Técnicas nuevas, mejorando lo que se hace y tips

1. Osteosíntesis de patela: ¿cómo
podemos mejorar sus resultados?
Dr. Marcelo Sandoval Mora
Unidad de Traumatología
Hospital Regional San José Del Carmen
Copiapó

3.  Son el 1% de todas las fracturas del
esqueleto maduro.
 20 – 50 años de edad.
 Caídas y colisiones en vehículos motorizados

4.  22 – 30% falla precoz en la fijación.
Smith ST. Early complications in the operative treatment of patella fractures. J Orthop Trauma. 1997
Wild, Dynamic cerclage wiring of patellar fractures: Complications and midterm functional results. Unfallchirurg. 2008
 Infección herida operatoria
 Irritación de partes blandas por los implantes
 Artrosis post traumática
 Rigidez de rodilla
 No unión
 Necrosis avascular

5.  El tratamiento quirúrgico se asocia con pobres
resultados funcionales
Levack B. Results of surgical treatment of patellar fractures. J Bone Joint Surg Br. 1985
LeBrun. Functional Outcomes After Operatively Treated Patella Fractures. J Orthop Trauma .
2012
Escasez en la literatura de información de
los resultados funcionales después del
tratamiento quirúrgicos en estas fracturas.

6.  ¿Mejorando el diagnóstico imagenológico pa
una apropiada indicación de osteosíntesis?
 ¿Mejorando nuestra tipo osteosíntesis?
 ¿Mejorando el manejo de partes blandas?
 ¿Mejorando su rehabilitación?

7.  Anamnesis y examen físico
 Radiografías AP, L y axial 30°
› Rxs oblicuas mejoran sensibilidad.
Gray SD, Acute knee trauma: how many plain film views are necessary for the initial examination?
Skeletal Radiol. 1997
 TAC de rodilla
Lionel E. Lazaro, Effect of Computerized Tomography on Classification and Treatment Plan for
Patellar Fractures. J Orthop Trauma 2013
 RNM: lesiones asociadas

8.  Estudio prospectivo.
 Centro de trauma nivel I.
 4 observadores entrenados, 41 fracturas de patela, con
radiografías categorizadas según clasificación AO/OTA
 Planificación de tratamiento.
 4 – 6 semanas después se repite proceso con estudio de
TAC.
 12 meses después las 2 etapas fueron repetidas,
confiabilidad interobservador y reproductibilidad
intraobservador.
J Orthop Trauma 2013

9.  Al evaluar las imágenes de TAC:
› los observadores modificaron clasificación en el 66%
de los casos.
› Modificaron el plan de tratamiento en el 49%
 TAC: además identificaron fracturas del polo
distal conminutas:
› 88% presente en TAC
› falso negativo en el 44% de las radiografías.
› Patrón de fractura no presente en clasificación
AO/OTA
J Orthop Trauma 2013

10.  TAC mejora clasificación de las fracturas
de patela, para un mejor plan quirúrgico
 Identificación de fracturas del polo distal
 Ausencia de clasificación por imágenes
de TAC
J Orthop Trauma 2013

11. Lionel Lazaro. J Orthop Trauma 2013

13.  Indicación:
› Desplazadas igual o mayor a 3 mm
› Incongruencia articular mayor a 2 mm
 Reducción anatómica
 Restablecer el mecanismo extensor
 Movilidad precoz

14.  1883. Recomienda reducción y osteosíntesis.
Lister. An adress on the treament of fractura of the patella. BMJ. 1883
 1909. Revisión resultados 1100 fracturas de patela, recomienda
patelectomía como ultimo recurso.
Heineck. The modern treatmet of fractures of the patella. Surg Gynecol Obstet. 1909
 1945. Patelectomía destructiva y resultados insatisfactorios.
Faibank, Excision of patella. BMJ. 1945
 1971. Patelectomía, disminuye en un 30% eficacia del aparato
extensor
Kaufer. Mechanical function of the patella. J Bone Join Sur Am 1971

15. • Banda de tensión modificada
Hung: 47% complicaciones
15% retiro material de OTS
Hung LK,Fractured patella: operative treatment using the tension band principle. Injury 1985
Migración intraarticular de agujas
Chen YJ, The intra-articular migration of the broken wire: a rare complication of circumferential wiring in patellar
fractures. Chang Keng I Hsueh 1994
52% retiro de material de OTS por irritación de partes
blandas
LeBrun CT, Functional outcomes after operatively treated patella fractures. J Orthop Trauma 2012.

