Paciente quemado

1. QUEMADURAS
Universidad Lamar
Clínica Quirúrgica 5A
Camila Hernandez Hernandez 000045078
Martha Erika Medina Castellanos 000047384
Harol Leonardo Munguia Torres 000047176

2. Lesiones térmicas
Los principios para el paciente con quemadura es un alto
índice de sospecha del compromiso de la vía aérea en
casos de inhalación de humo, la identificación y el manejo
de lesiones mecánicas asociadas y el mantenimiento de la
estabilidad hemodinámica a través de la reanimación con
volumen.Retirar al paciente del medio que produjo la
lesión y el control cuidadoso de la temperatura
constituyen principios importantes en el manejo de las
lesiones térmicas.

3. ¿Cuál es mi primera prioridad?
Las medidas para salvar la vida en pacientes con lesiones por quemadura incluyen
controlar la vía aérea, detener el proceso de quemadura y establecer el acceso
intravenoso.
Medidas inmediatas para Salvar la vida del paciente quemado

4. Vía aérea
Las quemaduras pueden producir edema masivo → obstrucción de la vía aérea
Los signos de obstrucción pueden ser sutiles y progresar hasta llevar a una crisis, por ello
es esencial la TEMPRANA EVALUACIÓN DE LA NECESIDAD DE INTUBACIÓN
ENDOTRAQUEAL.

5. Factores que incrementar el riesgo obstrucción
Aumento del tamaño y profundidad de la quemadura, quemaduras en la cabeza y la cara
(especialmente la boca)
• Las quemaduras en cara y boca causan edema localizado y plantean un gran riesgo de
compromiso de la vía aérea.
• Los niños tienen un riesgo mayor de problemas de la vía aérea porque es más pequeña.

6. El traslado a un centro de quemados está indicado si
hay una lesión por inhalación. Si el tiempo de
transporte se prolonga, se debe realizar una
intubación endotraqueal antes de trasladar al
paciente. El estridor tiene lugar tardíamente y es una
indicación para realizar una intubación endotraqueal
de inmediato. Las quemaduras circunferenciales en el
cuello pueden ocasionar edema de los tejidos
alrededor de la vía aérea. Por lo tanto, en estas
circunstancias la intubación endotraqueal temprana
también está indicada.
Lesiones por inhalación

7. Detener el proceso de quemadura
● • Para lograr esto hay que quitar toda la ropa del paciente, a menos de que la ropa
este adherida.
● • Telas sintéticas pueden derretirse y formar un residuo que sigue quemando al
paciente.
● • Cualquier ropa quemada por productos químicos debe ser removida.
● Se deben cepillar los polvos químicos de la herida.
● • Las heridas superficiales se deben lavar con agua abundante.
● • Con el fin de prevenir hipotermia, se debe cubrir al paciente con cobertores
limpios y secos.

8. Acceso intravenoso
● • Cualquier paciente con quemaduras de más del 20% de
superficie corporal requiere reanimación con volumen.
● • Después de establecer una vía aérea permeable y de
identificar y tratar de lesiones potencialmente letales, es
necesario acceso intravenoso.
● Es necesario establecer una vía aérea de grueso calibre,
por lo menos calibre 16G en una vena periférica.
● • Si el grado de quemadura impide la colocación del
catéter por piel no quemada, habrá que colocar el catéter
en una vena accesible aunque sea por piel quemada.
● • Se debe iniciar infusión con una solución cristaloide
isotónica preferentemente Ringer Lactato.

9. Evaluación del paciente quemado
La evaluación de un paciente con lesiones por quemaduras se inicia con la historia del
paciente, seguida por la estimación del área de superficie de superficie corporal y la
profundidad de la quemadura.

10. ¿Cómo medimos el área y profundidad de la quemadura?
La regla del 9:
Es una guía útil y practica para
determinar la extensión de la
quemadura.
• La configuración del cuerpo de un
adulto esta dividida en regiones que
representan el 9%.
• La superficie corporal de los niños es
muy diferente.

11. Profundidad de la quemadura
La profundidad de la quemadura es importante
para evaluar su gravedad, para establecer el plan
de manejo de las lesiones y para predecir los
resultados funcionales y cosméticos.

