1. ANESTESIA EN REVASCULARIZACION
MIOCARDICA.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UMAE 34 HOSPITAL DE CARDIOLOGÍA
MONTERREY, N.L.
DRA. MA. GUADALUPE ALVARADO HERNANDEZ FELLOW ACV

2. ANESTESIA EN REVASCULARIZACIÓN
MIOCÁRDICA
Joel. A. Kaplan, John G.T. Augoustides, Gerar R. Manecke, Jr. Timothy Maus, David L. Reich. Cardiac Anesthesia for cardiac and

3. EPIDEMIOLOGIA
 Disminución de enfermedades cardiovasculares
en un 31%.
 2000-2010 < 39.2%.
 Prevalencia E.U.A. 31.9% MUERTES.
 Según las estimaciones actuales, para 2030,
el 43.9% de la población de los EE. UU.
tendrá algún tipo de enfermedad
cardiovascular.
 Cada 34 segundos una persona en los
Estados Unidos tiene un evento coronario.
 7,588,000 procedimientos cardiovasculares
realizados en 2010.
 En 2010, aproximadamente 219,000
pacientes se sometieron a 397,000
procedimientos de CABG .
Joel. A. Kaplan, John G.T. Augoustides, Gerar R. Manecke, Jr. Timothy Maus, David L. Reich. Cardiac Anesthesia for cardiac and noncardiac surgery, ELSEVIER, Seventh edition, pg 731.

4. EPIDEMIOLOGIA
8avo8avo

5. EPIDEMIOLOGIA

6. ANATOMIA CORONARIA
TRONCO PRINCIPAL DE LA CORONARIA IZQUIERDA
- Nace de la porción superior del seno aórtico posterior
izquierdo por debajo del seno tubular de la aorta.
- Diámetro (3-6mm) y longitud (0-20mm).
- Ostium de las arterias coronarias marca el verdadero origen.
- Oculta por una masa adiposa preaórtica de Konkato.

7. ANATOMIA
CORONARIA
CORONARIA IZQUIERDA
- Se bifurca después de 1 a 2
cm de emerger dando sus
ramas terminales
(interventricular anterior o DA
y CX).

8. ANATOMIA
CORONARIA
COLATERALES DE LA CORONARIA
IZQUIERDA
1. Arteria preaórtica de Koncato
izquierda.
2. Arteria del cono arterial o Adiposa
de Viussens (emergencia de la
arteria pulmonar). Derecha e
izquierda = circulo de Viussens

9. ANATOMIA
CORONARIA
TERMINALES
- DESCENDENTE ANTERIOR:
Desciende en el surco
interventricular anterior hasta su
vértice.
- Triangulo de Brocq y Mouchet.

10. ANATOMÍA CORONARIA
RAMAS COLATERALES DE LA ARTERIA CORONARIA
IZQUIERDA
DESCENCENTE ANTERIOR
- Da origen a las arterias diagonales o ventriculares a lo largo
del surco interventricular – irrigan la pared anterior de los
ventrículos.
- Recurrente derecha e izquierda – bordean el corazón-
anastomosis con las marginales.
- Origen de las arterias septales o perforantes (8-15). = Arteria
coronaria interna (1era), = irriga al nodo AV. Límbica derecha
de Gross = irriga rama derecha el haz de His.. IRRIGAN LOS
2/3 ANTERIORES DEL TABIQUE INTERVENTRICULAR.

11. ANATOMIA
CORONARIA
TERMINALES DE TCI.
ARTERIA CIRCUNFLEJA O AURICULOVENTRICULAR IZQUIERDA
- Rodea el surco coronario, se anastomosa posteriormente con la
coronaria derecha por medio de la arteria retroauricular.
COLATERALES
ASCENDENTES (AURICULARES).
- Arteria del nodo sinusal (30%).
- SA provienen las ramas anteriores que suplen las necesidades de la
pared anterior del VD.
DESCENDENTES (VENTRICULARES).
- Marginal izquierda se anastomosa con la recurrente izquierda