16.  Banda de tensión modificada
› 40% de los pacientes < 60 años requieren retiro de material de OTS
› Recomienda desarrollo de nuevas técnicas para disminuir irritación de
piel.
Kumar G, Implant removal following stabilization of patella fracture. Orthopaedics 2010
› 22% perdida de tensión en el período post operatorio inmediato
Smith ST. Early complications in the operative treatment of patella fractures. J Orthop Trauma. 1997
 Tornillos canulados con banda de tensión
Burvant JG, Evaluation of methods of internal fixation of transverse patella fractures: a biomechanical study. J
Orthop Trauma. 1994

17.  Tornillos canulados + BT
estadísticamente superior a
banda de tensión modificada.
 Complementan el efecto de
banda de tensión en el rango
de flexión de máxima carga
excentrica.
 Con cada técnica evaluada, el
máximo gap de la fractura
entre 40° y 60° flexión.
 Recomienda movilidad activa
asistida.
Journal of Orthopaedic Trauma 1994
Carpenter JE. Biomechanical evaluation of current patella fracture
fixation techniques. J Orthop Trauma 1997

19.  Resultados funcionales a mediano plazo en fracturas
de patelas aisladas unilaterales tratadas con OTS.
 Prospectivo y retrospectivo
 Nivel IV evidencia
 242 OTS entre 1991 – 2007
› 110 casos reunieron criterios
› 40 participaron en el estudio, follow up > 1 año.
 29 (73%) cerradas, 11 expuestas (Grado I /8, grado II/ 2,
grado III/1)
› Follow up de 6.5 años promedio
J Orthop Trauma, July 2012

20.  Métodos de OTS: banda de tensión con agujas de K (15),
BT con 2 tornillos canulados (10), banda anterior
longitudinal con cerclaje (2), y patelectomía parcial (13).
 Métodos de evaluación:
› SF-36
› KIOOS
› Síntomas por elementos de OTS
› Examen físico – rango de movilidad
› Biodex comparación bilateral cuádriceps: isométrico e
isocinético.
J Orthop Trauma, July 2012

21.  Resultados:
› SF-36 y KIOOS estadísticamente diferente a la población normal.
› 52% retiro de OTS por dolor
› 38% que retuvo los implantes, informo dolor relacionado a ellos
en algún momento.
 8 pacientes (20%) perdida de más de 5° de extensión
 15 pacientes (38%) perdida de más de 5° de flexión.
 Biodex, comparación con lado contralateral
 deficit de extensión isometrico del 26%
 Velocidad 90°/seg deficit del 31%
 Velocidad 180°/ seg deficit del 29%
J Orthop Trauma, July 2012

22.  Conclusión:
› Fracturas de patelas sometidas a OTS, presentan secuelas
físicas a los 6.5 años posterior al accidente.
Limitaciones:
› Enrolamiento de 40 de 241 pacientes
› Evaluación funcional sin correlacionar con hallazgos radiográficos
› Variedad de OTS y distintos patrones de fractura
› No se evalúo el grado de restauración superficie articular
› Existe descrita en la literatura diferencia normal en fuerza muscular del cuádriceps entre una
extremidad y la contralateral, que no se correlaciona con la dominancia
Déficit 15 - 20% fisiológico
Konrath GA. Outcomes following repair of quadriceps tendon ruptures. J Orthop Trauma. 1998
Levack Results of surgical treatment of patellarfractures. J Bone Joint Surg Br. 1985
Spry S, Proceedings of the Eleventh International Symposium of Biomechanics in Sports; 1993
J Orthop Trauma, July 2012

23.  20 pacientes banda tensión modificada
› 14 hombres, 37 años promedio
› 6 mujeres, 43 años promedio
 10 transversa desplazada
 8 conminuta
 2 polo inferior desplazada
 30 meses de follow up
 Cybex test 60/s velocidad angular
 Grupo I < 30% deficit contralateral, Grupo II > 30%
 Radiología y score HSS
Injury, Jun 2006

