías.
TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO

13. VALORAR LA PERMEABILIDAD DE LA VIA
AÉREA (A):
Ante posibilidad de obstrucción por edema. Signos
de sopecha de afectación severa de las vías
respiratorias:
 Alteración del nivel de conciencia.
 Quemaduras faciales (labios).
 Quemaduras en cuello.
 Perdida de vello en ceja y/o nariz.
 Esputos carbonaceos.
ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO

14. VALORAR LA PERMEABILIDAD DE LA VIA
AÉREA (A):
 Lesiones agudas inflamatorias en orofaringe.
 Ronquera o estridor.
 Paciente con probable exposición a humos
(por quemadura ocurrida en lugar cerrado).
 Antecedentes de explosión.
No esperar, bajo ningún concepto, a que
aparezcan signos de obstrucción de la vía
aérea superior para proceder a la intubación
endotraqueal.

15. RESPIRACIÓN (B)
Aseguramiento de oxigenación adecuada.
Observar: deformidades del tronco, movilidad
simétrica en movimientos respiratorios,
crepitación a la palpación de cuello y tórax,
heridas en pared torácica auscultación de
ambos campos pulmonares (ausencia de MV
o ruidos patológicos), medir frecuencia
respiratoria.

16. RESPIRACIÓN (B)
 IOT: pacientes inconscientes, con sospecha de daño
por inhalación, insuficiencia respiratoria, quemaduras
muy extensas, o trauma asociado que comprometa la
vía aérea o la mecánica respiratoria.
 Colocar SNG para evitar vómitos y síndrome de
aspiración.
 Si es preciso: Adm. oxígeno humedificado al 40%.
 Ventilación mecánica  IRA por inhalación.
 Traqueotomía de urgencia ante la imposibilidad de
intubación endotraqueal.

17.  Circulación: (C) Inspección de color de piel,
palpación de pulsos, T° y llenado capilar.
 Valoración neurológica (D): Determinar nivel de
conciencia y estado pupilar.
 Exposición (E): retirar ropa, excluir la adherida a
la piel, determinar el alcance de las lesiones y tipo
de agresión.

18. Evaluación secundaria
Luego de evaluar área quemada (Regla del 9)
Valoración de la reposición de volumen: colocación
de SNG (prevención de prob. Digestivos) e
instauración de sonda urinaria para valoración de la
reposición de líquidos.

19. REPOSICIÓN DE VOLUMEN
SANGUÍNEO
1. Pacientes que requieren reposición de volumen:
 Paciente con quemaduras dérmicas >15% de extensión
de s.c. o de 10% en niños y ancianos: reposición hídrica
EV. Si son subdérmicas el porcentaje será del 10% y 5%
respectivamente.
 Paciente en estado de semiconsciencia o que no le sea
posible la ingesta oral (quemaduras en cara), necesita
reposición hídrica EV.
 Todo proceso oligúrico necesita reposición hídrica
endovenosa.
 Ante duda, siempre tener canalizada una vía central.

20. 2. Necesidades de fluídos.
 Cantidad de líquidos a administrar,permitirá mantener constantes
vitales correctas: P, PA, diuresis (entre 40 y 60 ml/hora en adulto y 1
ml/kg/hora en el niño: sondaje vesical (S. Foley)).
 Cálculos aproximados Fórmula de Parkland: 4 ml de Ringer Lactato
x Kg de peso x % de superficie quemada.
 Ejemplo: pacte de 70 kg de peso con quemadura del 30% de sc.
Cantidad total de líquidos a administrar en las primeras 24 hrs será
de:
4x70x30=8.400 cc
De los cuales, 4.200 cc, se administran en primeras 8 horas
después del accidente y el resto en las 16 siguientes.
 Pasadas las primeras 24 horas la pauta variará, tanto de cantidad
como de calidad.
REPOSICIÓN DE VOLUMEN
SANGUÍNEO

22. 3. Fluidoterapia en urgencias
 Aplicar catéter IV para reponer vol, perfundiendo 500 ml
de Ringer Lactato en 30 minutos; mientras calcularemos
la cantidad a perfundir.
 Ante superficies quemadas superiores al 50% se
consideran como el 50% total para perfundir.
 De lo que dé el cálculo administrar la mitad en primeras
8 horas contanto desde que se produjo la quemadura. El
restante 50% se administrará en las 16 horas siguientes.
REPOSICIÓN DE VOLUMEN
SANGUÍNEO

23. 3. Fluidoterapia en urgencias
 Durante primeras horas la permeabilidad capilar está
alterada  permitirá fuga del territorio vascular de
sustancias cuyo PM sea < a 250.000, por lo que
administrar coloides, plasma o sangre no sólo no
ejercerán su poder oncótico intravascular sino que, al
salir al tercer espacio, dificultarán la ulterior reabsorción
del edema formado.
 Reposición primeras 24 horas: Ringer Lactato (a partir
de primer día), en caso de quemaduras graves (a partir
de primeras 16 horas)
REPOSICIÓN DE VOLUMEN
SANGUÍNEO