12. ANATOMIA CORONARIA

13. ANATOMIA CORONARIA
CORONARIA DERECHA
- Origen en el seno de Valsalva anterior derecho
- Cubierta en su primer porción por la orejuela derecha y masa
adiposa.
- Se aloja en el surco coronario, se hace posterior (70-80%)
originando la descendente posterior, terminando en el surco
interventricular posterior.
- Da colaterales para la aurícula y el ventrículo.
COLATERALES AURICULARES
- Preaortica de koncato derecha
- ARTERIA PARA NODO SINUSAL (70%). CASOS RAROS
(Bronquial izquierda).
COLATERALES VENTRICULARES
- Arteria adiposa de Viussens derecha.
- Marginal Derecha: recorre el borde derecho del corazón, se
anastomosa con la recurrente derecha.
- Retroauricular de Mouchet que se anastomosa con la circunfleja

14. ANATOMIA CORONARIA
TERMINALES DE LA CORONARIA DERECHA
- Descendente posterior (70-80%).
- Origina ramas ventriculares: cara posterior de
ambos ventrículos.
- Ramas septales (8-15): irrigan el tercio posterior
del tabique interventricular – anastomosis con las
septales anteriores.

15. DOMINANCIA, CODOMINANCIA Y
SUPERDOMINANCIA.
HTTPS://WWW.SLIDESHARE.NET/GCQM/ARTERIAS-DEL-CORAZON

16. ANASTOMOSIS CORONARIAS
ADIPOSA DE VIUSSENS: Cono arterial.
PREAORTICAS DE KONCATO.
RECURRENTE DERECHA Y MARGINAL AGUDA.
RECURRENTE IZQUIERDA Y MARGINAL OBTUSA.
SEPTALES ANTERIORES CON LAS POSTERIORES.
INTERVENTRICULAR ANTERIOR (DA) CON INTERVENTRICULAR POSTERIOR (DP). A nivel del ápex del corazón.
CIRCUNFLEJA CON LA CORONARIA DERECHA a través de la retroauricular de Mouchet.

17. ANATOMÍA CORONARIA
La orientación vertical y superior del ostium TCD permite
el paso fácil de las burbujas de aire durante la canulación
aórtica del bypass cardiopulmonar (CPB) o la cirugía de
válvula abierta.
En un volumen suficiente, puede aparecer isquemia miocárdica
que afecta los segmentos de la pared inferior del ventrículo
izquierdo y el ventrículo derecho.
En contraste, la orientación casi perpendicular del ostium
coronario principal izquierdo hace que la embolización por aire
sea mucho menos común.

18. FISIOLOGIA CORONARIA
ARTERIAS CORONARIAS
CONSTAN DE TRES PARTES:
1. Porción epicárdica: Discurre por la superficie cardíaca, formada por
arterias musculares de conductancia.
2. Arterias intramurales: Penetran en el interior del músculo cardíaco y se
van ramificando en arterias de menor calibre hasta alcanzar la zona
subendocárdica (ARTERIOLAS).
3. Una alta densidad de capilares (2 500 a 4 000 capilares/mm3), por lo
que la distancia entre capilares y miocitos cardíacos (unos 10 µm) es
muy inferior a la que existe (15 a 25 µm) en otros tejidos.
* Casi 75% de las resistencias vasculares coronarias está determinado por
las arteriolas cuyo diámetro interno es menor de 150 µm.
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1858&sectionid=134367049

19. FISIOLOGIA CORONARIA
El miocardio, en particular el
subendocardio, es el tejido con
requerimientos aeróbicos
basales más altos del
organismo (8 a 10ml
02/min/100gr.
DETERMINANTES
• Estrés de la pared
• El estado inotrópico
• La frecuencia
cardíaca
FLUJO
CORONARIO
Influido por la
compresión
extravascular
A lo largo del ciclo
cardíaco las variaciones
en presión
intramiocárdica e
intracavitaria modifican
drásticamente la
resistencia vascular
coronaria.
El flujo de las
coronarias esta
modulado por las
variaciones
resistencias vasculares
de sus lechos.
El flujo de la
coronaria izquierda
es
predominantemente
diastólico.
En el TCD existe
también un flujo
sistólico, que resulta de
la baja compresión
extravascular ejercida
por el ventrículo
derecho y las
aurículas.
Jaume Candell-Rieraa, Josep Martín-Comínb, Javier Escanedc y Jesús Peteirod , ARTÍCULO DE REVISIÓN Valoración fisiológica de la circulación coronaria. Papel de las técnicas invasivas y no invasivas. Rev Esp Cardiol
2002;55(3):271-91 .