24.  Sin diferencia significativa en edad, genero, duración
de follow up, tipo de fractura, dominancia, delta lesión
y cirugía, inmovilización.
 La mayoría de los pacientes con incongruencia
articular > 1 mm, en grupo II; dolor patelar y atrofia
cuádriceps.
 Mejor HSS score en grupo I
Conclusión: Incongruencia articular
debe ser limitada a < 1 mm en OTS
Injury, Jun 2006

25.  Nivel III
 Estudio retrospectivo 109 fracturas operadas 2001 – 2009
 Fallo: quiebre del implante, perdida de reducción, no unión,
mal unión, desplazamientos fragmentos en comparación a
RX post inmediata.
 10 factores: edad, genero, mecanismo lesión, tipo de
fractura, cerrada/expuesta, tabaco, diabetes, tipo de OTS,
re operación, y tiempo follow up
 Análisis estadístico
 13 (12%) pacientes con fallo
J Trauma, Vol 72, 2012

26.  >Edad, 66 – 67 años promedio ; y uso de banda
de tensión con agujas K, factor significativo de
fallo.
› < 30 años mejores resultados subjetivos.
Bostman O, Kiviluoto O, Nirhamo O, et al. Comminuted displaced fractures of the
patella. Injury. 1981
› Osteoporosis factor de importancia
 Tiempo de follow up, único factor predictor
significativo de re operación por retiro de OTS

27.  Nivel IV
 Cuantificar resultados funcionales del tratamiento quirúrgico de la
fractura de la patela.
 32 pacientes , 60.2 años promedio
 fx aisladas de patela, prospectivo:
› 11 con Ethibon figura en 8
› 3 con agujas de K con banda de tensión en 8
› 12 con agujas de K con banda de tensión en 8 + cerclaje circunferancial
› 4 con tornillos canulados + banda de tensión en 8 + cerclaje circunferancial
 Resultados funcionales 3, 6 y 12 meses post operatorio. Score ADLS –
KOS y LEFS
J Bone Joint Surg Am. 2013

28.  Complicaciones:
› 7% (2) dehiscencia herida y re fractura
› 37% (11) retiro de material de OTS por síntomas por
implante
 57% (17) Patela baja
 80% (24) dolor anterior de rodilla por AVD
 Mejoría clínica sobre los 6 meses
 Déficit funcional presente a los 12 meses:
› Fuerza – 41%
› Potencia – 47%
› Resistencia – 34%
DEFICIT FUNCIONAL
EN EL TRATAMIENTO QUIRURGICO PATELA
NUEVAS ESTRATEGIAS REHABILITACION
Lionel Lazaro, J Bone Joint Surg Am. 2013

29.  Serie de casos: 5 pacientes
 Bajo asistencia artroscópica, OTS con 2 tornillos 3.5 mm canulados
percutáneos y banda de tensión 1.25 mm, visón directa de reducción y bajo
arco C
 Follow up promedio 18 meses.
 Consolidación 100%, retorno a nivel pre lesión, ROM completo, sin falla de
implante o infección.
 Indicación:
› Fracturas de patela transversas, sin mayor desplazamiento < 8 mm y sin conminución.
 Conservación flujo vascular de patela.
 Visualización directa de la fractura y estabilidad de OTS
 Movilidad precoz
No está indicado en fracturas conminutas y transversas desplazadas (>
8 mm), asociadas a desgarro del mecanismo extensor
Arthroscopy, Vol 18, 2002

30. Arthroscopy, Vol 18, 2002

32.  Falta información en la literatura, comparación funcional
entre ORIF y PP
 Trabajo nivel III, retrospectivo, estudio cohortes
 52 pacientes con fractura aisladas transversa de y del polo
inferior de patela. 26 sometidas a PP y 26 a ORIF
 Follow up > 1 año
 Score KOS-ADLS y SF-36, VAS del dolor, y examen físico:
marcha, movilidad articular pasiva, pérdida de extensión.