24. 3. Fluidoterapia en urgencias
 A partir de primeras 24 horas, el cálculo varía de la siguiente forma:
a) El cálculo de las pérdidas, se reducirá a la mitad, es decir, 2 x kg
x %.
b) A este volumen, se le sumará las pérdidas basales del paciente
(de 2 a 3 Litros.)
c) La recuperación de la permeabilidad capilar permitirá variar la
fórmula cualitativa, por lo que se incluirá albúmina en la pauta,
principal componente oncótico del plasma y, si existe una anemia
importante, se administrará concentrado de hematíes hasta alcanzar
un hematocrito mayor de 30%.
 El segundo día descenderemos la administración de líquidos al 50%
de lo calculado en el primer día (Ringer Lactato y suero glucosado
10% mitad y mitad).
REPOSICIÓN DE VOLUMEN
SANGUÍNEO

25. 4. Control de la administración de fluídos
 Vigilancia clínica  control más efectivo y fiable.
 Ansiedad e inquietud: primeros signos de hipoxia o
hipovolemia (a menudo ceden después de administrar
mezclas ricas en oxígeno o al acelerar ritmo del gotero.
 Control: toma de 5 cinco constantes básicas: peso del
paciente, PA, T°, pulso y PVC. Control horario de diuresis
(cantidad y densidad).
 Muestra de sangre para estudio: Hb, Hto, pruebas de
coagulación, glucemia, urea, iones, proteínas totales,
grupo sanguíneo y pruebas cruzadas.
 Este estudio cuantas veces haga falta: nos dará idea de
EGP.
REPOSICIÓN DE VOLUMEN
SANGUÍNEO

26. QUEMADURAS ELECTRICAS
Por su empleo se pueden clasificar como:
 Accidentes domésticos; cuando ocurren
intradomiciliariemente por electrodomésticos de bajo
voltaje (110-120 voltios).
 Accidentes industriales con voltajes promedio entre 500
y 5,000 voltios y
 Accidentes profesionales: tales como electricistas y
empleados de compañías eléctricas que manejan
tensiones de 5,000 a 50,000 voltios.

27. Según su mecanismo de acción las
quemaduras se pueden dividir en:
 Contacto unipolar: mecanismo + frecuente, el individuo
establece contacto con el extremo de un conductor (Ej.:
alambre) y la corriente pasa a través de su organismo
hacia la tierra.
 Contacto bipolar: El individuo se interpone entre dos
conductores ocasionando un cortocircuito.
 Fenómeno de Arco Eléctrico: Ocasionado por el salto
de la electricidad hacia el individuo sin que haya
contacto. Ocurre en electricidad de voltaje y
comúnmente se acompaña de ignición de la ropa.

28. La magnitud de una quemadura eléctrica depende de:
 Tipo de corriente
 Voltage
 Amperaje
 Tiempo de contacto
 Lugar del contacto
 Grado de humedad de la piel
En orden decreciente de resistencia, los tejidos se
ordenan así
 piel > hueso > grasa > nervio > músculo > sangre >
líquidos corporales

29. Complicaciones de Quemaduras Eléctricas
Oftalmológicas cataratas (10%) en quemaduras de cabeza y cuello. Oclusión de arteria
retinal, iritis recurrentes y perforación de máculas
Psiquiátricas Insomnio; más frecuente, dificultad para la concentración, cefaleas,
pesadillas, síntomas de ansiedad y desórdenes de estrés post-traumático
Neurológicas Lesión de médula espinal, paresis espática, ataxia, neuropatías que
incluyen: causalgia. isquemia neural y cicatrización perineural
Sepsis 8 al 33% de los pacientes, mayoría originada en músculos necróticos,
meningitis en cráneo abierto, infiltración isquémica de colon. Existe riesgo
de colecistitis en los 3 a 5 años post- lesión
Cardíacas Complicaciones primarias como arritmias, IAM
Renales Necrosis tubular Aguda por mioglobinuria. Insuficiencia Renal Crónica

30. Objetivos del Manejo quirúrgico de las quemaduras eléctricas
Evaluación y Reevaluación de la herida y condiciones generales del
paciente.
Evitar daños ulteriores, liberando escaras constrictivas y realizar
fasciotomía.
Remoción de tejido necrótico y desvitalizado. Amputaciones si está
indicada.
Cierre temprano y cobertura por cualquier medio posible, Ej.:colgajos.
Nota : No está justificado esperar conservadoramente por varios días
la definición de los daños tisulares ya que la necrosis predispone a
sepsis en un tercio de los pacientes.