12. Quemadura de primer grado
Las quemaduras de primer grado (por ejemplo, una quemadura de sol) se caracterizan por
eritema, dolor y ausencia de ampollas. No ponen en peligro la vida y generalmente no
requieren reposición intravenosa de líquidos porque la epidermis permanece intacta.

13. Las quemaduras de segundo grado o de espesor parcial se caracterizan por una
apariencia roja o moteada, con edema asociado y con formación de ampollasLa
superficie puede tener una apariencia húmeda y exudativa y presentar
hipersensibilidad dolorosa, incluso a las corrientes de aire.
Quemadura de segundo grado

14. Las quemaduras de tercer grado o de espesor completo tienen un color oscuro y
una apariencia de cuero
En ellas, la piel también puede parecer translúcida, moteada o blanca como la cera.
La superficie no duele y generalmente se presenta seca; puede estar enrojecida y
no palidece con la presión. Hay poca inflamación de los tejidos en este tipo de
quemaduras, pero pueden estar rodeadas de un edema significativo.
Quemaduras de tercer grado

15. Revisión primaria y
reanimación del
paciente quemado

16. Tanto el antecedente de haber estado confinado en un ambiente de incendio,
como la presencia de signos tempranos de lesión de la vía aérea al ingreso al
departamento de urgencias requieren la evaluación de la vía aérea y su
tratamiento definitivo.
Las lesiones térmicas en la faringe pueden producir un edema marcado de la vía
aérea superior, por lo cual es importante asegurar la vía aerea de forma temprana.
Vía aérea

17. ■ Las manifestaciones clínicas de la lesión térmica por inhalación pueden ser
sutiles y con frecuencia, no aparecen en las primeras 24 horas.
■ Si el médico aguarda pruebas radiográficas de la lesión pulmonar o cambios
en los gases arteriales, la intubación puede hacerse imposible debido al
edema en la via aerea.
■ En estos caso, es necesario establecer una vía aérea mediante un
procedimiento quirúrgico.
Vía aérea (manifestaciones clinicas)

18. ■ La lesión térmica directa de las vía aéreas inferiores es muy rara y ocurre,
luego de la exposición al vapor caliente o a la inhalación de gases inflamables.
■ La ventilación se ve afectada en tres aéreas: hipoxia, envenenamiento por
monóxido de carbono y daño por inhalación de humo.
■ La hipoxia puede estar relacionada con lesiones por inhalación, inadecuada
ventilación por quemaduras circunferenciales del tórax o trauma torácico no
relacionado con la lesión térmica. Debe administrarse oxígeno suplementario.
ventilación

19. ■ El diagnóstico de envenenamiento por CO se realiza por los antecedentes de
la exposición y por medición directa de los niveles de carboxihemoglobina
(COHb).
■ Los pacientes con niveles de CO menores de 20% no suelen presentar
síntomas. Niveles más altos de CO producen:
• Dolor de cabeza y náuseas (20%-30%)
• Confusión (30%-40%)
• Coma (40%-60%)
• Muerte (>60%)
ventilación

20. ■ El manejo temprano de las lesiones por inhalación
puede requerir intubación endotraqueal y
ventilación mecánica.
■ Antes de la intubación, se debe preoxigenar al
paciente con la administración continua de
oxígeno, y, en pacientes en los que se sospecha
lesión de la vía aérea, la intubación temprana es
imprescindible.
■ Dado que es muy probable que haya que hacer
una broncoscopia en pacientes con lesión por
quemadura de la vía aérea, se debe elegir un tubo
endotraqueal del tamaño suficiente como vía aérea
definitiva.
■ Es necesario obtener una muestra de gases
arteriales como valor basal para la evaluación del
estado pulmonar.
ventilación

21. ■ La evaluación del volumen de sangre
circulante es difícil en pacientes con
quemaduras severas. Además, estos
pacientes pueden tener otras lesiones
que contribuyen a causar shock
hipovolémico.
■ Se deben administrar líquidos para la
reanimación de los quemados.
CIRCULACIÓN-REANIMACIÓN DEL SHOCK POR QUEMADURAS.