33.  ORIF en 8 pacientes con banda de tensión
modificada con Kirschner, y 18 con tornillos
canulados.
 De los 26 PP, 10 con augmentación con cerclaje al
tendón patelar
 Perdida de > 5° extensión, en 2 PP, y en 6 ORIF
 KOS-ADLS; 64.1 en ORIF, y 62.1 en PP
Fix It or Discard It? A Retrospective Analysis of Functional outcomes After Surgically Treated Patella Fractures Comparing
ORIF With Partial Patellectomy.Nicolas S. Bonnaig, MD

34.  El tratamiento quirúrgico de las fracturas de
patela presentan resultados funcionales
deficientes.
 Con PP, las complicaciones están asociadas
al uso del cerclaje
 Los resultados funcionales entre PP y ORIF
son similares.
J Orthop Trauma Volume 29, 2015

36.  Placa Basket en fracturas conminuta o avulsivas polo distal
 Diseñada por Smiljanic Branimir M.D
 1998 – 2003, 130 pacientes
 51 pacientes, 46 años promedio; follow up 5 años promedio
 Cinncinati escala y dinamometro manual
 30 excelentes, 16 buenos, y 5 satisfactorios resultados
 Sin complicaciones
 6 – 8 meses post operado retiro de OTS
The basket plate in the osteosynthesis of comminuted fractures of distal pole of the patella A.
Matejcic. INJURY 2006
Department of Surgery, The University Hospital ‘‘Sestre milosrdnice’’ Croatia

37. The basket plate in the osteosynthesis of comminuted fractures of distal pole of the patella A.
Matejcic. INJURY 2006
Department of Surgery, The University Hospital ‘‘Sestre milosrdnice’’ Croatia

38. The basket plate in the osteosynthesis of comminuted fractures of distal pole of the patella A.
Matejcic. INJURY 2006
Department of Surgery, The University Hospital ‘‘Sestre milosrdnice’’ Croatia

39.  Doble fijación con tornillos
canulados bioabsorbibles (4.5
mm) y banda de tensión con
sutura de polyester trensada
(N° 5 Ethibond) en figura de 8
 En fracturas transversas
desplazadas o con mínima
conminución con buena calidad
de hueso
 54 pacientes ( 46 años prom) +
ORIF + follow up 1 año (14
meses prom), 2008-2009
Double fixation of displaced patella fractures using bioabsorbable cannulated
lag screws and braided polyester suture tension band
Li Qi. INJURY 2011

40.  Todos con consolidación 3
meses.
 Arom 0° – 134°
 Test de Lysholm 3 y 12 meses,
86.7 y 95.7
 Sin complicaciones
 Todos retorno previo nivel de
actividad
Double fixation of displaced patella fractures using bioabsorbable
cannulated lag screws and braided polyester suture tension band
Li Qi. INJURY 2011

41. Double fixation of displaced patella fractures using bioabsorbable cannulated lag screws
and braided polyester suture tension band
Li Qi. INJURY 2011

42.  Estudio biomecánico en patelas sintéticas.
Fracturas transversas.
 Malla de titanio 0.6 mm + tornillos canulados +
tornillos 2.3 mm
Titanium mesh as a low-profile alternative for tension-band augmentation in patella fracture
fixation: A biomechanical study. Aaron J Dickens. INJURY 2015

43. • Augmentación con malla de titanio no
fue inferior a banda de tensión
• Rigidez similar.
• Con malla el gap de la fractura previo al
fallo es menor (2.11 mm /3.87 mm)
Titanium mesh as a low-profile alternative for tension-band augmentation in patella fracture
fixation: A biomechanical study. Aaron J Dickens. INJURY 2015

44.  18 rodillas cadáver, en 3 grupos homogéneos edad y
densidad mineral hueso similar
 Placa 2.7 mm titanio
 Comparada con banda de tensión modificada y
tornillos canulados con banda de tensión
 Cargas cíclicas de 90° a 0°
Biomechanical cadaver testing of a fixed-angle plate in comparison to tension
wiring and screw fixation in transverse patella fractures. Simon Thelen . INJURY 2012

45.  Banda de tensión modificada: desplazamiento de
7.1 mm promedio
 Tornillos canulados: desplazamiento 3.7 mm
 Placa en estudio: desplazamiento 0.7 mm
 Dispositivo para fracturas transversas seguro y
estable
Biomechanical cadaver testing of a fixed-angle plate in comparison to tension
wiring and screw fixation in transverse patella fractures. Simon Thelen . INJURY 2012

