1. 5/24/2010 ¡ANSIEDAD! NEUROBIOLOGIA

2. 5/24/2010 NEUROBIOLOGIA DEFINICION HISTORIA GENETICA QUIMICA ANATOMOESTRUCTURAL AMBIENTE

3. 5/24/2010 DEFINICION ANSIEDAD NORMAL: ES ADAPTATIVA A LAS CIRCUNSTANCIAS DE LA VIDA. ES UNA EMOCION HUMANA BASICA PRESENTE EN LA MAYORIA DE LOS TRASTORNOS MENTALES Y MEDICOS, COMO UNA LEGÍTIMA RESPUESTA FRENTE A UNA AMENAZA O PELIGRO. ANSIEDAD PATOLÓGICA: TEMOR VAGO DIFUSO, INMOTIVADO EXTERNAMENTE, CENTRADO EN “LA EXPECTACIÓN ANSIOSA” DONDE SE ESTÁ A LA ESPERA DE LA OCURRENCIA FUTURA DE ALGO NEGATIVO Y NO DEFINIDO, CON APREMIO FÍSICO Y SICOLÓGICO, GENERANDO UN MALESTAR GLOBAL DEL INDIVIDUO

4. 5/24/2010 DEFINICION Ninan entiende que mientras el miedo es una respuesta normal a una amenaza, la ansiedad estaría definida como un miedo inapropiado 2. Stahl, en cambio, dice que "La ansiedad es una emoción normal en circunstancias amenazadoras y se considera que forma parte de la reacción evolutiva de supervivencia de ‘lucha’ o ‘huida’" la ansiedad y el miedo son en cierto modo compartidos entre el hombre y los animales superiores. Esto lo inferimos por analogía, ya que, por supuesto los animales no nos lo comunican de manera directa. Pero la mayoría de los experimentos que han permitido dilucidar lo que se sabe de las estructuras cerebrales involucradas en la ansiedad y el miedo se han realizado en animales, por ejemplo lesionando las áreas a investigar por medios quirúrgicos, eléctricos o químicos.

5. HISTORIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD FUE FREUD QUIEN DESCRIBIÓ QUE ESTOS TRASTORNOS SIN BASE ORGÁNICA SERÍAN MOTIVADOS POR UN CONFLICTO INTRASIQUICO QUE LES LLAMO “NEUROSIS”, CONSIDERANDO LA ANGUSTIA COMO ELEMENTO BASE, DIFERENCIÁNDOLAS EN NEUROSIS DE ANGUSTIA ,NEUROSIS FÓBICA, NEURASTENIA Y NEUROSIS OBSESIVA. 5/24/2010

6. ACTUALIZADOS NEUROSIS DE ANGUSTIA = TRAST. ANGUSTIA (PANICO) –T.A.G NEUROSIS OBSESIVA = T.O.C NEUROSIS FOBICAS = FOBIAS SIMPLE Y FOBIA SOCIAL NEUROSIS DE GUERRA = T. POR STRESS POST TRAUMATICO 5/24/2010

7. 5/24/2010 ANSIEDAD La ansiedad es una vivencia displacentera que se manifiesta en diferentes dimensiones de la experiencia: A Dimensión psíquica Inquietud, impaciencia, nerviosismo, intolerancia, preocupación. B Dimensión corporal que, a su vez, se subdivide en dos áreas: 1) Vegetativa: taquicardia, taquipnea, sudoración, piloerección, diarrea. 2) Motora: rigidez, contractura, temblores.*

8. SÍNDROME DE ANGUSTIA TRASTORNOS DE ANSIEDAD SÍNTOMAS DE VIGILANCIA Y ALERTA: NERVIOSISMO HIPEREXITASIÓN SOBRESALTOS DIFICULTAD EN LA CONCENTRACIÓN IRRITABILIDAD INSOMNIO DE CONSOLIDACIÓN SUEÑO INTERRUMPIDO SENSACIÓN DE MENTE EN BLANCO TENSIÓN MOTORA: TEMBLOR FINO DISTAL TEMBLOR DE BOCA Y LABIOS SACUDIDAS MUSCULARES SOBRESALTOS MUSCULARES INQUIETUD PSICOMOTORA FATIGABILIDAD FÁCIL TENSIÓN MUSCULAR (ZONA DE LA NUCA=CEFALÉA TENSIONAL) HIPERACTIVIDAD AUTONÓMICA: FALTA DE ALIENTO RESPIRACIÓN SUPERFICIAL AHOGOS SOFOCOS CANSANCIO PALPITACIÓN TAQUICARDIA SUDORACIÓN MAREOS NAUSEAS SENSACIÓN OPRESIVA EN LA GARGANTA DIARREAS EXPLOSIVAS MOLESTIAS ABDOMINALES VARIAS MICCIÓN FRECUENTE TRASTORNO DE PÁNICO AGOROFOBIA TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADO FOBIA SOCIAL FOBIAS ESPECÍFICAS TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO TRASTORNO POR STRESS POST TRAUMÁTICO TRASTORNO POR STRESS AGUDO TRASTORNO DE ANSIEDAD POR ENFERMEDAD MÉDICA TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS 5/24/2010

10. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA 5%

11. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO 2%

13. ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DE ANGUSTIA TEORIA DEL APRENDISAJE O CONDUCTISMO: PROPONE A LA ANGUSTIA COMO UNA RESPUESTA APRENDIDA, ANTE ASPECTOS DEL MEDIO AMBIENTE Y VIVIDOS COMO PELIGROSOS, POR LO TANTO ES FACTIBLE DE SER DESAPRENDIDA. ASÍ SE EXPLICARÍA LA GÉNESIS DE LAS FOBIAS Y EL ÉXITO DE LAS TÉCNICAS DE DESCONDICIONAMIENTO EN ESTOS PACIENTES 5/24/2010

14. ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DE ANGUSTIA TEORIAS NEUROBIOLOGICAS : SE ASOCIAN A ANORMALIDADES EN LA FUNCION DE NEUROTRANSMISORES COMO: SEROTONINA, NORADRENALINA, ÁCIDO GAMAAMINOBUTÁRICO GABA Y DOPAMINA A NIVEL NEUROANATOMICO : LAS CRISIS DE PÁNICO ; ASOCIADAS ALTRONCO CEREBRAL, LOCUS CERULEUS, PRINCIPAL CENTRO NORADRENÉRGICO LA ANSIEDAD ANTICIPATORIA; ASOCIADA AL SISTEMA MESOLÍMBICO, PRINCIPAL CENTRO DE LAS EMOCIONES (AREA RICA RECEPTORES BZD- GABA) LA EVITACIÓN FÓBICA ; ASOCIADA A LA CORTEZA PREFRONTAL, QUE TIENE QUE VER CON ESTA RESPUESTA APRENDIDA 5/24/2010

15. Susceptibilidad genética La vulnerabilidad para el trastorno de angustia estaría dada por múltiples genes. La angustia existiría en diferentes formas, cada una de las cuales se relaciona con un determinado grupo de genes. También se postula la existencia de una única forma relacionada con una gran cantidad de genes diferentes, lo cual refleja la extensa vulnerabilidad a la angustia y la ansiedad. Por ejemplo, se informó la asociación entre un tipo específico de trastorno de angustia asociado con trastornos vesicales y el locus q32-33 del cromosoma 13. Y ADEMAS relacionado con el cromosoma 18. Ciertas regiones del cromosoma 1 se asociarían con ésta. El gen del receptor de colecistoquinina (CCK) ubicado en el cromosoma 11p también estaría involucrado; esto coincide con la actividad precipitante de la CCK en las crisis de angustia. Por último, se informó la relación del gen del receptor 2A de adenosina con el trastorno de angustia, lo que concuerda con el efecto ansiogénico de la cafeína al actuar sobre este receptor. Las variaciones de este alelo se asociarían con la ansiedad inducida por la cafeína. 5/24/2010

16. Procesos neurobiológicos Los pacientes con trastorno de angustia presentan cambios en los circuitos neurales, que incluyen la reducción del volumen de la amígdala y del lóbulo temporal, hipocampo, tálamo y tronco cerebral. La actividad de la amígdala cerebral es inhibida por la corteza orbitofrontal. También se han observado reducciones de la densidad de receptores para benzodiazepinas (BDZ) en áreas perihipocampales y amigdalinas (lóbulos temporales). En comparación con sujetos sanos, los pacientes con trastorno de angustia son menos sensibles a los efectos de las BDZ y tienen concentraciones corticales basales de ácido gamma-aminobutírido (GABA) más bajas, las cuales disminuyen poco en respuesta al estímulo de BDZ. Se informó la disminución de la concentración del receptor serotoninérgico 1A. Según lo observado en modelos animales, esto se relacionaría con ansiedad patológica y cambios en el GABA. Los hallazgos establecen una asociación entre el trastorno de angustia y los 2 sistemas de neurotransmisión mediadores de los efectos de las 2 clases principales de drogas para el tratamiento del pánico, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y las BDZ. 5/24/2010

17. 5/24/2010 Circuitos neurobiológicos de la ansiedad se sabe que nuestro sistema nervioso transmite información en serie, lo cual quiere decir que múltiples vías de información van a ser transmitidas siguiendo una única vía neuronal. Es muy común que trabajen en paralelo, lo cual quiere decir que las diferentes variedades de una misma realidad sensorial van a ser transmitidas por diferentes vías.Por ejemplo: en el caso de la visión, por un lado se transmite la forma, por otro el color, por el otro el movimiento, por vías diferentes y en paralelo, para luego integrarse en un centro, para conformar la imagen que nosotros podemos ver.