22. ■ La tasa de administración inicial de líquidos en el
paciente quemado está basado en fórmulas bien
conocidas:
-los paciente quemados requieren 2-4 ml de
Ringer Lactato por kilogramo de peso por
porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ).
En quemaduras de segundo o tercer grado,
durante las primeras 24 horas para mantener un
volumen circulatorio sanguíneo adecuado y
proveer una adecuada perfusión renal.
ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS

23. ■ El volumen total calculado se administra de la siguiente
manera:
● La mitad del volumen total se administra en las primeras 8
horas después de la quemadura (por ejemplo, un hombre de
100 kg con 80% de SCQ requiere 2-4 x 80 x 100 = 16.000 a
32.000 cc en 24 horas.
● Una mitad de ese volumen, 8.000 a 16.000, debe
administrarse en las primeras 8 horas, por lo cual la tasa inicial
será 1000 a 2000 ml/h). La mitad restante del volumen total se
debe administrar en las siguientes 16 horas.
El volumen de líquido real que requiere un paciente depende
de la severidad de la lesión.
ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS

24. ■ Los aspectos clave de la revisión secundaria y
anexos relacionados incluyen el examen físico, la
documentación, las determinaciones basales
radiológicas y de laboratorio, el mantenimiento de
circulación periférica en quemaduras
circunferenciales de extremidades, la colocación
de sonda gástrica, el uso de analgésicos,
narcóticos y sedantes, el cuidado de la herida.
Revisión secundaria y anexos

25. ■ Con el fin de planear y dirigir el manejo del
paciente, el médico debe estimar el grado y la
profundidad de la quemadura, evaluar la presencia
de lesiones asociadas y pesar al paciente.
Examen físico
documentación
■ Desde el momento en que el paciente ingresa al
departamento de urgencias, se debe iniciar una
hoja de balance de líquidos que indique el
tratamiento recibido. Esta hoja debe acompañar al
paciente cuando sea trasladado a una unidad de
quemados.

26. ■ Se deben obtener muestras para:
● hemograma completo
● tipo sanguíneo y pruebas cruzadas
● gases arteriales con carboxihemoglobina (COHb)
● electrolitos
● prueba de embarazo para todas las mujeres en edad fértil.
● radiografía de tórax en los pacientes intubados o cuando se
sospecha lesión de inhalación de humo, y repetirla de ser
necesario.
Determinaciones basales

27. ■ La meta de la evaluación de la circulación
periférica en el paciente con quemaduras es
descartar un síndrome compartimental.
■ El síndrome compartimental es el resultado
del incremento de la presión dentro del
compartimento que interfiere con la perfusión
de las estructuras situadas en él.
■ Si la presión es > 30 mm Hg, está indicada la
escarotomía.
Circulación periférica en quemaduras circunferenciales de
las extremidades

28. ■ Las escarotomías torácicas y
abdominales que se realizan por
debajo de la línea axilar anterior, con
una incisión en cruz en la unión del
tórax y el abdomen, usualmente
alivian el problema.
escarotomías

29. ■ Para mantener la circulación periférica en pacientes con quemaduras
circunferenciales de las extremidades, el médico debe:
● Quitar todas las joyas de las extremidades del paciente.
● Evaluar el estado de la circulación distal, buscando la presencia de cianosis,
deterioro en el llenado capilar y signos neurológicos progresivos, como dolor
tisular profundo y parestesia.
● Aliviar el compromiso circulatorio de una extremidad comprometida debido a
una quemadura circunferencial mediante una escarotomía, siempre con
interconsulta quirúrgica. Gener
● La necesidad de realizar una fasciotomía es muy rara. Sin embargo, en
pacientes con trauma esquelético, con lesiones por aplastamiento, con
lesiones por electricidad de alto voltaje o con quemaduras que involucran
tejido por debajo de la fascia, este procedimiento puede ser necesario para
restaurar la circulación.
Circulación periférica

30. Coloque una sonda nasogástrica y conectela
a un equipo de succión si el paciente tiene
náuseas, vómitos o distensión abdominal o
si las quemaduras comprometen más del
20% de la superficie corporal total quemada.
COLOCACIÓN DE SONDA NASOGÁSTRICA