31. QUEMADURAS QUIMICAS
 Tratamiento de Paciente con Quemaduras Químicas
Establecer y Mantener Vías Aéreas
Establecer y Mantener la Circulación
Iniciar Tratamiento
Remover ropa y químicos: Irrigar con agua [CLNa 0.9%]
Evitar Hipotermia
Seguir las normas de antitetánica
Determinar extensión "Regla de los 9"
Considerar factores de riesgo
Considerar traumas concurrentes
Considerar enfermedades previas

32.  Lavar la Herida, continuar irrigación copiosa
Usar jabón y agua tibia
Debridar detritus y tejidos sueltos
 Cobertura de la Herida
2° grado superficial de cara y cuello: aplicar bacitracina
Extremidades; cubrir y utilizar ATB tópicos
Herida no infectada; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas
Periné y genitales; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas
Quemaduras de 3° grado; cubrir y ATB tópicos. Considere
escarotomía y debridamiento
QUEMADURAS QUIMICAS

33. Agentes Químicos; Usos y Efectos Tópicos y Sistémicos
Agente Químico Usos Efectos Externos Efectos Internos
Agentes Oxidantes
Ácido Crómico
Limpiadores de
Metales
Ulceraciones y
coagulación de
tejido
Gastroenteritis
Violenta, colapso
vascular periférico,
vértigo, calambre
muscular, nefritis
tóxica con glucosuria
Permanganato
de Potasio
Desinfectantes,
blanqueadores.
Concentrados y en
cristales producen
una escara marrón
azulosa gruesa
de Proteínas
Coaguladas
Edema de la glotis,
después de la
ingestión: No efectos
sistémicos
Hipoclorito de
Sodio
Desinfectantes,
blanqueadores
y deorizantes
Libera cloro,
coagulación de
proteínas cutáneas,
así como,proteínas
de mucosas
Estrechez esofágica,
vómitos, colapso
circulatorio, edema de
laringe, glotis y faringe

34. Agentes Reductores
Ácido Clorhídrico
Laboratorios
Industriales
Convierte proteínas
a sus respectivas
sales de Nitrato y
Cloro. Causa eritema
y ampollas
Su ingestión, puede
causar esofagitis;
inhalación resulta en
lesión pulmonar
Gasolina Combustibles Causa eritema
y formación
de ampollas
Produce lesión del
SNC, pulmón.
cardiovascular, renal
e hígado. Absorción
rápida, si la piel está
intacta
Corrosivos
Fenoles
Deorizantes,
Desinfectantes
Desnaturalización
extensa de
proteínas. Formación
de
una escara suave y
blanquecina
con formación de
úlcera poco
profunda,
desmielinización
de las fibras
nerviosas, por lo que
son indoloras
Se absorbe
rápidamente
produciendo edema
pulmonar, hemólisis,
colapso
cardiovascular,
nefrotoxicidad fallo
hepático

35. Lejías
Hidróxido de Potasio
Hidróxido de Sodio
Hidróxido de Amonio
Hidróxido de Litio
Hidróxido de Bario
Hidróxido de Calcio
Hidróxido Metílico
Limpiadores industriales.
Detergentes
en polvo, Reactivos para
glucosuria, tabletas,
cemento y agricultura
Causa necrosis
por liquefacción, forma
una escara gelatinosa,
friable y marrón:
saponificación
de células
La ingestión causa dolor
severo. espasmos,
colapso circulatorio,
asfixia por edema de
glotis,
problemas pulmonares y
gastrointestinales
Venenos
Protoplásmicos.
Acidos: Tungstíco
Sulfosalicilico
Tricloroacético Acético
Cresilico Fórmico
Uso Industrial formación de escaras
gruesas o finas
Necrosis
hepática con
nefrotoxicidad

36. TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
 Excisión e injerto tempranos
 Sustitutivos de piel

37. Escarotomía y
Fasciotomía

38.  Vigilancia de PA. Presión umbral: 30 mmHg

39.  Examinar extremidades: ausencia de pulso periférico
especialmente en quemaduras circulares (Doppler).
 Si los pulsos están ausentes la extremidad afectada
debe escarectomizarse de urgencia para liberar la
escara constrictiva subyacente.
 Para las quemaduras de toráx la escarotomía suele ser
indicada para aliviar la restricción de la pared
mejorando la mecánica ventilatoria.
Escarotomía y Fasciotomía

40. Indicaciones de fasciotomías
Presencia de síndrome
compartimental al ingreso
Lesión con grave
machacamiento de tejidos o
fracturas .
Lesión combinada arterial y
venosa.
Indicaciones
absolutas de
fasciotomía

41. Isquemia mayor de 6
horas
Shock prolongado .
Ligaduras venosas
como la de la vena
poplítea
Indicaciones relativas
Indicaciones de fasciotomías

42. QUEMADURAS TÉRMICAS:
 Retirar de la fuente de calor.
 Enfriar la zona afectada con agua fría o
compresas frías hasta que disminuya o se alivie el
dolor.
 Si se forma una ampolla, no romper
 Protejer la quemadura con gasa seca, estéril o con
una sábana o paño limpio.

43. QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD:
 Desenchufar el electrodoméstico o dispositivo que haya
causado la lesión o apagar la corriente eléctrica.
 No tocar a la persona en contacto con la corriente
eléctrica hasta que se haya apagado la fuente.
 Determinar si el paciente está respirando todavía.
 Si el paciente no está respirando, empezar con la RCP.
 Tapar zona quemada con una gasa estéril o sábana
limpia.
 Mantener T° corporal normal del paciente.
 Tomar en cuenta el "shock".
 NPO