20. FISIOLOGIA CORONARIA
AUTORREGULACION CORONARIA
- Es el resultado del tono miogénico intrínseco, una respuesta de las
células musculares lisas de las arteriolas coronarias a las variaciones de
la presión.
- La autorregulación coronaria sólo es efectiva dentro del rango de
presiones señalado: cuando la presión de perfusión cae por debajo del
mismo, se produce una disminución del flujo coronario.

21. VASO
CULPABLE
V1-
V2

22. ISQUEMIA E INFARTO DE MIOCARDIO
 En pacientes con EAC, la isquemia
miocárdica generalmente se debe
a un aumento en la demanda de
oxígeno del miocardio que excede
la capacidad de las arterias
coronarias estenosadas para
aumentar el suministro de
oxígeno.

23. ENFERMEDAD
CARDIACA
ATEROSCLEROTICA
3. ADVENTICIA
- Tejido conectivo
- Vasos
- Nervios
Afecta a los vasos de mediano y
gran calibre (2-10mm).
Capas de los vasos sanguíneos:
1. INTIMA
-Células endoteliales
-Membrana basal
-Tejido conectivo laxo- células musculares lisas y fibroblastos.
2. MEDIA
-Células musculares lisas
-Tejido Elástico

24. ISQUEMIA EN
ENFERMEDAD
ATEROSCLEROTICA
 Descarga adrenérgica( estrés del despertar)
mayor tasa de infartos de las 6-12 am.
 PLACAS DE ATEROMA
1. ESTABLES: De mayor tamaño, el estrés
parietal no la rompe, llegando a una
obstrucción crítica
2. INESTABLES: De menor tamaño, cuenta con
mayor tejido inflamatorio, lípidos, poco
tejido de colágeno – ESTRÉS PARIETAL –
TROMBO (obstrucción total o subtotal del
vaso).

25. FISIOLOGIA
CORONARIA
REPOSO
EJERCICIO
R1 = 1
R2=19
R1= 1
R2= 4
C
O
R
O
N
A
R
I
A
N
O
R
M
A
L
REPOSO
EJERCICIO
R1= 10
R2=10
R1= 10
R2=3
C
O
R
O
N
A
R
I
A
E
S
T
E
N
O
S
I
S

26. ISQUEMIA E INFARTO DEL MIOCARDIO
AUTORREGULACIÓN CORONARIA
 Flujo coronario en reposo es de 0.7-1 ml/min/gm
 Flujo subendocardico 40mmhg – diástole-
disminuye cuando la presión coronaria media
<40mmhg.
 Flujo subepicárdico – durante todo el ciclo
cardiaco.
- La extensión de la ruptura de la placa y la trombosis
determina el tamaño y la extensión de un infarto en lugar
del grado de estenosis.
- Los pacientes con arterias coronarias gravemente
obstruidas a menudo tienen circulaciones colaterales
extensas que los protegen de un infarto.

27. FISIOLOGIA CORONARIA

28. EVALUACIÓN DE RIESGO EN PACIENTES
PROGRAMADOS PARA INJERTO DE BYPASS
DE ARTERIA CORONARIA
 MORTALIDAD OPERATORIA: Todas
las muertes, independientemente de
la causa, que ocurran durante la
hospitalización para la operación o
dentro de los 30 días posteriores a la
cirugía si ya se realizó el alta
hospitalaria.
 Un análisis de 1009 pacientes
sometidos a CABG en la Universidad
de Duke, todos los cuales fueron
monitoreados con TEE, encontró seis
predictores independientes de
soporte inotrópico, que se requirió
para el 39% de la cohorte durante el
destete de CPB.
La metodología aplicada permite el ajuste para
diferentes severidades de la enfermedad.
“La Sociedad de Cirujanos Torácicos” definió la medida
de resultado más importante para la evaluación del
riesgo quirúrgico a la mortalidad operatoria.
José Manuel Martínez Comendador∗, Carlos E .Martín y Mario Casta Artículo especial Nuevas guías de la EACTS de
revascularización miocárdica 2014. Principales novedades y perspectiva del cirujano Servicio de Cirugía Cardiovascular,
Complejo Asistencial Universitario de León, León, España, CirCardiov.2015;22(1):31–38