18. 5/24/2010 Circuitos neurobiológicos de la ansiedad hay estructuras que están diferenciadas de otras para funciones específicas.Hoy sabemos que las neuronas cambian en base a lo que aprendemos, a nuestra experiencia. Es lo que permite nuestro vínculo con el entorno y tener la particularidad única que tiene cada ser humano, en base a lo que incorpora de éste a través de la cognición, y en base a sus propias posibilidades y la experiencia previa que tenga cada uno, su historia natural.Si tenemos que pensar en los sistemas que están involucrados en la ansiedad, tenemos que poner a la amígdala como el gran centro integrador, el cual va a recibir estímulos y a la vez se va a ocupar tanto de la expresión emocional (expresión somática de las emociones, del estrés y la ansiedad) así como del procesamiento consciente de la experiencia emocional.

19. ANSIEDAD Y AMIGDALA 5/24/2010

20. 5/24/2010 ¿Qué pasa con el ingreso de los estímulos hacia la amígdala, que serían las aferencias sensoriales? La mayoría de los sentidos (vista, tacto y oído) van hacia la amígdala y de ahí pasan al tálamo, lo cual le permite a este último poder modular en mayor o menor medida el ingreso de los estímulos sensoriales. (Recuerden que cualquier amenaza o estímulo estresante ingresa por nuestros sentidos)El olfato es una excepción, ya que no pasa por el tálamo sino que va directo a la vía de corteza entorrInal. Esto hace que muchas veces un olor pueda desencadenar una sensación muy fuerte, porque tiene un vínculo directo con el sistema límbico.Los sistemas viscerales también pueden ser una amenaza ingresando vía locus coeruleus y de ahí a la amígdala.Esto es lo que les pasa fundamentalmente a los pacientes con pánico, en los cuales todos los estímulos que pasan por las vísceras son tomados como una amenaza manifiesta.

21. Expresiones aferentes: ¿Cómo expresa la amígdala las emociones? Por sus vínculos con los núcleos del tallo cerebral y con los núcleos hipotalámicos. Es importante destacar el papel de los CRF o CRH en todo lo que tiene que ver con el estrés, porque es un neuropéptido que interviene en todas las conductas estresantes, que tiene dos vías de acción: produce un aumento rápido de ACTH y cortisol va actuar sobre dos tipos de receptores centrales a esteroides: CRF1 o MR y CRF2 o GR 5/24/2010

22. Circuitos neurobiológicos de la ansiedad no hay elementos para poder diferenciar por qué un estímulo en una determinada persona va a generar una respuesta adaptativa y en otro la respuesta va a ser desadaptativa, generando en ella un trastorno de ansiedad o un cuadro depresivo. 5/24/2010

23. Veamos cómo procesa nuestro organismo la información que recibe: . Esa vía se llama vía talámica directa, es una vía muy rápida, porque los estímulos son de corta latencia que producen una reacción de estrés. Es una vía de supervivencia. poco discriminativa y se maneja con niveles por debajo de la consciencia, Por ejemplo, si veo que aparece alguien con un arma o con una actitud agresiva hacia mi persona, antes de ser conscientes de quién es la persona y si es peligroso, yo tengo una respuesta muy rápida y adaptativa del estrés 5/24/2010

24. vía talámica indirecta, va hacia las cortezas sensoriales primarias y a las cortezas asociativas, para luego bajar con información altamente discriminada que viene de las cortezas. Siguiendo con el ejemplo anterior, esta vía es la que nos va a dar más información acerca de si la persona que estamos viendo es conocida o no, si es una broma o es una persona peligrosa, etc. Esta vía llega 300 milisegundos después, por lo cual a veces pueden generarse desincronizaciones y conductas desadaptativas. 5/24/2010

25. 5/24/2010 TABLA 1 CONDICIONES ORGANICAS QUE PUEDEN SIMULAR UN TRASTORNO DE PANICO (13) 1.- TRASTORNOS ENDOCRINOS Hipertiroidismo Hipoglicemia Feocromocitoma Hipoparatiroidismo Sind. Cushing 2.- TRASTORNOS CARDIOVASCULARES Taquicardia Paroxística Supraventricular Angina Sind. prolapso de la válvula mitral 3.- DISTRESS RESPIRATORIO Asma Bronquial Embolía Pulmonar Enf. bronquial obstructiva crónica 4.- TRASTORNOS NEUROLOGICOS Crisis isquémica transitoria cerebral Epilepsia parcial compleja 5.- OTROS Menopausia Anemia Abuso y privación de drogas y alcohol.