31. Los pacientes pueden estar inquietos debido a la hipoxemia o hipovolemia; por
consiguiente se obtendrá una mejor respuesta si se le administra oxígeno y
líquidos adicionales
Los analgésicos, narcóticos y sedantes deben ser administrados por vía
intravenosa.
Narcóticos, Analgésicos y Sedantes

32. ■ Cubrir suavemente las quemaduras con sábanas limpias y desviando las
corrientes de aire.
■ No reventar las ampollas ni aplicar agentes antisépticos.
■ No aplicar compresas frías a pacientes con quemaduras extensas.
Antibióticos:
Solo deben ser indicados para el tratamiento de infecciones establecidas.
cUIDADO DE LAS HERIDAS

33. Quemaduras
químicas

34. Pueden ser causadas por:
■ Ácidos
■ Álcalis (son más graves por su penetración profunda)
■ Derivados de petróleo
Para tratar este tipo de quemaduras es necesario remover la sustancia química
rápidamente y dar atención inmediata a la herida.
QUEMADURA QUÍMICA

35. QUEMADURA QUÍMICA
Las quemaduras químicas están
influenciadas por la duración del
contacto, por la por la
concentración de la sustancia
química y por la cantidad del
agente.

36. Quemaduras POR
ELECTRICIDAD

37. Las quemaduras eléctricas se producen por una fuente de energía eléctrica que
hace contacto con el cuerpo del paciente causando una lesión térmica a los tejidos.
Las quemaduras eléctricas pueden causar trombosis local y lesión nerviosa.
Quemaduras POR ELECTRICIDAD

38. ■ Prestar atención a la vía aérea
■ Establecer vías venosas en la extremidad no afectada
■ Monitorización del ECG
■ Colocar un catéter urinario
■ Examinar al paciente en busca de daño esquelético o muscular asociado
TRATAMIENTO INMEDIATO

39. TRASLADO DEL
PACIENTE

40. La Asociación Americana del Quemado ha identificado las siguientes clases de
quemaduras que típicamente requieren el traslado a un centro comercial:
1. Quemaduras de 2do y 3er grado que afecten más del 10% en cualquier px.
2. Quemaduras de 2do y 3er grado que comprometan la cara, los ojos, los oídos,
las manos, los pies, los genitales y el periné, así como las que comprometen la
piel que recubre articulaciones principales.
3. Quemaduras de 3er grado en cualquier tamaño y cualquier grupo etario.
4. Quemaduras eléctricas significativas, incluyendo lesiones por rayos.
CRITERIOS DE TRASLADO

41. 5. Quemaduras químicas significativas.
6. Quemaduras por inhalación.
7. Quemaduras en pacientes con enfermedad preexistente que podría complicar el
tratamiento, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad.
CRITERIOS DE TRASLADO

42. 8. Cualquier paciente quemado que tiene otro traumatismo asociado, tiene una
morbimortalidad aumentada, y debe ser atendido primero en un Centro de trauma
hasta estabilizarse para luego ser trasladados a un centro de quemados con estas
capacidades.
9. Los niños con quemaduras que son atendidos en hospitales sin personal
calificado o equipo apropiado para su manejo y cuidado deberán ser trasladados a
un centro de quemados con estas capacidades.
10. Quemaduras en pacientes que requerirán apoyo social, emocional o de
rehabilitación especial por períodos prolongados, incluyendo casos en los que se
sospecha abuso o negligencia a menores de edad.
CRITERIOS DE TRASLADO

43. CÓMO AFECTA EL FRIO A MI PACIENTE?
La severidad de las lesiones por exposición al frío depende de la temperatura, de la
duración de la exposición, de la condiciones ambientales, etc.
Las temperaturas bajas, la inmovilización, la exposición prolongada, la humedad, la
presencia de enfermedad vascular periférica y las heridas abiertas son factores que
aumentan la gravedad de la lesión.
LESIONES PoR EXPOSICIÓN AL FRÍO: EFECTOS SOBRE EL TEJIDO LOCAL