46.  10 rodillas de cadáver con fracturas transversas
 OTS con placa bloqueada 2.7 mm versus tornillos
canulados con BT con Ethibond #5
 Sin diferencia
 Podría indicarse en fracturas conminutas o con
pobre stock óseo; antes que patelectomia.
 Futuros estudios de aplicación clínica
An Alternative Patellar Fracture Fixation: A Biomechanical Study.
Kristine E. Banks, J Orthop Trauma June 2013

47. An Alternative Patellar Fracture Fixation: A Biomechanical Study.
Kristine E. Banks, J Orthop Trauma June 2013

49.  Daño de superficie articular en el momento del traumatismo,
puede conducir a una artrosis a pesar de una satisfactoria
OTS.
Donohue JM. The effects of indirect blunt trauma on adult canine articular cartilage. J Bone Joint Surg Am.1983
Marsh JL, Articular fractures: does an anatomic reduction really change the result? J Bone Joint Surg Am. 2002
Olson ,From articular fracture to posttraumatic arthritis: a black box that needs to be opened. J Orthop Trauma. 2006
 AVD, fuerza comprensiva de articulación PF, 3.3 veces peso
del cuerpo al subir escaleras, y de 7.6 veces en cuclillas.
Reilly DT, Martens M. Experimental analysis of the quadriceps muscle force and patello-femoral joint
reaction force for various activities. Acta Orthop Scand. 1972
 Métodos de evaluación de resultados variables en la literatura
con resultados inconsistentes. Escalas del propio autor, otros
en escalas subjetivas, y otros cambios radiológicos
degenerativos.
LeBrun CT, Functional outcomes after operatively treated patella fractures. J Orthop Trauma 2012.
Protocolos de rehabilitación variables desde uso de inmovilización
rígidos o con bisagra y descarga total o parcial, a rango articular libre
con carga a tolerancia.

50.  Dolor anterior de rodilla
› Atrofia muscular conduce al mal tracking patelar.
41% en serie de Lazaro. J Bone Joint Surg Am. 2013
› Por desuso el VOM (estabilizador patela) es el primero en presentar atrofia
 Retináculos lesionados durante la fractura
 Práctica de artrotomía lateral para visualización directa superficie articular.
 Retináculo lateral tenso y tilt patelar: sobrecarga carilla lateral
Cuidado minucioso con el abordaje partes blandas,
no ocasionar más daño; y siempre reparación de
retináculos sin tensión y buen balance del tracking
patelar

51.  Patela baja:
› Respuesta biológica anormal al trauma y a la agresión
quirúrgica
› Fibrosis del tendón patelar
Manejo de rehabilitación kinésica factor importante para el
resultado. Estandarización de los protocolos.
Rango de cargas y del movimiento articular precoz, entre 0°
y 40° antes de la consolidación ósea o ante la duda de
calidad de OTS o del hueso.

52.  Drilling longitudinal paralelo, en el centro de la patela, de distal a
proximal
 Banda de tensión bajo fascia, contacto directo con hueso. Atrofia
del tejido y perdida de la reducción a corto plazo.
 Ser cuidadoso en prominencia de los elementos de OTS
 Lavado del hematoma y de fragmentos condrales.
 Chequear rango articular full, reducción y estabilidad y asegurar
que no exista restricción a la movilidad ANTES DEL CIERRE
HERIDA OPERATORIA.
 Considerar augmentación en hueso osteoporótico, o patológico
secundario a artritis reumatoidea, corticoterapia, etc.

53.  Incorporar TAC al estudio pre operatorio.
 Fractura de patela es una OTS con una curva de
entrenamiento no menor. Re considerar si es la
“fractura del becado”
 Manejo prolijo de partes blandas y de prominencia de
implantes.
 Considerar uso de tornillos canulados y BT
 Supervisión o comunicación directa del cirujano con SU
grupo de kinesiólogos.

54.  Informar al paciente sobre los resultados
quirúrgicos. Expectativas reales.
 Desarrollo de implantes de bajo perfil.
 Aportar a literatura con trabajos con
grupos homogéneos en tipo de fractura,
calidad ósea, tipo de OTS y protocolos de
rehabilitación.