29. NIVEL DE EVIDENCIA Y FUERZA DE
RECOMENDACIÓN
 Determinado por el tipo de información en la que se basa,
estableciéndose en 3 niveles.
1. Nivel de evidencia A: Información procedente de múltiples ensayos
clínicos aleatorizados o metaanálisis.
2. Nivel de evidencia B: Información procedente de un único ensayo
clínico aleatorizado o grandes estudios no aleatorizados.
3. Nivel de evidencia C: Se deriva de un consenso de expertos,
pequeños estudios, estudios retrospectivos o registros.
José Manuel Martínez Comendador∗, Carlos E .Martín y Mario Casta Artículo especial Nuevas guías de la EACTS de revascularización miocárdica 2014. Principales novedades y perspectiva del cirujano Servicio de Cirugía Cardiovascular,
Complejo Asistencial Universitario de León, León, España, CirCardiov.2015;22(1):31–38

30. NIVEL DE EVIDENCIA Y FUERZA DE
RECOMENDACIÓN
José Manuel Martínez Comendador∗, Carlos E .Martín y Mario Casta Artículo especial Nuevas guías de la EACTS de revascularización miocárdica 2014. Principales novedades y perspectiva del cirujano Servicio de Cirugía Cardiovascular, Complejo
Asistencial Universitario de León, León, España, CirCardiov.2015;22(1):31–38

31. PUNTUACION STS
- Usado principalmente en América del
Norte.
- Entre las escalas utilizadas para el
pronóstico a corto plazo, el modelo de la
Society of Thoracic Surgeons (STS) está
bien validado para la CRM (recomendación
IB).
* El problema fundamental que tiene el STS es
que está sometido a reajustes periódicos que
hacen que su comparación longitudinal sea
difícil.
José Manuel Martínez Comendador∗, Carlos E .Martín y Mario Casta Artículo especial Nuevas guías de la EACTS de
revascularización miocárdica 2014. Principales novedades y perspectiva del cirujano Servicio de Cirugía Cardiovascular,
Complejo Asistencial Universitario de León, León, España, CirCardiov.2015;22(1):31–38

32. EUROSCORE II
ES UNA ACTUALIZACIÓN DEL LOGISTIC
EUROSCORE EN UNA COHORTE MÁS
CONTEMPORANEA, Y OTORGA UNA
RECOMENDACIÓN IIaB PARA LA CRM.
EL EUROSCORE I SOBREESTIMA LA
MORTALIDAD POR LO QUE YA NO SE
RECOMIENDA SU USO
(RECOMENDACIÓN III).
José Manuel Martínez Comendador∗, Carlos E .Martín y Mario Casta Artículo especial Nuevas guías de la EACTS de revascularización miocárdica 2014. Principales novedades y perspectiva del cirujano Servicio de Cirugía Cardiovascular,
Complejo Asistencial Universitario de León, León, España, CirCardiov.2015;22(1):31–38

33. ESCALA SYNTAX
PRONÓSTICO A MEDIO-LARGO PLAZO,
SE DESARROLLO PARA GRADUAR LA
COMPLEJIDAD ANATÓMICA DE LAS
LESIONES CORONARIAS EN
PACIENTES CON ENFERMEDAD
TRIVASCULAR Y ENFERMEDAD DE
TCI.
RESULTÓ SER UN PREDICTOR
INDEPENDIENTE DE EVENTOS CARDIACOS
Y CEREBRALES ADVERSOS GRAVES
(MACCE) EN PACIENTES TRATADOS
MEDIANTE ICP, PERO NO PARA CRM.
BENEFICIO: NOS AYUDA A DECIDIR LA
SELECCIÓN DE TRATAMIENTO ENTRE ICP Y
CRM EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
MULTIVASO COMPLEJA ( RECOMENDACIÓN
IB).
José Manuel Martínez Comendador∗, Carlos E .Martín y Mario Casta Artículo especial Nuevas guías de la EACTS de revascularización miocárdica 2014. Principales
novedades y perspectiva del cirujano Servicio de Cirugía Cardiovascular, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España, CirCardiov.2015;22(1):31–38

34. HTTP://WWW.SYNTAXSCORE.COM/INDEX.PHP/TUTORIAL/DEFINITIONS
SYNTAX II
COMBINA FACTORES CLINICOS (6 VARIABLES) Y
ANATOMICOS ( 12 VARIABLES) ES EL FUTURO MODELO DE
ELECCIÓN PARA LA SELECCIÓN DE TRATAMIENTO ENTRE
Y CMR, CUANDO VALORAMOS MORTALIDAD A 4 AÑOS (
RECOMENDACIÓN IIaB)
El 17 de mayo de 2016, ¡se lanzó la calculadora SYNTAX score
Según las nuevas guias 2018 se rebaja el EuroSCORE II para valorar
la mortalidad hospitalaria (de IIa B en 2014 a IIb B en 2018), y se
mantiene la indicación I B para las escalas STS y SYNTAX.
El resto de escalas desaparece. Y no se recomienda el uso de Syntax
II.