26. Mientras que se produce este proceso la amígdala no se apaga, y es el mismo hipocampo el que la apaga, por la vía septohipocampal, que es una vía probablemente gabaérgica. En cuanto a los factores que intervienen podemos decir que por un lado en la amígdala y en el hipocampo hay receptores (tipo el omega II) que están vinculados con la ansiedad y donde actúan todos los derivados benzodiazepínicos que conocemos. 5/24/2010 Circuitos neurobiológicos de la ansiedad

27. Circuitos neurobiológicos de la ansiedad tiene una importante inervación serotoninérgica a partir de la rafe medial, que son receptores que producen también ansienosis El rafe dorsal va a actuar sobre el hipocampo y la amígdala, pero vía el 5HT2, que es un ansiogénico. Por eso los bloqueantes 5HT2 disminuyen la ansiedad. 5/24/2010

28. Circuitos neurobiológicos de la ansiedad La amígdala es el asiento de la memoria emocional así como el hipocampo lo es de la memoria declarativa. Existen fuertes conexiones anatomofisiológicas entre la amígdala, el hipocampo y el hipotálamo. las estructuras cerebrales aparecen esencialmente unidas la memoria, el miedo y la ansiedad 5/24/2010

29. Circuitos neurobiológicos de la ansiedad activa el hipocampo y la amígdala produciendo: 1) Por la sensibilización de los mecanismos de la memoria la aparición de memorias intrusivas, flashbacks y pesadillas, 2) Por intervención del hipocampo, que participa en el almacenamiento de las memorias asociativas, los síntomas evitativos, similares a los de una fobia, en torno a cualquier estímulo que pudiera relacionarse con el trauma, y 3) La hipervigilancia, por "encendido" ("kindling") de los mecanismos que expresan la ansiedad . 5/24/2010

30. Circuitos neurobiológicos de la ansiedad Las eferencias al hipotálamo lateral activan al sistema simpático produciendo taquicardia, dilatación pupilar, palidez y elevación de la tensión arterial. Las proyecciones al núcleo paraventricular del hipotálamo provocan la respuesta endocrina al estrés, con la liberación de CRH y la consiguiente activación del eje Hipotálamo-Hipofiso-Adrenal (HHA). Proyecciones al núcleo parabraquial inducirían la hiperventilación y la disnea que acompañan al miedo Vías eferentes directas hacia el área tegmental ventral, que actúa la vía dopaminérgica mesocortical hacia el Locus Coeruleus (LC), centro más importante de neuronas noradrenérgicas y proyecciones indirectas al LC por el núcleo paragigantocelular están implicadas en la hipervigilancia propia de los estados de ansiedad y miedo condicionado. La inervación del núcleo dorsal motor del vago y el núcleus ambiguus activan el sistema parasimpático, con expresiones como diarrea y bradicardia . Las proyecciones a la sustancia gris periacueductal serían responsables de la respuesta de paralización frente al miedo (freezing) y de la analgesia ante el estrés agudo, mediado por la liberación de péptidos opioides hacia los nervios facial y trigémino intervendrían en expresiones faciales de miedo y en la exacerbación del reflejo palpebral 5/24/2010

31. 5/24/2010

32. Sustrato neuroquímico los más importantes son el GABA, la noradrenalina (NA), la serotonina (5HT), el CRH y la colecistoquinina (CCK). No son los únicos: también intervienen, por lo menos, la dopamina (DA) el neuropéptido Y (NPY) y la acetilcolina (AC). Los tres mencionados en primer término, el GABA, la NA y la 5HT, son los que están involucrados en los mecanismos de acción de los más importantes agentes farmacológicos desarrollados hasta ahora para el tratamiento de los trastornos de ansiedad 5/24/2010

33. Sustrato neuroquímico El GABA es un neurotransmisor muy abundante en el cerebro, e interviene en la mayoría de las sinapsis inhibidoras ya sea en forma directa o modulando otros neurotransmisores, como 5HT, NA y DA En cuanto a los receptores, nos referimos a los GABA A. La NA actúa desde el LC hasta regiones como el tálamo y la corteza, contribuyendo a desarrollar hipervigilancia. La actuación del sistema nervioso simpático vía hipotálamo lateral se realiza par la acción de la adrenalina y la NA en los receptores beta adrenérgicos 32. El bloqueo de estos receptores explica la acción del propranolol y agentes afines de neutralizar expresiones somáticas de la ansiedad como la taquicardia. En cambio, los antagonistas alfa2 presinápticos como la clonidina reducen el impulso noradrenérgico por "accionar el freno". 5/24/2010

34. Sustrato neuroquímico Una visión excesivamente simplificadora postula que en la ansiedad hay un exceso de 5HT así como en la depresión hay una falta. La intervención de la 5HT es más compleja. Interactúa con otros neurotransmisores como la NA a nivel del LC y sus proyecciones en la amígdala .También tiene interacción con el GABA a nivel del hipocampo 5/24/2010

35. PSICOSOCIAL 5/24/2010