44. CÓMO RECONOCER UNA LESIÓN POR EXPOSICIÓN AL FRÍO?
En los pacientes traumatizados se observan 3 clases de lesiones por exposición al
frío:
1. Lesión por congelación leve y reversible (frostnip ).
2. Lesión por congelación severa e irreversible (frostbite ).
3. Lesión sin congelación.
TIPOS DE LESIONES

45. ■ La congelación leve reversible es la forma más leve de las lesiones por
exposición al frío.
■ Se caracteriza por dolor inicial, palidez y entumecimiento de la parte del
cuerpo afectado.
■ Este tipo de lesión es reversible con medidas de recalentamiento y no causa la
pérdida tisular. A menos que se presente en forma repetida en el transcurso
de varios años, lo que causa atrofia o pérdida del tejido celular subcutáneo.
Lesión por congelación leve y reversible (frostnip ).

46. ■ Se debe al congelamiento de los tejidos y a la formación de cristales de hielo
intracelulares con oclusión microvascular y, por ende, anoxia del tejido.
■ Una parte del daño al tejido se debe a la lesión por reperfusión que ocurre
cuando se vuelve a calentar.
■ El frostbite se clasifica como lesión de primero, segundo, tercero y cuarto
grado, según la profundidad de la lesión.
Congelación Severa Irreversible (Frostbite)

47. 1.- Frostbite de primer grado: Hiperemia y edema
sin necrosis de la piel.
2.- Frostbite de segundo grado: Amplia y clara
formación de vesículas acompañadas de
hiperemia< y edema con necrosis cutánea de
espesor parcial.
3.- Frostbite de tercer grado: Necrosis cutánea de
espesor completo, generalmente con hemorragia
y formación de vesículas.
4. Frostbite de cuarto grado: Necrosis cutánea de
espesor completo, incluyendo músculo y hueso
con gangrena.
Congelación Severa Irreversible (Frostbite)

48. La lesión sin congelación se debe a daño endotelial, microvascular, estasis y
oclusión vascular.
El pie de trinchera (o la mano) por inmersión al frío describe una lesión sin
congelamiento de las manos o de los pies, típica en soldados, marineros y
pescadores.
■ Este tipo de lesión resulta por exposición prolongada a condiciones
ambientales húmedas con temperaturas que apenas pasan el punto de
congelación (1,6o C a 10o C, o 35o F a 500 F).
LESIÓN SIN CONGELACIÓN

49. Debe ser inmediato para disminuir la duración de la congelación del tejido; sin
embargo, no se debe realizar el recalentamiento si existe el riesgo de
recongelamiento.
■ La ropa húmeda y ajustada debe ser reemplazada por mantas calientes y si el
paciente puede beber, se le deben administrar líquidos calientes por vía oral.
■ Coloque la parte lesionada en agua circulando a 40o C (104o F ) hasta que
regrese a un color rosado y haya evidencia de perfusión (por lo general, dentro
de los 20 a 30 minutos).
MANEJO DE LESIONES POR FROSTBITE Y DE LESIONES POR FRÍO
SIN CONGELACIÓN

51. Las heridas deben mantenerse limpias y las vesículas que no están infectadas
deben dejarse intactas por 7 a 10 días para proporcionar una cobertura biológica
estéril que proteja el proceso de epitelización subyacente.
Se debe evitar el tabaco, la nicotina y otros agentes vasoconstrictores, y se prohíbe
apoyar peso sobre la parte afectada hasta que se haya resuelto el edema.
■ El dextran de bajo peso molecular y el uso de agentes trombolíticos han
mostrado cierto beneficio durante el proceso de recalentamiento.
Manejo Local de la Lesión por Frostbite

52. Los pacientes traumatizados también son susceptibles a la hipotermia, y cualquier
grado de hipotermia en estos pacientes puede ser perjudicial.
En ellos, se debe considerar que existe hipotermia cuando la temperatura corporal
central sea menor a 36o C; e hipotermia severa cuando la temperatura corporal
central sea menor a 32o C.
Lesiones por Exposición al Frío: Hipotermia Sistémica

53. ■ Acs. (2004). Atls: Advanced trauma life support for doctors (9th ed.). AmericaN
College of Surgeons.
REFERENCIAS