35. GUÍA ESC/EACTS 2018
SOBRE
REVASCULARIZACIÓN
MIOCÁRDICA
- Insuficiencia cardiaca aguda y shock cardiogénico En este
apartado, el aspecto más destacado es que la asistencia mecánica
circulatoria de corta duración continúa recibiendo una
recomendación débil (IIb C).
- En este documento no se menciona recomendación alguna para
el balón de contrapulsación en pacientes con shock periinfarto y
complicaciones mecánicas.
- Se comenta que la asistencia con oxigenador extracorpóreo de
membrana al parecer aporta cierto beneficio clínico respecto al
balón de contrapulsación.

36. GUÍA ESC/EACTS 2018 SOBRE
REVASCULARIZACIÓN
MIOCÁRDICA
DIABETICOS.
- La única recomendación específica que persiste es controlar
la función renal y, si se deteriora, suspender la metformina a
los pacientes que toman metformina y se someten a
coronariografía.
- La revascularización para los diabéticos se concluye que son
similares que para la población general.
- En cuanto al método de revascularización, la CABG sigue
siendo el de elección en la enfermedad multivaso.
- Ya se ha comentado que en esta guía la indicación de ICP
para los diabéticos con puntuación SYNTAX ≤ 22 se
establece en IIb A.
Revascularización en grupos especiales
de Pacientes.

37. GUÍA ESC/EACTS 2018
SOBRE
REVASCULARIZACIÓN
MIOCÁRDICA
Pacientes que requieren intervenciones valvulares.
- Aunque la evaluación de la gravedad de las estenosis
coronarias con RFF se ha mostrado factible en pacientes
con estenosis aórtica grave, la evidencia actual no es
suficiente para recomendar su uso en este contexto.
- Se recomienda que el heart team valore la posibilidad futura
de implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI) en
pacientes que van a CABG y tienen valvulopatía aórtica
moderada.
- Como novedad, se aborda el tratamiento de la insuficiencia
mitral isquémica concomitante con cirugía de
revascularización.
- Solo se recomienda la cirugía mitral para los pacientes
sometidos a CABG cuando el orificio regurgitante efectivo
sea > 0,4 cm2.
- Se añade como recomendación IIa C la cirugía mitral para
pacientes con insuficiencia mitral grave y FEVI < 30% con
evidencia de viabilidad.
Pacientes con enfermedad vascular
periférica.
- Se resalta la mayor incidencia de ictus
precoz durante la CABG y se discuten
sus causas y métodos de prevención.
- No se aborda el frecuente problema de
la revascularización miocárdica de
pacientes que precisan cirugía o
intervencionismo vascular, cuyas
evidencias son ya antiguas.
REVASCULARIZACIÓN REPETIDA.
- El fallo precoz del injerto quirúrgico con repercusión clínica es raro (<3%) tras la
CABG.
- Para los pacientes con sospecha de isquemia INMEDIATAMENTE después de la
CABG se recomienda realizar una coronariografía precoz.
- En estos casos es mejor dirigir el tratamiento a las arterias nativas o la arteria
mamaria que a las venas safenas ocluidas.
- Multiplica entre 2 y 4 veces la mortalidad de la cirugía inicial.
- Por lo que para estos pacientes siempre debe considerarse la ICP.
- La ICP en puentes de safena tiene mayor riesgo de complicaciones.
- En puentes venosos, los SFA consiguen mejores resultados iniciales que los
metálicos, por lo que se recomienda su uso, aunque su beneficio a muy largo plazo
(5 años) no está confirmado.
- Siempre que sea posible, debe utilizarse la arteria mamaria en la repetición de
procedimientos de cirugía de revascularización.
- En los pacientes con reestenosis, la ICP repetida es la estrategia de elección.
- Tanto los SFA de nueva generación como los balones farmacoactivos están
recomendados para los pacientes con reestenosis de un stent convencional o un
SFA (clase I A).
- El tratamiento con bloqueadores beta debe considerarse para prevenir la aparición
de FA tras la CABG (I B).

38. GUÍA ESC/EACTS 2018
SOBRE
REVASCULARIZACIÓN
MIOCÁRDICA

39. GUÍA ESC/EACTS 2018
SOBRE
REVASCULARIZACIÓN
MIOCÁRDICA
REVASCULARIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD CORONARIA
ESTABLE.
- Diabéticos con enfermedad de 3 vasos y puntuación
SYNTAX ≤ 22 (para quienes la recomendación de ICP se
rebaja de IIa B en 2014 a IIb B en la guía actual). Este
cambio podría parecer contradictorio, ya que la
enfermedad de 3 vasos con una puntuación SYNTAX ≤ 22
indica lesiones de baja complejidad con baja tasa de
revascularizaciones y trombosis en el futuro.
- La CABG sigue siendo un tratamiento óptimo para las
enfermedades del TCI y de 3 vasos.
- La ICP se equipara a la CABG (clase I A) en la
enfermedad del TCI con SYNTAX ≤ 22 y en la enfermedad
de 3 vasos en no diabéticos con SYNTAX ≤ 22.

40. GUÍA ESC/EACTS 2018
SOBRE
REVASCULARIZACIÓN
MIOCÁRDICA
REVASCULARIZACIÓN EN ENFERMEDAD CORONARIA
ESTABLE.
 Para los demás pacientes con enfermedad del TCI y de 3
vasos, se contraindica la ICP si es posible la CABG (salvo en el
TCI con SYNTAX intermedio, donde la ICP sigue con una
recomendación IIa).
 En esta guía se cambia el punto de corte de la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) para la indicación de
revascularización en la enfermedad multivaso con isquemia
documentada, que previamente era ≤ 40% y ahora, ≤ 35% (I
A).
 Comparada con la guía previa, en esta se añade la posibilidad
de revascularización de cualquier estenosis coronaria (I B).

41. GUÍA ESC/EACTS 2018
SOBRE
REVASCULARIZACIÓN
MIOCÁRDICA
REVASCULARIZACIÓN EN EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN
DEL SEGMENTO ST.
- La estrategia invasiva precoz (primeras 24 h) se recomienda para la mayoría de
los SCASEST, ya que incluye a aquellos con elevación de troponinas, con cambios
en la repolarización o con una puntuación GRACE > 140.
- Se recomienda el acceso radial y el uso de SFA de nueva generación en todos los
casos.
- Se señala la utilidad de la RFF para identificar lesiones funcionalmente
significativas en el SCASEST, aunque se desconoce su valor pronóstico.
- Se recomienda realizar revascularización completa a los pacientes con
enfermedad multivaso y, salvo en el caso del shock cardiogénico, se propone
hacerlo en un procedimiento único.
- Sobre el tratamiento antiagregante preoperatorio, se recuerda que la incidencia de
eventos isquémicos preoperatorios es < 0,1%, mientras que la de hemorragia
perioperatoria supera el 10%.
- No hay evidencia para elegir entre ICP y CABG para los pacientes con SCASEST
estabilizado, por lo que se recomienda utilizar los mismos criterios que para los
pacientes con EC estable.

42. GUÍA ESC/EACTS 2018 SOBRE
REVASCULARIZACIÓN
MIOCÁRDICA
REVASCULARIZACIÓN EN EL INFARTO DE MIOCARDIO CON
ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST.
• Los cambios respecto a la guía previa son la elevación de la
recomendación de uso del acceso radial y SFA (ahora ambas de
clase I A).
• La recomendación contra el uso sistemático de tromboaspiración (en
la guía previa era de clase IIa A y ahora pasa a ser III A), dejando
abierto su uso para casos seleccionados.
• El uso de heparina no fraccionada como anticoagulante de elección
(clase I C), y como alternativa la enoxaparina (clase IIa) y también la
bivalirudina, aunque con recomendación más débil (IIb).
• Para los pacientes estables, se recomienda revascularizar los vasos
no culpables antes del alta hospitalaria (clase IIa A).
• Para los pacientes en shock, la guía actual recomienda no practicar
sistemáticamente una ICP multivaso en ese contexto (clase III B).

43. CLASIFICACION DE IAM

44. ANESTESIA PARA CAGB